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2022年  第13卷  第2期

述评
摘要:
近年来,国际临床医学领域排名Top10的热点前沿中,屡屡出现分子影像及其一体化精准诊疗,如靶向前列腺特异性膜抗原的前列腺癌精准诊断与治疗。分子影像指导下的一体化精准诊疗是一个飞速发展的领域:针对任何疾病的特征靶点,都有可能找到一种或多种分子探针,通过分子影像观察其在体内的表达及动态变化,用于疾病精准诊断,并一体化指导针对同一靶点的放射性核素治疗、靶向药物治疗和术中光成像精准手术等,因此极具临床应用前景,值得广大医学工作者密切关注。
摘要:
系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)已逐渐成为我国常见的慢性自身免疫性疾病。据估计,目前我国SLE患者约100万人,具有患者人数多、病情重、并发症发生率高、社会与经济负担重以及对生育影响大的特点。由于我国风湿免疫病学科建设起步晚,全国发展极不均衡,风湿免疫病专业从业人员在数量和质量上均不能满足SLE患者的需求,导致我国SLE诊治的规范化程度不足,患者的临床缓解率和长期存活率均低于世界发达国家。此外,由于SLE患者缺乏对疾病的正确认知,目前我国尚缺乏完善的慢病管理体系,造成SLE患者治疗依从性低、治疗效果差的现状。因此,通过覆盖全国的SLE诊治协作网,充分发挥国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心的引领作用,促进风湿免疫病专科发展,建立完善的慢病管理体系,充分利用国家发展风湿免疫科的相关政策,促进临床与基础研究成果的快速转化以及开展高质量的临床研究是可能的解决方案。
摘要:
脓毒症一直是全球死亡的主要原因。基于循证医学证据的脓毒症治疗指南推动了全球对脓毒症的认知,持续强化了医务人员对脓毒症发生发展的理解,不断规范临床治疗,为临床医疗行为标准的建立提供了依据,是“个体化”治疗实施的前提。当面对患者个体时,指南推荐意见不能完全代替临床医生的决策能力,所有诊疗决策需根据患者自身的病理生理特点进行定量干预。本文通过对2021年版《拯救脓毒症运动:脓毒症与感染性休克治疗国际指南》推荐意见进行分析,浅谈“个体化”治疗与指南之间的相关性,如何在临床干预中坚持“目标与目的”“连续与动态”“治疗与再损伤”三大原则,如何根据指南进行“个体化”治疗。
专家论坛
摘要:
肽受体放射性核素治疗(peptide receptor radionuclide therapy,PRRT)是利用放射性核素标记的多肽与肿瘤细胞表面受体进行特异性结合,从而发挥射线的辐射生物效应。近年来,如何进一步提高PRRT药物的疗效一直是国际研究热点。伊文思兰(Evans blue)可与血浆中的白蛋白可逆性结合,故将伊文思兰加入多肽结构可延长放射性药物在血液中的清除时间,改变药代动力学,提高PRRT疗效。本文将围绕伊文思兰改造多肽用于诊疗一体化的临床转化研究进行概述。
摘要:
核医学诊疗一体化是将放射性核素显像与内放射治疗相结合,从而实现疾病的可视化诊断和精准治疗。目前,核医学诊疗一体化已在分化型甲状腺癌、嗜铬细胞瘤、恶性肿瘤骨转移、神经内分泌肿瘤、前列腺癌中发挥重要作用。我国医用放射性核素及放射性药物短缺,严重依赖进口,存在“卡脖子”问题,应加强诊疗一体化医用放射性核素及放射性药物的自主生产与创新研发力度,以促进核医学诊疗一体化更好地服务我国临床实践。
摘要:
前列腺癌(prostate cancer, PCa)是常见的老年男性恶性肿瘤,并是其主要致死原因之一。前列腺特异性膜抗原(prostate specific membrane antigen, PSMA)是一种PCa组织特异性高表达的跨膜蛋白,这使得PSMA成为PCa良好的特异性分子影像靶点。目前,PSMA PET/CT在PCa诊断、分期等方面的价值已被广泛认可。随着PET/MRI逐步进入临床,PSMA PET与MRI两种诊断PCa的重要影像学方法的有机结合成为可能。本文就PSMA PET/MRI在PCa中的应用现状与前景进行阐述,以期为临床诊疗提供借鉴。
摘要:
肽受体放射性核素治疗(peptide receptor radionuclide therapy,PRRT)可缓解神经内分泌肿瘤(neuroendocrine neoplasms, NENs)患者症状、提高患者生活质量,且治疗耐受性良好,是NENs目前先进的治疗方法之一。由于该治疗在国内刚起步,如何为PRRT患者提供规范、高效、优质的治疗服务尚存在诸多值得商榷之处。本文在参考国外指南和临床规范的基础之上,结合西南医科大学附属医院开展177Lu-DOTATATE治疗NENs的实践经验,总结相关治疗要点、常见不良反应预防及患者心理干预措施,以期为临床诊疗提供借鉴。
指南与共识
摘要:
2005年中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组制订了第一版《艾滋病诊疗指南》,并于2011年、2015年和2018年分别进行了更新。2021年版指南是在第四版指南的基础上进行修订,并根据我国临床实践和最新研究结果进行了内容更新。本版指南更新了机会性感染、抗反转录病毒治疗、暴露后预防、暴露前预防、人类免疫缺陷病毒感染全程管理和预防母婴传播方面的最新研究进展,详细介绍了暴露前预防的适应证、用药方案、随访/监测以及预防措施。本版指南将根据最新临床研究证据定期进行更新。
摘要:
整合素是一类跨膜糖蛋白,介导细胞与细胞、细胞与细胞外间质之间的黏附及信号传导,调节细胞的黏附、迁移、增殖和凋亡等功能,在新生血管内皮细胞及多种恶性肿瘤细胞表面高表达。基于精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸(arginine-glycine-aspartate,RGD)结构的多肽能够与整合素αVβ3等亚型特异结合,通过单光子发射计算机断层成像或正电子发射断层成像,无创、在体显示肿瘤的浸润转移特性以及评估血管新生情况等,具有较大的临床应用价值。基于国际、国内相关临床研究最新进展,本专家共识旨在建立整合素RGD受体显像临床应用的指导原则。
摘要:
药品临床综合评价是药品供应保障决策的重要技术工具。传统卫生技术评估可为药品的临床综合评价提供方法学借鉴,但罕见病药品往往缺乏充足的临床试验数据,临床价值和经济学评价难以用普通药品的标准进行衡量,其特殊性增加了传统卫生技术评估的难度。多准则决策分析从多角度探讨药品的综合价值,并以循证医学为基础,增加了决策的透明度和科学性,提高了决策的质量,为解决罕见病药品临床综合评价难题提供了潜在解决方案。目前,多准则决策分析在国内罕见病药品临床综合评价方面的应用尚处于起步和探索阶段,缺乏科学的方法学指导材料。为进一步完善我国罕见病药品临床综合评价多元化体系建设,北京协和医院罕见病多学科协作组联合中国罕见病联盟,组织相关领域专家制订了《多准则决策分析应用于罕见病药品临床综合评价的专家共识(2022)》,旨在为罕见病药品临床综合评价提供规范性方法学指导。
指南解读
摘要:
肥胖已成为一种全球性“流行病”,现阶段超重/肥胖已成为严重影响人们身心健康的主要公共卫生问题。医学营养治疗既是肥胖治疗的基础,也是肥胖病程中任何阶段预防和控制必不可缺的措施。2021年12月,《中国超重/肥胖医学营养治疗指南(2021)》发布,指南内容涵盖医学营养减重干预方法中不同膳食模式及代餐食品、生物节律、肠道微生态、代谢手术等与减重的关系,并对特殊人群的减重进行了阐述。本文将对该指南的重点内容进行解读,以期为超重/肥胖的规范化诊疗及管理提供临床借鉴。
论著
摘要:
  目的  比较脑淀粉样血管病(cerebral amyloid angiopathy,CAA)与阿尔茨海默病(Alzheimer's disease,AD)患者的脑代谢差异,评价18F-脱氧葡萄糖(fluorodeoxy glucose,FDG)正电子发射断层显像/计算机体层成像(positron emission tomography/computed tomography, PET/CT)脑显像对CAA和AD的鉴别价值。  方法  回顾性纳入2020年12月至2021年6月北京协和医院符合修订Boston标准的很可能CAA患者以及年龄与其相近的AD患者。随机纳入同期行18F-FDG PET/CT检查且认知功能正常的人群为对照。对3组18F-FDG PET/CT图像进行视觉分析和定量分析。  结果  共入选符合纳入和排除标准的10例很可能CAA患者(CAA组)、10例AD患者(AD组)以及11例认知功能正常的对照人群(对照组)。视觉分析结果显示,相较对照组,AD组典型表现为双侧基本对称的颞顶叶代谢减低,以颞叶内侧、后扣带回代谢减低最为显著;CAA组皮层代谢减低区呈无特定规律分布,代谢减低或缺损区与出血区域相关。基于体素的脑代谢图像定量分析结果显示,相较对照组,AD组后扣带回、海马旁回、顶叶、颞叶内侧的代谢显著减低(P < 0.01);CAA组广泛白质区以及尾状核头、胼胝体、前扣带回、颞叶外侧皮层等处代谢显著减低(P < 0.01)。基于脑区的定量分析显示,CAA组枕叶/后扣带回(occipital/posterior cingulate, O/PC)相对脑桥的18F-FDG标准摄取值比值(standardized uptake value ratio,SUVr)明显低于AD组(0.91±0.05比1.07±0.08,P < 0.001);O/PC SUVr鉴别很可能CAA、AD的曲线下面积为0.98(95%CI:0.93~1.00),最佳临界值为0.96,灵敏度为100%,特异度为90%。  结论  CAA与AD患者的18F-FDG PET/CT显像呈明显不同的代谢降低图型;O/PC SUVr或可作为二者鉴别诊断的敏感指标。
摘要:
  目的  对原发性肺黏液腺癌(primary pulmonary mucinous adenocarcinoma,PPMA)的18F-脱氧葡萄糖(fluorodeoxy glucose,FDG)正电子发射断层显像/计算机体层成像(positron emission tomography/computed tomography, PET/CT)与增强CT影像特征进行总结,以期为该病的临床诊疗提供参考。  方法  回顾性纳入2015年7月至2018年2月中日友好医院经手术或穿刺病理证实的全部PPMA患者。对其18F-FDG PET/CT和增强CT影像学资料进行归纳、总结。  结果  共入选25例符合纳入和排除标准的PPMA患者,全部行18F-FDG PET/CT显像检查,其中6例行增强CT扫描。18F-FDG PET/CT显像示孤立性PPMA 7例、弥漫性多发PPMA 18例,前者形态学表现为肺部孤立性病灶,边缘可见分叶征与棘突,实性成分摄取18F-FDG不均匀,空洞或囊性密度区对18F-FDG低摄取或无摄取;弥漫性多发PPMA形态学表现为双肺多发病灶,分布、大小、形态不一,包括多发结节或团块5例,实变影5例,结节、团块、空洞、磨玻璃密度影、斑片影及实变影等多种形态占位混合存在8例。实变影为弥漫性多发PPMA最典型的形态学表现(11例),实变灶密度极不均匀,其内均含囊性密度区,CT值较低(-71~79 Hu),可见肺叶膨隆征(6例)、病理性支气管充气征(4例)、血管造影征(3例)、周围磨玻璃密度影(7例)。弥漫性多发PPMA对18F-FDG摄取程度不一,囊性成分低于实性成分。增强CT示,4例呈不均匀强化,2例无强化。以结节、团块或空洞为主的病灶对18F-FDG摄取程度与CT强化程度无线性相关;以实变影为主的病灶对18F-FDG摄取程度与CT强化程度呈正相关。  结论  增强CT示PPMA病灶可无强化或不均匀强化。18F-FDG PET/CT显像示PPMA病灶常表现为结节、斑片影等多种占位形式与实变影混合存在,可通过其特征性表现,包括肺叶膨隆、病理性支气管充气征、血管造影征以及代谢程度与病灶密度呈正相关等,与肺部感染性疾病进行鉴别诊断。
摘要:
  目的  总结Gitelman综合征(Gitelman syndrome, GS)患者的临床特征及药物治疗情况,以提高临床诊疗水平。  方法  回顾性分析2007年1月至2019年12月北京协和医院临床诊断为GS且住院治疗患者的临床资料。对其临床表现、实验室检查、肾穿刺活检病理特征以及药物治疗情况进行归纳,并根据是否使用螺内酯,分为单纯补钾组和联合螺内酯组,比较两组的治疗效果。  结果  共纳入50例GS患者,其中男性30例,女性20例;平均年龄(30.78±13.99)岁。最常见的临床表现为乏力(54.0%,27/50),其他临床表现包括四肢无力(40.0%,20/50)、肢体麻木(26.0%,13/50)、软瘫(26.0%,13/50)、心悸(16.0%,8/50)、夜尿增多(14.0%,7/50)。入院时血钾(2.55±0.45)mmol/L,血镁(0.64± 0.20)mmol/L,24 h尿钾(92.25±41.33)mmol,24 h尿镁(3.75±2.14)mmol,24 h尿钙0.68(0.38, 1.32)mmol;血气分析结果显示, 29例(58.0%)发生代谢性碱中毒;31例接受卧立位醛固酮试验的患者中,21例(67.7%)存在肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活。7例(14.0%,7/50)患者行肾穿刺活检术,其中1例肾小球系膜增生,5例肾小球旁器明显增生,另1例未见明显肾小球旁器增生。50例患者均接受口服补钾治疗,平均补钾量为(1.62±1.25)mmol/(kg·d)。其中,46例(92.0%,46/50)口服氯化钾缓释片(1.5~12 g/d);19例(38.0%,19/50)口服20%枸橼酸钾口服溶液(40~200 mL/d,分2~4次服用);37例(74.0%,37/50)接受门冬氨酸钾镁片治疗(2~15片/d);32例(64.0%,32/50)使用螺内酯片(20~240 mg/d);2例(4.0%,2/50)使用钙镁片(3片/d)。联合螺内酯组治疗后血钾升高水平显著高于单纯补钾组[(1.07±0.61)mmol/L比(0.73±0.59)mmol/L,P<0.05]。50例患者出院时平均血钾为(3.49±0.44)mmol/L,血镁为(0.67±0.16)mmol/L。  结论  GS多见于青少年或成年人,但儿童亦可发病。最常见的症状是乏力,实验室检查可见低血钾、低血镁、低尿钙、代谢性碱中毒及肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活等表现。该病治疗主要为对症治疗,联合螺内酯可提高补钾效果,总体预后较好。
综述
摘要:
免疫检查点抑制剂在晚期非小细胞肺癌中的应用显著提高了患者的生存获益,但存在治疗反应率低等临床问题。免疫检查点抑制剂治疗是肿瘤-免疫系统交互对话、动态变化的过程,纵向监测生物标志物变化,有助于消除个体间的差异,提供肿瘤时空异质性信息。本文将从肿瘤细胞源性、免疫微环境源性及多指标联合三方面对免疫检查点抑制剂治疗晚期非小细胞肺癌预后标志物动态监测的相关研究进展进行综述。
摘要:
及时再通阻塞的冠状动脉是降低急性心肌梗死患者死亡率的关键,但实现再灌注的同时可能对缺血的心肌造成二次损伤,即心肌缺血再灌注损伤(myocardial ischemia reperfusion injury, MIRI)。核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白3(nucleotide binding oligomerization domain-like receptor protein 3, NLRP3)炎症小体通过促进心肌细胞焦亡、级联放大炎症反应和破坏心肌血管内皮细胞,参与了MIRI的整个过程,引起了临床广泛关注。目前,以NLRP3炎症小体及其调节因子为药物靶点的相关研究正在如火如荼地开展,有望为MIRI的预防和治疗提供新的思路。
摘要:
口服抗凝剂可有效降低房颤患者的卒中风险, 但房颤伴慢性肾功能不全患者的卒中和出血风险却明显升高, 给抗凝治疗带来困难。非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂疗效和安全性不劣于传统的抗凝剂华法林, 无需定期监测国际标准化比值, 患者依从性更好。然而, 非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂均不同程度地通过肾脏代谢, 其在非瓣膜性房颤伴慢性肾功能不全患者中的应用尚存在争议。本文对非瓣膜性房颤伴慢性肾功能不全患者口服抗凝剂的应用进展进行综述, 以期为临床实践提供参考。
摘要:
银屑病是一种慢性复发性疾病, 易反复发作, 迁延不愈, 严重影响患者的生活质量。银屑病复发的诱因多样, 包括精神压力、环境、生活方式、内分泌等多种因素。银屑病复发的免疫机制复杂, 组织常驻记忆T细胞可能在银屑病的免疫记忆中发挥重要作用。明确银屑病复发的危险因素及机制, 可为临床上预防和治疗银屑病反复发作及病情加重提供依据。阻断组织常驻记忆T细胞功能可能为预防银屑病复发的新思路。
摘要:
乳腺癌已成为全球发病率最高的恶性肿瘤, 筛查可提高其早期诊断率, 对乳腺癌的治疗及预后具有重要意义。乳腺超声是乳腺癌筛查的常用方法, 不仅可作为乳腺X线的补充筛查手段提高检出率, 且可单独用于乳腺癌筛查。近年来, 剪切波弹性成像、超声造影等超声新技术在乳腺癌筛查中的应用正迅速发展。本文将对乳腺超声在乳腺癌早期筛查中的临床应用进展进行综述, 以期为临床医生提供借鉴和参考。
疑难病与罕见病专栏
摘要:
淋巴水肿是近年来康复医学领域广泛关注的热点问题, 以手法淋巴引流(manual lymphatic drainage, MLD)为关键技术的淋巴水肿综合消肿治疗正在全国各地迅速开展。本文报道1例由一侧乳腺癌根治手术诱发对侧躯干和上肢原发性淋巴水肿加重的罕见病例, 患者通过MLD治疗获得缓解。通过回顾本病例诊治过程, 可加深对淋巴水肿发病机制复杂性的认识, 并为临床个体化诊疗提供借鉴。
临床实践指南
摘要:
  目的  评价2019年期刊公开发表的中国临床实践指南的方法学质量和报告质量, 以了解我国指南的质量现状, 为未来指南制订提供改进方向和建议。  方法  采用AGREEⅡ和RIGHT工具分别评价指南的方法学质量和报告质量, 计算AGREE Ⅱ和RIGHT各领域及总体平均得分或平均报告率, 以60%作为合格阈值。  结果  共纳入符合要求的指南226篇。评价结果显示, 2019年期刊公开发表的中国临床实践指南AGREEⅡ平均得分为25.3%;各领域得分依次为: 范围和目的37.9%, 参与人员23.2%, 制订严谨性14.9%, 表达清晰性39.1%, 应用性14.6%, 编辑独立性22.5%。RIGHT平均报告率为33.9%, 各领域报告率依次为: 基本信息59.2%, 背景51.9%, 证据10.8%, 推荐意见31.5%, 评审与质控4.4%, 资助与利益冲突的声明和管理22.3%, 其他方面14.5%。12篇注册指南相较于未注册指南的AGREEⅡ平均得分高24.3%(48.3% 比24.0%), RIGHT平均报告率高21.2%(54.0% 比32.8%)。  结论  2019年期刊公开发表的中国临床实践指南的方法学质量和报告质量整体较低, 注册指南的整体得分高于未注册指南。
援藏援疆专栏
摘要:
  目的  分析青藏高原藏族冠心病(coronary artery heart disease, CHD)患者肠道菌群的分布和组成特征。  方法  2018年9月至2020年9月, 连续招募世居青藏高原(海拔3600~4500 m)的藏族CHD患者[高海拔藏族CHD患者(high altitude Tibetan CHD, HTC)]和藏族健康人群[高海拔藏族健康人群(high altitude Tibetan normal, HTN)], 长期居住于西宁(海拔2260 m)的汉族CHD患者[中海拔汉族CHD患者(middle altitude Han CHD, MHC)]和武汉(海拔13 m)汉族CHD患者[低海拔汉族CHD患者(low altitude Han CHD, LHC)]。其中HTC与MHC均来自青海大学附属医院心内科住院患者, HTN均来自青海大学附属医院体检中心, LHC均来自华中科技大学附属协和医院心内科住院患者。收集研究对象粪便组织标本, 对肠道菌群16S rRNA V3~V4区进行DNA测序并进行生物信息学分析。  结果  共入选符合纳入和排除标准的CHD患者36例(HTC 8例、MHC 14例、LHC 14例), HTN 34例。α多样性分析显示, HTC与HTN的肠道菌群Shannon指数无显著性差异(P=0.091);HTC的肠道菌群Shannon指数最高, MHC次之, LHC最低(P=0.025)。β多样性分析显示, HTC的肠道菌群分布与HTN、MHC、LHC均存在显著差异。在对肠道菌群组成成分的分析中, HTC在门水平、属水平亦显示出不同于MHC、LHC的特征, 其致病菌如链球菌(Streptococcus)、埃希氏菌_志贺氏菌(Escherichia_Shigella)和克雷伯氏菌(Klebsiella)的相对丰度下降, 有益菌如粪杆菌(Faecalibacterium)、普氏菌(Prevotella)、链型杆菌(Catenibacterium)和乳酸杆菌(Lactobacillus)的相对丰度升高。  结论  高海拔藏族CHD患者肠道菌群呈现出不同于同海拔藏族健康人群以及中、低海拔CHD患者的多态性。
肿瘤药物治疗进展
摘要:
由于特殊的免疫抑制微环境以及缺少可作为药物靶点的驱动基因突变, 胰腺导管腺癌(pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC)患者的预后较其他恶性肿瘤患者差。目前化疗仍是多数晚期PDAC的主要治疗手段。近年来, 随着抗肿瘤药物不断更新及二代测序技术进一步普及, 基因检测可指导部分晚期PDAC患者化疗与分子靶向药物治疗方案的制订。国内外指南均推荐所有晚期PDAC患者接受体系及胚系基因检测, 以确定最佳治疗策略。当前, 针对PDAC主要驱动基因KRAS的分子靶向药物、肿瘤疫苗及抗肿瘤代谢药物等仍处于临床研究阶段。本文将对PDAC药物治疗现状及进展作一综述。
教学与科研
摘要:
  目的  经微格教学后, 将三明治教学法与案例教学法(case-based learning, CBL)相组合序贯用于临床医学八年制见习生, 评估其在学生交流自信心提升中的作用。  方法  以2013年就读于北京协和医学院临床医学八年制且进入外科见习的全部医学生为研究对象。分别在微格教学前、微格教学后、三明治+CBL教学后进行匿名书面问卷调查, 评估见习生在4种预设场景中的交流自信心, 并收集其对该教学模式的反馈。  结果  共纳入28名临床医学八年制见习生。与微格教学前比较, 见习生经微格教学、三明治+CBL教学后在4种预设场景中的交流自信心评分均升高, 其中以国际会议场景下交流自信心评分增加较为显著(P=0.009)。三明治+CBL教学后, 92.9%(26/28)的见习生认为该教学法对提高自信心有帮助; 认为多元化教学方式占教学总学时的最优比应为20%(14人选择), 其次为10%(7人选择)、40%(7人选择)。  结论  经微格教学后, 序贯式三明治+CBL教学法可提高临床医学八年制见习生的沟通交流自信心。