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Analysis of the Features of 18F-FDG PET/CT and Enhanced CT in Patients with Primary Pulmonary Mucinous Adenocarcinoma
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摘要:目的 对原发性肺黏液腺癌(primary pulmonary mucinous adenocarcinoma，PPMA)的18F-脱氧葡萄糖(fluorodeoxy glucose，FDG)正电子发射断层显像/计算机体层成像(positron emission tomography/computed tomography, PET/CT)与增强CT影像特征进行总结，以期为该病的临床诊疗提供参考。方法 回顾性纳入2015年7月至2018年2月中日友好医院经手术或穿刺病理证实的全部PPMA患者。对其18F-FDG PET/CT和增强CT影像学资料进行归纳、总结。结果 共入选25例符合纳入和排除标准的PPMA患者，全部行18F-FDG PET/CT显像检查，其中6例行增强CT扫描。18F-FDG PET/CT显像示孤立性PPMA 7例、弥漫性多发PPMA 18例，前者形态学表现为肺部孤立性病灶，边缘可见分叶征与棘突，实性成分摄取18F-FDG不均匀，空洞或囊性密度区对18F-FDG低摄取或无摄取；弥漫性多发PPMA形态学表现为双肺多发病灶，分布、大小、形态不一，包括多发结节或团块5例，实变影5例，结节、团块、空洞、磨玻璃密度影、斑片影及实变影等多种形态占位混合存在8例。实变影为弥漫性多发PPMA最典型的形态学表现(11例)，实变灶密度极不均匀，其内均含囊性密度区，CT值较低(-71~79 Hu)，可见肺叶膨隆征(6例)、病理性支气管充气征(4例)、血管造影征(3例)、周围磨玻璃密度影(7例)。弥漫性多发PPMA对18F-FDG摄取程度不一，囊性成分低于实性成分。增强CT示，4例呈不均匀强化，2例无强化。以结节、团块或空洞为主的病灶对18F-FDG摄取程度与CT强化程度无线性相关；以实变影为主的病灶对18F-FDG摄取程度与CT强化程度呈正相关。结论 增强CT示PPMA病灶可无强化或不均匀强化。18F-FDG PET/CT显像示PPMA病灶常表现为结节、斑片影等多种占位形式与实变影混合存在，可通过其特征性表现，包括肺叶膨隆、病理性支气管充气征、血管造影征以及代谢程度与病灶密度呈正相关等，与肺部感染性疾病进行鉴别诊断。Abstract:Objective To evaluate the value and characteristics of 18F-FDG PET/CT and enhanced CT in primary pulmonary mucinous adenocarcinoma (PPMA), in order to provide reference for the clinical diagnosis and treatment of the disease.Methods Data of enhanced CT and 18F-FDG PET/CT imaging and clinical information of 25 patients with PPMA confirmed by pathology in China-Japan Friendship Hospital from July 2015 to February 2018 were retrospectively reviewed.Results A total of 25 PPMA patients were enrolled. Among them, 25 patients underwent the examination of 18F-FDG PET/CT imaging, and 6 cases underwent enhanced CT scan. Seven cases had one lesion, which morphologically manifested as a solitary lung lesion with lobulation signs, spinous processes on the edge, and uneven uptake of 18F-FDG with low or no uptake in hollow or cystic density areas; 18 cases showed diffuse multiple lesions in both lungs with different distribution, size and shape, including 5 cases with multiple nodules/masses, 5 with consolidations, and 8 with diversified lesions including nodules, masses, cavities, ground glass opacities, patches, and consolidations. Consolidation shadow is the most typical morphological manifestation of diffusely multiple PPMA (11 cases). The density of consolidation foci was extremely uneven, and all of them contain areas of cystic density. They had low CT value(-71-79 Hu), and characteristic features were found, including pulmonary lobe bulging sign (6 cases), pathological air bronchus sign (4 cases), angiographic sign (3 cases) and surrounding ground glass density(7 cases). The uptake of 18F-FDG varied with the density of lesions. The cystic component was lower than the solid component. Contrast-enhanced CT showed heterogeneous enhancement in 4 cases and no enhancement in 2 cases. The degree of 18F-FDG uptake in lesions dominated by nodules, masses or cavities was not linearly correlated with the degree of CT enhancement, but that in lesions dominated by consolidation was positively correlated with the degree of CT enhancement.Conclusions Contrast-enhanced CT shows PPMA lesions with no enhancement or heterogeneous enhancement. PPMA is often manifested as nodules, patchy shadows, and other space-occupying forms mixed with consolidation shadows on 18F-FDG PET/CT imaging, which has characteristic manifestations, including pulmonary lobe bulge and pathological air bronchi. Angiographic signs and the degree of metabolism are positively correlated with the density of lesions, which are used for differential diagnosis of pulmonary infectious diseases.
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现代医学和医疗技术的进步既延长了人群的预期寿命，也在一定程度上改变了死亡的自然进程，即临床可通过呼吸支持、人工营养等医疗干预措施延长终末期患者的生存时间[1-2]，提高疾病的存活率，但同时可能让更多患者在生命尽头承受诸多不必要的痛苦。随着社会经济的发展和生活水平的提高，人们的健康观念从追求生命的长度逐渐转变为更加关注终末期的生命质量，善终已成为社会和大众日益重视的话题，但目前我国人民的死亡质量不容乐观[3-4]。2015年经济学人智库发布的《2015年度死亡质量指数》报告显示，中国大陆居民死亡质量在80个国家和地区中排名第71位；2021年发布的《2021年全球死亡质量专家评估的跨国比较》报告中，虽然中国大陆人群死亡质量排名已提升至第53位，但与世界先进国家相比尚存较大差距[5]。
近年来以追求生命质量为目的的缓和医疗在中国逐渐得到认可。北京协和医院于2012年开始逐步引入安宁缓和理念，2014年初开展学生教学并开始提供缓和医疗会诊服务，通过院内实践、会诊、门诊、教育和医疗培训全面推广该理念，使得缓和医疗专业人员队伍不断壮大。北京协和医院国际医疗部自2016年起逐步在院内缓和医疗专家的带领下尝试推行缓和医疗实践，目前已成立专门的缓和医疗医生和护理团队，拥有成熟的缓和医疗照护体系，其团队成员大多是医院缓和医疗小组的骨干力量。本研究旨在比较缓和医疗理念推广和实践前后国际医疗部终末期患者的死亡状况变化，以评估缓和医疗理念对终末期患者死亡质量的影响。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性收集北京协和医院国际医疗部2013年和2019年死亡的终末期患者的临床资料。纳入标准：(1)终末期患者，预计生存期不足6个月；(2)死亡年限为2013年或2019年；(3)于国际医疗部病房死亡或死亡前入住国际医疗部。排除标准：死亡前诊疗数据不完整。
本研究已通过北京协和医院伦理审查委员会审批(审批号：I-24PJ0190)，并豁免患者家属知情同意。
1.2 资料收集
通过电子病历系统收集患者的性别、年龄、民族、死亡诊断等一般临床资料，通过在院期间医嘱单、缓和医疗会诊记录及病程记录收集患者临终前诊疗细节，包括是否接受缓和医疗会诊、转入ICU、使用血管活性药物、心肺复苏、气管插管、有创机械通气、全肠外营养、是否得到人文关怀等。人文关怀的判定标准：以“人文关怀”为关键词对患者的住院病历进行检索，若病程记录中提到医护人员给予了“人文关怀”，则该患者被视为得到了人文关怀。
1.3 统计学处理
采用SPSS l6.0软件进行统计学分析。年龄为计量资料且符合正态性分布, 以均数±标准差表示；是否转入ICU、接受气管插管等计数资料以频数(百分数)表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确概率法。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 一般临床资料
共入选符合纳入与排除标准的终末期患者71例，其中2013年死亡患者36例、2019年死亡患者37例。2013年患者中，男性19例，女性17例；平均年龄(72.1±14.0)岁；汉族35例；晚期肿瘤19例(消化系统肿瘤7例、血液系统肿瘤4例、妇科肿瘤3例、肺癌3例、其他2例)。2019年患者中，男性19例，女性18例；平均年龄(70.8±15.3)岁；汉族36例；晚期肿瘤27例(消化系统肿瘤10例、妇科肿瘤8例、肺癌5例、血液系统肿瘤2例、其他2例)。
2.2 临终前诊疗细节
相较于2013年患者，2019年患者转入ICU、接受心肺复苏、气管插管、有创机械通气、全肠外营养的比例均降低，接受缓和医疗会诊、得到人文关怀的比例均升高，差异具有统计学意义(P均<0.05)。此外，与2013年患者相比，2019年患者使用血管活性药物的比例、24 h液体入量均呈降低趋势，但差异无统计学意义(P均＞0.05)，见表 1。
表 1 北京协和医院国际医疗部2013年与2019年终末期患者临终前诊疗细节比较Table 1. Predeath diagnosis and treatment details between end-of-life patients in 2013 and 2019 in the International Medical Services Department of Peking Union Medical College Hospital指标 2013年患者(n=36) 2019年患者(n=37) P值 转入ICU[n(%)] 8(22.2) 0(0) 0.008 使用血管活性药物[n(%)] 29(80.6) 26(70.3) 0.308 接受心肺复苏[n(%)] 6(16.7) 0(0) 0.011 接受气管插管[n(%)] 13(36.1) 2(5.4) 0.001 接受有创机械通气[n(%)] 12(33.3) 1(2.7) 0.001 接受全肠外营养[n(%)] 22(61.1) 12(32.4) 0.014 24 h液体入量(x±s, mL) 2728.8±935.63 2191.3±1223.42 0.052 接受缓和医疗会诊[n(%)] 0(0) 11(29.7) <0.001 得到人文关怀[n(%)] 6(16.7) 15(40.5) 0.024 2019年患者中，相较于未接受缓和医疗会诊患者，接受缓和医疗会诊者得到人文关怀的比例更高[90.9%(10/11)比19.2%(5/26)，P<0.001]，差异具有统计学意义。
3. 讨论
本研究基于2013年和2019年终末期死亡患者的临床资料，比较了北京协和医院国际医疗部发展缓和医疗理念和实践前后终末期患者的死亡状况，结果显示，相较于2013年患者，2019年患者转入ICU (0比22.2%)、接受心肺复苏(0比16.7%)、气管插管(5.4%比36.1%)、有创机械通气(2.7%比33.3%)、全肠外营养(32.4%比61.1%)的比例均降低，接受缓和医疗会诊(29.7%比0)、得到人文关怀(40.5%比16.7%)的比例均升高，提示推广缓和医疗理念和实践后国际医疗部终末期患者死亡前接受有创治疗的比例明显降低，得到人文关怀的比例显著提高。
对于终末期患者而言，临终前接受心肺复苏、气管插管、有创机械通气等有创治疗措施不仅无法有效延长其生存时间，反而会降低生活质量，给患者及其家属带来不必要的痛苦[6-7]。与之类似，临终前全肠外营养和过度水化通常亦不能改善患者的生命质量和生存时间[8-11]，然而在临床实践中，常由于各种原因而导致终末期患者在离世前被实施了诸多无效医疗措施。缓和医疗通过为终末期患者提供包括身体、心理、社会、灵性在内的多维度照护，旨在减轻终末期患者痛苦，提升其生命质量。值得说明的是，该理念与延长生命并不矛盾，缓和医疗的实施可与原发病治疗措施相融合，其核心是提供以人为本的医疗服务和人文关怀，目的是提高患者的生命质量。虽然20世纪90年代缓和医疗的理念已开始引入我国，并逐渐得到认可，但目前在中国大陆地区仍处于发展的初级阶段。北京协和医院国际医疗部于2016年引入缓和医疗理念，是我国较早推行该理念并应用于实践的科室之一。本研究以国际医疗部为视角，分别选取2013年(北京协和医院正式引入缓和医疗理念的第2年, 此时国际医疗部尚未开展相关医疗服务)、2019年(国际医疗部推行该理念的第3年，医师和护士承担缓和医疗会诊的第2年)死亡终末期患者为研究对象，首次对北京协和医院实施缓和医疗理念后终末期患者死亡状况进行分析，结果显示，与2013年患者相比，2019年患者临终前选择有创治疗措施、全肠外营养、转入ICU的比例明显降低，提示缓和医疗理念推广和实践后终末期患者死亡状况有了明显改善，这与国外研究结果相一致。意大利一项包含34 357例终末期癌症患者的回顾性研究显示，接受缓和医疗的患者临终前接受转入ICU等治疗措施的比例显著降低[12]。针对重症患者的研究表明，将缓和医疗融入ICU的整合模式和会诊模式有助于减少无效维生干预措施的使用[13-14]。患者对死亡的畏惧、失去决策能力或由于家人的过度保护导致患者丧失决策权、医生认为患者因医疗无效死亡对医师而言是一种挫败、医务人员为避免法律纠纷等因素均为导致终末期患者临终前接受无效医疗措施的重要因素[15-16]。其中，医护人员是缓和医疗理念传播过程中的关键环节，其接受缓和医疗理念后可通过影响患者的行为继而改变上述状况[3, 17]，提示在医务人员中普及缓和医疗是促进该理念在实践中推广的重要环节。
缓和医疗会诊的有效性已得到大量研究证实[18-21]，其可提高患者及其家属对疾病和预后的认知，缩小患者与家属之间对疾病认知的差异[22]。接受缓和医疗会诊的患者死亡前更愿意选择不施行心肺复苏、气管插管、机械通气、转入ICU等有创治疗[23-24]以及人工营养干预[24-25]。本研究结果显示，2019年患者中，近1/3于离世前接受了缓和医疗会诊，提示经过缓和医疗理念推广和实践后院内医务人员、患者及其家属已对缓和医疗有一定的接受度，该理念得到了一定程度的普及与推广。
本研究中接受缓和医疗会诊的患者得到人文关怀的比例更高。医学人文关怀主要内容包括理解患者的文化背景、协调患者的人际关系、尊重患者的生命价值、满足患者的个性需要、表达对患者的关爱情感等[26]。本研究实施的缓和医疗会诊，从身、心、社、灵等维度对患者进行了全面评估和深入交流，弥补了传统医疗观念的欠缺、重拾易被忽视的医学伦理问题[27]。
此外，患者及其家属死亡观念的转变、对缓和医疗接受度的提高亦可能促进患者死亡状况的转变。除通过医务人员宣教、科普讲座等途径外，越来越多的新闻媒体参与了缓和医疗理念的传播。本研究接受缓和医疗会诊的11例患者均为晚期肿瘤患者，提示癌症患者及其家属对缓和医疗的接受度可能更高，与国外研究相符[23, 28]，这可能与癌症患者及其家属长期遭受病痛折磨，在躯体及心理上更渴望得到缓和医疗的帮助有关。
本研究局限性：(1)为单中心回顾性研究，且样本量较小；(2)未纳入患者症状评估及处理、患者知情状况等与死亡质量有关的数据。未来研究中，需扩大样本量并探究不同缓和医疗干预方式对终末期患者死亡质量的影响。
综上，缓和医疗理念推广和实践后北京协和医院国际医疗部终末期患者死亡前接受有创治疗的比例明显降低，得到人文关怀的比例显著提高，死亡质量得到一定提升，有助于患者善终的实现。除加强缓和医疗专业人员培训外，缓和医疗的未来发展还需卫生政策制定部门及全民参与，在法律法规政策的引导下，建立完善的缓和医疗保障制度及医疗服务体系，以期达到帮助终末期患者及其家属提高生命质量的目的。
作者贡献：韩萍萍负责病例收集、PET/CT图像解读、论文撰写；富丽萍负责PET/CT图像解读、论文修订；张凌负责CT图像解读；冯宏响提供病例并协助论文修订；史艳芬负责病理图片解读；郑玉民负责病例收集、PET/CT图像解读、论文修订。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突 -
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图 1 原发性肺黏液腺癌患者18F-FDG PET/CT显像特征
A.单发团块：患者男性，66岁，右肺下叶不均匀密度团块，大小3.2 cm×3.9 cm，病灶实性成分18F-FDG摄取增高(红色箭头)，囊性成分18F-FDG摄取减低(蓝色箭头)；B.弥漫性多发病灶(有“母瘤”)：患者男性，77岁，右肺中叶较大结节，呈分叶状，边缘可见毛刺征，18F-FDG摄取显著增高(“母瘤”，红色箭头)；双肺另可见散在磨玻璃密度小结节，18F-FDG摄取轻度增高(十字交叉)；C. 弥漫性多发病灶(无“母瘤”)：患者女性，21岁，双肺多发不规则结节，18F-FDG摄取不同程度增高，未见“母瘤”；D.实变影：患者女性，70岁，左肺上叶舌段实变影，18F-FDG摄取程度不一，实性成分(红色箭头)摄取度远高于囊性成分(蓝色箭头)，SUVmax为18.0；E.实变影：患者男性，65岁，右肺下叶实变影整体密度低，18F-FDG摄取亦较低，SUVmax为2.2
18F-FDG：18F-脱氧葡萄糖；PET/CT：正电子发射断层显像/计算机体层成像；SUVmax：最大标准摄取值![]()
图 2 原发性肺黏液腺癌患者实变影PET/CT显像特征(箭头)
A.实变影密度不均匀，含有较多囊性密度区；B.肺叶膨隆征；C.病理性支气管充气征；D.血管造影征
PET/CT：同图 1![]()
图 3 原发性肺黏液腺癌患者增强CT与18F-FDG PET/CT显像
A. 单发结节：患者男性，62岁，右肺下叶实性结节(红色十字交叉)，周边可见磨玻璃成分，18F-FDG轻度摄取(SUVmax：1.5)，增强CT示强化明显(ΔHu：73)；B.多发空洞：患者男性，69岁，双肺多发空洞，最大者位于左肺上叶(蓝色十字交叉)，增强CT无明显强化，18F-FDG摄取不均匀增高(SUVmax：7.2~16.6); C. 实变影：患者女性，50岁，右肺下叶实变影，边缘可见强化，18F-FDG摄取高(红色箭头，SUVmax：6.5)；病灶内无强化部分无18F-FDG摄取(蓝色箭头)
18F-FDG、PET/CT、SUVmax：同图 1 -
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