居高不下的剖宫产率已成为全球范围内的公共卫生问题。流行病学研究提示，2008至2014年中国的剖宫产率约为32.7%，2009年美国的剖宫产率约为32.3%^[1-2]。子宫下段剖宫产后，部分患者的子宫切口处瘢痕形成了一个凹陷的解剖学缺陷，即剖宫产瘢痕缺陷，亦称剖宫产子宫瘢痕憩室(cesarean scar defect, CSD)。

Morris^[3]研究了51例剖宫产后出现异常子宫出血的妇女，发现瘢痕处出现异形结缔组织构成的憩室样肌层缺陷，并正式提出CSD是一种剖宫产的可能并发症。新近文献报道剖宫产后CSD的发病率为19.4%左右^[4]，但许多无症状的患者可能被漏诊。在我国二胎政策全面放开的大时代背景下，大量有剖宫产史的妇女有再次妊娠需求，CSD合并继发性不孕、瘢痕妊娠等并发症的比例也在不断增加。本文就CSD的诊治进展进行综述。

1.   病因

CSD的形成原因十分复杂，主要包括以下3个方面：(1)供血不良：任何导致组织灌注减少的因素均会影响子宫下段剖宫产瘢痕愈合，进而可能形成CSD，如后位子宫翻转的角度拉伸子宫前壁下段、子宫切口连续锁边缝合等^[5]。(2)子宫切口位置低：低位的子宫下段切口是形成较大CSD及阴道持续血性分泌物的独立影响因素^[6]。临产后由于宫颈消退，切口位置会更接近宫颈，切口愈合过程受到宫颈腺体分泌的黏液的机械性阻碍，影响瘢痕厚度与强度^[7]。(3)手术缝合方法：Meta分析认为，单层或双层缝合肌层技术在术后6~12周时在CSD形成方面并无差别，但单层缝合确实比双层缝合的肌层厚度更薄^[8]。此外，避开蜕膜的缝合方法与全层缝合相比，更易形成憩室^[9]。

2.   临床表现与并发症

2.1   非妊娠女性

2.1.1   持续性点滴阴道出血

异常子宫出血是CSD最常见的症状，出血模式通常是规律的月经后出现持续性点滴出血，因此每个周期的总出血时间多＞10 d。一般憩室的容积并不大，但却可导致长期出血，Morris^[3]认为这与覆盖憩室的内膜组织处于炎症状态、内膜局部凝血功能异常有关；此外，瘢痕憩室处的肌层被结缔组织取代，不利于收缩止血。有研究认为，深度超过肌层50%~80%或剩余肌层厚度小于2.2~2.5 mm的大型CSD约占总瘢痕缺陷的11%~45%，深度超过50%肌层的CSD出现异常子宫出血的几率是小于50%者的6倍^[10]；瘢痕处剩余肌层的厚度(thickness of remaining muscular layer, TRM) < 2.15 mm是月经出血总时间＞14 d的独立危险因素^[11]。

2.1.2   疼痛

CSD疼痛相关症状比较罕见，包括痛经、慢性盆腔痛、性交痛。这些症状可能与瘢痕憩室处或盆腔内子宫内膜异位病灶的关系更为密切。Bij de Vaate等^[12]的研究则认为憩室的宽度与痛经或慢性盆腔痛的程度也存在相关性。

2.1.3   继发不孕

CSD造成不孕的原因与憩室内部积液有关，导致胚胎种植率下降及早孕期流产率升高^[13]。其原理类似于输卵管积水，可能通过减少胚胎着床所必须的黏蛋白浓度而影响胚胎种植率^[14]；另外憩室中残留的经血或病变内膜会释放毒性因子，降低精子活力或内膜的容受性^[15]。宫腔积液患者每个助孕周期胚胎种植率整体下降28%^[16]。

2.2   妊娠女性

对于有剖宫产史的女性而言，再次妊娠时均有发生“剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)”或“胎盘植入”的可能性。憩室相对于愈合好的剖宫产瘢痕更加薄弱，胎盘组织更易穿透，子宫也更易在这里发生破裂。研究表明，平坦处瘢痕妊娠子宫切除率为0，术中平均出血700 ml；而在憩室内发生瘢痕妊娠的子宫切除率高达90.9%，术中平均出血量为1200 ml^[17]。本中心既往曾报道超声下观测到的瘢痕病灶面积与早中孕期手术终止妊娠的出血量呈显著正相关，而与妊娠物植入深度无关，这与上述研究结论一致，即憩室客观上增加了剖宫产瘢痕面积，一旦发生CSP，也更为严重，需引起临床重视^[18]。

