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2020年  第11卷  第1期

述评
摘要:
磁共振引导聚焦超声是近年出现的肿瘤热消融技术, 利用超声束可穿过软组织并聚焦于靶区的特点, 使靶区产生高温, 致使组织凝固坏死, 并通过磁共振实时监控治疗范围及靶区内温度变化, 从而保证治疗效果及安全性。这种技术的优势在于完全无创、无须住院治疗、无须麻醉(仅需少量镇静剂)、无离子辐射, 目前已广泛应用于子宫肌瘤/腺肌症、骨肿瘤、前列腺癌、功能性神经疾病、乳腺癌等的临床治疗, 成为国内外研究的热点。
专家论坛
摘要:
难治性高血压(resistant hypertension, RH)是指在改善生活方式基础上应用可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物(包括一种噻嗪类利尿剂)治疗至少4周后, 诊室和诊室外(包括家庭血压或动态血压监测)血压值仍在目标水平之上, 或至少需要4种降压药物才能使血压达标, 目前尚缺乏有效的治疗方案。去肾交感神经术(renal sympathetic denervation, RDN)作为RH的一种治疗手段, 在病理生理机制上已被基础实验证实。早期Ⅰ代RDN的临床试验结果并不统一, Ⅱ代RDN改进了消融技术并在最近的高血压临床试验应用中得到了阳性结论, 同时RDN用于治疗其他疾病的临床试验也产生了阳性结果。但由于目前尚无对肾交感神经活动的具体评估方法, 无法准确筛选出适宜行RDN的人群, 故其临床应用仍存在争议。
指南解读
摘要:
一直以来, 国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)的宫颈癌分期都是临床分期。但随着诊断技术的发展、手术方式的进步以及对宫颈癌预后的了解加深, 过去的FIGO分期已不能很好地推测宫颈癌预后及指导临床治疗选择。因此, FIGO在2009年宫颈癌分期的基础上, 引入了近10年来宫颈癌诊治的新进展, 形成了2018年宫颈癌分期。新的分期主要体现在肿瘤大小的分层更加细化, 且纳入了淋巴结转移情况。本文对FIGO的2018年宫颈癌分期变化及其临床意义进行解读。
论著
摘要:
  目的  探讨CT纹理分析对腹主动脉瘤腔内修补术(endovascular aneurysm repair, EVAR)后瘤体体积变化的评价意义。  方法  回顾性收集2014年7月至2019年6月于北京协和医院放射科行腹盆部增强CT血管造影(computed tomography angiography, CTA)随访的EVAR术后患者的临床及影像学资料, 患者于术后第3、12个月分别接受两次腹盆部CTA检查, 以传统测量方法为分组依据, 根据动脉瘤体积变化情况将患者分为动脉瘤体积增大组和体积未增大组。采用分割软件, 手动勾勒所有动脉瘤术后第1次随访时轴位最大截面, 提取动脉瘤支架外血栓部分的纹理特征, 同时采用灰度共生矩阵(grey level co-occurrence matrix, GLCM)、灰度游程矩阵(grey level run length matrix, GLRLM)和灰度差分矩阵(grey level difference matrix, GLDM)3种方法, 分析其与动脉瘤体积增大的关系。  结果  共70例符合纳入和排除标准的患者入选本研究, 其中29例(41.4%, 29/70)EVAR术后腹主动脉瘤体积增大, 41例(58.6%, 41/70)瘤体未增大。GLCM、GLRLM和GLDM 3种方法预测动脉瘤体积增大的曲线下面积分别为0.892、0.888和0.800, GLCM的预测效能最佳, 灵敏度和特异度分别为86.2%和85.4%, GLDM的曲线下面积最小, 灵敏度和特异度分别为86.2%和68.3%。  结论  CT纹理分析能有效预测EVAR术后动脉瘤的体积变化。
摘要:
  目的  初步探讨CT血管造影(CT angiography, CTA)、经食管超声心动图(transesophageal echocardio-graphy, TEE)和术中数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)3种方法测量左心耳开口直径对选择适宜尺寸左心耳封堵器的指导价值。  方法  回顾性收集2015年12月1日至2019年3月31日在解放军总医院第一医学中心接受经皮左心耳封堵术的非瓣膜性房颤患者临床资料。所有入选患者同时采用CTA、TEE、DSA 3种方法测量左心耳开口直径, 记录植入封堵器尺寸, 采用Pearson相关性分析比较3种方法测量值与植入封堵器尺寸的相关性, 采用Bland-Altman一致性分析法比较3种方法测量值与所植入封堵器尺寸的一致性。  结果  共102例符合纳入和排除标准的患者入选本研究, 均成功植入WATCHMAN封堵器。平均年龄(70.1±9.8)岁, CHA2DS2-VASc评分(评估非瓣膜性房颤成年患者发生卒中的风险)为(5.11±1.43)分, HAS-BLED评分(评估出血风险)(3.61±1.18)分。CTA测量左心耳开口直径[(22.51±3.55)mm]与DSA[(22.22±3.73)mm]接近, 无统计学差异(q=0.81, P=0.12), 两种方法的测量值均大于TEE[(20.82±0.36)mm, P均 < 0.01]。封堵器尺寸与CTA、DSA、TEE测量的左心耳开口直径呈正相关(r=0.93、0.87、0.83, P均 < 0.01)。封堵器尺寸与CTA测量值的一致性界限最窄(-7.83 mm, -2.56 mm), 差值为(-5.19±1.35)mm, 95%置信区间为(-5.46 mm, -4.93 mm); 与TEE测量值的一致性界限最宽(-11.00 mm, -2.77 mm), 差值为(-6.88±2.10)mm, 95%置信区间为(-7.29 mm, -6.47 mm)。  结论  CTA、DSA、TEE测量左心耳开口直径能为选择左心耳封堵器适宜尺寸提供较好依据, 其中CTA测量值与封堵器尺寸的相关性和一致性最佳。
摘要:
  目的  探讨直肠间质瘤腔内超声及超声造影表现。  方法  回顾性收集2013年2月至2019年2月于中国医学科学院肿瘤医院就诊的直肠间质瘤患者的临床资料, 包括临床表现, 耦合剂充盈法腔内超声、超声造影、CT、MRI、肠镜检查结果等。按照间质瘤危险度分级将患者分为极低危、低危、中危、高危4个级别, 分析不同级别超声造影检查特点, 并比较不同检查方式诊断直肠间质瘤的准确率。  结果  共12例符合纳入和排除标准的患者入选本研究, 其中男性8例, 女性4例, 中位年龄54.0(50.5, 65.25)岁。极低/低危组6例, 中/高危组6例。肿瘤最大直径0.8~11.2 cm, 腔内超声表现为向肠腔外生长的类圆形(7例, 58.3%)或分叶状(5例, 41.7%)低回声肿块, 边界多较清晰(11例, 91.7%), 内部回声多不均匀(11例, 91.7%), 较大者可见囊变区(5例, 41.7%), 内部血流信号多较丰富(11例, 91.7%)。超声造影增强时相表现为动脉期不同程度快速显著增强[上升时间(8.10±4.03)s], 并于动脉期或静脉期达峰[达峰时间(25.54±12.16)s], 随后造影剂逐渐缓慢退出; 中/高危组5例(83.3%)患者造影剂呈不均匀分布、向心性增强, 且存在造影剂未灌注区; 而极低/低危组仅1例(16.7%)造影剂呈不均匀分布或存在造影剂未灌注区, 且6例(100%)均为弥漫性增强。与CT(60.0%)、MRI(66.7%)、肠镜(0)相比, 腔内超声联合超声造影检查(100%)对直肠间质瘤的诊断准确率更高。  结论  耦合剂充盈法腔内超声联合超声造影技术可很好地显示肿瘤起源和血管灌注情况, 有助于明确诊断直肠间质瘤, 且对直肠间质瘤的危险度分级具有提示意义。
摘要:
  目的  探讨血清淀粉样蛋白A(serum amyloid A protein, SAA)、血清可溶性髓系细胞触发受体-1(soluble triggering receptor expressed on myeloid cell-1, sTREM-1)、D-二聚体在Sepsis患者预后评估中的价值。  方法  2018年1月至2019年2月, 前瞻性纳入海南省人民医院ICU收治的Sepsis患者, 检测患者诊断Sepsis后第1、3、7天的SAA、sTREM-1、D-二聚体、C-反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、降钙素原(procalcitonin, PCT)水平、并记录患者急性生理和慢性健康状况评估(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ)结果, 将诊断Sepsis后28 d内死亡患者作为研究组(死亡组), 存活患者作为对照组(生存组), 采用多因素Logistic回归分析和受试者工作特征(receiver operator characteristic, ROC)曲线分析各指标与患者预后的相关性及对预后的评估价值。  结果  共82例符合纳入和排除标准的Sepsis患者入选本研究, 其中男性51例, 女性31例, 平均年龄(68.17±9.94)岁。死亡组30例, 生存组52例, 两组年龄、性别、体质量指数差异无统计学意义(P均>0. 05)。死亡组与生存组在诊断Sepsis后第1、3、7天SAA、sTREM-1、D-二聚体、CRP和PCT水平及APACHEⅡ评分差异均具有统计学意义(P均 < 0.05)。诊断Sepsis后第1天, SAA(P=0.004)、sTREM-1(P=0.025)、CRP(P=0.005)、PCT(P=0.016)均为预测Sepsis预后的独立相关因素, 且SAA、sTREM-1水平在第1、3、7天与APACHEⅡ评分呈正相关(P均 < 0.05), 而D-二聚体仅在第3天和第7天与APACHEⅡ评分呈正相关(P均 < 0.05)。ROC曲线发现, SAA第1、3、7天的曲线下面积均最大(分别为0.878、0.916、0.954), sTREM-1第3天和第7天(0.907、0.929)的ROC曲线下面积均大于CRP(0.897、0.927)和PCT(0.892、0.890), SAA+sTREM-1+D二聚体联合检测在第1、3、7天的ROC曲线下面积分别为0.918、0.974、0.984。  结论  SAA、sTREM-1和D-二聚体的动态联合监测结果可作为Sepsis的预后指标, 且优于CRP、PCT等传统预测指标。
摘要:
  目的  观察脊柱侧凸特定性训练(scoliosis specific exercise, SSE)对轻度青少年特发性脊柱侧凸(adolescent idiopathic scoliosis, AIS)的矫正效果。  方法  回顾性收集2016年1月至3月, 在北京协和医院确诊并开始在物理医学康复科门诊接受SSE矫形治疗的轻度AIS患者临床资料。比较患者治疗前后Cobb角和轴向躯干旋转(axial trunk rotation, ATR)角, 采用脊柱侧凸研究学会患者问卷-22 (Scoliosis Research Society Patient Questionnaire-22, SRS-22)分析患者对治疗效果的主观评价。  结果  共31例符合纳入和排除标准的患者入选本研究。患者治疗后Cobb角和ATR角均较治疗前减小(Cobb角:16.29°±5.05°比19.23°±2.85°, t=2.955, P=0.006;ATR角:5.97°±2.22°比7.16°±1.66°, t=4.799, P=0.000)。SRS-22量表评分中, 治疗后满意度评分较治疗前显著增加[5.0(4.0, 5.0)分比3.0(3.0, 3.0)分, Z=0.000, P < 0.05]。  结论  SSE能延缓甚至改善轻度AIS患者的脊柱畸形。
摘要:
  目的  观察日间手术中采用无线体温传感器持续监测核心体温的有效性和可行性。  方法  前瞻性收集从2017年10月25日至2017年12月8日, 在四川大学华西医院接受日间手术患者术中体温监测的数据, 每组数据包括食管温度、直肠温度和无线体温传感器监测的腋窝温度。以食管温度为标准, 计算腋窝温度及直肠温度与其差值, 并分析二者与食管温度的一致性。  结果  共113例符合纳入和排除标准的患者入选本研究, 采集到1451组体温监测数据。以食管温度为标准, 腋窝温度较食管温度低(0.06±0.26)℃, 而直肠温度较食管温度高(0.39±0.23)℃。相关分析显示腋窝温度(r=0.9331)较直肠温度(r=0.8431)更接近食管温度。腋窝温度在食管温度±0.5℃以内的比例为94.97%, 而直肠温度为78.91%。  结论  无线体温传感器用于成人日间手术术中持续核心体温监测是有效可行的。
摘要:
  目的  探讨加速康复外科胃癌患者术后不常规留置导尿管的可行性。  方法  回顾性分析2016年6月至2017年3月, 南京总医院普通外科采用加速康复外科理念择期行胃癌根治术患者的临床资料。入选患者麻醉诱导期插入导尿管, 手术结束时即刻拔除导尿管并以此时间为观察起始点, 记录患者术后首次排尿时间、首次排尿量、重插尿管的比例, 分析首次排尿延迟及重插尿管的危险因素。  结果  137例患者纳入本研究, 其中男性90例(65.7%), 女性47例(34.3%), 平均年龄(58.9±10.1)岁, 术后首次排尿时间为(5.3±2.1)h, 首次自解尿量(298.9±101.3)ml, 重置尿管比例为11.7%(16/137);相比开腹组, 机器人组自主排尿率高, 诱导排尿率、重置导尿管及尿路刺激征发生率均较低(P均 < 0.05);以术后6 h首次排尿时间作为分界, 与≤ 6 h组相比, >6 h组术中输液量、尿量及术后首次自解尿量均较多, 首次下床活动时间延迟(P均 < 0.01)。  结论  加速康复外科胃癌患者术后即刻拔除尿管是可行的, 术中控制性输液、多模式镇痛是不常规留置导尿管的基础条件, 机器人手术有利于患者术后早期恢复自主排尿。
综述
摘要:
磁共振引导聚焦超声是一种先进的无创治疗技术, 在通过靶向热消融及开放血脑屏障治疗中枢神经系统疾病方面具有较大潜力, 目前已被应用于特发性震颤、帕金森病、颅内肿瘤、阿尔兹海默病、强迫症、神经病理性疼痛等疾病的研究与治疗中。磁共振引导聚焦超声因其精准、无电离辐射、实时监测靶点温度等优势可能成为诸多疾病的潜在替代疗法, 为患者提供一种新的治疗选择。本文就目前磁共振引导聚焦超声在中枢神经系统疾病方面的临床应用及科学研究予以综述。
摘要:
血管介入治疗创伤小、疗效好、恢复快, 近年来在临床中的应用越来越广泛, 但传统血管介入治疗多采用数字减影血管造影等放射学引导, 不适于碘造影剂过敏或禁忌证的患者。而超声引导下血管介入治疗可避免以上缺陷, 且成本低、方便易行。目前该技术主要应于下肢动脉狭窄或闭塞、肾动脉狭窄、腹主动脉瘤、医源性假性动脉瘤等动脉疾病, 布加综合征、胡桃夹综合征、左髂静脉压迫综合征、大隐静脉曲张、静脉畸形等静脉疾病, 以及下腔静脉滤器置入、导管接触性溶栓等微创治疗。其治疗成功的基础和关键是常规超声图像能够清晰显示操作通路和病灶区域, 并保持图像稳定性, 同时导丝和球囊等血管内操作器械在超声图像上能够实时清晰显示。超声引导下的血管介入治疗还可在术中对治疗后的病变血管进行实时血流动力学评估, 从而评价介入治疗效果。此外, 血管内超声可更加直观显示血管内部结构, 使常规超声介入引导难度大的操作得以成功开展, 拓宽了超声介入的治疗领域。
摘要:
盆腔放线菌病是罕见的生殖道感染性疾病, 绝大部分女性患者携带宫内节育器。患者可能伴有发热、腹痛、分泌物增加、盆腔包块等并不特异的临床症状和表现, 诊断高度依赖组织病理学和微生物学, 微生物学目前在诊断中发挥了重要作用。药物治疗是基础和首选。手术切除感染组织用于严重的坏死组织、窦道形成或瘘形成。患者总体预后较好。
摘要:
不定期出血是复方短效口服避孕药应用期间女性停药的常见原因。不定期出血的充分告知以及必要的预防和治疗, 能够提高女性口服避孕药的依从性。但目前关于不定期出血的机制尚不明确, 且缺乏高级别证据支持的有效预防和治疗方法。对于新发或持续性不定期出血妇女, 排除妇科疾病很重要。
摘要:
结缔组织病累及呼吸系统可表现为间质性肺疾病、弥漫性肺泡损伤、肺泡出血、肺血管病变、胸膜病变及气道病变等。其临床表现缺乏特异性, 肺功能和胸部CT是最常用的检查手段。不同结缔组织病累及呼吸系统的影像特征具有相似性, 但又各具特点。本文就结缔组织病呼吸系统受累相关影像表现进行概述, 以提升读者的认知并指导临床实践。
摘要:
骨关节炎(osteoarthritis, OA)是一种老年人中最为常见的慢性关节疾病, 其主要特征表现为关节软骨退行性变, 但确切发病机制尚不十分明确。长链非编码RNA(long non-coding RNAs, lncRNAs)是一种长度超过200个核苷酸的RNA, 缺少开放阅读框和蛋白编码功能。近年来研究发现, lncRNAs在正常关节软骨与OA关节软骨中的表达呈现差异化, 且部分差异化表达的lncRNAs通过调控细胞凋亡、软骨细胞外基质降解、炎症反应、血管生成、细胞自噬、软骨细胞应力响应等过程参与了OA的发生发展。本文将对lncRNAs在OA发生发展中的作用进行综述, 以期为OA的诊断和特异性治疗提供新靶点。
疑难病与罕见病专栏
摘要:
原发性肾上腺淋巴瘤(primary adrenal lymphoma, PAL)临床表现不典型, 多数患者存在局部疼痛或全身发热、消瘦症状, 在双侧受累患者中肾上腺皮质功能不全很常见, 但仅少数患者进行全面系统的检查。正电子发射断层扫描/计算机体层成像是定性定位诊断这类肾上腺肿瘤的有效手段, 磁共振成像用来区别肾上腺淋巴瘤与皮质癌尚有待更多研究证实。对于PAL的治疗尚需进一步研究, 以对此类患者制定最佳的诊疗方案。目前, 尚不清楚利妥昔单克隆抗体联合CHOP方案(环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+强的松)治疗高危侵袭性PAL患者是否可提高患者完全反应率。病变早期, 尤其是在肾上腺皮质功能不全出现之前诊断PAL, 有助于减少患者的发病率和死亡率。
临床研究与循证医学
摘要:
新的诊断方法在临床开展之前, 必须经由严格设计的诊断试验准确性研究进行评价。诊断试验准确性研究设计包括应用PICOS(P:Patient; I:Intervention; C:Comparison; O:Outcome; S:Study design)原则构建研究问题、确定诊断金标准、选择具有代表性的研究对象、估算样本量、同步盲法比较诊断试验与金标准结果、确立最佳截点值、评价诊断准确性以及遵循诊断准确性研究报告规范进行论文报告8个方面。诊断试验的准确性指标包括灵敏度、特异度、预测值和似然比。其中, 诊断试验的似然比可帮助医生从验前概率获得验后概率。当医疗环境与研究环境相似、收治患者符合研究入组标准时, 应用诊断试验研究的似然比有助于对目标疾病进行诊断与鉴别诊断。
临床实践指南
摘要:
指南改编不仅作为低收入国家或缺乏指南制订能力的国家获取高质量指南的有效途径, 也是中高收入国家或具备指南制订能力国家减少重复工作、充分整合现有资源的有效方法。本文就指南改编的现状、理论框架和面临的挑战进行了分析, 在此基础上提出我国指南改编应用的一些思考与建议。
协和MDT
摘要:
教学与科研
摘要:
本文通过分析北京协和医院临床教学案例, 重点阐述医学院校临床及转化医学导师所需具备的核心能力。围绕"如何做好被指导者的考评反馈"工作, 首先提出案例所涉及的问题以及这些问题反映的导师制内涵即导师需具备的核心能力, 进而对问题逐一进行深入分析, 如导师类型和关系、导师应具备的沟通与管理能力、心理社会支持能力、职业规划能力等, 结合上述能力分析逐一提出相应的解决方案。
医学人文
摘要: