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2021年  第12卷  第4期

述评
摘要:
感染性疾病起病急、进展快,早期精准识别和监测病原体耐药性对患者预后及遏制耐药至关重要。临床微生物常规技术已无法满足快速诊疗的需求,因此快速检测技术成为检验与临床关注的焦点。本文论述快速鉴定与药物敏感性检测的最新技术研究现状、问题及未来发展要点,旨在为临床微生物实验室未来新技术的引入提供参考。
摘要:
诺如病毒(norovirus, NV)是一种线性单链正向RNA病毒,是引起人急性胃肠炎流行和暴发的主要病原体,其传播途径复杂,低载量即可引起感染。现有实验室检测方法多样,包括直接电镜检测法、免疫检测法和分子生物学检测法。警惕NV的流行及暴发、规范病例管理、保持手卫生、清洁消毒环境、开展健康教育是NV感染防控的关键。
专家论坛
摘要:
肿瘤相关自身抗体是由肿瘤相关抗原的异常暴露或呈递促进自身免疫反应而产生。该抗体水平可提前数月或数年于肿瘤患者体内升高,参与肿瘤恶性转化的发生与发展。近年来,肿瘤相关自身抗体的研究和应用为肿瘤的早期预警、危险评估、诊断、预后及治疗效果判断提供了重要参考依据。本文探讨肿瘤相关自身抗体产生机制、结缔组织病合并肿瘤和恶性肿瘤相关自身抗体的临床应用现状与研究进展,并对未来前景作出展望。
摘要:
精准医疗是在诊疗过程中充分考虑患者个体在基因、环境、生活方式等方面差异的医学手段,基因检测是实现精准医疗的重要方式。自人类基因组数据成功解析以来,人们对遗传因素在心血管疾病发生、发展和转归中的作用有了更深刻的认识。迅速崛起的精准医疗围绕心血管疾病的预防和治疗,将基础医学、临床医学和转化医学有机结合,不仅推动了心血管疾病遗传学研究的快速进展,且为制定个体化疾病诊疗方案奠定了基础。遗传变异和基因多态性是冠心病的重要发病因素,基因检测不仅可识别冠心病高危人群,且能够针对不同分子病理途径制定最佳预防和治疗策略,进而促进精准医学的应用。本文将着重介绍基因检测在冠心病及其相关危险因素预防、诊断和治疗中的作用。
摘要:
罕见病具有种类多、发病率低、诊治困难等特点,近年来备受国家重视。常规实验室检测项目往往不能满足罕见病的诊断需求,液相色谱串联质谱(liquid chromatography-tandem mass spectrometry, LC-MS/MS)技术以其特异度高、可同时区分/定量多种代谢物等特点而广泛受到临床关注,正逐渐从科研应用走向实践前沿。本文以我国第一批罕见病目录为主线,分析LC-MS/MS技术在罕见病诊断中的临床应用现状及前景。
摘要:
随着检测技术的进步,临床中各种疾病伴随血栓的检出率越来越高。普通肝素和低分子量肝素是目前临床应用较多的注射用抗凝剂,其中普通肝素的半衰期短、无肾毒性、有拮抗剂;低分子量肝素半衰期较长,需在一些特殊人群如儿童、孕妇、老人中进行监测。口服抗凝剂中,除华法林等传统药物外,靶向活化凝血因子Ⅹa的抗凝药物如利伐沙班亦越来越多地应用于临床。既往采用活化部分凝血活酶时间对普通肝素进行监测,而对低分子量肝素、新型抗Ⅹa类药物监测手段和监测意识不强。随着人们对抗凝治疗认识的不断深入,抗Ⅹa活性检测作为一种新的抗凝监测手段,临床应用越来越广泛,但目前检测结果很难与临床表现相关联,未来仍需大型随机对照试验加以验证。
指南与共识
摘要:
胰腺神经内分泌肿瘤具有高度异质性,患者的临床管理存在一定难度。为了应对这一挑战,中华医学会外科学分会胰腺外科学组牵头成立了由肿瘤外科、消化内科、肿瘤内科、内分泌科、影像科、病理科、核医学科等多领域学者组成的专家委员会。该委员会回顾了与胰腺神经内分泌肿瘤诊断和治疗相关的重要问题,并基于循证医学证据提出了相应的诊疗建议,以期进一步改进中国胰腺神经内分泌肿瘤患者的诊疗流程。
摘要:
随着人口老龄化加剧,老年患者手术量呈指数上升。一些危险因素如共病、用药前状态、营养不良、虚弱和免疫系统功能受损等与老年患者脓毒症的高易感性相关,这些因素不仅增加了脓毒症的发生风险,还可导致更严重的感染,并可能与更高的死亡率相关。与非老年患者相比,老年脓毒症患者的预后更差,但其治疗并无显著差异。此外,老年脓毒症幸存者的生活质量也较差。因此,为优化老年脓毒症患者围术期管理,相关学科临床专家就该问题进行讨论并制订了此共识。
指南解读
摘要:
术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)是手术常见并发症之一,不利于患者术后康复。预防PONV是麻醉管理的重要内容,同样也是加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的重要组成部分,随着ERAS理念的不断更新与发展,医务人员对PONV的认识、预防和处理不断完善。2020年8月,《第四版术后恶心呕吐管理指南》发布,该指南针对PONV提出了多模式整体管理策略,主要内容包括成人和儿童PONV危险因素识别、风险分层、预防措施以及补救治疗。本文对该指南的重点内容进行详细解读,以期为成人及儿童PONV的规范化管理提供临床借鉴。
论著
摘要:
  目的  探讨血清涎液化糖链抗原-6(kreb von den lungen-6,KL-6)在非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)术后辅助治疗性肺损伤中的诊断价值。  方法  回顾性收集2017年11月—2020年7月中国医科大学附属盛京医院诊治的NSCLC患者(包括术后采用辅助治疗者和仅手术者)资料,以药物诱导性肺损伤(drug induced lung injury, DILI)、放射性肺损伤(radiation induced lung injury, RILI)诊断共识为判断NSCLC术后辅助治疗性肺损伤的诊断标准,将NSCLC术后辅助治疗患者分为肺损伤组和无肺损伤组,仅手术者为NSCLC手术组;以年龄和性别匹配同期体检中心的健康成人为健康对照组。肺损伤组于肺损伤确诊当日,无肺损伤组于辅助治疗的第3~4个月,NSCLC手术组分别于术前、术后7~10 d,健康对照组于体检当日,空腹采集静脉血检测血清KL-6。比较各组血清KL-6差异,并以无肺损伤组为对照,采用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线评估血清KL-6诊断NSCLC术后辅助治疗性肺损伤的效能。  结果  共206例符合纳入和排除标准的患者入选本研究,其中肺损伤组51例,无肺损伤组52例,NSCLC手术组103例;健康对照组103例,基线资料均衡可比。血清KL-6水平由高至低依次为肺损伤组[512.40(322.30,819.20)kU/L]、NSCLC手术组(术前) [204.40(162.70,283.20)kU/L]、健康对照组[177.70(154.20,206.40)kU/L]、无肺损伤组[147.80(114.25,229.80)kU/L]和NSCLC手术组(术后) [143.80(111.90,247.80)kU/L]。除无肺损伤组与NSCLC手术组术后血清KL-6无统计学差异(P=0.879)外,其余两两比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。ROC曲线分析显示,血清KL-6诊断NSCLC术后辅助治疗性肺损伤的曲线下面积(area under the curve,AUC)为0.972(95%CI:0.948~0.997),灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比分别为86.3%(95% CI:73.0%~94.1%)、96.2%(95% CI:86.2%~98.7%)、22.43(95% CI:5.74~87.69)、0.14(95% CI:0.07~0.28),最佳诊断临界值为310.15 kU/L。  结论  NSCLC术后辅助治疗性肺损伤患者血清KL-6显著升高,其在NSCLC术后辅助治疗性肺损伤中具有较高的诊断价值,但仍需大样本前瞻性研究进一步验证。
摘要:
  目的  探究自动化镜检结合人工智能分析系统对阴道分泌物革兰氏染色涂片阴道微生态形态学评价的准确性。  方法  收集2020年1—5月北京协和医院妇产科门诊患者的阴道分泌物标本。标本经涂片、革兰氏染色,分别进行人工镜检和自动化镜检。自动化镜检采用仕达思Comet-60au高倍镜检分析系统,并通过人工智能分析自动判定结果。对形态学镜检结果进行半定量评分,并以人工镜检结果为对照,评估自动化镜检对阴道分泌物革兰氏染色涂片阴道微生态形态学评价的准确性。  结果  共收集400例患者的400份标本。人工镜检Nugent评分判定为细菌性阴道病(bacterial vaginosis, BV)124例(31.0%)、中间型BV 142例(35.5%)、正常134例(33.5%);酵母样孢子或假菌丝阳性137例(34.3%),其中BV合并真菌阳性29例(21.2%)、中间型BV合并真菌阳性68例(49.6%),Nugent分类正常但真菌阳性40例(29.2%)。根据半定量评分结果,自动化镜检与人工镜检对阴道菌群多样性检测结果的完全一致率和基本一致率分别为52.3%和85.3%,对阴道菌群密集度、乳杆菌样革兰氏阳性杆菌、阴道加德纳菌及拟杆菌样革兰氏阴性杆菌、革兰氏染色不定的弯曲杆菌的完全一致率和基本一致率分别为81.8%~99.5%和93.3%~100%,对酵母样孢子和假菌丝定性检测的一致率均高于96%,对白细胞>10个/高倍镜视野检测结果的完全一致率为70.5%。自动化镜检与人工镜检对Nugent评分BV分类和真菌定性检测的准确度分别为90.8%和94.5%,一致性检验Kappa值分别为0.861和0.875(P<0.001)。  结论  在阴道分泌物革兰氏染色涂片阴道微生态形态学评价中,自动化镜检与人工镜检具有较好的一致性,可较为准确、快速地完成临床检验,显著提高实验室检测效率,并降低人工镜检工作负荷。
摘要:
  目的  建立一种同位素稀释超高效液相色谱串联质谱法(isotope dilution ultra performance liquid chromatography tandem mass spectrometry, ID-UPLC-MS/MS)检测血浆18-羟皮质酮(18-Hydroxycorticosterone,18-OHB)的方法。  方法  取血浆标本或标准溶液200 μL置于离心管中,然后加入同位素氚标记的18-OHB为内标,用甲醇沉淀血浆蛋白,离心后取上清液,用Prime HLB Elution 96孔SPE板进行萃取,收集洗脱液,在正离子电喷雾离子化的多离子反应监测模式下检测18-OHB。评价该方法的精密度、加标回收率、定量检测下限、线性和基质效应。2019年11月起招募表观健康志愿者,采用ID-UPLC-MS/MS检测其血浆18-OHB水平,并验证梅奥医学实验中心提供的18-OHB参考区间。  结果  该方法检测血浆18-OHB的分析时间约为3.0 min,检测低、中、高3个水平18-OHB的重复性变异系数和实验室内不精密度分别为2.2%~3.5%和3.7%~5.0%,平均加标回收率为98.1%~101.7%,定量检测下限为0.01 μg/L,在0.1~10 μg/L范围内线性良好(r>0.990),血浆基质效应为86.83%~119.00%。基于本研究建立的ID-UPLC-MS/MS方法,73名表观健康人群血浆18-OHB第2.5、97.5百分位数分别为0.01、0.60 μg/L,其中66%(48/73)血浆18-OHB水平处于梅奥医学实验中心提供的参考范围外。  结论  本研究建立了一种ID-UPLC-MS/MS测定血浆18-OHB的方法,该方法检测快速、结果准确可靠,性能满足临床需求。
摘要:
  目的  探究北京协和医院诊治的疑似性传播疾病(sexually transmitted diseases, STD)患者沙眼衣原体(Chlamydia trachomatis, CT)、解脲支原体(Ureaplasma urealyticum, UU)、生殖支原体(Mycoplasma genitalun, MG)及淋病奈瑟球菌(Neisseria gonorrhoeae,NG)感染情况,旨在为临床诊治提供依据。  方法  回顾性收集2013年1月—2018年12月北京协和医院疑似STD患者的送检标本(包括尿液标本及生殖道拭子标本)。采用实时荧光核酸恒温扩增检测技术检测样本中CT、UU、MG、NG,并计算其阳性率。  结果  2013—2018年,共接收CT、UU、MG、NG检测标本12 804份。4种病原体阳性率由高至低依次为UU(42.88%,4833/11 271)、CT(8.43%,905/10 739)、MG(5.44%,231/4246)、NG(3.78%,338/8932);合并感染以UU+CT(4.13%,402/9725)、UU+MG(1.98%,74/3745)较常见。女性患者UU阳性率均高于同年龄段男性患者,CT、NG、MG阳性率低于同年龄段男性患者。除女性患者NG、UU单一感染外,4种病原体单一感染率及合并感染率(UU+CT、UU+MG)均以≤20岁患者最高。NG、MG阳性率整体呈下降趋势,CT、UU阳性率呈小范围波动。男性患者中,尿道拭子标本NG阳性率明显高于尿液标本(12.37% 比5.27%,P<0.001);女性患者中,宫颈拭子标本UU阳性率明显高于尿液标本(61.78% 比54.74%,P<0.001),CT阳性率低于尿液标本(6.16% 比7.73%,P=0.022)。  结论  2013—2018年北京协和医院诊治疑似STD患者中,4种常见病原体阳性率由高至低依次为UU、CT、MG、NG;UU+CT、UU+MG是常见的合并感染类型;≤20岁患者病原体阳性率较高;不同类型标本中病原体检出率存在差异。
摘要:
  目的  分析中国成人1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus, T1DM)患者扫描式葡萄糖监测系统(flash glucose monitoring system, FGMS)衍生的目标范围时间(time in range, TIR)与糖化血红蛋白(glycated hemoglobin, HbA1c)的关系。  方法  前瞻性收集并分析2018年10月至2019年3月北京协和医院内分泌科门诊招募的成人T1DM患者的临床资料。患者均测定HbA1c,并佩戴医院版FGMS 14 d,计算TIR以及葡萄糖变异系数(coefficient of variation, CV)等指标。采用Spearman法分析TIR与HbA1c的相关性,采用简单线性回归法分析TIR与HbA1c的关系。  结果  共77例符合纳入和排除标准的T1DM患者纳入分析,HbA1c为(7.5±1.3)%,TIR为62.0(48.7,67.8)%,CV为(39.7± 8.1)%。Spearman相关性分析显示,HbA1c与TIR呈负相关(r=-0.645,P<0.001);线性回归方程为:HbA1c=10.58-0.05×TIR,TIR每增加10%,HbA1c下降0.5%。分层分析结果显示,血糖稳定(CV<36%)/血糖不稳定(CV≥36%)患者的HbA1c与TIR均呈负相关(r=-0.774,P<0.001;r=-0.560,P<0.001),且在血糖稳定的患者中二者相关性更强。对于同一TIR,血糖稳定者的HbA1c较血糖不稳定者更高。  结论  在中国成人T1DM患者中,FGMS衍生的TIR与HbA1c呈负相关,可用于指导血糖管理,但TIR与HbA1c的相关性可能受血糖变异性影响。
综述
摘要:
外周血免疫球蛋白G4(immunoglobulin G4, IgG4)异常升高以及病变组织中大量IgG4阳性浆细胞浸润是IgG4相关性疾病(IgG4 related disease, IgG4-RD)最显著的临床病理特征。IgG4-RD临床表现多样,病变几乎可以累及任何组织/器官,已引起学者们的广泛关注。随着研究的深入,发现IgG4表达异常不仅可引起IgG4-RD,作为一种免疫反应负向调控因子,IgG4与恶性肿瘤的发生与预后、肿瘤免疫均有一定相关性。本文回顾了IgG4与恶性肿瘤的关系及其在肿瘤免疫中的作用进展。
摘要:
原发性眼内淋巴瘤(primary intraocular lymphoma,PIOL)是一种罕见的淋巴细胞恶性肿瘤。目前,PIOL的诊断仍面临一定挑战,组织细胞病理活检是诊断的金标准,基因检测、细胞因子检测、流式细胞分析技术等多种检测方法联合应用可提高其诊断准确率。PIOL的标准化治疗方案尚未达成共识,局部放疗、玻璃体腔内化疗和大剂量全身化疗是控制疾病的有效手段。鉴于PIOL预后差、易复发的特点,早期诊断和治疗非常重要。
临床研究与循证医学
摘要:
随着新型冠状病毒肺炎在全球暴发及快速传播,大量相关研究证据迅速产生。然而,因证据质量参差不齐、证据转化质量不佳、证据转化速度较慢等问题,卫生决策者、临床医生及患者如何作出正确决策面临巨大挑战。基于快速系统评价证据,快速建议指南可及时、有效地将当前最新证据转化为指导临床实践的推荐意见。面对全球突发公共卫生事件,通过构建新型证据生态系统,形成证据从生产、评价到应用、转化的完整闭环,从而提高医疗实践水平、减少卫生资源浪费。
临床实践指南
摘要:
  目的  调查2019年期刊公开发表的中国临床实践指南基本情况、制订人员及工作组构成现状,以期为合理组建我国指南制订工作组提供参考。  方法  系统检索中国知网、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库和PubMed 4个数据库,并补充检索中华医学期刊全文数据库、香港期刊在线、港澳期刊网、澳门期刊论文索引和台湾期刊论文索引系统,检索时间为2019年1月1日—2019年12月31日。经筛选后,对纳入指南的基本信息和制订人员数量、分组、单位、专业及学科等方面信息进行提取、统计分析。  结果  2019年期刊公开发表的中国临床实践指南共226篇,中、英文语种比例约为4∶1,70% 以上的指南由学会和协会主导制订。每篇指南的制订人员中位数为38(22,54)人。指南制订工作组的名称共194种,其主要名称为“专家组”(43/187,23.0%),但缺少对其具体职责和分工的明确定义与解释。报告制订人员专业的指南占比35.4%(80/226),多数指南制订人员专业单一(49/80,61.3%),且多为临床专业(72/80,90.0%)的单一学科(46/72,63.8%),仅6篇指南有循证医学方法学家参与制订。制订人员单位以医院为主(6073/6637,91.5%),其中北京、上海、广州地区的医院占比为27.3%。  结论  2019年期刊公开发表的中国临床实践指南在制订人员数量、职责、组别方面存在明显差异性、不规范性,以及报告的不充分性。建议未来我国指南制订人员应遵循指南制订的方法学要求,成立人数合理、分工明确、具有多学科和地域代表性的工作组,并在撰写指南时,进行充分的报告和说明。
援藏援疆专栏
摘要:
  目的  探讨西藏不同海拔地区藏族人群红细胞代谢相关血清学指标特征,并建立各指标的参考区间。  方法  2016年9月—2018年8月,采用整群抽样法随机抽取西藏阿里地区(海拔Ⅰ,海拔4298~4352 m)、拉萨市和日喀则市(海拔Ⅱ,海拔3670~3835 m)、林芝市(海拔Ⅲ,海拔约2900 m)常住人群为研究对象。采集其血液测定全血细胞计数、血清铁(serum iron,SI)、未饱和铁结合力(unsaturated iron binding capacity,UIBC)、转铁蛋白(transferrin,TRF)、铁蛋白(ferritin,FER)、叶酸(folic acid,FA)、维生素B12(vitamin B12,Vit B12),计算转铁蛋白饱和度(transferrin saturation,TSAT)。采用多元线性回归和方差成分分析比较不同性别/年龄/海拔藏族人群各指标差异,采用转换参数法建立各指标的参考区间。  结果  共纳入藏族人群1128例,其中937例用于参考区间建立。男性SI、TSAT、FER水平显著高于女性,TRF、FA、UIBC显著低于女性(P均 < 0.001);TRF和UIBC随人群年龄增长而逐渐降低,FER随人群年龄增长而逐渐升高,Vit B12以30~39岁年龄组最高;SI、TSAT、FER和Vit B12随海拔升高而逐渐升高(P均 < 0.001);TRF、UIBC在海拔Ⅱ人群中最高,海拔Ⅲ人群中最低。各指标参考区间如下:SI在女性中为4.5~35.6 μmol/L,男性为10.6~41.1 μmol/L;UIBC在女性中为19.9~79.5 μmol/L,男性为16.4~63.9 μmol/L;TRF为1.90~3.64 g/L;TSAT在女性中为5.3%~58.2%,男性为16.4%~68.8%;FER在海拔Ⅰ、Ⅱ女性中为4.81~953.15 μg/L,海拔Ⅲ女性为4.85~459.53 μg/L,海拔Ⅰ、Ⅱ男性为50.55~1677.28 μg/L,海拔Ⅲ男性为48.68~1239.30 μg/L;FA为1.96~9.76 μg/L;Vit B12为176.3~1162.3 ng/L。  结论  西藏不同海拔地区人群红细胞代谢相关指标存在性别/年龄/海拔差异,与平原地区居民存在不同,应针对西藏地区建立其人群特异参考区间。
肿瘤药物治疗进展
摘要:
蕈样肉芽肿(mycosis fungoides,MF)是一种原发性皮肤T细胞淋巴瘤,既往研究证实其发病与免疫学异常密切相关。近年来,治疗MF的新药陆续出现,尤其是分子靶向药物,其作用机制与相应的免疫标志物相关。本文就MF免疫标志物及其相关药物治疗进展进行综述。
协和MDT
摘要:
肾细胞癌是泌尿系统中恶性度较高的肿瘤,常出现远端转移,尤其伴随中枢神经系统转移后,患者预后更差,临床管理困难,需多学科协作诊疗。本文报道一例肾透明细胞癌多系统转移患者,经北京协和医院肿瘤多学科协作团队(multidisciplinary team,MDT)5次会诊,得到个体化诊疗,并取得良好效果。通过对MDT讨论决策进行详细分析,可展现MDT在疑难重症病例诊疗方面的优势,有助于缩短治疗时间窗、打破科室界限、提高患者依从性、更好地制定符合循证医学理念的诊疗建议,为患者提供更加精准、个体化的临床管理方案。
教学与科研
摘要:
  目的  探索建立适合高层次、复合型医学人才培养的临床医学博士后培养评价体系。  方法  以360°评价法为理论基础,采用文献综述法、专家咨询法等方法构建基于“住院医师核心胜任力”的360°评价体系,并用于北京协和医院临床医学博士后的培养评价。  结果  最终构建了基于“住院医师核心胜任力”的360°评价体系,包括评价者、评价维度、评价指标、评分标准等内容。  结论  基于“住院医师核心胜任力”的360°评价体系可全面、直观地体现临床医学博士后的胜任力发展情况,且可有针对性地制订改进方案,持续提升临床医学博士后的核心胜任力,为医学人才评价体系的改革和完善提供依据。
临床伦理
摘要:
本文通过临床伦理学视角,探讨风湿免疫性疾病患者临床治疗决策中的伦理问题及应对策略。采用“四主题理论”模型,分别从医疗适用性、患者偏好、生命质量、情境特征等主题切入,提炼伦理问题,查找循证证据,倾听患者意愿,促进医患双方共同参与、决策临床问题。
医学人文
摘要:
世界史名家威廉·麦克尼尔曾提出,印度种姓制度的建立很可能与疫病有关。笔者据此猜想,印度教中“洁净”的原本内涵可能是卫生意义上的低感染风险,处于政治经济支配地位的群体为了降低自身感染风险,设立了跨族群的接触禁忌与对高感染风险群体的系统性歧视,这些禁忌与歧视在其他社会经济因素的共同作用下,最终演化为持久的种姓制度。本文借由《摩奴法典》教规,对上述猜想加以验证,认为疫病为解释印度教“洁净—污秽”世界观的起源提供了合理假设。