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2022年  第13卷  第6期

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述评
“右心为主导”的休克治疗原则——回望我20年前的一项研究
刘大为
2022, 13(6): 901-906. doi: 10.12290/xhyxzz.2022-0409
HTML (851) PDF(306)
摘要:
休克，虽然早已有明确的诊断标准和治疗规范，但临床上常是将左心室看作心脏整体，以体循环代替整个循环系统。在休克的临床治疗中，右心与肺循环曾经是被遗忘的角落。既往，我们基于自己的工作经验(20年前发表的一篇临床研究论文)提出了“右心为主导”的治疗原则：以右心功能为切入点，根据针对性的监测指标，分别评估左、右心室的功能变化和相互作用关系；以流量指标为龙头，连续与动态、目标导向性地进行定量治疗。用血流动力学指标为循环血流建立完整的临床治疗环路，不仅拓展了休克的理论，而且以血流受损的部位、程度，以及对治疗的反应为依据，形成了新的临床治疗方法和流程。20年来，“右心为主导”的原则不断被证实和普及，积累了大量的临床经验。今日休克的治疗，已立足于临床血流动力学个体化治疗，正在向器官化治疗迈进。
颅内动脉粥样硬化性狭窄的治疗现状与未来
罗继昌, 王韬, 焦力群
2022, 13(6): 907-914. doi: 10.12290/xhyxzz.2022-0592
HTML (40) PDF(40)
摘要:
颅内动脉粥样硬化性狭窄(intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS)是导致缺血性卒中最主要的病因之一，在亚洲人群中高发。自2011年美国主导的高质量随机对照研究结果发布以来，ICAS的治疗一直备受关注和争议。近期，首个基于中国人群的ICAS血管内治疗与药物治疗随机对照研究结果正式发布，证实血管内治疗不劣于药物治疗效果，对于药物难治性血流动力学障碍的ICAS患者, 血管内治疗获益可能更大，从而使ICAS的治疗再次引起全球关注。基于此，本文针对ICAS的疾病特点、治疗现状和未来发展进行系统阐述，以期为临床提供借鉴和指导。期待未来通过更严格的管理，提高患者的依从性，进而减少卒中的复发率和死亡率。
专家论坛
休克复苏：血流至上，氧流至优
杜微, 王小亭, 刘大为
2022, 13(6): 915-920. doi: 10.12290/xhyxzz.2022-0441
HTML (552) PDF(233)
摘要:
人类对重症认知的重要里程碑是从对休克的血流动力学精细化理解开始。经过几十年的发展，血流动力学治疗理念更加完善，休克的治疗既有依托于指南的群体化治疗，又有具体到床旁每一位患者的个体化策略。血流的龙头效应早已深入人心，而血流中的氧流更是休克血流动力学复苏的目的性指标。本文对血流及血流中的氧流进行进一步追踪探讨，并将血流与氧流的影响因素、监测与复苏导向治疗进行拆分，提出基于血流-氧流的休克新分型，以期在器官化血流动力学治疗理念之下开启更精准的血流动力学治疗时代。
器官血流动力学新认知：动脉-灌注-静脉
赵华, 王小亭, 刘大为
2022, 13(6): 921-928. doi: 10.12290/xhyxzz.2022-0475
HTML (750) PDF(86)
摘要:
重症患者器官血流动力学改变是导致器官功能受损的核心。器官灌注压是保证器官血流的直接动力，受到入器官压力(动脉端的压力)和出器官压力(静脉端压力)的影响。不同器官对血流的调整有独特的灌注压力需求和调节系统，以匹配自身生理需求。动脉端作为器官灌注的供给侧，主要通过灌注压力和调节系统以保证器官的血流。自主调节能力不同的器官对于动脉灌注压的需求并不完全相同，临床应根据相应的自主调节范围寻找合适的动脉端灌注压。器官血流灌注不仅取决于供给侧，还受静脉回流的影响，重要器官的动静脉梯度改变可影响器官血流灌注。此外，由于距离心脏远近不同以及受器官自身特异性的影响，不同器官对于静脉回流障碍的耐受程度不完全一致。临床进行血流动力学干预时，应关注不同压力变化对器官灌注的影响，进而真正实现重症治疗器官化。
机体反应与血流动力学
王广健, 王小亭
2022, 13(6): 929-935. doi: 10.12290/xhyxzz.2022-0483
HTML (410) PDF(88)
摘要:
随着对重症病理生理机制的不断深入探索，机体反应作为衔接不同病因与重症发生发展过程中的“桥梁”而备受关注。机体反应是重症病理生理学的热点与重点，血流动力学是重症发生发展过程中的核心与重心，二者关系极为密切：一方面，机体反应可从多个方面对血流动力学产生显著影响; 另一方面，通过镇痛-镇静-抗交感治疗，炎症、免疫、凝血、代谢及生物能管理等方式干预机体反应，可稳定血流动力学，达到重症治疗的目的。加深对机体反应的认知和理解，不但丰富了重症血流动力学的内涵，而且有利于进一步研究和探索重症病理生理机制。鉴于此，本文从基于机体反应的重症新认识、机体反应对血流动力学的影响、基于机体反应的血流动力学治疗3个方面进行描述，详细阐明机体反应与血流动力学密不可分的关系。
肠道微生态与血流动力学
潘晓俊, 陈德昌
2022, 13(6): 936-941. doi: 10.12290/xhyxzz.2022-0468
HTML (645) PDF(72)
摘要:
肠道微生态是由原核微生物(细菌)、真核微生物(包括真菌以及原生动物)和病毒构成的强大“器官”，在机体营养代谢、维持肠道黏膜上皮屏障的完整性、免疫调节中发挥至关重要的作用。已有研究表明，肠道微生态与多种疾病的发病机制相关，如神经精神性疾病、自身免疫性疾病、癌症以及慢性代谢性疾病等。近年来的研究发现，肠道微生态能够通过氧化三甲胺和短链脂肪酸及其受体途径对血流动力学发挥调控作用; 同时，肠道微生态失调、易位激活机体炎症反应可影响机体血流动力学的稳定。本文梳理二者之间的关系，以期为进一步开展相关研究提供借鉴。
颗粒化多模态监测与血流动力学研究
宋天娇, 王小亭, 晁彦公
2022, 13(6): 942-947. doi: 10.12290/xhyxzz.2022-0626
HTML (631) PDF(46)
摘要:
血流动力学优化是重症医学危重患者复苏的关键，处理延迟或不当将不可避免地造成机体灌注不足、组织缺氧和多器官功能障碍，从而影响患者结局。血流动力学管理的关键原则是根据当前组织代谢情况优化血流及氧流。要实现这一目标需要获取并监测血压、心输出量、器官特异性自动调节和组织微循环等参数。鉴于指标的多样性和连续性，通过临床监测提供的数据十分庞大，同一时段可有近百项数据客观呈现患者的病理生理状态，而不同时段的数据变化可为患者的病情进展描述提供理论支撑。因此，基于毫秒级高分辨率数据的时域/频域整合分析，即颗粒化多模态监测，将促进血流动力学认知与实践迈入微观化，有助于更清晰地判断患者病情并进行更精准的治疗。
观点
全面评估，合理决策：基于胰高血糖素样肽1受体激动剂用药风险的最新发现
何丽云, 张化冰, 李玉秀
2022, 13(6): 948-952. doi: 10.12290/xhyxzz.2022-0391
HTML (71) PDF(16)
摘要:
胰高血糖素样肽1受体激动剂(glucagon-like peptide-1 receptor agonists, GLP-1RAs)作为一种新型降糖药物，被广泛应用于2型糖尿病的治疗。GLP-1RAs能够有效降低血糖且低血糖风险小，此外，GLP-1RAs减重效果显著，兼具一定的心血管及肾脏保护作用; 轻中度胃肠道症状是GLP-1RAs最常见的不良反应，一般随时间延长可逐渐减轻。最新研究显示，GLP-1RAs的使用与胆囊或胆道疾病发生风险相关，尤其在高剂量、长时间使用以及用于减重治疗时，风险显著增加，但胆囊或胆道疾病的绝对风险不高。临床医生需全面权衡GLP-1RAs使用的获益与风险，并与患者共同作出合理决策。
心力衰竭：预防和治疗缺一不可
徐芬, 周洲
2022, 13(6): 953-957. doi: 10.12290/xhyxzz.2022-0440
HTML (22) PDF(60)
摘要:
美国心脏协会、美国心脏病学会和美国心力衰竭协会联合发布了《2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》。该指南倡导心力衰竭防治并重，强调基于利钠肽筛查的一级预防对A期(心力衰竭风险期)或B期(心力衰竭前期)患者至关重要; 推荐C期(心力衰竭期)患者应接受多学科团队管理，尽早使用包括钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂的“基础四联疗法”; 并推荐将希望延长生存期的D期(心力衰竭晚期)患者及时转诊至心力衰竭专科团队，以评估晚期心力衰竭治疗的适用性。
中国医疗大数据
增进获得辅助技术，促进全民健康覆盖
董理权, 刘志红, 谢甘霖, 李琰彧
2022, 13(6): 958-964. doi: 10.12290/xhyxzz.2022-0333
HTML (22) PDF(11)
摘要:
辅助技术是卫生健康技术的一个分支。第71届世界卫生大会通过了《增进获得辅助技术》决议，阐明了将辅助技术纳入卫生健康体系的重要性，有助于实现包括全民健康覆盖的可持续发展目标。本文通过介绍辅助技术的发展历程，阐明辅助技术在健康防护/护理、康复治疗/训练、功能补偿/代偿、环境健康等领域的作用，提出从加强对辅助技术的认识、完善相关政策和制度、强化辅助技术服务体系建设、推进研发和生产发展、打造专业技术团队等方面发展我国辅助技术事业的建议和意见，以期为促进全民健康覆盖提供行动指南。
指南与共识
中国全膝关节置换术围手术期疼痛管理指南(2022)
中华医学会骨科学分会关节外科学组, 北京医学会骨科专业委员会关节外科学组
2022, 13(6): 965-985. doi: 10.12290/xhyxzz.2022-0642
HTML (48) PDF(173)
摘要:
全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)是目前治疗终末期膝关节疾病的主要方法。TKA术后常伴有中度至重度的疼痛，严重影响患者术后康复、患者满意度和总体疗效。多模式镇痛被认为是缓解TKA术后疼痛的理想方案。目前尚无TKA围手术期疼痛管理指南。经中华医学会骨科学分会关节外科学组、北京医学会骨科专业委员会关节外科学组批准及专家讨论，采用推荐意见的分级评估、制定及评价方法及国际实践指南报告规范，遴选出最为关注的20个临床问题，通过证据检索、证据质量评价及确立推荐意见和强度，采用德尔菲法进行4轮函询，最终形成20条推荐意见。本指南的制定旨在提高TKA围手术期疼痛管理的规范化和标准化。
原发性醛固酮增多症诊断中CXCR4受体显像的临床应用专家共识(2022)
中国医师协会泌尿外科医师分会肾上腺性高血压外科协作组, 中华医学会内分泌学分会肾上腺学组, 中华医学会核医学分会PET学组
2022, 13(6): 986-991. doi: 10.12290/xhyxzz.2022-0584
HTML (14) PDF(102)
摘要:
原发性醛固酮增多症的分型诊断是临床工作的重点和难点, 越来越多的临床证据表明, 靶向CXCR4的68Ga-Pentixafor PET/CT核素显像可辅助原发性醛固酮增多症的分型。基于国内外最新研究证据, 经多学科专家组深入讨论, 在核素显像方法和结果判读, 以及其对治疗方案的指导和预后评估方面达成了一致意见。本共识为规范国内68Ga-Pentixafor PET/CT显像, 提高我国原发性醛固酮增多症诊疗水平提供了重要依据。
指南解读
2021年美国风湿病学会关于幼年特发性关节炎治疗指南解读
钟林庆, 宋红梅
2022, 13(6): 992-998. doi: 10.12290/xhyxzz.2022-0377
HTML (24) PDF(128)
摘要:
为改善幼年特发性关节炎(juvenile idiopathic arthritis, JIA)患儿预后, 继2019年发布的针对多关节型JIA、骶髂关节炎、附着点炎及JIA相关葡萄膜炎患儿的治疗指导后, 美国风湿病学会(American College of Rheumatology, ACR)于2022年3月发布了新的JIA治疗指南, 内容包括药物治疗和非药物治疗两部分, 其中药物治疗部分主要针对少关节型和全身型JIA(systemic JIA, sJIA)及颞颌关节炎。本文将对指南主要内容进行解读, 以供临床医生借鉴和参考。
《2022 NCCN胃癌临床实践指南》更新解读
刘媛, 赵林
2022, 13(6): 999-1004. doi: 10.12290/xhyxzz.2022-0271
HTML (58) PDF(186)
摘要:
近日, 美国国立综合癌症网络发布了2022年最新版胃癌临床实践指南。该版指南不仅细化了对腹腔转移性肿瘤的评估、术后放疗的适应证以及三药联合化疗的推荐, 更为重要的是首次推荐高通量测序技术用于微卫星不稳定(microsatellite instability, MSI)/错配修复(mismatch repair, MMR)状态的检测, 并推荐将MSI/MMR状态检测扩大至全人群。同时, 在后线治疗中新增了数种基于分子分型的新药推荐, 指明了未来胃癌精准治疗的方向。本文将对新版胃癌临床实践指南, 特别是其更新部分进行解读, 以期为临床实践提供指导和帮助。
论著
中心静脉压峰值与体外循环心脏术后急性肾损伤的相关性
张宏民, 陈秀凯, 王小亭, 刘大为, 柴文昭
2022, 13(6): 1005-1011. doi: 10.12290/xhyxzz.2022-0448
HTML (396) PDF(37)
摘要:
  目的  探究体外循环心脏手术(cardiopulmonary bypass surgery, CBS)后中心静脉压峰值(peak value of central venous pressure, CVPp)与急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)的关系。  方法  回顾性收集2016年5月1日至2018年5月1日北京协和医院重症医学科所有CBS患者的临床资料。记录转入ICU后即刻中心静脉压(central venous pressure, CVP)(CVP 0h)、6 h时CVP(CVP 6h), 转入ICU 48 h内CVPp(CVPp 48h), 以及转入ICU 48 h后AKI发生率及院内死亡率。采用受试者操作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线评估CVP相关指标预测CBS术后发生AKI的临床价值并确定最佳临界值; 采用单因素与多因素Logistic回归分析CBS术后发生AKI、院内死亡的危险因素。  结果  共入选符合纳入和排除标准的CBS患者485例, AKI发生率为25.2%(122/485), 院内死亡率为2.5%(12/485)。ROC曲线分析显示, CVPp 48h预测CBS术后发生AKI的曲线下面积(area under the curve, AUC)为0.634(95% CI: 0.577~0.692, P＜0.001), 最佳临界值为14 mm Hg, 灵敏度为49.6%, 特异度为63.5%。多因素Logistic回归分析显示, 高血压(OR=2.505, 95% CI: 1.581~3.969, P＜0.001)、肺动脉高压(OR=2.552, 95% CI: 1.573~4.412, P＜0.001)、主动脉阻断时间延长(OR=1.009, 95% CI: 1.004~1.014, P=0.001)、CVPp 48h≥14 mm Hg(OR=1.613, 95% CI: 1.030~2.526, P=0.037)是CBS术后发生AKI的独立危险因素; CVPp 48h≥14 mm Hg是院内死亡的独立危险因素(OR=8.044, 95% CI: 1.579~40.979, P=0.012)。  结论  CVPp 48h升高可能增加CBS术后AKI发生风险, 对其动态监测有助于AKI的预防和早期识别。
青少儿特发性脊柱侧凸保守治疗协和分型系统
袁望舒, 陈丽霞, 沈建雄, 石伟宏, 张宇航, 张厚强
2022, 13(6): 1012-1019. doi: 10.12290/xhyxzz.2022-0092
HTML (15) PDF(28)
摘要:
  目的  建立青少儿特发性脊柱侧凸(idiopathic scoliosis, IS)特定性训练分型新方法, 并评估其临床实用性。  方法  本研究共包含两部分。第一部分为回顾性分析, 旨在建立青少儿IS保守治疗协和分型系统并对其可信度和可重复性进行评定, 研究对象为2013年1月至2020年6月北京协和医院确诊的青少儿IS患者。收集其站立位全脊柱正侧位X线片、背面及前屈位大体相等临床资料, 以PUMC手术分型系统为蓝本, 建立青少儿IS保守治疗协和分型系统, 并对观察者组间可信度和组内可重复性进行一致性检验。第二部分为双向性队列研究, 旨在验证该协和分型系统在指导青少儿IS临床治疗中的作用, 评估其临床实用性, 研究对象为2020年7月至2020年8月北京协和医院确诊IS且选择保守治疗的青少儿患者。根据患儿及家属意愿将其分为训练组和对照组。其中对照组仅定期复查, 不予临床干预, 训练组基于协和保守分型系统制订个体化特定性训练治疗方案(连续治疗1年)。比较两组1年后Cobb角变化和患者满意度。  结果  (1) 回顾性研究共入选符合纳入和排除标准的IS青少儿899例。青少儿IS保守治疗协和分型系统将PUMC手术分型中的单弯(Ⅰ型)、双弯(Ⅱ型)、三弯(Ⅲ型)进行了精减, 并新增了一种微小弯型(0型), 共包括4种型别9个亚型。青少儿IS保守治疗协和分型的观察者组间可信度均值为88.23%, Kappa系数为0.862;组内可重复性均值为92.78%, Kappa系数为0.908。(2)双向性队列研究共入选符合纳入和排除标准的IS青少儿90例。其中训练组51例, 对照组39例。训练组治疗1年后Cobb角下降[(12.16±9.97)°比(16.61±2.88)°, P=0.002], 对照组1年后Cobb角增加[(17.64±5.60)°比(15.74±2.75)°, P=0.014], 且Cobb角变化组间比较存在临床意义(≥5°)。训练组治疗1年后满意度评分增高[5(3, 5)分比3(3, 3)分, P≤0.001], 对照组1年后满意度评分降低[3(1, 3)分比3(3, 3)分, P=0.004]。  结论  本研究针对青少儿IS建立了一种新型评估与训练体系, 即青少儿IS保守治疗协和分型系统。该保守分型系统具有良好的可信度和可重复性, 可指导青少儿IS特定性训练治疗, 临床实用性强。
北京协和医院新生儿耳聋基因筛查10年数据分析
高儒真, 樊悦, 杨腾裕, 历东东, 郭颖, 姜鸿, 徐英春, 陈晓巍
2022, 13(6): 1020-1027. doi: 10.12290/xhyxzz.2022-0281
HTML (14) PDF(22)
摘要:
  目的  北京市启动新生儿耳聋基因筛查公益项目已10年, 本研究对北京协和医院实施该项目的筛查结果进行分析, 旨在为推动新生儿耳聋基因筛查项目高质量发展提供参考。  方法  回顾性收集新生儿耳聋基因筛查数据库中2012年4月至2022年3月于北京协和医院采用微阵列芯片法行耳聋基因筛查的新生儿筛查数据, 并结合北京协和医院耳聋遗传咨询门诊相关资料, 重点分析耳聋基因筛查未通过新生儿的基因突变位点、突变类型、遗传门诊就诊以及随访干预情况。  结果  共纳入行耳聋基因筛查新生儿165 813例, 其中筛查未通过8019例, 筛查阳性率为4.84%。新生儿群体中, 4种耳聋易感基因突变携带率由高至低排序依次为GJB2(2.52%, 4173/165 813)、SLC26A4(1.82%, 3016/165 813)、GJB3(0.34%, 570/165 813)、线粒体12S rRNA(0.24%, 405/165 813)。筛查发现多重突变携带者126例, 随访时听力均正常, 未予以特殊干预; 发现存在遗传性耳聋基因型(药物敏感性耳聋除外)44例, 均根据听力损失程度, 给予不同的干预手段; 发现存在药物敏感性耳聋基因型405例, 均通过药物警示卡片对新生儿及其母系家族成员进行用药警示。耳聋基因筛查新生儿的总体失访率为0.12%(204/165 813), 筛查未通过新生儿的总体遗传门诊就诊率为46.10%(3697/8019);其中第一阶段(2012年4月至2013年3月)、第二阶段(2013年4月至2017年12月)、第三阶段(2018年1月至2022年3月)的总体失访率分别为0.63%(72/11 489)、0.10%(80/81 663)、0.07%(52/72 661), 遗传门诊就诊率分别为38.05%(207/544)、39.44%(1496/3793)、54.16%(1994/3682)。Cochran-Armitage趋势性检验显示, 3个阶段的总体失访率逐渐越低, 就诊率逐渐升高(P均＜0.001)。  结论  新生儿耳聋基因筛查项目启动10年来, 北京协和医院逐步建立了成熟的筛查、追访和咨询干预平台, 该平台可对存在听力损失和听力障碍风险的新生儿及家族成员进行全方位早期预警、诊断以及干预。
中国罕见病药物临床试验10年现状分析: 基于《第一批罕见病目录》
陈晨, 韩晓红
2022, 13(6): 1028-1035. doi: 10.12290/xhyxzz.2022-0010
HTML (28) PDF(14)
摘要:
  目的  基于我国《第一批罕见病目录》, 分析近10年我国罕见病药物临床试验现状及特点, 探讨我国罕见病药物研发面临的问题与挑战。  方法  登录国家药品监督管理局药物临床试验登记与信息公示平台(http://www.chinadrugtrials.org.cn), 收集自2012年11月1日(开放注册)至2021年11月28日我国《第一批罕见病目录》涵盖的121种罕见病药物临床试验信息, 从研究数量、主要研究者地域分布、研究领域、研究设计和受试者规模等多个角度分析罕见病药物临床试验现状和特点。  结果  共235项罕见病药物临床试验纳入分析, 其中Ⅰ期41项, Ⅱ期22项, Ⅲ期74项, Ⅳ期15项, 生物等效性试验77项, 其他6项。10年间, 我国罕见病药物临床试验数目整体呈逐年增长趋势, 年均增长率约为54%。早期(Ⅰ/Ⅱ期)临床试验共涉及16种罕见病, 主要集中于血友病、特发性肺纤维化、多发性硬化症和视神经脊髓炎谱系疾病; 研究者主要集中于北京、天津、上海等城市; Ⅰ期临床试验以单中心(61%, 25/41)平行对照(46%, 19/41)研究为主, Ⅱ期临床试验以多中心(96%, 21/22)平行对照(65%, 13/22)研究为主, Ⅲ期临床试验以多中心(99%, 73/74)单臂试验(64%, 47/74)研究为主; 临床试验受试者规模随研究分期增加而增大, Ⅰ期试验主要集中于11~50例(83%, 34/41), 59%(13/22)的Ⅱ期临床试验大于50例, 53%(39/74)的Ⅲ期临床试验为51~500例。  结论  我国罕见病药物研发尚处于起步阶段, 涉及《第一批罕见病目录》中罕见病病种较少, 但呈迅速增长趋势。目前我国罕见病药物研发仍以传统临床试验设计为主, 未来需根据疾病及药物作用机制, 探索更多新的临床研究策略, 助力罕见病药物研发蓬勃发展。
中国新型抗肿瘤药物现状分析及启示
孙雯娟, 张波
2022, 13(6): 1036-1044. doi: 10.12290/xhyxzz.2021-0521
HTML (13) PDF(24)
摘要:
  目的  以美国为参照, 对中国上市的新型抗肿瘤药物现状进行分析, 探索抗肿瘤药物发展趋势, 以期为抗肿瘤药品遴选提供依据。  方法  检索美国食品药品监督管理局和我国国家药品监督管理局数据库, 提取中国进口(美国上市)与国产自主研发的新型抗肿瘤药物的药品名称、上市时间、适应证等信息(时间截至2021年4月30日), 并计算中国上市比例。  结果  截至2021年4月30日, 美国上市122种新型抗肿瘤药物, 共覆盖14个疾病类型。其中中国进口51种, 中国上市比例为41.80%。大分子单抗类药物中国上市比例最高(46.15%), 其次为小分子靶向药物(44.58%), 抗体药物偶联物中国上市比例最低(15.38%)。我国自2015年以来, 进口新型抗肿瘤药物数量显著增多(70.59%, 36/51), 2015—2021年中国上市比例为50.70%(36/71), 而2010—2014年中国上市比例仅为19.35%(6/31)。中国进口新型抗肿瘤药物共覆盖13个疾病类型, 适应证为中国发病率前5位瘤种的新型抗肿瘤药物的中国上市比例均值为62.15%。国内自主研发的新型抗肿瘤药物共14种, 包括大分子单抗类药物7种、小分子靶向药物7种, 占我国现有新型抗肿瘤药物的21.54%(14/65)。其中, 2015年以来上市11种(78.57%, 11/14)。国内自主研发的新型抗肿瘤药物共覆盖8个疾病类型(57.14%, 8/14)。  结论  虽然中国新型抗肿瘤药物上市数量与美国仍有一定差距, 但基本可满足临床用药需求。2015年以来, 我国在加速审批、自主创新等方面持续改进。未来应从安全、疗效、经济、临床必要性等多角度对我国已上市药品与未上市药品进行考量, 从而为药品遴选提供依据。
肌筋膜松解手法对乳腺癌患者术后Ⅲ期淋巴水肿的影响
宋健, 彭理, 邓明, 刘淑芬, 刘颖
2022, 13(6): 1045-1050. doi: 10.12290/xhyxzz.2022-0326
HTML (12) PDF(12)
摘要:
  目的  探究肌筋膜松解手法在乳腺癌患者术后Ⅲ期淋巴水肿治疗中的应用效果。  方法  回顾性收集2016年1月至2021年12月于北京协和医院康复医学科就诊的乳腺癌相关Ⅲ期淋巴水肿患者的临床资料。根据治疗方式不同, 将患者分为手法治疗组和常规治疗组。常规治疗组予以常规绷带加压联合运动训练治疗, 手法治疗组在绷带加压、运动训练前予以肌筋膜松解手法, 两组均每周治疗2~3次, 共治疗25~30次。分别于治疗前、治疗结束、治疗结束后3个月评估两组患者的患肢体积、疼痛程度、关节活动度(range of motion, ROM)以及肢体功能, 其中患肢体积为主要结局指标。  结果  共入选79例符合纳入和排除标准的乳腺癌相关Ⅲ期淋巴水肿患者, 其中常规治疗组39例、手法治疗组40例。两组治疗前患肢体积、视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)、前屈与外展ROM、上肢功能障碍评定量表(disability arm shoulder hand, DASH)评分均无显著性差异(P均＞0.05)。与常规治疗组比较, 手法治疗组治疗结束[(2511.70±437.08)cm3比(2823.58±537.60)cm3, P=0.006]、治疗结束后3个月[(2492.91±446.52)cm3比(2813.90±533.87)cm3, P=0.005]患肢体积均减小, VAS、DASH评分均降低(P均＜0.05), 治疗结束后3个月患肢前屈与外展ROM均增大(P均＜0.05)。线性回归分析显示, 手法治疗组治疗后患肢体积相较于治疗前的平均减小量比常规治疗组多156.260 cm3(95% CI: 124.264~188.255, P＜0.001), VAS评分平均减小值比常规治疗组多0.557(95% CI: 0.163~0.951, P=0.006), DASH评分平均减小值比常规治疗组多16.590(95% CI: 12.270~20.911, P＜0.001);手法治疗组治疗后患肢前屈ROM相对于治疗前的平均增加度数比常规治疗组多7.390(95% CI: 2.016~12.763, P=0.007), 外展ROM平均增加度数比常规治疗组多12.737(95% CI: 6.320~19.153, P＜0.001)。  结论  肌筋膜松解手法可能与乳腺癌患者Ⅲ期淋巴水肿体积减小有关, 并可能在一定程度上缓解疼痛, 恢复关节功能。
综述
右心室-肺动脉耦合在肺动脉高压中的应用进展
段安琪, 罗勤, 赵智慧, 赵青, 柳志红
2022, 13(6): 1051-1056. doi: 10.12290/xhyxzz.2021-0797
HTML (14) PDF(52)
摘要:
肺动脉高压患者的临床预后与右心功能密切相关。病变早期，右心室可通过增加收缩力的方式维持肺循环正常血供，随病情进展，右心室后负荷持续升高，右心室逐渐失代偿，甚至发生右心衰竭。右心室-肺动脉耦合是指右心室收缩力与后负荷之间的匹配关系，耦合受损可作为右心室功能障碍的早期标志。本文就右心室-肺动脉耦合的评估方法及其在肺动脉高压中的应用进展作一综述，以期为临床诊疗提供参考。
炎症反应在冠状动脉微血管疾病中的研究进展
曹俊, 秦晋梅, 薛伟珍
2022, 13(6): 1057-1063. doi: 10.12290/xhyxzz.2021-0782
HTML (13) PDF(25)
摘要:
冠状动脉微血管疾病(coronary microvascular disease，CMVD)是非阻塞性冠状动脉病变患者心肌缺血的主要原因，由于起病隐匿、病因复杂，目前对其病理生理机制尚缺乏全面认识，极大地限制了其临床诊断与治疗。冠状动脉微血管内皮细胞损伤是诱发CMVD的核心，多种炎症因子可通过内皮细胞损伤途径参与CMVD病情进展。本文主要对炎症反应在CMVD中的可能作用机制作一综述，以期为CMVD的诊断、治疗及预防提供参考。
外周神经阻滞麻醉在糖尿病周围神经病变患者中应用的研究进展
王佳
2022, 13(6): 1064-1068. doi: 10.12290/xhyxzz.2022-0043
HTML (26) PDF(12)
摘要:
外周神经阻滞麻醉的合理应用可避免全身麻醉或椎管内麻醉相关并发症，促进患者康复，其在糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)患者中的应用存在一定优势并日益受到重视。但由于DPN患者的外周神经已存在基础病变，应用外周神经阻滞麻醉是否增加神经损伤风险引起广泛关注。本文将对外周神经阻滞麻醉在DPN患者中的优势、麻醉实施、局麻药浓度和佐剂的选择、降低麻醉相关并发症风险等方面内容进行阐述，旨在为临床实践提供依据，提高外周神经阻滞麻醉在DPN患者中应用的安全性。
疑难病与罕见病专栏
冠状动脉瘤样扩张伴狭窄闭塞、抗磷脂抗体综合征、肾病综合征、多囊肾一例
王宇鑫, 郭潇潇, 杨德彦, 赵久良, 蒋颖, 胡蓉蓉, 沈东超, 毛玥莹, 王琳, 严晓伟
2022, 13(6): 1069-1073. doi: 10.12290/xhyxzz.2021-0678
HTML (50) PDF(26)
摘要:
患者青年男性，早发心肌梗死，合并多囊肾，存在肾病综合征及抗磷脂抗体综合征，冠状动脉造影示多支冠状动脉瘤样扩张伴狭窄闭塞，植入支架后出现支架内反复再狭窄。抗磷脂抗体综合征为反复冠状动脉血栓形成的危险因素，且可累及肾脏并导致肾病综合征，而遗传性多囊肾可有肾病综合征临床表现且可因基因异常合并动脉瘤样病变。遗传因素、免疫因素、代谢因素等均参与其中，经多学科讨论并结合随诊结果，考虑患者为结缔组织病继发抗磷脂抗体综合征、肾病综合征和冠状动脉病变，针对原发病治疗后患者症状及指标均好转。本例患者的诊治拓宽了临床医师对年轻患者冠状动脉疾病背后病因的认识，也体现了多学科诊疗临床思维的重要性。
临床研究与循证医学
医学领域质量改进与卓越质量改进报告规范
李正红, 全美盈
2022, 13(6): 1074-1080. doi: 10.12290/xhyxzz.2022-0210
HTML (27) PDF(72)
摘要:
近年来，质量改进方法学在各领域的应用日益增多，其在医学领域的应用也逐渐受到重视。医学领域的质量改进是在需达到的医疗目标指引下，采用不断循环改进的方法将现有知识转化为临床实践，通过可量化改进指标的变化验证所采取的改进措施是否有效，从而完善医疗过程、改善医疗质量。本文介绍医疗领域质量改进项目的结构及论文报告规范，包括标题与摘要、引言、方法、结果、讨论部分的内容及要素，并举例解析，为医护人员开展医疗领域质量改进研究提供参考。
临床实践指南
基于临床实践指南决策树的设计与思考
申泉, 罗旭飞, 石安娅, 雷若冰, 吕萌, 侯天春, 张姝, 刘恩梅, 李秋, 陈耀龙
2022, 13(6): 1081-1087. doi: 10.12290/xhyxzz.2022-0355
HTML (14) PDF(33)
摘要:
临床实践指南可以促进临床诊疗规范化，提高医疗服务质量。但是，指南在传播与实施过程中可能存在多种障碍因素，导致其对临床实践的规范性及患者结局的有效性并未完全体现。主要障碍在于非结构化的文本指南不便于临床医生查阅和使用，阻碍了指南在临床实践中的应用。因此，本文通过介绍决策树模型，阐述将文本化的指南转化为结构化决策树的方法，提出基于临床实践指南设计决策树的优点、难点及解决策略，为推动文本化临床实践指南的转化提供参考。
援藏援疆专栏
西藏地区藏族人群胃癌组织中H3K27me3表达水平及其临床意义
罗含欢, 师杰, 边巴扎西, 杨旭, 尼玛卓玛, 王倩, 李梅, 王寒, 廖瑞倩, 次仁曲珍
2022, 13(6): 1088-1093. doi: 10.12290/xhyxzz.2021-0727
HTML (19) PDF(10)
摘要:
  目的  探究H3K27me3在西藏地区藏族人群胃癌组织中的表达水平及其与临床、病理特征的相关性。  方法  回顾性收集2019年8月至2021年8月西藏自治区人民医院藏族胃癌患者及同期藏族非胃癌患者的临床与病理资料。采用免疫组化法检测胃癌患者手术切除的肿瘤组织、癌旁正常胃黏膜组织及非胃癌患者正常胃黏膜组织中H3K27me3表达情况，并比较不同临床与病理特征胃癌患者之间H3K27me3表达差异。  结果  共入选符合纳入和排除标准的藏族胃癌患者54例，藏族非胃癌患者55例。H3K27me3定位于细胞核, 阳性表达时细胞核呈棕黄色颗粒状着色。胃癌组织中H3K27me3高表达率显著高于癌旁正常胃黏膜组织[64.8%(35/54)比29.6%(16/54)，P＜0.001]和非胃癌患者正常胃黏膜组织[64.8%(35/54)比34.5%(19/55)，P=0.002]，癌旁正常胃黏膜组织中H3K27me3高表达率与非胃癌患者正常胃黏膜组织无显著差异(P=0.683)。H3K27me3表达水平在不同年龄、性别及Lauren分型、分化程度、浸润深度、肿瘤最大径、TNM分期等胃癌患者之间均无显著差异(P均＞0.05)。  结论  西藏地区藏族人群胃癌组织中H3K27me3表达水平显著增高，暂未发现H3K27me3表达水平与藏族胃癌患者临床及病理特征具有相关性。
政策与法规
基于循证医学的《医疗机构“超药品说明书用法”管理办法》的构建
左玮, 刘容吉, 牛子冉, 都丽萍, 常青, 彭华, 潘慧, 张波
2022, 13(6): 1094-1099. doi: 10.12290/xhyxzz.2022-0128
HTML (24) PDF(54)
摘要:
2022年3月1日，新版《中华人民共和国医师法》实施，为超药品说明书用法提供了法律依据，要求各医疗机构建立管理制度，对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核，严格规范医师用药行为。鉴于此，北京协和医院成立“超药品说明书用法”管理办法制订工作组，基于循证医学证据和专家意见，制订《医疗机构“超药品说明书用法”管理办法》。一方面保障医师的合法权益，为强化执业安全保障提供依据；另一方面充分权衡患者的治疗获益与潜在风险，尊重患者的知情同意权和自主决定权。对于高风险药物，制订风险防控及应急预案；同时，提出基于循证医学的分级管理办法，提高其在临床实践中的可操作性。
临床病例评析
嗜酸性粒细胞性肠炎伴复发性急性胰腺炎一例
邹龙, 王强, 吴晰, 王志伟, 杨爱明
2022, 13(6): 1100-1104. doi: 10.12290/xhyxzz.2021-0803
HTML (40) PDF(56)
摘要:
本文报道1例具有阿司匹林加重性呼吸系统疾病病史的患者，出现嗜酸性粒细胞性肠炎和复发性急性胰腺炎。此病例具有多系统受累临床特征及嗜酸性粒细胞浸润组织学表现，故临床疑诊为嗜酸性肉芽肿性多血管炎。患者合并出现急性胰腺炎是该疾病非常少见的临床表现；此外，患者存在胰腺假性囊肿，囊肿穿刺引流术后出现迟发性假性动脉瘤出血，经血管造影栓塞治疗后成功止血，术后1年复查病情稳定。该病例的诊断和处理过程复杂，其诊治经验值得临床医师借鉴。
教学与科研
国外重症医学专科医师培训制度的比较与思考
汤铂, 崔娜, 胡小芸, 隆云, 杜斌
2022, 13(6): 1105-1109. doi: 10.12290/xhyxzz.2022-0125
HTML (14) PDF(50)
摘要:
我国重症医学专业发展迅速，在重症患者救治、突发灾害和公共卫生事件中发挥重要作用。专科医师规范化培训是毕业后医学教育的重要组成部分，也是培养合格专科临床医师的常规途径。作为国家第二批试点专科，重症医学专业已建立全国专科医师培训制度，成为培养学科专业人才梯队的重要途径。本文从培训体系和平台建设方面对比思考国外重症医学专科医师培训制度的异同，为推进我国重症医学专科培训制度不断完善提供借鉴。
新型冠状病毒肺炎疫情下线上继续医学教育模式的教学效果分析
王含必, 陈洁, 张志媛, 赵春霞, 武童, 门晓亮, 李昭昭, 孙爱军
2022, 13(6): 1110-1113. doi: 10.12290/xhyxzz.2022-0291
HTML (8) PDF(31)
摘要:
  目的  探讨新型冠状病毒肺炎疫情下教学模式由线下转为线上的教学效果。  方法  依托“妇女保健技术提升工程北京行”教学项目，计划于2020年9月至2025年12月对北京市16个行政区的16家妇幼保健院妇产科临床医生同时开展线上与线下继续医学教育活动。本研究回顾性收集2021年3月至2021年12月期间(第1年教学计划)2种教学模式的实施情况及考核成绩，比较教学效果。  结果  线上教学完成了3期共30次线上直播课程，参与学习25 000人次，其中包括16家妇幼保健院妇产科临床医生4757人；线下教学共举办82次现场教学活动，16家妇幼保健院参与学习的妇产科临床医生共1771人。线上教学与线下教学的考核成绩分别为(90.88±4.88)分和(88.65±4.35)分。  结论  线上教学与线下教学考核成绩相当，但线上教学具有便捷、高效、经济等诸多优势，新型冠状病毒肺炎疫情下值得推广应用。
医史钩沉
Folin-Wu法发现史研究——兼论吴宪在其中的贡献
杜海琳, 谷晓阳, 李嘉珊
2022, 13(6): 1114-1120. doi: 10.12290/xhyxzz.2022-0335
HTML (16) PDF(18)
摘要:
Folin-Wu法是血糖测定的经典方法之一，是我国著名生化学家吴宪早年的代表性科研成果。本研究通过查阅福林、吴宪等人的原始论文及相关二手史料，追溯并梳理了Folin-Wu法的提出和改进过程，讨论了科研领域的竞争与合作对Folin-Wu法进一步完善的推动作用，旨在基于史料评价Folin-Wu法的影响，并进一步明确吴宪在此方法研究过程中的学术贡献。
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