3.   诊断与辅助检查

CSD目前尚无公认的诊断标准，大部分文献认为TRM＜3 mm^[19]或瘢痕处肌层存在厚度＜毗邻肌层50%厚度的缺陷^[12]，即可诊断为CSD。

在组织学上，一项关于38例CSD标本的研究提示瘢痕处肌层的平均厚度为(1.44 ± 0.77)mm，其中30例(78.9%)单纯呈现纤维结构，而剩下的8例(21.1%)还表现为瘢痕处的子宫内膜异位症^[20]。

超声检查是诊断CSD的常用方法，其表现为无回声的类三角形肌层缺损或高回声内膜组织^[21]。经阴道超声检查(transvaginal sonography, TVS)对剖宫产后女性CSD的检出率为24.0%，伴有继发不孕者中60%存在憩室，其中54%出现在宫腔下部，36%在子宫峡部，10%在宫颈内口处^[10]。子宫输卵管造影(hysterosalpingography, HSG)是一种放射性检查，常在评估不孕者宫腔或输卵管情况时偶然发现存在CSD。磁共振成像或增强检查被报道与TVS对CSD的检出率一致，但更有利于精细结构的测量或评估^[11]。宫腔镜可在直视下观察到CSD，不仅客观且准确度接近100%^[22]，超声引导下的宫腔镜则在憩室的三维结构、剩余肌层厚度的评估上更为全面、客观。

4.   治疗

目前CSD的治疗尚无统一规范可循，文献中提到接受治疗的指征主要包括：(1)解决月经出血延长的症状；(2)修补过薄的憩室肌层厚度以利于再次妊娠。关于前者，憩室造成的出血表现为淋漓不尽的月经拖尾，尚无引起贫血的报道，如患者认为这种出血影响了生活质量，则有治疗指征；关于手术修补增加憩室厚度则存在争议，早在1996年，Rozenberg等^[23]就在Lancet发表文章，认为以TRM＜3.5 mm预测妊娠时的子宫破裂，其准确度仅为11.8%。目前的主流研究则认为，由于超声测量的厚度不能代表疤痕的延展性与强度，故超声所见憩室处肌层连续即认为可以安全妊娠，而不存在绝对安全的憩室TRM厚度^[24-25]。

4.1   药物治疗

CDS的药物治疗包括口服避孕药(oral contraceptives, OC)或左炔诺孕酮宫内节育系统(levonorgestrel intrauterine system, LNG-IUS), 但相关研究非常有限。Tahara等^[26]的回顾性研究对TVS诊断CSD且有异常出血症状的患者进行了OC治疗，10例使用了3个周期，1例使用了6个周期，在疗程结束后出血症状均消失。其中9例患者在治疗结束后再次接受了TVS评估，多普勒超声可见在既往异常血管富集处血流显著减少。另一项小样本研究中18例患者使用OC保守治疗，5例使用了LNG-IUS^[27]，研究结果显示OC组出血时间显著缩短[治疗前：(10.2±2.1)d；治疗后：(5.6±2.1)d]，但LNG-IUS未能缩短出血时间[治疗前(11.5±2.5)d；治疗后(12.2±1.9)d]。整体来说，保守治疗给拒绝手术的患者提供了一种新的治疗选择，但这种方式的有效性尤其是长期疗效尚需更多研究证实。

4.2   宫腔镜手术

宫腔镜是经天然腔道的手术方式，可直观观察到CSD的全貌和毗邻情况，因此对于治疗CSD具有独特的优势。在宫腔镜下妇科医生可以进行损毁性(destructive)或重建性(reconstructive)两类手术，或将两者联合治疗憩室以缓解症状。损毁性手术是指在宫腔镜下用热球来消融憩室处病变的内膜或异形的血管组织；而重建性手术的思路是通过电切环削薄憩室的上下缘，使憩室边缘的坡度变得平缓而与周围肌层连续，从而改善经血的引流。Raimondo等^[28]对重建性手术进一步改良后发现仅用电切环切削憩室的宫腔侧，不需要热凝固憩室内膜或电切宫颈侧，在尽量保证下段肌层厚度的情况下起到治疗效果，116例有症状的患者在这种改良的憩室成形术后，80%的出血和盆腔痛症状完全消失，7%的患者症状改善。不论哪种宫腔镜手术方式都有一个共同的缺点：无法纠正憩室解剖学缺陷，即不能增加TRM。目前尚无研究针对宫腔镜手术前TRM厚度的研究，有的研究认为TRM＜2 mm应被视为宫腔镜手术的禁忌证，一方面基于对子宫穿孔的担心，另外切削后的肌层会更薄，将进一步影响经期收缩止血^[29]。也有学者提出对TRM＜3 mm的患者应避免宫腔镜手术以防膀胱损伤或子宫穿孔的发生^[19]，但TRM是否作为宫腔镜手术安全开展的限制因素以及术后患者能否正常妊娠，仍缺乏强有力的研究证据，对于有再生育要求的患者应尽量避免宫腔镜手术，防止肌层更加薄弱。

