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2020年  第11卷  第2期

述评
摘要:
血栓性疾病是临床上常见的一类疾病, 溶栓药物对于其急性期治疗起到了关键作用。自1933年链激酶被发现以来, 溶栓药物发展迅速。从早期不具有纤维蛋白特异性的第一代溶栓药物, 发展为目前临床上广泛应用的新一代基因重组药物, 溶栓的有效性和安全性得到了巨大提升。临床的不断探索, 使得溶栓药物在急性血栓性疾病治疗中得到越来越广泛的应用, 在降低疾病致残率、病死率中起到了决定性作用。但已有的溶栓药物仍然存在可导致严重出血、再通率有限、半衰期短、有免疫原性及价格昂贵等缺点, 未来仍需不断探索, 寻求新的突破。
摘要:
急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗中, 溶栓治疗作为解决这一血栓性疾病的治疗方式, 仍应具有相当重要的地位。近些年溶栓治疗用于心肌梗死治疗的相关临床研究已分别证实:(1)在发病时间较早且介入开始时间可能延误较长(>2 h)的情况下考虑首选; (2)在拟采取介入治疗但因有一些延误时(1 h)考虑使用低剂量溶栓药物辅助溶栓后再行介入治疗; (3)在冠状动脉内血栓负荷严重时冠状动脉内使用溶栓药物再行介入治疗, 以上3种情况临床应用时应予以充分考虑。
摘要:
系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)是一种复杂的自身免疫性疾病, B细胞异常活化在发病中起重要作用。贝利木单克隆抗体是一种人源化单克隆抗体, 能通过结合肿瘤坏死因子家族B细胞活化因子(B-cell-activating factor of the tumor necrosis factor family, BAFF), 减少活化B细胞的数量。2011年美国食品药品监督管理局批准贝利木单克隆抗体上市, 为SLE患者提供了新的用药选择。本文主要介绍贝利木单克隆抗体治疗机制及相关临床研究, 并对其未来进行展望。
专家论坛
摘要:
溶栓治疗是急性肺栓塞患者病情危重时挽救生命的重要治疗措施。虽然荟萃分析显示急性肺栓塞患者可从溶栓治疗中获益, 但在中危肺栓塞患者中给予溶栓, 由于出血风险的升高而未能降低死亡率。目前指南推荐在合并心搏骤停、梗阻性休克或持续性低血压的高危肺栓塞患者中给予溶栓治疗。溶栓治疗最主要的风险在于增加出血发生率, 尤其是颅内出血的发生率, 其亦是限制溶栓治疗广泛应用的主要原因。重组组织型纤溶酶原激活剂是目前应用最为广泛的溶栓药物, 疗效优于尿激酶和链激酶。一些减量溶栓研究获得了比较正面的结果, 但仍需进一步扩大研究规模加以验证。超声辅助导管溶栓是目前研究最多的局部溶栓技术, 在某些特定患者中可尝试应用。
争鸣
摘要:
脑静脉窦血栓较罕见, 发生率不足卒中的1%。其主要治疗方法是全身应用肝素抗凝, 但其中9%~13%的患者效果不佳。在病情快速恶化的患者中, 血管内治疗在技术上是可行的, 并在不同的病例系列分析和前瞻性队列研究中显示出良好的再通率。然而, 与单纯抗凝相比, 其能否改善血管内治疗亚组的临床结果仍不清楚。因此, 急性脑静脉窦血栓是否需要血管内治疗仍存在争议。
论著
摘要:
  目的  探究急性肺栓塞溶栓治疗患者的短期预后相关因素。  方法  回顾性收集2014年1月至2017年11月北京协和医院经计算机断层扫描肺血管造影或超声心动图确诊并接受重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓治疗的急性肺栓塞患者的临床资料, 包括基础疾病、病程、临床特征、实验室检查、影像学表现、治疗及转归等, 结合简化版肺栓塞严重指数, 分析患者溶栓后7、14、30 d预后相关危险因素。  结果  共23例符合纳入和排除标准的患者入选本研究, 其中男性5例, 女性18例, 平均年龄(57.3±14.0)岁。16例患者存活(69.6%, 16/23), 7例死亡(30.4%, 7/23), 7 d病死率为26.1%(6/23), 14 d及30 d病死率均为30.4%(7/23)。与存活组相比, 死亡组患者sPESI更高[3(2, 3)比2(1, 2), P=0.008], 收缩压[(79.3±25.4)mm Hg比(108.7±18.1) mm Hg, P=0.005]、血小板计数[(135.1±58.3)×109/L比(223.2±89.4)×109/L, P=0.012]、血钙浓度[(1.9±0.2)mmol/L比(2.1±0.2)mmol/L, P=0.030]均更低, N端脑钠肽前体水平更高[6372(1637, 17 228)pg/ml比1166(343, 1821)pg/ml, P=0.035], 心肺复苏更常见(100%比12.5%, P=0.000)。单因素生存分析显示, 心率>110次/min(P=0.012)、收缩压 < 90 mm Hg(P=0.000)、进行心肺复苏(P=0.000)或N端脑钠钛前体水平>6000 pg/ml(P=0.001)的患者14 d生存率更低, 而无恶性肿瘤、无慢性心肺疾病、动脉血氧饱和度≥ 90%、血小板≥ 200×109/L或血钙≥ 2.00 mmol/L并不能显著改善14 d存活情况。  结论  在急性肺栓塞溶栓患者中, 低血压、心肺复苏、较高心率及N端脑钠肽前体水平可能预示着更高的短期死亡风险, 低血钙、低血小板能否作为短期死亡预测因子仍需进一步研究论证。
摘要:
  目的  评价菱形结构域蛋白(rhomboid domain-containing protein 1, RHBDD1)在胃癌中的表达及其与胃癌发生、发展的关系。  方法  回顾性收集2015年1月至2018年1月北京医院消化内科收治的胃癌、癌前病变以及慢性浅表性胃炎患者的临床资料, 对病变的组织病理学诊断结果进行重新判读。根据病理诊断类型将入组患者的胃黏膜组织分为慢性浅表性胃炎(chronic superficial gastritis, CSG)、低级别上皮内瘤变(low-grade gastric intraepithelial neoplasia, LGIN)、高级别上皮内瘤变(high-grade gastric intraepithelial neoplasia, HGIN)、早期胃癌(early gastric cancer, EGC)和进展期胃癌(advanced gastric cancer, AGC)5组, 记录各组免疫组化检测RHBDD1在胃黏膜组织中的表达阳性率, 分析各组之间的差异。  结果  共76例152处病变入选本研究, 其中CSG 17处, LGIN 21处、HGIN 54处、EGC 44处、AGC 16处。CSG组织中RHBDD1的表达显著低于非CSG病变(LGIN、HGIN、EGC和AGC), 具有统计学差异(χ2=13.157, P=0.001)。病变胃黏膜RHBDD1表达的阳性率随病变严重程度逐渐升高[CSG(35.3%)→癌前病变(LGIN+HGIN)(74.7%)→EGC(75.0%)→AGC(87.5%)]。  结论  胃黏膜组织中RHBDD1的表达有可能为胃部疾病的良恶性鉴别提供有用线索。
摘要:
  目的  评估菌株培养条件、培养天数以及结果判定截断值(cut-off value, COV) 3种因素对基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱(matrix assisted laser desorption ionization-time of flight mass spectrometry, MALDI-TOF MS)鉴定丝状真菌能力的影响。  方法  将78株受试丝状真菌分别接种到沙堡弱葡萄糖琼脂(sabouraud dextrose agar, SDA)、土豆葡萄糖琼脂(potato dextrose agar, PDA)两种培养基及28、35℃两种培养温度共4种组合的培养条件下进行培养, 并于培养第2、3、4、5天以及第7天对其进行MALDI-TOF MS分析, 根据鉴定率的差异筛选菌株MALDI-TOF MS鉴定用最佳培养条件和培养天数; 下调MALDI-TOF MS结果判定COV, 分析其对MALDI-TOF MS丝状真菌鉴定率的影响。  结果  受试菌株在SDA和PDA两种培养基间的MALDI-TOF MS鉴定率无显著性差异(χ2=0.467, P=0.792), 但28℃培养温度下的鉴定率高于35℃培养温度(χ2=7.195, P=0.027);培养第2、3天种水平(40.3%和34.3%)和属水平(44.8%和46.3%)鉴定率均较高; 将MALDI-TOF MS种水平判定COV由 > 2.0下调至 > 1.7后, 受试菌株种水平判定率显著提升(85.9%比32.1%, χ2=40.119, P < 0.01)且不增加错误鉴定率。  结论  丝状真菌以SDA或PDA培养基28℃培养2~3 d, 并以分值> 1.7作为种水平判定COV, 可有效提高MALDI-TOF MS对丝状真菌的鉴定能力。
综述
摘要:
急性缺血性卒中(acute ischemic stroke, AIS)是最常见的卒中类型, 具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点。在时间窗内快速进行血管再通、实现血运重建、挽救缺血半暗带是治疗AIS的关键, 主要包括静脉溶栓治疗和血管内治疗。AIS血管再通治疗从静脉溶栓发展到血管内治疗, 经历了30多年的研究历程, 大致可分为3个阶段:第一阶段, 探索静脉溶栓药物, 开创卒中的静脉溶栓时代; 第二阶段, 探索溶栓药物更安全、有效的剂量和更合理的时间窗; 第三阶段, 取栓治疗兴起并飞速发展, 使AIS患者的治疗方法选择多样化、个体化, 根据患者的发病时间、严重程度及影像学改变等, 选择静脉溶栓治疗、桥接治疗(静脉溶栓联合血管内治疗)或单纯血管内治疗。
摘要:
在急性心肌梗死患者中, 通过经皮冠状动脉介入治疗进行血管重建能够有效降低死亡率。然而, 即使成功开通了心外膜血管, 仍有相当比例的急性心肌梗死患者发展为慢性心力衰竭。研究发现, 冠状动脉微血管阻塞引起的"无复流"现象及随后出现的心肌内出血是参与此过程的重要因素。了解心肌内出血在"无复流"现象和心肌损伤中的作用, 对制定新的急性心肌梗死治疗策略至关重要。本文将对心肌内出血的病理生理学、影像学、临床意义和治疗策略等最新进展进行综述。
摘要:
乳糜泻是一种在遗传易感人群中因摄入含麦胶食物而引起的慢性自身免疫性肠道炎症。目前, 随着检测技术的迅速发展及人们对于乳糜泻的认识加深, 血清抗体、遗传风险以及小肠组织病理已联合应用于诊断乳糜泻。本文回顾乳糜泻诊断技术的进展及争议, 以期提高读者对于乳糜泻诊断的认识。
摘要:
部分或全部胰腺切除术后, 患者常有糖耐量异常甚至糖尿病的发生。针对此类胰腺手术, 将切除组织中的胰岛提取后自体移植以保护胰腺内分泌功能的方法逐渐受到重视。本文总结自体胰岛移植自1977年开展首例至今40余年的进展历程, 包括胰岛分离提纯及移植技术的进步、术后效果特别是术后胰岛素不依赖率的改善以及该术式适应证的不断拓展, 并对当前自体胰岛移植现状和所面临的困难进行论述, 对其发展前景作出展望。
摘要:
基因组印记是令一对等位基因仅表达父源或母源基因的一种表观遗传性修饰, 多在胎盘中存在, 对胎盘和胚胎发育至关重要。在对小于胎龄儿发病机制的研究中, 印记基因是不可缺少的一部分。但相关研究争议很大, 尚未得出统一的结论。本文就近些年印记基因与小于胎龄儿的研究予以综述。
摘要:
剖宫产后子宫下段切口愈合不良可形成憩室样结构, 即瘢痕缺陷, 一般指剩余肌层厚度 < 3 mm或 < 50%毗邻肌层厚度的子宫下段肌层缺损。这种缺损对于未孕妇女可引起经期延长、淋漓不尽, 偶可引起疼痛或不孕症状; 妊娠者则有发生憩室内剖宫产瘢痕妊娠、子宫破裂的风险。经阴道超声诊断方便、准确, 已成为瘢痕缺陷的主要诊断方式, 而磁共振成像及宫腔镜则能进一步提供更加详细的诊断信息。大部分患者并无症状, 常见的治疗目的是缩短淋漓不尽的月经出血。少量研究提示口服避孕药一定程度上可改善症状; 宫腔镜热消融缺损部位内膜或开渠重建憩室流出道疗效确切, 但不适用于肌层过薄或有再生育要求的患者; 腹腔镜、阴式瘢痕缺陷修补术不仅可改善症状, 还能显著增加下段瘢痕厚度, 目前已成为常见的重建手术方式。
摘要:
随着信息技术在医疗领域的深入应用, 信息技术相关的医疗不良事件也不断增加。本文对国内外信息技术相关医疗不良事件的术语、概念和研究现状进行梳理, 从事件表现形式、系统组成要素、事件根本原因3方面进行分类, 并给出相应界定和案例说明; 同时结合国内外相关研究, 进一步探讨信息技术相关医疗不良事件的应对策略, 提出提高重视程度、鼓励上报以及建立规范化防范体系等解决方案, 以期提高医疗行业对此类不良事件的认识和关注。
疑难病与罕见病专栏
摘要:
本文报道1例以发热、胸腹水起病, 相继出现皮肤、内分泌系统及神经系统多系统受累的无M蛋白的Castleman病变异型POEMS综合征病例。通过对患者临床表现、实验室检查结果及治疗反应的分析, 加强临床医生对不典型POEMS综合征的认识。
临床实践指南
摘要:
临床实践指南是医疗实践的指导性文件, 及时修订的指南推荐意见对于指导医生进行临床决策具有重要意义和价值。因此, 指南应基于最新的研究证据, 形成对当前医疗实践的最佳推荐意见, 并保持与时俱进。本文针对指南修订的现状、方法、流程及存在的问题展开讨论, 提出指南修订最长周期为5年, 最短可以做到实时更新; 修订方法目前国内外无统一标准, 建议可参考本文提出的流程及RIGHT和CheckUp报告清单。此外, 本文就如何有效开展修订工作, 从指南管理者、制订者、研究者和使用者四个层面提出思考与建议。
临床生物样本库
摘要:
  目的  提出综合医院平台化样本库各分库表现的评价方法, 并对各分库的综合表现进行评估, 以期为从事样本库建设的同仁提供参考。  方法  将北京友谊医院2014年10月1日至2018年3月31日期间建立的所有样本分库纳入本研究。采用样本入库、样本应用以及样本质量3项指标进行分析评价, 并将上述3项指标赋予不同权重进行综合评估(样本入库30%、样本应用30%、样本质量40%)。  结果  77个样本分库中, 项目库22个, 储备库55个。入库评分方面, 项目库和储备库差异无统计学意义(50.7±30.1比47.6±29.9, P=0.1614);应用评分、样本质量评分以及综合评分方面, 项目库均显著高于储备库[应用评分:30.3(0, 84.2)比0(0, 31.6), P=0.0327;质量评分:100.0±0.0比94.5±22.9, P=0.0444;综合评分:62.5±14.8比57.9±17.9, P=0.0077]。  结论  综合医院院级平台化样本库中项目库的综合表现优于储备库。
乳腺癌专栏
摘要:
  目的  通过分析老年乳腺癌分子分型特点, 明确分子分型与老年乳腺癌患者预后的相关性。  方法  回顾性收集北京协和医院乳腺外科2010年1月1日至2016年6月30日收治的老年乳腺癌患者的临床资料, 包括基本人口学特征、手术方式、病理信息、辅助治疗信息及预后。应用Kaplan-Meier和Cox比例风险回归模型分析分子分型与患者无病生存期和总生存期的相关性。  结果  共502例符合纳入和排除标准的患者入选本研究, 平均年龄(76.65±4.36)岁, 其中腔管型乳腺癌占79.88%(401/502), 人表皮生长因子受体-2(human epidermal growth factor receptor 2, Her-2)过表达型乳腺癌占7.77%(39/502), 三阴性乳腺癌占12.35%(62/502)。截至末次随访(2019年4月30日), 8.37%(42/502)的患者出现局部复发和/或远处转移, 50例患者去世, 其中11例死因与乳腺癌相关。生存分析提示, 分子分型与老年女性乳腺癌患者无病生存期(P < 0.001)及总生存期(P=0.040)均显著相关, 腔管B2型(HR=4.306, 95% CI:1.469~12.618, P=0.008)、Her-2过表达型(HR=3.729, 95% CI:1.418~9.809, P=0.008)和三阴性(HR=2.580, 95% CI:1.045~6.367, P=0.040)乳腺癌局部复发和/或远处转移风险均明显高于腔管A型; Her-2过表达型总生存期显著劣于腔管A型(HR=3.219, 95% CI:2.762~3.676, P=0.010)。  结论  老年女性乳腺癌患者的分子分型与无病生存期及总生存期显著相关, 腔管B2型、Her-2过表达型和三阴性老年女性乳腺癌局部复发及远处转移风险较高。
教学与科研
摘要:
虚拟切片技术能够将传统的病理切片转换为数字图像, 使其具备长期保存、容易获取等特点, 正逐渐替代玻璃切片和光学显微镜用于病理远程会诊、科研和教学, 但其在肾内科领域的应用尚未广泛开展。本文通过文献复习和实践经验, 对虚拟切片技术在肾内科临床、科研和教学中的应用前景进行阐述, 一方面强调其潜在价值, 另一方面对目前实际应用中存在的问题及挑战提出解决建议。
摘要:
  目的  评估两种经胸心脏超声(transthoracic echocardiography, TTE)模拟器的教学效果。  方法  前瞻性纳入2016年1月1日至12月31日期间, 在北京协和医院麻醉科接受规范化培训并自愿报名参加此项目的63名住院医师。参与者被随机分为3组[Heartworks组(使用Heartworks模拟器)、U/S Mentor组(使用U/S Mentor模拟器)及对照组(接受传统教学形式培训)], 每组21人。教学效果评估指标包括培训前后的基础知识笔试(总分分别为100分)、培训后针对健康志愿者的实际操作考核[包括获取图像质量(总分25分)和心脏解剖结构识别(总分25分)两部分]以及学员对教学模式的满意度测评(3个等级)。  结果  培训前Heartworks组、U/S Mentor组及对照组的笔试成绩分别为(41.4±10.6)分、(40.4±10.9)分和(39.8±10.5)分, 3组间无统计学差异(P>0.05), 培训后3组的笔试成绩分别为(53.8±12.6)分、(52.6±13.6)分和(43.3±10.8)分, 均高于各组培训前成绩(P均 < 0.05), 其中Heartworks组和U/S Mentor组间无统计学差异(P > 0.05), 但均高于对照组(P均 < 0.05)。培训后3组获取图像质量的考核成绩依次为(17.1±4.5)分、(16.0±4.1)分和(7.7±3.1)分, 心脏解剖结构识别考核成绩依次为(18.2±6.3)分、(17.0±6.1)分和(11.9±6.9)分, 两组成绩中Heartworks组和U/S Mentor组间无统计学差异(P均 > 0.05), 但均高于对照组(P均 < 0.05)。3组间满意度测评无统计学差异。  结论  Heartworks和U/S Mentor两种模拟器的TTE教学效果近似, 均优于传统授课型培训模式。
回眸
摘要:
钟世藩(1901-1987), 福建厦门人, 我国现代临床儿科学先驱、病毒学专家, 创建了临床病毒实验室并从事病毒学研究, 在儿科学和病毒学方面均有突出贡献, 至今影响深远。本文主要对其生平及其在病毒学发展中的作用和影响进行介绍。
医学人文
摘要: