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No Repression of the Functional Recovery of Muscle and Respiration by Residual Cis-atracurium During Re-transfusion of Intraoperative Blood Salvage: A Single-center Prospective Study
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摘要:目的 术中血液回收技术(intraoperative blood salvage，IBS)是临床常用的一种血液保护技术，但术后自体血液回输存在肌松药物残留问题。顺苯磺酸阿曲库铵(cis-atracurium besilate，Cisa)是一种新型肌松药物，本研究观察Cisa应用于接受IBS患者的临床安全性。方法 前瞻性分析比较2017年3月至6月在北京积水潭医院脊柱科接受全身麻醉下腰椎减压内固定手术的50例腰椎间盘突出患者。患者顺序纳入，前25例进入试验组，后25例进入对照组。全身麻醉后应用Cisa作为肌松药，采用IBS技术于术中采集手术视野自体血并洗涤。术后入恢复室，常规监测4个成串刺激(train-of-four stimulation，TOF)以评估肌肉恢复情况，拔除气管插管后每隔5 min记录TOF值，共观察40 min。试验组患者于拔除气管插管后一次性输入术中收集的自体血，对照组于40 min观察结束后回输自体血。分析并比较两组患者术前及观察结束时的动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)和二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2)，用于评估呼吸功能恢复情况。结果 所有患者完成全部观察内容，其中男女比例1:1，年龄(55.1±11.1)岁，体重(72.7±9.8)kg，两组基线资料均衡，TOF值随时间推迟呈上升趋势，但两组患者在40 min观察点上TOF增加值无统计学差异[(9.6±7.3)%比(9.5±8.1)%，P=0.963]。两组患者在观察结束时均出现一定程度的呼吸功能不全，但组间PaCO2-incr[4.4 (2.0, 8.0)mm Hg比4.8 (0, 7.1)mm Hg，P=0.312)(1 mm Hg=0.133 kPa)和PaO2-decr[3.2 (-2.4, 7.9)mm Hg比7.2(-1.6, 13.0)mm Hg, P=0.133]并无统计学差异。结论 全身麻醉下接受IBS的患者使用Cisa作为肌松药物是安全的。Abstract:Objective Intraoperative blood salvage (IBS) is a commonly used technique of blood protection in the clinic. However, salvaged blood may contain muscle relaxant and lead to repression of the functional recovery of muscle and respiratory after surgery. Cis-atracurium besilate (Cisa) is a new type of muscle relaxant. The aim of this study was to investigate the safety of Cisa in patients receiving IBS.Methods Fifty patients with lumbar disc herniation who received lumbar decompression and internal fixation under general anesthesia in the Department of Spine, Beijing Jishuitan Hospital from March to June 2017 were prospectively and sequentially enrolled. The first 25 patients were included in the experimental group and the last 25 in the control group. Cisa was used as the muscle relaxant during general anesthesia. In both groups, the IBS technique was used to collect and wash the autologous blood from the surgical field. In the post anesthesia care unit, train-of-four stimulation (TOF) was monitored every 5 min for 40 min after extubation to evaluate the recovery of muscle function. The salvaged blood was one-timely re-transfused after extubation in the experimental group and 40 min later in the control group. The arterial partial pressure of oxygen (PaO2) and the partial pressure of carbon dioxide in the artery (PaCO2) were assessed before anesthesia and immediately after observation to evaluate the respiratory function.Results All patients in both groups finished the whole observation. There were 25 men and 25 women with average age of (55.1±11.1)years and weight of (72.7±9.8)kg. The basic data between two groups were matched. An upward trend of TOF was shown with time, while the increase of TOF at the 40-min point showed no statistical difference between the two groups [(9.6±7.3)% vs. (9.5±8.1)%, P=0.963]. Patients in both groups underwent respiratory insufficiency by the end of observation, but there was no statistical difference in PaCO2-incr[4.4(2.0, 8.0)mm Hg vs. 4.8(0, 7.1)mm Hg, P=0.312](1 mm Hg=0.133 kPa) and PaO2-decr[3.2(-2.4, 7.9)mm Hg vs. 7.2(-1.6, 13.0)mm Hg, P=0.133] between groups.Conclusion Cisa is safe as a muscle relaxant for patients receiving IBS under general anesthesia.
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1. 临床资料
1.1 病例1
患者女性, 51岁, 因“右乳肌纤维母细胞瘤术后3年, 再发右乳肿物1月余”收住北京协和医院乳腺外科。
患者于2013年8月因右乳肿物于外院行右乳肿物切除术, 术后病理诊断“右乳肌纤维母细胞瘤”, 规律复查。2016年1月自觉原手术瘢痕下方可及肿物, 直径约5 cm, 质韧, 边界欠清, 活动度尚可, 无乳腺疼痛及乳头溢液等症状; 2周后, 自觉肿物显著增大, 直径达10 cm, 遂至北京协和医院就诊。
乳腺超声检查示右乳4个象限见巨大低回声:边缘分别位于2点距乳头约3 cm、12点距乳头约5.5 cm、9点距乳头约11 cm、6点距乳头约3.6 cm、5点距乳头约1.2 cm处, 前后径约4 cm, 边界清蜥, 内部回声不均; 彩色多普勒血流显像示周边及内部有数条血流信号; 双侧腋下未见明确肿大淋巴结。右乳巨大实性占位, 结合病史初步考虑乳腺间质细胞来源肿瘤。乳腺钼靶检查:右乳见一巨大稍低密度肿块, 大小约5.9 cm×9.5 cm, 边界清晰; 双腋下未见明显肿大淋巴结; 考虑右乳巨大占位, 间叶肿瘤复发; 乳腺影像报告和数据系统4类。
患者于2016年3月行右乳肿物局部扩大切除术, 术中切除肿瘤组织及肿瘤周围部分正常组织, 术中未处理腋窝淋巴结, 手术过程顺利, 术后恢复良好。术后乳腺肿物病理免疫组化结果:AE1/AE3(-), Bcl-2(-), CD117(-), CD34(+), Caldesmon(-), Calponin(+), Desmin(-), ER(-), Ki-67(index 10%), MyoD1(-), PR(-), S-100(-), Vimentin(+), beta-catenin(胞浆+), CD31(血管+), D2-40(+), F8-R(+); 结合形态学表现, 肿物免疫组化上皮标志物(-)、CD34染色(+), 且具有较多核分裂, 病理诊断为右乳恶性梭形细胞肿瘤(图 1), 考虑为恶性孤立性纤维性肿瘤(solitary fibrous tumor, SFT)(核分裂20/10HPF); 术后未行辅助治疗, 随访至今肿瘤无复发表现。
1.2 病例2
患者男性, 63岁, 因“右乳肿物2年”于2013年2月收住北京协和医院乳腺外科。
患者于2011年自行触诊发现右乳肿物, 直径约10 cm, 无乳头溢液、乳腺疼痛等不适。乳腺超声检查示右侧乳腺外下象限可见低回声, 大小约9.3 cm×7.2 cm×3.5 cm, 呈分叶状, 边界尚清晰, 彩色多普勒血流显像示局部可见较丰富血流; 该结节外侧胸壁突起处可见混合回声, 无明确边界, 范围约6.3 cm×5.1 cm× 2.6 cm, 可见少许血流, 左侧未见明确腺体结构; 双侧腋下未见明显异常肿大淋巴结, 考虑右乳实性结节, 乳腺影像报告和数据系统4类, 右胸壁混合回声包块。
于局麻下行右乳肿物切除术, 术中切除肿瘤组织及周围部分正常组织, 未处理腋窝淋巴结, 手术过程顺利。免疫组化结果:Actin(-), CD31(+), CD34(+), CD68(+), HMB45(-), S-100(-), SMA(-), Vimentin(+), Ki-67(index约7%); 结合免疫组化结果, 病理诊断(右胸壁)SFT(低度恶性, 核分裂2/10HPF, 可见多形性肿瘤细胞), 术后未予辅助放化疗。
2013年8月, 患者再次出现右胸壁肿物, 未予诊治, 其后肿物逐渐增大, 伴胸壁皮肤红肿, 于2015年9月在外院行右乳肿物局部扩大切除术; 2016年6月, 患者再次出现局部复发, 多发肿物, 于外院行右乳腺及胸壁肿物扩大切除(包括部分胸肌及肋骨组织)。目前尚无远处转移证据。
2. 讨论
SFT是一类少见的特殊类型梭形细胞肿瘤, 其发生率在各类软组织肿瘤中小于2%[1]。SFT多发于成人, 高发年龄约为60岁, 其发病部位以胸腔为主, 其次为腹腔, 中枢神经系统及其他软组织亦有报道。目前报道的乳腺原发SFT不超过10例, 乳腺恶性SFT仅有1例[2]。SFT多数表现为无痛性肿物, 可呈分叶状, 以膨胀性生长为主。其临床表现与乳腺叶状肿瘤、纤维腺瘤及乳腺癌相似。病例2中, 患者近期出现肿物显著性增大, 提示病变为恶性可能, 这一临床表现与继往报道的1例乳腺恶性SFT类似[2]。SFT病理多表现为大量梭形细胞, 诊断需与其他类型乳腺间叶来源肿瘤, 如肌纤维母细胞瘤等相鉴别。
确诊SFT需依靠病理学检查, 免疫组化是与间皮瘤及其他肉瘤鉴别的重要手段, 与乳腺叶状肿瘤相类似, SFT往往不具备特征性影像学表现[3]。建议行肿瘤活检以获取病理, 细针穿刺活检仅能获得细胞学证据, 不能明确诊断; 粗针穿刺可明确诊断, 但因组织量有限, 可能难以准确判断SFT良恶性。SFT常见免疫组化特征为CD34, Bcl-2及CD99多呈阳性, Actin、S-100及上皮标记物(如上皮组织膜抗原, 小分子角质蛋白)等多为阴性[4]。恶性SFT的诊断应至少满足以下标准之一:(1)核分裂相大于4个/10HPF; (2)有出血或坏死; (3)肿瘤体积大于10 cm; (4)细胞数目增多(缺乏间质胶原, 细胞核增多及细胞拥挤); (5)细胞核呈多形性; (6)肿瘤组织突破假包膜形成间质浸润或侵犯血管[5]。本研究2例患者均符合SFT免疫组化特征, 病例1因细胞具有多形性, 病例2具有较高核分裂相(20/10HPF), 符合恶性SFT诊断标准。与其他软组织肉瘤相比, SFT中约30%基因表达有差异, DNA拷贝数变异较为少见; 其中表皮生长因子受体、人表皮生长因子受体-2、成纤维细胞生长因子受体1及JAK2等肿瘤相关激酶均有高表达, 且与SFT原发部位无关; 此外, SFT中可检测到干细胞标志ALDH1基因高表达。
针对各类型SFT, 手术完整切除是所有SFT治疗的主要手段[6]。鉴于目前乳腺恶性SFT相关报道较少, 参考非胸腔来源SFT相关研究, 手术完整切除为SFT治疗首选, 如出现局部肿瘤复发可考虑再次行手术切除。乳腺病灶处理可选择局部扩大切除或乳腺全切术; 鉴于恶性间叶组织来源肿瘤以血行播散为主要转移方式, 淋巴转移较为少见, 多项研究均未行区域淋巴结清扫。对于非胸腔来源SFT, 目前尚无研究证实辅助放疗及化疗可使患者获益; 对于不能彻底切除的病变可考虑予辅助放化疗。
约半数恶性SFT患者可通过手术彻底切除治愈。部分SFT含有未分化成分, 可转化成未分化型肉瘤, 并出现全身广泛转移。肿瘤大小、组织学分级、切缘阳性与否及病变部位为非胸腔来源肿瘤均为SFT复发的危险因素。鉴于文献报道部分患者可在发病后16个月出现肿瘤复发, 术后需进行规律随访监测。
利益冲突 无 -
表 1 试验组与对照组患者一般情况比较(x ±s)
参数 试验组(n=25) 对照组(n=25) P值 年龄(岁) 56.2±7.1 54.0±14.0 0.496 体重(kg) 71.5±11.1 74.0±8.3 0.375 手术时间(min) 126.0±40.2 121.8±36.1 0.699 出血量(ml) 476.0±136.3 500.0±170.0 0.585 芬太尼用量(μg/kg) 3.39±2.59 3.23±2.26 0.782 
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表 2 试验组与对照组麻醉前及术后肌肉功能监测结束时的PaO2及PaCO2比较(mm Hg)
组别 PaO2 PaCO2 PaO2-before(x±s) PaO2-after(x±s) PaO2-decr[M(Q)] PaCO2-before(x±s) PaCO2-after(x±s) PaCO2-incr[M(Q)] 对照组(n=25) 85.5±6.8 78.4±9.0 7.2(-1.6, 13.0) 39.1±4.1 43.3±3.8 4.8(0, 7.1) 试验组(n=25) 85.5±8.3 82.5±7.0 3.2(-2.4, 7.9) 38.6±2.7 43.9±3.4 4.4(2.0, 8.0) P值 0.999 0.097 0.133 0.637 0.581 0.312 PaO2-before：术前动脉血氧分压；PaO2-after：术后肌肉功能监测结束时动脉血氧分压；PaO2-decr：PaO2-before-PaO2-after；PaCO2-before：术前动脉血二氧化碳分压；PaCO2-after：术后肌肉功能监测结束时动脉血二氧化碳分压; PaCO2-incr：PaCO2-after-PaCO2-before
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