蕈样肉芽肿(mycosis fungoides，MF)起源于记忆性辅助性T细胞，是一种最常见的原发性皮肤T细胞淋巴瘤(cutaneous T cell lymphoma，CTCL)，其病程呈慢性进行性发展。由于病因和发病机制尚不清楚，目前无治愈方法，只能缓解症状，但患者病情易复发或进展。肿瘤早期主要采用传统的治疗方法，如补骨脂素联合长波紫外线疗法、电子束、氮芥、糖皮质激素、视黄酸等进行局部治疗；肿瘤晚期主要采用联合化疗，但疗效欠佳。近年来，出现了新型治疗药物，尤其是分子靶向药物，为复发或难治性MF的治疗提供了新选择。本文对MF皮损中异常表达的免疫标志物及相关药物治疗进展进行综述。

1.   蕈样肉芽肿相关免疫标志物

1.1   T细胞亚群

典型的MF由成熟的记忆性T细胞表型组成，即CD4⁺/CD45RO⁺，伴CD2、CD3、CD5、CD7、CD26等不同程度的表达缺失。MF早期的浸润细胞以Th1辅助细胞、CD8⁺细胞毒性T细胞等非肿瘤免疫细胞为主，其通过分泌各种细胞因子抑制肿瘤T细胞的生长。此外，早期皮损中可见Foxp3⁺调节T细胞(regulatory T cell，Treg)弥漫分布于肿瘤T细胞间，且数量明显高于进展期，提示Treg表型在MF早期起主导作用^[1]。随着疾病进展，肿瘤T细胞在皮肤内积聚，浸润细胞从Th1向Th2表型转化。Hsi等^[2]采用T-bet和GATA-3特异标记Th1、Th2细胞，其研究结果再次验证了这一点，并指出斑块期是表型转化的发生阶段。此外，Th17表型也在肿瘤免疫中发挥双向作用。在转化生长因子-β和白细胞介素(interleukin，IL)-6共同存在时，经由JAK 3/STAT 3通路活化的初始CD4⁺ T细胞分化出Th17细胞并分泌IL-17，一方面通过辅助肿瘤细胞的血管生成介导肿瘤转移，促进肿瘤生长；另一方面又可募集细胞毒性T细胞达到杀伤肿瘤细胞的目的。

典型的MF一般不表达CD8⁺表型，但其在红斑鳞屑型、色素沉着型、色素减退型、异色病样、鱼鳞病样、紫癜型、Paget样网状细胞增生症等临床亚型或变异型MF中较常见，伴或不伴CD4^+[3]，这些亚型存在有比CD4⁺ MF更惰性的进程，对靶向治疗反应良好^[4-5]。

CD30属于肿瘤坏死因子受体家族，在小部分T、B细胞中呈阳性表达。最近一篇系统综述检索了1982—2019年PubMed数据库收录的关于CD30⁺表达的文献(语言限定为英语和德语)，共纳入1499例MF患者、120例Sézary综合征(Sézary syndrome，SS)患者及1114例MF/SS(难以归类的)患者，研究显示CD30⁺表达率不低于32.6%，其中包括32%的非转化型MF和59.4%的大细胞转化型MF^[6]。目前关于CD30⁺表达的预后意义仍存在争议。Danish等^[7]对390例MF/SS患者的研究发现，CD30⁺患者的总生存期和无进展生存期明显下降。而更早的一项452例大样本研究则显示，CD30⁺表达对非转化型MF预后无明显影响^[8]。

1.2   趋化因子及其受体

趋化因子是一类由细胞分泌的小细胞因子或信号蛋白，按照N段半胱氨酸排列顺序分为C、CC、CXC、CX3C四大亚家族，其受体为细胞表面7次跨膜的G蛋白偶联受体。趋化因子与其受体相互作用，诱导细胞定向迁移，在MF肿瘤T细胞皮肤归巢中发挥重要作用。皮肤淋巴细胞相关抗原(cutaneous lymphocyte-associated antigen，CLA)作为效应记忆T细胞表面最特异的皮肤归巢受体，通过结合血管内皮细胞表达的E选择素，介导T细胞黏附于血管内皮。随后在真皮内趋化信号的作用下，T细胞穿出内皮细胞，归巢并定植于皮肤，特征性地移入并聚集于表皮。在向皮肤迁移的过程中，CLA与某些趋化因子受体的共表达是必需的。以下趋化因子“受体-因子”对参与其中：CXCR3-CXCL9、CXCR3-CXCL10、CXCR3- CXCL11、CXCR4-CXCL12、CCR10-CCL27和CCR4-CCL17、CCR4-CCL22^[9-11]。在MF皮损早期，尤其是Pautrier微脓肿中存在大量CXCR3⁺肿瘤T细胞，与真皮成纤维细胞和表皮角质形成细胞分泌的CXCL9、CXCL10相互作用参与皮肤归巢及向表皮迁移。随着疾病进展，细胞因子谱从Th1向Th2表型转变。在斑块期，CXCR3表达减少的同时，CCR4、CCR10表达上调。Kakinuma等^[12]检测MF患者血清中的CCR4配体——胸腺活化调节趋化因子(thymus and activation-regulated chemokine，TARC，亦称CCL17) 及巨噬细胞源性趋化因子(macrophage-derived chemokine，MDC，亦称CCL22)水平，发现均显著高于寻常性银屑病患者和健康对照组，其中血清TARC水平与疾病进展呈正相关。随后研究表明^{[9-10, 12]}，MF皮损中肿瘤T细胞共表达CLA⁺/CCR4⁺，而缺乏正常皮肤表达的CCR7/ L选择素，其配体TARC/CCL17在树突状细胞(dendritic cell，DC)和内皮细胞中同样高表达，且阳性细胞数量随病程进展而增加。

MF晚期细胞失去皮肤归巢特性，选择性上调淋巴结归巢标志物CCR7^[13]。作为免疫细胞主要的归巢受体，CCR7被证实在促进肿瘤细胞淋巴结转移中发挥重要作用^[14]。Hu等^[15]研究21例MF患者的组织标本，发现部分斑块期及所有肿瘤期病例(61.9%，13/21)均表达CCR7，其中10例存在皮下受累。此外，体外研究表明^[15-16]，Myla细胞(MF细胞系)表面的CCR7与其配体CCL21相互作用后，可通过激活mTOR途径，表达MALAT1，从而介导肿瘤细胞的皮下迁移。鉴于研究样本量较小且缺乏动物实验，未来仍需进一步研究证实CCR7在MF进展中的作用。

1.3   树突状细胞

DC在皮肤淋巴瘤免疫反应中发挥关键作用，不仅可作为专职抗原提呈细胞，触发T细胞激活以启动免疫反应，在稳定状态下还可诱导外周免疫耐受。非炎症状态下的皮肤DC可分为3个亚群：表皮郎格罕细胞(langerhans' cell，LC)、真皮髓样DC (myeloid dendritic cell，mDC)和真皮浆细胞样DC(plasmacytoid dendritic cell，pDC)。有研究通过免疫组化标记MF皮损中的DC亚群，与正常人相比，3个亚群的皮肤DC数量均显著增加，且以未成熟DC为主^[17-18]。推测MF中的DC具有双重作用：成熟DC介导抗肿瘤免疫反应，而未成熟DC诱导免疫耐受反应。从MF早期(Ⅰ a/Ⅰ b期)至肿瘤期(Ⅱb期)，LC数量显著减少，意味着免疫系统被激活的可能性降低。Vieyra-Garcia等^[19]研究发现MF中存在c-kit⁺ DC，表达高水平的CCL18以招募良性浸润性Th2细胞，再通过OX40/OX40L和CD40/CD40L通路驱动其非抗原依赖性激活，促进皮肤炎症发生，为肿瘤提供生长因子。

1.4   白细胞介素

MF早期以Th1细胞因子(IL-2、IL-12)占优势；随着肿瘤T细胞在皮肤内积聚增多，释放更多Th2细胞因子(IL-4、IL-5、IL-10和IL-13)，导致干扰素(interferon，IFN)-γ生成减少并抑制Th1反应。此外，有研究表明MF肿瘤细胞表达IL-32水平与患者病情活动性呈正相关，且以剂量依赖方式促进肿瘤细胞增殖和存活^[20-21]。在IL-4和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子的联合作用下，IL-32还可诱导CD1c⁺ CD11c⁺ mDCs和CD163⁺ CD68⁺巨噬细胞产生。IL-32所诱导的mDCs属于相对不成熟的DCs，可介导免疫耐受；而其诱导的巨噬细胞，属于M2型巨噬细胞，可释放多种促血管生成细胞因子和生长因子以促进肿瘤生长。此外，IL-32还可促进此两种细胞高表达吲哚胺2，3-双加氧酶，后者是色氨酸-犬尿氨酸代谢途径中的关键限速酶，其高表达造成肿瘤微环境中色氨酸耗竭和犬尿氨酸等代谢产物增加，明显抑制T细胞增殖，活化Tregs，抑制抗肿瘤免疫应答，导致机体无法对肿瘤细胞识别和清除。

1.5   Toll样受体

Toll样受体(Toll-like receptor，TLR)作为先天性免疫系统的一部分，通过识别相应配体，可激活DC产生多种细胞因子参与免疫调节，还可引起抗细胞凋亡分子Bcl-2下调，诱导肿瘤细胞凋亡。既往多个研究发现TLR在MF中染色增强。Kado等^[22]对8份MF组织进行免疫组化染色后发现，不同阶段表达的TLR模式并无变化，肿瘤细胞以TLR4、TLR5、TLR6、TLR7染色阳性为主。而另一项病例对照研究发现，TLR7在MF中的表达低于正常对照组，且随病程进展而减少^[23]。

1.6   程序性死亡[蛋白]-1及其配体

程序性死亡[蛋白]-1(programmed death-1，PD-1)是一种重要的下调型共刺激因子，在活化的T细胞和B细胞中被诱导表达，其在调节外周免疫耐受中发挥重要作用。程序性死亡[蛋白]配体-1(programmed death ligand-1，PD-L1)在DC、巨噬细胞和实质细胞中表达。PD-1/PD-L1通路通过抑制T细胞抗原受体介导的T细胞增殖和细胞因子分泌发挥作用。既往研究证实PD-1在MF肿瘤T细胞中呈高表达，但PD-1是否随病程发生变化目前尚存在不同观点。Nguyen等^[24]研究发现PD-1在自然病程中无明显变化趋势，而Kantekure等^[25]的研究结果则相反，后者的研究显示PD-1在MF肿瘤期的表达较早期减少。该研究对象为9例斑片/斑块期和6例肿瘤期MF患者，PD-1阳性表达超过25%的病例分别为77.8%(7/9)和50%(3/6)，PD-1阳性表达超过50%的病例分别为33.3%(3/9)和16.7%(1/6)；而在大细胞转化时，肿瘤细胞的PD-1表达缺失。

2.   免疫标志物相关药物

MF肿瘤微环境的转化为多种治疗方法的应用提供了理论依据。传统治疗如IFN-α、光疗(包括补骨脂素联合紫外线A、体外光化学疗法等)均可诱导Th2向Th1表型转化，增强了抗肿瘤和抗病原体反应，减少了肿瘤T细胞负荷^[26-27]。近年来关于MF免疫标志物的研究为MF的治疗提供了新思路。

2.1   抗T细胞表面抗原相关药物

2.1.1   阿仑单抗

阿仑单抗是抗CD52的人源化单克隆抗体。一项纳入22篇文献(共323例患者)的系统综述比较了阿仑单抗与吉西他滨或普拉曲赛治疗SS和MF的疗效，结果显示阿仑单抗对SS患者的总体反应率(overall response rate，ORR)为81%，完全缓解率(complete remission rate，CRR)为38%，其疗效明显优于MF患者(ORR为29%，CRR为8%)^[28]。可能与阿仑单抗可清除患者循环血液中的记忆T细胞，而对MF皮肤常驻的效应记忆T细胞无效有关。阿仑单抗低剂量组(10 mg/次，每周3次)与高剂量组(30 mg/次，每周3次)治疗MF的疗效相似，但高剂量组不良反应更多，主要表现为骨髓抑制和继发感染。

2.1.2   维布妥昔单抗

维布妥昔单抗通过抗CD30单克隆抗体与微管聚合物抑制剂偶联，从而抑制肿瘤细胞分裂，现已被美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration，FDA)批准治疗CD30⁺间变性大细胞淋巴瘤。在大细胞转化型MF患者中，目前已进行了2个Ⅱ期临床试验^[29-30]和1个Ⅲ期临床试验^[31]。Ⅱ期临床试验的ORR分别为53.6%(15/28)和70%(21/30)；Ⅲ期临床试验中，50%(24/48)的MF患者客观缓解持续达4个月。维布妥昔单抗静脉滴注1.8 mg/kg，每3周1次，至多治疗16个周期，其主要不良反应为周围神经病变、关节痛和疲劳^[31]。

2.2   mogamulizumab

mogamulizumab是一种以CCR4为靶点的去乙酰化单克隆抗体，2018年被FDA批准用于已接受至少1次系统治疗的复发或难治性MF及SS。其作用一方面通过增强抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用去除肿瘤细胞；另一方面耗竭CCR4⁺ Tregs，增强针对肿瘤细胞的内源性免疫反应。Duvic等^[32]以21例MF患者为研究对象开展的Ⅰ/Ⅱ期临床试验发现，每周予0.5~1.0 mg/kg剂量的mogamulizumab，患者的ORR为36.8%，中位持续缓解时间为10.4个月，治疗反应与CCR4表达量无相关性，可能其介导的细胞毒作用主要取决于自然杀伤细胞的数量。随后的Ⅲ期临床试验研究发现^[33]，相较于伏立诺他(400 mg/d，口服)，mogamulizumab(1 mg/kg，静脉滴注，每周1次；持续4周后每2周维持1次)的中位无进展生存期明显延长(达7.6个月)，ORR为28%。mogamulizumab安全性高，无剂量限制毒性和最大耐受量，其与IFN、IL-12和TLR激动剂等免疫治疗药物联合应用可提高其疗效。

2.3   白细胞介素相关药物

IL-12可增加Th1细胞因子、自然杀伤细胞和CD8⁺T细胞的活性，阻止Th2细胞分化，并诱导IFN-γ产生。重组人IL-12治疗23例早期MF(Ⅰa~Ⅱa期)患者的Ⅱ期临床研究中，每周给药2次，初始剂量100 ng/kg，持续2周后剂量增至300 ng/kg，治疗6个月，最大治疗时长为24个月，43%的患者获得部分缓解，持续时间从3周至45周以上不等，且耐受性相对较好^[34]。

地尼白介素(denileukin-diftitox，DD)是一种重组IL-2-白喉毒素融合蛋白，靶向作用于肿瘤T细胞表达的IL-2R，抑制恶性肿瘤细胞蛋白合成。CTCL患者接受DD治疗的Ⅲ期临床研究汇总数据显示，9 μg/kg组的ORR为31%, 18 μg/kg组的ORR为47%, 中位反应持续时间达277 d^[35]。近期出现一种新的基因重组融合蛋白E7777，具有与DD相同的氨基酸序列，但纯度更高，活性蛋白单体种类的比例增加。日本的一项以外周血T细胞淋巴瘤和皮肤T细胞淋巴瘤为研究对象的E7777 Ⅰ期临床试验显示，3例MF患者中1例部分缓解、2例病情稳定^[36]。该试验最高剂量[12 μg/ (kg·d)]组患者均出现剂量限制性毒性反应，包括淋巴细胞减少、肝酶升高、脂肪酶升高、低血钾、低白蛋白血症、疲劳等，因此建议剂量为9 μg/ (kg·d)^[36]。随后的Ⅱ期临床试验扩大了研究人数，连续5 d静脉滴注E7777 9 μg/ (kg·d)，21 d为1个周期，最多用药8个周期，19例CTCL(包含12例MF)患者的客观缓解率达31.6%^[37]。目前正在进行的Ⅲ期临床试验旨在评估其在复发或持续性CTCL患者中的疗效(NCT01871727)^[38]。

2.4   Toll样受体激动剂

TLR激动剂可刺激DC产生肿瘤坏死因子-α、IL-10、IL-12等炎性细胞因子和趋化因子，进而使Th1反应增加，并激活自然杀伤细胞和CD8⁺T细胞发挥抗肿瘤免疫反应。咪喹莫特作为TLR7激动剂，已被用于治疗斑片和斑块期MF。研究显示，咪喹莫特用于治疗24例MF患者，71%出现完全缓解，17%病情稳定，在缓解的患者中，不良反应(如用药部位的皮肤刺激)较为明显^[39]。咪喹莫特用于肿瘤期MF患者的效果也较好。Lewis等^[40]用5%的咪喹莫特乳膏局部治疗2例Ⅱb期MF患者，达到完全缓解。瑞喹莫德是TLR7和TLR8的激动剂，相较于咪喹莫特作用更强。在Ⅰ期临床试验中，采用0.03%或0.06%的凝胶剂型瑞喹莫德治疗早期MF，最大剂量500 mg/d，最大治疗面积100 cm²，每周3次，治疗16周，ORR达75%，且未治疗的皮损亦有明显改善^[41]。

2.5   程序性死亡[蛋白]-1受体的人源化单克隆抗体

纳武单抗和帕博利珠单抗均为针对PD-1受体的人源化单克隆抗体，可阻碍PD-1与其配体结合，从而使T细胞介导的恶性淋巴细胞被破坏。纳武单抗用于13例MF患者的Ⅰb期临床试验初步显示其ORR为15%，2例出现部分缓解，9例病情稳定，常见不良反应为疲劳、皮肤异常(皮疹和瘙痒)和肺炎，多为轻度或中度^[42]。帕博利珠单抗(2 mg/kg，每3周1次，最长24个月)治疗晚期复发或难治性MF和SS的Ⅱ期临床试验显示，MF组ORR为55.6%(5/9)，其中1例完全缓解，4例部分缓解，2例病情稳定，并显示出持久反应和良好的安全性^[43]。根据该研究，帕博利珠单抗作为CTCL的一种治疗方案被列入美国国立综合癌症网络指南纲要，成为治疗MF和SS的选择之一。

2.6   组蛋白去乙酰化酶抑制剂

组蛋白去乙酰化酶抑制剂(histone deacetylase inhibitor，HDACI)通过增加组蛋白的乙酰化程度，使核小体结构松弛，激活抑癌基因表达，抑制肿瘤细胞增殖，诱导分化和凋亡。目前被FDA批准用于治疗MF和SS的HDACI仅有伏立诺他和罗米地辛^[44]。伏立诺他为广谱HDACI口服药，推荐剂量为400 mg/d，ORR为29.7%；罗米地辛属I类HDACI，推荐剂量为14 mg/m²，第1、8、15天静脉滴注，28 d为1个疗程，ORR为34%。目前一些新型HDACI被用于MF治疗研究，如贝利司他、帕比司他、奎诺司他均已完成Ⅱ期临床试验，ORR分别为14%、17.3%、24%^[45-47]。HDACI的常见不良反应为乏力、胃肠道症状及血象异常。此外，有文献报道西达本胺成功治愈1例化疗后复发的晚期MF患者，该患者口服西达本胺，每次30 mg，每周2次，第7周达到完全缓解，且无任何不良反应^[48]。

2.7   其他

此外，还存在其他免疫标志物相关药物，目前虽缺乏相应的临床试验，但有理论基础支持其应用的可能性。伊马替尼是一种阻断c-kit、bcr-abl等多种受体的酪氨酸激酶抑制剂，有研究将其应用于1例经多种局部治疗及化疗后复发的Ⅱb期MF患者，效果明显，其作用机制可能与c-kit⁺的DC有关^[49]。Geskin等^[50]通过联合抗IL-4、抗IL-13抗体处理SS患者血液提取的CD4⁺ T细胞，发现二者在抑制CTCL细胞生长方面具有协同作用。但对于相关药物的切实疗效尚缺乏临床研究证据，且存在相反的个案报道，如兼具抗IL-4和抗IL-13作用的度普利尤单抗在治疗特应性皮炎时可诱发MF^[51-52]。此外，CCR7、IL-32、OX40/OX40L及CD40/CD40L通路等在MF疾病发展中起促进作用，提示其可作为新的治疗靶点有待进一步研究。

3.   小结

MF的治疗需要个体化方案，应在传统药物治疗的基础上，合理采用新型治疗药物。传统药物治疗对于早期MF患者疗效较好，但对于晚期MF患者效果欠佳，且常出现复发，易发展为难治性、预后不良病例。免疫标志物相关研究的发展为MF的治疗提供了新靶点，尤其改善了复发或难治性MF的治疗现状，有助于提高患者的生存率和生活质量，未来仍需大样本研究确定其疗效、安全性、准确剂量、联合治疗策略等。