加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)指以循证医学证据为基础，以减少手术患者的生理及心理创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，优化围手术期临床路径，从而减少手术应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进患者康复^[1]。江志伟教授率先将该理念应用于国内胃癌患者，至今已有10年临床经验^[2]。

胃肠手术患者通常在术前或麻醉后常规留置导尿管，以防止术中膀胱损伤及术后尿潴留发生，同时观察术后尿量，指导临床补液^[3]。然而，留置导尿管属于侵入性操作，可导致尿路感染，70%~80%的尿路感染(catheter-associated urinary tract infection, CAUTI)是由留置导尿管所致^[4]，且留置导尿管的时间与CAUTI成正相关，留置时间越长、感染发生率越高^[5]。随着ERAS在外科领域的推广应用，医护人员改变了以往观念，认识到缩短各种管道留置时间的重要性，包括缩短留置导尿管时间，但目前鲜有此方面的研究，ERAS胃癌术后建议24 h内拔除导尿管^[6-7]，以减少尿路感染等并发症的发生。本中心既往于术后第1天上午(即术后24 h内)拔除导尿管，为进一步优化ERAS围手术期管道管理，自2016年6月起尝试了术后即刻拔除导尿管，旨在探索ERAS胃癌患者术后不常规留置导尿管的可行性。

1.   资料与方法

1.1   临床资料

回顾性分析2016年6月至2017年3月，南京总医院普通外科择期手术患者的临床资料。入选标准：(1)年龄18~75岁；(2)无严重器官功能障碍；(3)病理明确诊断为胃癌；(4)术前无营养不良(体质量指数＞18.5 kg/m2)；(5)了解并自愿参与研究。排除标准：(1)有脑部损伤手术史；(2)姑息性手术；(3)消化道梗阻患者；(4)既往有泌尿道疾病史(前列腺增生病史、泌尿道肿瘤等)；(5)意识不清患者。

本研究已通过东部战区总医院伦理委员会批准(审批号：2017NZKY-011-02)。

1.2   围手术期尿道管理方案

所有患者在入院时通过询问病史、实验室及辅助检查等，明确术前诊断，完成一般情况评估。围手术期均采用ERAS理念处理，具体措施见表 1。嘱患者麻醉前排空膀胱，麻醉诱导后遵循无菌原则留置导尿管(12Fr双腔气囊导尿管)。患者当天手术结束后安返病房，即开始注意对患者排尿的观察，每隔2 h询问患者是否有尿意，直至患者自主排尿，过程中鼓励患者排尿，监测尿潴留及尿路刺激、尿路感染症状。

表  1  加速康复外科胃癌患者围手术期处理

项目	具体措施
术前
健康教育	多模式健康教育：口头、视频、彩色宣教手册、加速康复外科APP
禁食	术前1 d 8:00 p.m.口服麦芽糊精果糖饮品(素乾)800 ml, 术前2 h(6:00 a.m.)口服400 ml
肠道准备	不常规进行
鼻胃管	不放置
术中
用药	麻醉诱导：咪唑安定0.03 mg/kg，舒芬太尼0.03 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，罗库溴胺0.6 mg/kg，同时开始泵注右美托咪定0.6 μg/kg
	麻醉维持：丙泊酚4~6 mg/(kg·h)，右美托咪定0.2~0.4 μg/(kg·h)，顺式阿曲库胺0.05~0.1 mg/(kg·h)，间歇给予舒芬太尼10 μg
止痛	麻醉诱导后，手术开始前给予帕瑞昔布40 mg；术前30 min静脉滴注生理盐水100 ml +氟比洛芬100 mg；切口罗哌卡因浸润止痛
腹腔引流	不常规放置
保温	术中进行
限制性补液	有
麻醉方式	全麻
术后
抗生素使用	术后1~2 d
镇痛	多模式镇痛技术：静脉(生理盐水100 ml+氟比洛芬50 mg静脉滴注×2次/d；每8小时静脉推注派瑞昔布钠40 mg)+口服非甾体类抗炎药(氨酚羟考酮200 mg/次×2次/d)
早期进水、进食	24 h内开始咀嚼口香糖×2次/d，每次2粒
早期下床活动	术后24 h内下床活动；机体条件较好者，手术当天即下床活动
出院标准	能自由行走，能经口进食、通气，停止静脉输液

