1.   临床资料

1.1   病例1

患者女性, 51岁, 因“右乳肌纤维母细胞瘤术后3年, 再发右乳肿物1月余”收住北京协和医院乳腺外科。

患者于2013年8月因右乳肿物于外院行右乳肿物切除术, 术后病理诊断“右乳肌纤维母细胞瘤”, 规律复查。2016年1月自觉原手术瘢痕下方可及肿物, 直径约5 cm, 质韧, 边界欠清, 活动度尚可, 无乳腺疼痛及乳头溢液等症状; 2周后, 自觉肿物显著增大, 直径达10 cm, 遂至北京协和医院就诊。

乳腺超声检查示右乳4个象限见巨大低回声:边缘分别位于2点距乳头约3 cm、12点距乳头约5.5 cm、9点距乳头约11 cm、6点距乳头约3.6 cm、5点距乳头约1.2 cm处, 前后径约4 cm, 边界清蜥, 内部回声不均; 彩色多普勒血流显像示周边及内部有数条血流信号; 双侧腋下未见明确肿大淋巴结。右乳巨大实性占位, 结合病史初步考虑乳腺间质细胞来源肿瘤。乳腺钼靶检查:右乳见一巨大稍低密度肿块, 大小约5.9 cm×9.5 cm, 边界清晰; 双腋下未见明显肿大淋巴结; 考虑右乳巨大占位, 间叶肿瘤复发; 乳腺影像报告和数据系统4类。

患者于2016年3月行右乳肿物局部扩大切除术, 术中切除肿瘤组织及肿瘤周围部分正常组织, 术中未处理腋窝淋巴结, 手术过程顺利, 术后恢复良好。术后乳腺肿物病理免疫组化结果:AE1/AE3(-), Bcl-2(-), CD117(-), CD34(+), Caldesmon(-), Calponin(+), Desmin(-), ER(-), Ki-67(index 10%), MyoD1(-), PR(-), S-100(-), Vimentin(+), beta-catenin(胞浆+), CD31(血管+), D2-40(+), F8-R(+); 结合形态学表现, 肿物免疫组化上皮标志物(-)、CD34染色(+), 且具有较多核分裂, 病理诊断为右乳恶性梭形细胞肿瘤(图 1), 考虑为恶性孤立性纤维性肿瘤(solitary fibrous tumor, SFT)(核分裂20/10HPF); 术后未行辅助治疗, 随访至今肿瘤无复发表现。

图  1  乳腺恶性孤立性纤维性肿瘤大体标本(A)及组织切片(B)(HE, ×400)

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1.2   病例2

患者男性, 63岁, 因“右乳肿物2年”于2013年2月收住北京协和医院乳腺外科。

患者于2011年自行触诊发现右乳肿物, 直径约10 cm, 无乳头溢液、乳腺疼痛等不适。乳腺超声检查示右侧乳腺外下象限可见低回声, 大小约9.3 cm×7.2 cm×3.5 cm, 呈分叶状, 边界尚清晰, 彩色多普勒血流显像示局部可见较丰富血流; 该结节外侧胸壁突起处可见混合回声, 无明确边界, 范围约6.3 cm×5.1 cm× 2.6 cm, 可见少许血流, 左侧未见明确腺体结构; 双侧腋下未见明显异常肿大淋巴结, 考虑右乳实性结节, 乳腺影像报告和数据系统4类, 右胸壁混合回声包块。

于局麻下行右乳肿物切除术, 术中切除肿瘤组织及周围部分正常组织, 未处理腋窝淋巴结, 手术过程顺利。免疫组化结果:Actin(-), CD31(+), CD34(+), CD68(+), HMB45(-), S-100(-), SMA(-), Vimentin(+), Ki-67(index约7%); 结合免疫组化结果, 病理诊断(右胸壁)SFT(低度恶性, 核分裂2/10HPF, 可见多形性肿瘤细胞), 术后未予辅助放化疗。

2013年8月, 患者再次出现右胸壁肿物, 未予诊治, 其后肿物逐渐增大, 伴胸壁皮肤红肿, 于2015年9月在外院行右乳肿物局部扩大切除术; 2016年6月, 患者再次出现局部复发, 多发肿物, 于外院行右乳腺及胸壁肿物扩大切除(包括部分胸肌及肋骨组织)。目前尚无远处转移证据。

2.   讨论

SFT是一类少见的特殊类型梭形细胞肿瘤, 其发生率在各类软组织肿瘤中小于2%^[1]。SFT多发于成人, 高发年龄约为60岁, 其发病部位以胸腔为主, 其次为腹腔, 中枢神经系统及其他软组织亦有报道。目前报道的乳腺原发SFT不超过10例, 乳腺恶性SFT仅有1例^[2]。SFT多数表现为无痛性肿物, 可呈分叶状, 以膨胀性生长为主。其临床表现与乳腺叶状肿瘤、纤维腺瘤及乳腺癌相似。病例2中, 患者近期出现肿物显著性增大, 提示病变为恶性可能, 这一临床表现与继往报道的1例乳腺恶性SFT类似^[2]。SFT病理多表现为大量梭形细胞, 诊断需与其他类型乳腺间叶来源肿瘤, 如肌纤维母细胞瘤等相鉴别。

确诊SFT需依靠病理学检查, 免疫组化是与间皮瘤及其他肉瘤鉴别的重要手段, 与乳腺叶状肿瘤相类似, SFT往往不具备特征性影像学表现^[3]。建议行肿瘤活检以获取病理, 细针穿刺活检仅能获得细胞学证据, 不能明确诊断; 粗针穿刺可明确诊断, 但因组织量有限, 可能难以准确判断SFT良恶性。SFT常见免疫组化特征为CD34, Bcl-2及CD99多呈阳性, Actin、S-100及上皮标记物(如上皮组织膜抗原, 小分子角质蛋白)等多为阴性^[4]。恶性SFT的诊断应至少满足以下标准之一:(1)核分裂相大于4个/10HPF; (2)有出血或坏死; (3)肿瘤体积大于10 cm; (4)细胞数目增多(缺乏间质胶原, 细胞核增多及细胞拥挤); (5)细胞核呈多形性; (6)肿瘤组织突破假包膜形成间质浸润或侵犯血管^[5]。本研究2例患者均符合SFT免疫组化特征, 病例1因细胞具有多形性, 病例2具有较高核分裂相(20/10HPF), 符合恶性SFT诊断标准。与其他软组织肉瘤相比, SFT中约30%基因表达有差异, DNA拷贝数变异较为少见; 其中表皮生长因子受体、人表皮生长因子受体-2、成纤维细胞生长因子受体1及JAK2等肿瘤相关激酶均有高表达, 且与SFT原发部位无关; 此外, SFT中可检测到干细胞标志ALDH1基因高表达。

针对各类型SFT, 手术完整切除是所有SFT治疗的主要手段^[6]。鉴于目前乳腺恶性SFT相关报道较少, 参考非胸腔来源SFT相关研究, 手术完整切除为SFT治疗首选, 如出现局部肿瘤复发可考虑再次行手术切除。乳腺病灶处理可选择局部扩大切除或乳腺全切术; 鉴于恶性间叶组织来源肿瘤以血行播散为主要转移方式, 淋巴转移较为少见, 多项研究均未行区域淋巴结清扫。对于非胸腔来源SFT, 目前尚无研究证实辅助放疗及化疗可使患者获益; 对于不能彻底切除的病变可考虑予辅助放化疗。

约半数恶性SFT患者可通过手术彻底切除治愈。部分SFT含有未分化成分, 可转化成未分化型肉瘤, 并出现全身广泛转移。肿瘤大小、组织学分级、切缘阳性与否及病变部位为非胸腔来源肿瘤均为SFT复发的危险因素。鉴于文献报道部分患者可在发病后16个月出现肿瘤复发, 术后需进行规律随访监测。