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Effectiveness of Intraoperative Autotransfusion in Mild-bleeding Surgery: a Randomized Controlled Trial
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摘要:目的 探讨术中回收式自体输血(intraoperative autotransfusion, IAT)能否改善少量出血患者的组织氧合及术后恢复。方法 选择2011年12月至2012年4月在北京协和医院行腰椎后路手术、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级为Ⅰ~Ⅱ级且预计出血量 < 20%血容量的患者, 随机分为两组, 回输组输注回收自体血, 对照组给予等量胶体液。检测两组患者术前、术中及术后血红蛋白(hemoglobin, Hb)、乳酸及脑氧饱和度, 随访并比较术后恢复指标, 包括体温、不适主诉、切口愈合、下地行走时间及术后住院时间。结果 共38例患者纳入本研究, 回输组和对照组各19例。回输组术后0.5 h和术后1 d的Hb均高于术中水平[分别为(116.5±10.7)、(115.4±12.3)、(106.6±12.6)g/L; P=0.001, P=0.004], 而对照组术后Hb与术中比较差异无统计学意义(P > 0.05)。对照组术后0.5 h乳酸高于术前[(2.5±1.0)mmol/L比(1.3±0.6)mmol/L, P=0.016], 而回输组术后乳酸与术前比较差异无统计学意义(P > 0.05)。术后Hb、乳酸及脑氧饱和度两组间差异均无统计学意义(P > 0.05)。两组术后恢复指标差异亦均无统计学意义(P > 0.05)。结论 在健康成人患者少量出血手术中使用IAT, 对术后早期组织氧合有一定改善作用, 但对术后恢复无显著影响。Abstract:Objective To investigate the effectiveness of intraoperative autotransfusion (IAT) in improving tissue oxygenation and postoperative recovery in patients undergoing mild-bleeding surgery.Methods We selected patients scheduled for posterior lumbar surgery at Peking Union Medical College Hospital from December 2011 to April 2012, at American Soceity of Anesthesiologists grade Ⅰ-Ⅱ, and with estimated blood loss less than 20% of their blood volume. The patients were randomly divided into the IAT group (given salvaged autologous blood) and the control group (given equal volume of colloid solution instead). Hemoglobin (Hb) level, lactate level, and cerebral oxygen saturation before, during, and after the surgery were compared between the two groups. Postoperative recovery indexes of the 2 groups were compared, including body temperature, chief complaint, wound healing, ambulation time, and postoperative length of stay.Results Thirty-eight patients were enrolledand randomly divided into the IAT group (n=19) and the control group (n=19). In the IAT group, postoperative half-hour and postoperative 1-day Hb levels were (116.5±10.7)g/L and (115.4±12.3)g/L, respectively, both significantly higher than the intraoperative level[(106.6±12.6)g/L; P=0.001, P=0.004]; while no such significant differences were found in the control group (P > 0.05). Lactate level was significantly elevated at postoperative half-hour compared with preoperative level in the control group[(2.5±1.0)mmol/L vs. (1.3±0.6)mmol/L, P=0.016], while the trend was absent in the IAT group. There were no significant differences in postoperative Hb level, lactate level, and cerebral oxygen saturation between the two groups (P > 0.05), nor in any of the postoperative recovery indexes (P > 0.05).Conclusion The use of IAT in healthy adult patients undergoing surgery with estimated small blood loss could improve early tissue oxygenation after the surgery, but with no significant influence on postoperative recovery.
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加速康复临床路径(enhanced recovery pathways, ERPs)指一系列的干预措施，一旦应用，可改善患者手术后的临床预后。尽管加速康复的概念在20世纪90年代就已提出[1-2]，但直到很久后，这种做法才获得广泛认可。鉴于加速康复项目获得的成功及其积极结果，以及来自加速康复学会的倡导[3-4]，ERPs现已广泛应用于各类手术中。本文主要讨论ERPs的基本原则、现状以及未来的发展方向。
1. 加速康复临床路径的基本原则
1.1 促进功能恢复至正常
加速康复的初心遵循一个基本认知——尽管手术成功具有显著的治疗获益，但也经常伴随严重的生理紊乱(呼吸循环、肾、胃肠道和免疫等)[5]和功能紊乱(经口进食、睡眠、活动和认知等)[6-7]。ERPs致力于最大限度地减轻上述问题并优化康复过程。
1.2 全方位的围手术期干预措施
加速康复中最重要的医疗模式的转变是将关注点从手术本身转移至更广泛的围手术期。这包括医疗优化、患者教育、最大限度地减少术前禁食和肠道准备，同时积极鼓励恢复功能至正常(如经口进食和术后活动)，并监测术后并发症[8-9]。
1.3 多学科参与和教育
实施ERPs最重要的是多学科团队的参与。这不足为奇，手术前优化患者健康和功能状态需要专业知识和技能；术中最大限度地减少手术应激；并最大限度地促进术后康复[10]。在更广泛的前提下，ERPs的实施还依赖于大量的非临床工作者，其中包括文职人员、管理人员和其他支持团队。
1.4 基于循证医学证据的干预措施
为了确保ERPs的实施能够改善预后并具有成本效益，仅选择可能有益的干预措施至关重要。ERPs的实施通常以患者预后为出发点，以临床试验数据、临床观察和专家共识作为指导[11]。除了基于“外部”证据外，几乎所有成功的ERPs都包括监测干预的依从性及其与预后相关性的分析系统[12]。使用“内部”数据，使加速康复计划能够将其资源分配重点放于最有效的干预措施和依从性差的措施中[13]。
2. 加速康复临床路径的应用现状
2.1 适用范围
ERPs最初仅应用于结直肠和心脏手术，由于观察到在其他外科应用后患者预后亦有改善，ERPs目前已应用于包括骨科、泌尿外科和妇产科等多个学科中[14-18]。
2.2 局限性
ERPs的前提是术后康复，这是一个可以通过积极干预进行优化的过程，但并不一定适用于所有手术患者。如年龄较大或虚弱的患者机体生理储备较少，康复时间较长，且可能无法遵从如早活动等体力要求较高的干预措施[19]；受限于术前准备时间，通常无法对急诊手术患者进行优化，有学者担心在这种情况下，某些加速康复干预措施可能无效，并可能导致更严重的后果，例如术后并发症和再入院率增加[20-21]。另一方面，这也进一步促成了这一特殊群体ERPs的发展。
2.3 特殊群体加速康复临床路径
2.3.1 高龄/虚弱患者
患者年龄是许多手术中的重要预后因素(年龄越大，预后越差)，这与高龄患者术前伴发合并症几率增加、机体生理储备降低以及功能下降相关(图 1)，与围手术期并发症发生率、死亡率增加均密切相关。此外，虚弱用于描述与衰老过程和机体储备能力丧失相关的健康状况，并通常采用功能量表进行评分[22-23]。高龄和虚弱均可导致术后康复显著减缓。研究显示，加速康复计划中纳入的老年患者，其住院时间显著延长[20, 24-25]，并发症发生率较高[20]且依从性更差。当然，可以认为这些观察性研究未考虑到高龄或虚弱患者较长的术后自行恢复过程，且与基线相比，ERPs仍可能改善预后。实际上，最新研究报道，高龄与ERPs干预的依从性显著降低无关[24, 26]。此外，与传统的术后管理相比，外科(骨科、结直肠和神经外科)老年患者的加速康复干预与住院时间显著缩短、并发症/再入院率不显著增加相关[27-30]。同样，Hampton等[31]报道，极度虚弱指数与患者对ERPs的依从性较低无关，同时加速康复干预与虚弱患者的住院时间显著缩短、并发症发生率降低相关。这表明无论患者的年龄和身体状况如何，ERPs均有益。
2.3.2 急诊手术患者
尽管通常术前优化时间有限，急诊手术患者仍可能在ERPs的术中和术后实施中获益。最新研究指出，进行简明的术前患者教育，同时采取ERPs术中和术后干预措施，如目标导向液体治疗、多模式疼痛、术后恶心呕吐预防、早期活动和进食等[32-33]。这些干预措施可显著缩短住院时间[33-34]，降低术后并发症发生率[33, 35]。
3. 展望
ERPs可以被认为是一种标准化、多学科合作和基于循证医学证据，以改善手术治疗和患者预后的方法。尽管ERPs传统上侧重用于能够耐受术后康复过程的择期手术患者，但越来越多的证据表明，该路径可以针对术后并发症风险更高的高龄/虚弱患者以及接受急诊手术的患者进行改良。当然，这仍然需要更多的研究以确定在这些患者中实施ERPs的具体需求和挑战。
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表 1 两组患者一般资料[($\overline x \pm s$)/例]
组别 年龄(岁) 身高(cm) 体重(kg) 性别(男/女) ASA分级(Ⅰ/Ⅱ) 手术节段数* 术前Hb
(g/L)术中主要操作结束后Hb
(g/L)术中出血量
(ml)Cell Saver洗涤后
血量(ml)术后引流量
(ml)对照组(n=19) 55.8±11.8 162±9 67.9±12.2 8/11 8/11 1(2) 145.0±11.9 115.0±17.0 363±147 143±45 259±132 回输组(n=19) 55.4±14.0 161±8 68.4±8.4 3/16 7/12 2(5) 138.6±9.5 106.6±12.6 335±147 163±70 277±151 P值 0.911 0.588 0.878 0.151 1.000 0.096 0.077 0.091 0.553 0.307 0.703 ASA：美国麻醉医师协会；Hb：血红蛋白；*不符合正态分布，以中位数(全距)表示，采用Mann-Whitney U检验 
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表 2 两组患者术前、术中及术后的血红蛋白变化($\overline x \pm s$, g/L)
组别 血红蛋白 T0 T1 T2 T3 T4 对照组(n=19) 测量值 145.0±11.9* 115.0±17.0 118.1±15.8 118.8±15.3 116.1±15.4 P值 0.000 0.557 0.659 1.000 回输组(n=19) 测量值 138.6±9.5* 106.6±12.6 116.5±10.7* 115.4±12.3* 109.4±13.0 P值 0.000 0.001 0.004 1.000 T0：手术诱导前；T1：术中主要操作结束后；T2：术后0.5 h；T3：术后1 d；T4：术后3 d; 与同组T1数值比较，*P < 0.05
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表 3 两组患者术前、术中及术后的乳酸变化($\overline x \pm s$, mmol/L)
组别 乳酸 T0 T1 T2 T3 T4 对照组(n=19) 测量值 1.3±0.6 1.5±0.7 2.5±1.0* 1.3±0.6 1.0±0.3 P值 1.000 0.016 1.000 0.356 回输组(n=19) 测量值 1.2±0.5 1.9±1.1 2.1±1.2 1.5±0.8 1.0±0.5 P值 0.337 0.114 1.000 1.000 T0、T1、T2、T3、T4：同表 2；与同组T0数值比较，*P < 0.05
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表 4 两组患者术前及术后的CsO2变化($\overline x \pm s$, %)
组别 CsO2 T0 T2 T3 T4 对照组(n=19) 测量值 76.3±3.9 71.1±4.4* 72.9±4.4 71.5±4.0* P值 0.000 0.121 0.001 回输组(n=19) 测量值 76.0±3.6 71.4±4.5* 74.6±3.8 72.4±4.0* P值 0.001 1.000 0.033 T0、T2、T3、T4：同表 2；CsO2：脑氧饱和度；与同组T0数值比较，*P < 0.05
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表 5 两组患者术后恢复情况
组别 术后开始
下地行走
时间(d)术后住院
时间(d)头晕、乏力
或心悸
(有/无)术后发热
(≥38 ℃/
< 38 ℃)对照组(n=18) 3.1±0.7 7.2±3.5 2/17 5/14 回输组(n=19) 3.0±0.7 7.2±2.0 4/15 9/10 P值 0.647 0.945 0.631 0.179
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期刊类型引用(1)
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