4.3   腹腔镜手术

早在2003年就有首例腹腔镜下CSD修补术的报道^[30]，但至今这方面的研究证据并不多。2017年Donnez等^[20]发表了迄今为止经腹腔镜CSD修补最大规模的临床研究，38例TRM＜3 mm且有临床症状的妇女接受了手术治疗。术者使用二氧化碳激光切除瘢痕憩室，对合两侧的健康肌层组织，用Hegar扩宫棒指示宫腔，双层间断缝合切口，重建肌层解剖结构，然后连续缝合关闭膀胱腹膜反折。在后位子宫患者中，研究者还会缝合缩短双侧圆韧带来改变子宫倾屈角度，避免后位子宫影响切口的愈合。患者平均TRM从术前的1.43 mm恢复至术后的9.62 mm，最薄者瘢痕厚度5 mm；35例患者术后6年随访过程中显示异常出血症状被治愈。在18例继发不孕患者中，8例(44%)在术后妊娠并于38~39周剖宫产分娩。随着技术的进步，近年来也出现了机器人辅助腹腔镜完成CSD修补的个案报道。一例美国患者在接受机器人手术后3个月症状得到了良好控制^[31]，另一则报道则称患者在术后恢复了规律月经，HSG并未发现新发瘢痕愈合缺陷^[32]。尽管行之有效，但目前高昂的价格依旧限制了机器人修补CSD的常规开展。

4.4   阴式手术

相对宫、腹腔镜手术，经阴道CSD修补是一种较新的手术途径。术中在阴道宫颈部膀胱宫颈结合处作切口入路，肾上腺素盐水注射后协助分离和上推膀胱。进入腹腔后尽量下拉宫颈，充分暴露峡部，然后用探针自宫底沿子宫前壁向外滑动，探针可帮助感知到CSD的位置。完整切除CSD后，以连续或间断的缝合方法双层关闭肌层切口，充分止血后将切开的阴道前穹隆缝合回原位。Chen等^[33]对64例患者进行了CSD阴式修补，平均手术时间33.6 min，失血量37.9 ml，平均住院6 d；术后随访6个月，86%的患者月经后点滴出血症状消失，但研究者未描述术后瘢痕影像学或形态学情况。Zhou等^[34]对121例患者行阴式修补术后，每个月经周期的平均总出血时间从术前的14.87 d，缩短为术后1个月时8.22 d、3个月时8.89 d、6个月时9.02 d，并经TVS评估, 术后瘢痕厚度均显著增加；同时提出，阴式修补术距离剖宫产时间间隔≤2.5年及修补术后6个月TRM≥8.5 mm，与阴式手术后月经出血总时间小于10 d相关，可作为手术成功的一种参考指标。2016年一项研究对比了腹腔镜与阴式手术修补憩室后的治疗效果，认为两者在改善月经出血症状和增加TRM方面无差异^[35]，而另一项回顾性研究对比了阴式CSD修补和宫腔镜憩室成形术，提示阴式手术显著增加了TRM^[36]。本中心对比了2013至2017年间31例阴式与36例腹腔镜修补术，阴式组TRM从术前(1.71±0.67)mm增加至术后3个月时(4.41±2.09)mm，腹腔镜组从(1.81±0.93)mm增加至(4.68±1.96)mm；阴式组96.3%、腹腔镜组83.9%的人群月经出血时间缩短至10 d内，两组之间治疗效果无统计学差异^[37]。

5.   小结

CSD可导致许多妇科和产科并发症，譬如月经后淋漓不尽的点滴出血，严重影响女性生活质量。有剖宫产史的妇女因异常子宫出血、疼痛或不孕就诊时，医生应考虑到CSD的可能，并进行TVS等影像学评估。对于CSD患者，治疗方式的选择需考虑到患者的再生育要求及TRM^[19]：对于无激素使用禁忌的患者，可尝试使用口服避孕药保守治疗；对于TRM ≥3 mm且无生育要求的患者可首选宫腔镜治疗；而对于有再生育愿望的女性，尤其TRM＜3 mm者应切除憩室并充分缝合修复肌层解剖结构。