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尿潴留^[8]定义为手术后6 h无法自主排尿或排尿有困难(膀胱排尿扫描超过400 ml，但仍无法排尿)。如膀胱超声见膀胱内尿量小于400 ml，则继续观察2 h后复查，复查时膀胱内尿量大于400 ml仍不能解出小便者亦视为尿潴留并留置导尿管。干预措施：当患者超过6 h未排尿时，询问患者是否有尿意，无尿意者可继续观察；有尿意者，指导完成首次自主排尿，并记录尿量；有尿意但自解有困难时，可通过诱导排尿(温水热敷或按摩下腹部、倾听流水声、温水冲洗外阴、协助下床入厕排尿等方法)引导患者排尿，若以上方法均无效，此时再留置导尿管。

尿路刺激症^[9]通过主诉及症状(出现尿频、尿急、尿痛或血尿等)确诊；尿培养菌落计数＞10万/ml可确诊尿路感染，有症状者尿培养尿菌落计数＞100/ml 表 1加速康复外科胃癌患者围手术期处理亦有意义。

1.3   观察指标

由同一名研究人员收集患者临床资料，观察指标包括：(1)围手术期基本资料：性别、年龄、病理分期、手术时间、手术方式、术中出血量、术中尿量、术中输液量、麻醉拔管后苏醒时间、术后住院天数等；(2)排尿情况：术后首次排尿时间、术后首次排尿时的疼痛视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)、首次排尿量、重插导尿管比例等；(3)术后首次下床活动时间。

1.4   统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。计数资料以频数(百分数)表示，组间比较采用卡方检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.   结果

2.1   一般临床资料

共137例患者纳入本研究，其中男性90例(65.7%)，女性47例(34.3%)，平均年龄(58.9±10.1)岁。术后病理分期：Ⅰ期26例、Ⅱ期83例、Ⅲ期28例；平均手术时间(190.5±80.2)min，术中输液量(1561.9±538.7)ml，术中出血量(153.4±56.3)ml，术中尿量(551.4±195.5)ml，麻醉拔管后苏醒时间(40.5±7.6)min，术后首次排尿时间(5.3±2.1)h，首次自解尿量(298.9±101.3)ml，术后住院(5.4±2.0)d。

2.2   患者排尿情况

以手术方式为分组标准分为机器人组(101例)和开腹组(36例)，分析结果显示机器人组自主排尿率高于开腹组，而诱导排尿率、重置尿管及尿路刺激征发生率均低于开腹组，差异具有统计学意义(P均＜0.05)(表 2)。

表  2  机器人组与开腹组患者术后排尿情况比较[n(%)]

项目	自主排尿	诱导排尿	排尿失败重置导尿管	尿路刺激征
机器人组(n=101)	83(82.2)	9(8.9)	6(5.6)	3(3.0)
开腹组(n=36)	10(27.8)	11(30.6)	10(27.8)	5(13.9)
P值	0.000	0.002	0.001	0.029

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以6 h首次排尿时间作为界限分为≤6 h组(85例)和＞6 h组(52例)，分析结果显示≤6 h组患者术中输液量、尿量和术后首次自解尿量均少于＞6 h组，首次下床活动时间早于＞6 h组，差异有统计学意义(P＜0.01)；两组患者首次排尿时疼痛评分差异无统计学意义(表 3)。

表  3  不同首次排尿时间组术中及术后情况比较(x±s)

项目	术中输液量(ml)	术中尿量(ml)	首次自解尿量(ml)	首次下床活动时间(h)	首次排尿时疼痛VAS评分(分)
首次排尿≤6 h组(n=85)	1268.3±183.2	442.3±61.2	223.3±43.6	3.2±1.1	2.5±0.7
首次排尿＞6 h组(n=52)	1787.6±154.5	614.2±101.6	322.6±63.2	7.0±1.6	2.9±0.9
P值	0.000	0.000	0.001	0.000	0.056
VAS:视觉模拟评分

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3.   讨论

术后留置导尿管会导致患者不舒适，影响活动, 增加尿路感染的风险^[10]。本研究137例患者中，术后即刻拔除尿管后93例可自解小便，20例经诱导后可排尿，16例(11.7%)干预无效后重置尿管，重置的尿管均于24 h内拔除，且未发生尿路感染，可见ERAS胃癌患者术后不常规留置导尿管是安全可行的，与国外研究报道一致^[11-12]。

另有研究报道，结肠术后不常规留置导尿管，患者返回病房时即开始监测，采用膀胱扫描仪每小时一次检查膀胱尿量，对照组膀胱尿量达到500 ml置入尿管，试验组达到800 ml置入尿管，试验组的做法可减少尿路感染等并发症的发生^[7]，此研究亦证实术后不常规留置导尿管安全可行。

Okrainec等^[13]研究早期拔除尿管指南依从性对患者恢复的影响, 结果显示在ERAS结直肠手术患者中，结肠手术组依从性高的患者与依从性低的患者尿路感染发生率分别为0.8%和4.1%；直肠手术组依从性高的患者与依从性低的患者尿路感染发生率分别为3.5%和9.6%，可见在ERAS环节中，早期拔除导尿管可减少尿路感染发生率，指南中提到结肠手术患者可不留置导尿管，如必须留置，亦应在24 h内拔除(高证据等级)。

有研究报道，硬膜外麻醉对副交感神经阻滞时间较长，而膀胱逼尿肌主要受副交感神经支配，因此硬膜外麻醉极易引起术后尿潴留^[14]。另有研究报道，采用全麻复苏后仍然可能因为存在排尿反射受抑制而导致尿潴留，但与接受腰椎麻醉手术患者比较，接受全麻手术患者术后6 h疼痛评分明显降低，从而更少服用阿片类镇痛药物，患者可更早活动关节，这在一定程度上有助于膀胱功能早期恢复；全麻相对于硬膜外麻醉和腰椎麻醉对患者排尿反射的影响较小，术后膀胱排尿功能恢复较快^[15]。本研究中，手术患者均采用全麻，且ERAS理念提倡术后清醒即可温水湿润口腔、床上功能锻炼、口服非甾体类抗炎药等^[16-17]，这些措施有助于患者膀胱功能的恢复，从而实现自主排尿。ERAS提倡精准的麻醉，本研究中采用的短效麻醉药舒芬太尼、丙泊酚等，确保了患者术后早期清醒(术后33~40 min苏醒)，有利于自主排尿的实现。另有研究报道，右美托咪定0.6 μg/kg能有效减轻全麻术后尿管相关性膀胱不适的严重程度^[18]，本研究术中亦使用了右美托咪定。故优良的麻醉是自主排尿的有利条件之一。

常规留置导尿管的目的是便于监测尿量，指导液体输入，ERAS提倡控制性输液，且术中出血量少(100~200 ml)，使手术安全性得到很大提升。本研究中患者术中平均输液量为(1561.9±538.7)ml、术中平均尿量为(551.4±195.5)ml，因术中患者排尿正常，因此未使膀胱过度充盈，这为术后即刻拔除尿管提供了可能。

ERAS提倡多模式镇痛，因此本研究中，患者首次排尿时的VAS评分＜3分，有研究报道，多模式镇痛效果好，对于减少尿潴留的发生有一定意义，但需评估手术类型、手术时间、术中液体管理和既往存在的排尿问题^[19]。本研究亦采用了多模式镇痛方案，证明在胃癌手术患者中切实可行，有利于患者术后自主排尿。

ERAS通过优化围手术期处理措施，从而减少应激反应，促进患者康复，而机器人微创的手术方式即为减轻应激的一种方法。机器人手术切口小、创伤少，可减轻患者疼痛，为患者实现自主排尿提供了可能，本研究中，机器人组患者自主排尿比例(82.2%)高于开腹组(27.8%)，而重置尿管比例(5.6%)低于开腹组(27.8%)。不仅如此，ERAS提倡术后麻醉清醒即可饮水，因此患者返回病房后，即医嘱给予口服非甾体类抗炎药物，减轻了患者的疼痛，实现了可下床入厕排尿，从而间接减少尿潴留的发生。

本研究不足之处为样本量有限，今后将增加样本量并开展前瞻性随机对照研究，为临床实践提供高质量的循证医学证据；此外，研究中可于术前增加对患者术后留置导尿管的必要性评估，术后采用超声测定术后患者膀胱的残余量，以更加客观的方法来确定患者是否需要留置或重新置入导尿管。

ERAS涵盖五大核心技术，分别为营养、活动、疼痛、管道及输液的管理，优化管道管理是ERAS需不断完善的工作之一，本研究是推动ERAS在管道管理中的重要一步，即改变了术后24 h内拔除管道的常规，实现了术后即刻拔除尿管，为患者进一步“减负”，方便患者术后早期下床活动，不增加尿路感染的发生，但要注意对有前列腺增生患者、子宫切除、剖宫产手术史的患者，术后需加强观察的频率，当患者出现小便难解情况时，要及时处理，建议术前练习床上排尿，积极开展围手术期膀胱管理工作。故在胃肠外科ERAS围手术期的系列措施中，应将留置尿管作为一项选择性的干预措施，而非常规化的预防尿潴留的措施。