ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)绝大部分是在动脉粥样硬化的基础上由于血栓形成完全堵塞某一支冠状动脉(下文简称冠脉)，造成心肌缺血缺氧坏死，临床心电图表现为ST段抬高。因心电图容易获得，以便快速诊断和及时处理，故临床广泛应用这一概念，并把这一类型与非STEMI区分开来。从理论上讲，既然是血栓形成，及时把血栓融化、恢复血流和心肌供血/供氧即能达到治疗的目的；但实际研究发现，溶栓药物治疗是一把双刃剑，剂量加大则出血并发症明显增多，剂量减小则效果不完全肯定^[1]。另一种方法是通过急诊介入治疗开通血管，用抽吸导管把血栓取出或用球囊把血栓挤开，同时扩张狭窄部位植入支架以恢复血流。直接随机对照临床试验证实：介入治疗总体优于溶栓治疗，但溶栓治疗在某些情况下仍然有相当重要的地位。

1.   溶栓与介入分别治疗ST段抬高型心肌梗死

20世纪末至21世纪初，很多临床研究比较了溶栓治疗与介入治疗的优缺点，发现直接介入治疗在首次医疗接触后90 min甚至120 min内如能开通血管则效果更优^[2-3]。若转运时间超过90 min，首次医疗接触后至血管开通超过120 min，药物溶栓的优势会更突出，因其在医疗接触后20~30 min内即开始用药，可尽早完成血管开通。溶栓治疗方便、快捷，无需专业介入技术人员和大型介入设备。我国幅员辽阔，人口众多，各地医疗资源的可及性差异较大。近年来随着胸痛中心的建立和急诊介入技术的推广，已有部分县级医院很好地开展了急诊介入治疗，但仍有很多医疗单位缺乏急诊介入人才和器械设备，转运患者所需时间常常大于2 h。因此由于时间原因对有溶栓指征的STEMI患者第一时间仅行溶栓治疗是合理的，尤其是发病3 h以内的患者。溶栓治疗后，指南建议把患者转至有介入条件的医院在2~24 h内完成冠脉造影，必要时行血运重建，包括溶栓再通和溶栓未成功的补救性介入治疗^[4-5]，保证血管通畅以减少急性期风险。

2.   溶栓辅助下介入治疗ST段抬高型心肌梗死

直接比较溶栓和介入治疗的优劣已经有了定论，但溶栓后再进行介入治疗是否比直接介入更优呢？由于溶栓治疗可在医疗接触诊断后很快开始，理论上看溶栓辅助下介入治疗STEMI应有一定价值。早期研究通过先予以全量或半量溶栓药物，再行介入治疗，希望能进一步改善直接介入治疗的疗效，然而效果并不满意。ASSENT-4和FINESSE两项大型随机对照临床试验均认为介入治疗前进行溶栓并不能改善患者预后，且出血发生率明显升高。2006年发表的ASSENT-4研究^[6]发现，全量瑞替普酶溶栓后经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的患者预后明显差于直接PCI组，导致该研究提前终止。设计于2004年最终于2009年发表的FINESSE研究^[7]将发病4 h内就诊的STEMI患者随机分成3组，减量的瑞替普酶联合阿昔单克隆抗体后PCI组、单独阿昔单克隆抗体后PCI组和直接PCI组，以患者90 d结局(病死率和心肌梗死并发症)为主要终点，1年结局为次要终点，结果显示，3组患者在90 d和1年后不良事件发生率无明显差别，而溶栓后PCI出血发生率显著升高(14.5%比10.1%比6.9%，P＜0.001)，仍然没能证实溶栓后或使用静脉抗血小板药物后PCI的益处。2013年发表的STREAM研究^[8]将发病3 h内、转运时间需1 h以上的STEMI患者随机分至直接PCI组和溶栓后PCI组(瑞替普酶全量，年龄＞75岁者半量，同时使用氯吡格雷和依诺肝素，然后转运至有介入条件的中心进行介入治疗)，结果36.3%的溶栓后PCI组患者因溶栓未通紧急行补救性PCI，两组30 d复合结局(包括死亡、休克性心力衰竭、再梗死发生率)无明显差别(药物溶栓后PCI组12.4%，直接PCI组14.3%，RR=0.86，95% CI：0.68~1.09，P=0.21)，而药物溶栓后PCI组的颅内出血发生率明显升高(1.0%比0.2%, P=0.04;方案修正后：0.5%比0.3%, P=0.45)，故不支持溶栓后再行介入治疗。国内韩雅玲教授团队2013年发表的多中心研究^[9]对预期直接介入治疗延误较长时间的STEMI患者行尿激酶原溶栓后PCI，提示临床预后有一定程度改善且并不增加出血风险；卜军等^[10]2017年在Circulation上发表的前瞻性多中心随机对照EARLY-MYO-I研究，观察发病6 h内就诊的STEMI患者溶栓后早期介入治疗(半量阿替普酶溶栓，溶栓成功后3~24 h行介入治疗)和直接介入治疗的疗效及安全性，结果表明介入治疗延迟超过1 h的STEMI患者溶栓后早期介入治疗与直接介入治疗的疗效及安全性相似，溶栓后早期介入治疗的患者可获得更好的冠脉血流和心电图ST段回落；与既往研究相比，溶栓药物剂量减半，出血并发症明显减少，入选介入治疗相关延迟1 h、症状发作6 h以内的患者，并根据指南要求对溶栓未成功的患者行补救性PCI，在溶栓后3~24 h行造影及介入治疗显示出一定优势，故其可能成为更合理的替代方案。因此，对一些介入治疗估计需要延迟1 h的患者给予半量溶栓然后行介入治疗是合理的，其在STEMI的治疗方案中应有一席之地。

3.   冠脉内定向局部溶栓治疗ST段抬高型心肌梗死

冠脉造影后冠脉内溶栓跟介入治疗相比并无优势，但研究发现，冠脉内血栓量大的时候，冠脉内定向局部溶栓有助于介入治疗的成功。急诊冠脉介入治疗中发现大量血栓时，血栓抽吸方式无论是手动还是机械，虽有很多成功个案，但其普适性一直未能在临床试验中得到验证。使用微导管、抽吸导管或刺破的球囊行局部溶栓能减少血栓负荷，但多为小样本报道^[11-12]。在2019年的美国心脏协会年会上，黄东等报告了ERUPTION研究结果(尚未发表)，该研究入选了345例发病12 h内急诊PCI的STEMI患者，术中导丝通过闭塞部位后行血栓抽吸，然后随机通过抽吸导管于闭塞近端注射溶栓药物重组人尿激酶原20 mg或抗血小板药物替罗非班，另设对照组注射生理盐水。结果发现重组人尿激酶原组和替罗非班组冠脉血流灌注、心电图ST段回落程度和肌酸激酶-同工酶峰值均明显改善，术后随访显示患者心功能亦明显改善，同时不增加大出血的发生率。研究结果提示对于血栓负荷较重的患者，局部溶栓或局部使用静脉抗血小板药物结合介入治疗能进一步改善患者预后。当然，对血栓负荷重的患者延迟支架治疗，即恢复血流后加强抗栓治疗7~10 d后再复查造影，对残余狭窄较重的患者进行二次介入治疗是否优于冠脉内溶栓治疗+介入治疗，值得进一步研究。

4.   小结与展望

由于溶栓治疗具有可快速实施，操作无需介入专业人员参与的特点，溶栓后转运至胸痛中心再行造影评估、介入时间可能延误1 h而行低剂量溶栓后的介入以及特殊情况下的冠脉内溶栓均是合理的。“时间即是心肌”，STEMI及时再灌注治疗且无出血等副作用一直是临床探索的方向，溶栓治疗目前在我国的STEMI治疗方案中仍应占据一定地位。