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Value of Three Imaging Modalities for the Size Selection of Left Atrial Appendage Closure Device
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摘要:目的 初步探讨CT血管造影(CT angiography, CTA)、经食管超声心动图(transesophageal echocardio-graphy, TEE)和术中数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)3种方法测量左心耳开口直径对选择适宜尺寸左心耳封堵器的指导价值。方法 回顾性收集2015年12月1日至2019年3月31日在解放军总医院第一医学中心接受经皮左心耳封堵术的非瓣膜性房颤患者临床资料。所有入选患者同时采用CTA、TEE、DSA 3种方法测量左心耳开口直径, 记录植入封堵器尺寸, 采用Pearson相关性分析比较3种方法测量值与植入封堵器尺寸的相关性, 采用Bland-Altman一致性分析法比较3种方法测量值与所植入封堵器尺寸的一致性。结果 共102例符合纳入和排除标准的患者入选本研究, 均成功植入WATCHMAN封堵器。平均年龄(70.1±9.8)岁, CHA2DS2-VASc评分(评估非瓣膜性房颤成年患者发生卒中的风险)为(5.11±1.43)分, HAS-BLED评分(评估出血风险)(3.61±1.18)分。CTA测量左心耳开口直径[(22.51±3.55)mm]与DSA[(22.22±3.73)mm]接近, 无统计学差异(q=0.81, P=0.12), 两种方法的测量值均大于TEE[(20.82±0.36)mm, P均 < 0.01]。封堵器尺寸与CTA、DSA、TEE测量的左心耳开口直径呈正相关(r=0.93、0.87、0.83, P均 < 0.01)。封堵器尺寸与CTA测量值的一致性界限最窄(-7.83 mm, -2.56 mm), 差值为(-5.19±1.35)mm, 95%置信区间为(-5.46 mm, -4.93 mm); 与TEE测量值的一致性界限最宽(-11.00 mm, -2.77 mm), 差值为(-6.88±2.10)mm, 95%置信区间为(-7.29 mm, -6.47 mm)。结论 CTA、DSA、TEE测量左心耳开口直径能为选择左心耳封堵器适宜尺寸提供较好依据, 其中CTA测量值与封堵器尺寸的相关性和一致性最佳。Abstract:Objective The aim of this study was to primarily explore the value of CT angiography (CTA), transesophageal echocardiography (TEE), and intraoperative digital subtraction angiography (DSA) in measuring the orifice diameter of the left atrial appendage for selecting the appropriate size of a closure device.Methods Clinical data of patients with non-valvular atrial fibrillation who underwent percutaneous left atrial appendage closure from December 1, 2015 to March 31, 2019 in The First Medical Center of People'sLiberation Army General Hospital were retrospectively collected. The orifice diameters of left atrial appendage were measured by CTA, TEE, and DSA simultaneously; the size of the device was recorded. The relationship between the measurement result of either method and the device size was analyzed using Pearson's correlation, and the Bland-Altman analysis was used to assess the concordance between the measurement of each method and the device size.Results Totally 102 patients meeting the inclusive and exclusive criteria were enrolled in this study. All patients received successful implantation of left atrial appendage device, with the mean age of (70.1±9.8)years, the CHA2DS2-VASc score (estimatiing the stroke risk for nonvalvular atrial fibrillation in adults) of 5.11±1.43, and the HAS-BLED score (assessing the bleeding risk) of 3.61±1.18. There was no significant difference in the diameter measurement of the left atrial appendage orifice between CTA and DSA[(22.51±3.55)mm vs. (22.22±3.73)mm, q=0.81, P=0.12]; while both measurements were greater than that of TEE[(20.82±3.63)mm, both P < 0.01]. There were good correlations between the CTA, DSA, TEE, and device size (r=0.93, 0.87, 0.83, respectively, all P < 0.01). In the Bland-Altman plots, the narrowest limits of agreement were shown in the correlation of the device size and CTA measurements (-7.83 mm, -2.56 mm), the difference was (-5.19±1.35)mm, and the 95% confidence interval was (-5.46 mm, -4.93 mm); while the widest was in the correlation of the device size and TEE measurements (-11.00 mm, -2.77 mm), the difference was (-6.88±2.10)mm, and the 95% confidence interval was (-7.29 mm, -6.47 mm).Conclusion s For the selection of WATCHMAN closure device, CTA, DSA, and TEE might provide valuable reference measurements. Among the three imaging modalities, the relevance and concordance of CTA measurements are the best.
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原发性干燥综合征(primary Sjögren's syndrome, pSS)是一种慢性炎症性自身免疫性疾病, 可以造成多种器官和系统的损害, 病理上主要表现为受累组织炎症细胞浸润和次级生发中心的形成[1]。干燥综合征患者常有高γ球蛋白血症及多种自身抗体存在, 表明B细胞在干燥综合征患者为活化状态, 尤其是记忆性B细胞及浆细胞参与产生免疫球蛋白抗体的形成[2-3]。现已证实, 系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、重症肌无力、系统性硬化症及干燥综合征等多种自身免疫性疾病常伴有血浆B细胞激活因子(Bcell activation factor, BAFF)水平的升高[4-5], 且其增高程度与自身抗体, 如抗双链DNA抗体(antidouble strand DNA antibody, 抗ds DNA抗体)、抗核抗体(antinuclear antibody, ANA)及类风湿因子(rheumatoid factor, RF)的效价高度相关[6], 尤其是干燥综合征患者血浆BAFF升高与高免疫球蛋白相关[7]。
对象和方法
对象
该研究与干燥综合征国际合作临床联盟(Sjögren's International Collaborative Clinical Alliance, SICCA)合作, 病例均来自SICCA确诊的干燥综合征患者, 诊断依据为2002干燥综合征国际分类(诊断)标准。pSS患者41例, 均为女性, 平均年龄(48. 7 ±9. 1)岁; 患者一级亲属7名, 均为女性, 平均年龄(50. 1±5. 0)岁; 健康自愿献血者27名, 为北京协和医院职工, 均为女性, 平均年龄(47. 0 ±3. 8)岁。
41例pSS患者中有口干症状34例, 有眼干症状25例; 有任意一侧腮腺肿大20例, 有任意一眼Schirmer试验结果≤5 mm25例, 双眼Schirmer试验结果均> 5 mm16例。血清IgG(19. 30 ± 5. 49) g /L, IgM(15. 58 ±0. 89) g /L, IgA(3. 14 ±1. 34) g /L, C3 (1. 18 ±0. 17) g /L, C4 (0. 27 ±0. 09) g /L。灶性指数(focus score) 2. 8 ±2, 眼科角结膜评分(oculars core) 8. 3 ±2. 6。
单克隆抗体及其他试剂
所用单克隆抗体及试剂包括FITC标记抗人CD19、PEcy5标记抗人CD27、PE标记抗人CD268 (BAFF-R), 以上抗体及试剂均购自美国eBioscience公司(San Diego, CA, USA)。人BAFFELI SA试剂盒来自Bender公司。所有实验均使用相同的IgG同型抗体作为对照。
方法
采集pSS患者、其一级亲属和正常对照者的空腹抗凝静脉血9 ml, 用淋巴细胞分离液对静脉血进行密度梯度离心, 制备外周血单个核细胞(peripheral blood mononuclear cells, PBMC)。
用含2%胎牛血清的磷酸盐缓冲液洗涤PBMC后, 进行荧光标记抗体的表面染色。在每1×106个/ml细胞中加入FITC-anti-CD19 (20 μl), PEcy5-anti-CD27 (20 μl), PE-anti-CD268 (BAFF-R) (10 μl), 4℃避光孵育30 min, 洗涤后用FACSAria型流式细胞仪(美国Becton —Dickinson公司)检测记忆性B细胞。
用Bender公司人BAFF ELISA试剂盒测定血浆BAFF水平。
统计学处理
所有数据均采用SPSS16. 0软件分析处理, 正态分布的计量资料用均数±标准差表示。经正态性和方差齐性检验, 正态分布数据, 方差齐的样品, 采用t检验进行平行组间比较, 采用配对t检验进行患者及其一级亲属的组间比较, 采用线性或曲线回归进行相关性分析。
结果
记忆性B细胞数目
pSS患者(n= 41)外周血CD 19 +CD 27 +B细胞为11. 10% ±5. 10%, 较正常对照者(n=27)的9. 24% ± 6. 99%显著增高, 两组比较差异有显著统计学意义(P=0. 0002)。
pSS患者(n=7)与其一级亲属(n=7)比较, CD19 +CD27+B细胞增高, 分别为16. 26 ±8. 30和8. 75 ±3. 82, 但两者比较差异均无显著统计学意义(P=0. 088)。
记忆性B细胞与临床资料的相关性
CD19 +CD27+B细胞和IgG、IgA、IgM、补体C3、补体C4、5-min未刺激唾液量、灶性指数(focus score)、眼科角结膜评分(ocular score)的相关性分析结果表明:CD19 +CD27 +B细胞与IgG、IgA、IgM、补体C3、补体C4均无相关关系(表 1); 与5-min未刺激唾液量呈正相关, r=0. 345, P= 0. 027 (表 1, 图 1); 与眼科角结膜评分呈负相关关系, r=-0. 321, P=0. 041 (表 1, 图 2)。
表 1 CD19 +CD27 +B细胞与临床资料的相关性
依据口干、眼干症状、腮腺肿大及Schirmer试验结果对pSS患者进行分组, 分组后比较CD19 + CD27 +B细胞表达水平, 结果眼干组与无眼干组比较、口干组与无口干组比较、腮腺肿大组与无腮腺肿大组比较、双眼Schirmer试验任意一只眼≤5 mm组与双眼Schirmer试验均>5 mm组比较, 差异均无统计学意义(分别P=0. 883、P=0. 860、P= 0. 259、P=0. 392)。
BAFF水平比较
pSS患者(n=41)血浆BAFF为(1. 18±0. 72)ng /ml, 较正常对照者(n=27)的(0. 43 ±0. 19) ng /ml明显升高, 两组比较差异有极显著统计学意义(P=0. 0005)。而pSS患者(n=7)与其一级亲属(n=7)比较, BAFF水平明显升高, 分别为(1. 29 ±0. 46)和(0. 56 ±0. 11) ng /ml, 两者比较差异有统计学意义(P= 0. 015)。
BAFF与临床资料的相关性
pSS患者血浆BAFF与CD19 +CD27 +B细胞数目均无相关性(P=0. 624)。
pSS患者血浆BAFF与患者相关临床指标进行相关性分析结果表明:BAFF血浆浓度与IgG、IgA、IgM、补体C3、补体C4、5-min未刺激唾液量、灶性指数、眼科角结膜评分均无相关关系(表 2)。
表 2 BAF F血浆水平与临床资料的相关性
根据口干、眼干、腮腺肿大及Schirmer试验分组对BAFF水平进行比较, 结果BAFF血浆浓度在有眼干组和无眼干组、有口干组和无口干组、有腮腺肿大组和无腮腺肿大组、双眼Schimer试验任意一只眼≤5mm组和双眼Schimer试验均>5 mm组间差异均无显著统计学意义(分别P=0. 154、P=0. 142、P=0. 789、P= 0. 691)。
讨论
干燥综合征被公认是B细胞活化的疾病, 表达在B细胞表面的CD27属肿瘤坏死因子受体家族, 可与Th细胞表面的CD70结合, 是B细胞活化的辅助刺激信号[8]。CD154 +CD70 +T细胞经由CD70 CD27途径在B细胞分化成浆细胞而起作用。干燥综合征患者B细胞活化, 分泌高γ球蛋白和自身抗体的浆细胞可能是发病的重要环节[9-10], 本实验检测CD19 +CD27+B细胞, 对pSS疾病发展过程中的记忆性B细胞予以探讨。结果表明pSS患者记忆性B细胞数目较正常人显著升高, 提示B细胞增殖参与了pSS发病; 此外, pSS患者与其一级亲属记忆性B细胞数目比较, 差异无显著统计学意义, 提示B细胞在pSS疾病发生之前可能已处于激活状态, 是疾病发生过程中的关键因素, 是导致疾病发生的原因而并非结果, B细胞数目测定对pSS的诊断和治疗可能具有提示作用。pSS患者外周血B细胞亚群与其临床、血清学指标均无相关关系, 提示记忆性B细胞可能与pSS发病相关, 而与疾病轻重或活动程度无关。近来有文章提出表达CD27+B细胞可根据是否表达IgD、IgM分群, 不同亚群对于该疾病的发病机制会起到不同的作用[11]。此外, 功能性B细胞可能在疾病发展过程中由外周血向腺体组织迁移, 因此检测局部受累组织中的记忆性B细胞数可能更为重要。因此检测外周如腺体或皮肤中的功能B细胞可能对诊断该疾病有重要意义[12]。
目前认为BAFF介导B细胞的活化、增殖、成熟、分化, 具有延长B细胞寿命, 阻止其凋亡, 并且促进生发中心形成的作用[13-14]。本研究发现pSS患者BAFF水平较正常人显著升高, 与理论预期符合, 且发现pSS患者与其一级亲属的BAFF水平比较差异无明显统计学意义。BAFF水平升高与CD27+B细胞数目增加的意义不同, 后者预示患者亲属体内的炎症细胞及其细胞因子可能处在预激活阶段, 参与pSS的发生; 而BAFF更可能参与pSS发生后的一系列反应而并非直接引起疾病的原因。鉴于本研究样本数太少(n=7), 此结论还需通过大样本实验进一步验证。BAFF与临床资料相关性研究表明, BAFF水平与pSS患者症状体征及血清学指标无明确相关关系, 提示BAFF尚不足以反映pSS的严重程度, 对pSS诊断治疗的意义尚不清楚, BAFF与pSS的关系尚有待于进一步研究。近期也有相关文章指出BAFF可能在利妥昔单抗治疗后的干燥综合征患者中对于B细胞分化有重要作用[15]。
利益冲突 无 -
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图 2 借助CT血管造影技术采用多平面重建法测量左心耳开口直径
A.斜冠状位左心耳开口图像；B.图A的正交平面；C.图A横断面，即左心耳开口截面图像，在此截面测得的最大径为左心耳开口直径
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