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Difference in Clinicopathological Features of Triple Negative Breast Cancer and Non-triple Negative Breast Cancer and Relationship between Clinicopathological Features and Expressions of Estrogen Receptor β/Epidermal Growth Factor Receptor
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摘要:目的 比较三阴乳腺癌与非三阴乳腺癌在临床病理特征及部分免疫组织化学指标表达上的差异, 并探讨这些免疫组织化学指标的表达与三阴乳腺癌临床病理特征及预后的关系。方法 2010年1月至2013年12月北京协和医院收治的经组织病理确诊的乳腺癌患者共863例, 其中三阴乳腺癌患者135例, 非三阴乳腺癌患者728例。分析三阴乳腺癌与非三阴乳腺癌患者在发病年龄、病理类型、肿瘤大小、分化程度、肿瘤分期、是否有淋巴结转移、是否累及乳头以及手术方式等临床病理特征方面的差异。通过免疫组织化学法检测135例三阴乳腺癌患者与经单纯抽样法选取的135例非三阴乳腺癌患者中雌激素受体β(estrogen receptor β, ERβ)、表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR)、P53、Ki67的表达, 分析上述指标在两类乳腺癌中的表达差异。进一步通过单因素生存分析探讨三阴乳腺癌患者的预后相关因素。结果 三阴乳腺癌中浸润性导管癌的比例高于非三阴乳腺癌(86.7%比65.2%, P < 0.001), 发病年龄低于非三阴乳腺癌[(46.0±10.6)岁比(51.0±13.3)岁, P < 0.05];三阴乳腺癌与非三阴乳腺癌在淋巴结转移、临床分期、肿瘤大小、分化程度、手术方式方面差异亦有统计学意义(P < 0.05);三阴乳腺癌与非三阴乳腺癌在肿瘤累及乳头的比例差异无统计学意义(P > 0.05)。免疫组织化学结果显示, 三阴乳腺癌中ERβ阳性表达率较非三阴乳腺癌显著降低(63.7%比75.6%, P < 0.05), 而EGFR阳性表达率显著升高(62.2%比33.3%, P < 0.05);P53、Ki67在三阴乳腺癌与非三阴乳腺癌中的表达差异无统计学意义(P > 0.05)。与非三阴乳腺癌相比, 三阴乳腺癌的总体生存率(overall survival, OS)和无复发生存率(relapse-free survival, RFS)更低(P < 0.05)。三阴乳腺癌单因素生存分析结果显示, ERβ阴性表达与EGFR阳性表达均与三阴乳腺癌的不良预后相关(P < 0.05)。结论 相较于非三阴乳腺癌, 三阴乳腺癌有明显不同的临床病理特征:发病年龄较低、原发肿瘤体积较大、分化程度低、易发生淋巴结转移、ERβ阳性表达率较低、EGFR阳性表达率较高、OS及RFS较低。ERβ和EGFR可能成为重要的三阴乳腺癌预后判断指标。Abstract:Objective To analyze the differences in clinicopathologic features and expressions of some immunohistochemical indicators between triple negative breast cancer and non-triple negative breast cancer, and to investigate the relationship between clinicopathological features and immunohistochemical indicators.Methods A total of 863 patients (135 triple negative breast cancer and 728 non-triple negative breast cancer) with histopathologically confirmed breast cancer were collected in Peking Union Medical College Hospital from January 2010 to December 2013.We retrospectively analyzed the difference in the onset age, histological subtype, tumor size, tumor differentiation, tumor stages, lymph node metastasis, nipple involvement and operation method between triple negative breast cancer and non-triple negative breast cancer, then explored the difference between them in the expressions of estrogen receptor β (ERβ), epidermal growth factor receptor (EGFR), P53, and Ki67 by immunohistochemical staining. Prognostic factors of triple negative breast cancer were further discussed by univariate survival analysis.Results The proportion of invasive ductal carcinoma in triple negative breast cancer was higher than that in non-triple negative breast cancer (86.7% vs. 65.2%, P < 0.001); the age of onset was younger in triple negative breast cancer[(46.0±10.6) years vs. (51.0±3.3) years, P < 0.05];significant differences were also found in lymph node metastasis, tumor size, differentiation grade, surgical procedure, and tumor stages between the two groups(P < 0.05); no statistically significant inter-group difference in nipple involvement (P > 0.05). Immunohistochemical results showed that compared with non-triple negative breast cancer, ERβ expression rate decreased significantly(63.7% vs. 75.6%, P < 0.05)while EGFR expression rate increased significantly in triple negative breast cancer(62.2% vs. 33.3%, P < 0.05); the expression of P53 and Ki67 demonstrated no significant difference(P > 0.05). The overall survival(OS)and relapse-free survival(RFS)were both lower in triple negative breast cancer(P < 0.05). Univariate survival analysis showed that both ERβ negative expression and EGFR positive expression were related to the poor prognosis of triple negative breast cancer (P < 0.05).Conclusions Compared with non-triple negative breast cancer, triple negative breast cancer shows completely different clinicopathological features:younger age of onset, larger tumor size, lower degree of differentiation, higher incidence of lymph node metastasis, lower ERβ expression, higher EGFR expression, and lower OS and RFS.ERβ and EGFR may be important prognostic indicators in triple negative breast cancer.
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Shikani可视插管镜(视可尼可视光学导芯，Shikani optical stylet/seeing optical stylet，SOS)是可视硬质管芯类无创困难气道工具的代表之一，于1996年通过美国食品和药物管理局(Food and Drug Administration，FDA)批准并应用于临床气道管理[1]，尤其适用于困难气道的气管插管，如张口度受限、颈椎活动度受限、Cormack分级高的患者。本研究将Shikani可视插管镜与Macintosh喉镜用于非困难气道患者，比较两种喉镜的插管反应和插管并发症，评价Shikani可视插管镜的临床应用价值和前景。
对象和方法
对象
本研究共纳入2010年10月至2011年5月40例拟在气管插管全身麻醉下接受妇科腹腔镜或开腹手术的女性患者。研究开始前获得本院伦理委员会批准，试验开始前与患者签署知情同意书。纳入标准:美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ级，术前气道评估排除困难气道(Mallampati分级Ⅰ或Ⅱ级，上下门齿间距＞3 cm，甲颏距＞6 cm，头后仰不受限)，无高血压、心动过速或心动过缓、心律失常。排除标准:合并循环系统疾病，术前评估疑为困难气道，拒绝签署知情同意书。
根据随机表将40例患者随机分成两组，分别为Macintosh喉镜组(D组)，20例; Shikani可视插管镜组(L组)，20例。
麻醉方法
所有患者均采用静脉快速诱导气管内插管全身麻醉。患者入室后即建立20G静脉通路，立即快速输注乳酸钠林格500 ml进行容量补充。监测无创血压(noninvasive blood pressure，NBP)、心电图(electrocardiogram，ECG)、脉搏氧饱和度(oxygen saturation by pulse oximetry，SpO2)。经静脉给予咪达唑仑40 μg/kg、芬太尼2 μg/kg、昂丹司琼4 mg，随即开始为患者吸氧去氮，5 min后开始用GRASBY3500靶控注射泵靶控输注丙泊酚，初始靶浓度为6 μg/ml，待患者意识消失后给予罗库溴铵0. 6 mg/kg，1 min后进行气管插管。各组气管插管操作均由同一位有经验的麻醉医师完成。另一位麻醉医师于插管前后分别测量并记录患者的平均动脉压、心率以及气管导管误入食道的次数和从插管工具置入患者口中至气管插管到位所需时间。插管完成后听诊双侧呼吸音，确认导管位置适合后，固定导管并开始机械通气。
麻醉维持采用1:1氧气和笑气，丙泊酚靶浓度为3. 0 ~ 4. 0 μg/ml，根据需要间断追加芬太尼和罗库溴铵。术毕停止丙泊酚，唤醒患者送至恢复室，待患者完全清醒符合离开恢复室标准后记录其咽痛、声嘶主诉。
插管方法
D组行常规Macintosh喉镜插管。患者头部取嗅物位，将3号Macintosh镜片从右侧口角置入患者口中，逐渐深入，依次观察到悬雍垂、会厌、声门，将导管送入气管内。
L组应用Shikani可视插管镜。预先将气管导管套在Shikani可视插管镜上，导芯尖端不超过气管导管的开口，以免造成组织损伤或分泌物模糊视野。将室内光线调暗，提起患者下颌，从左侧口角置入Shikani可视插管镜，注意观察患者颈部甲状软骨后方的光斑，继续推进Shikani可视插管镜，直至观察到光斑由弥散的圆形逐渐聚拢成线形并向胸骨上窝方向放射，此时表明气管导管尖端已进入声门，经目镜可窥见气管软骨环，一手固定Shikani可视插管镜，另一手将导管送入气管内。
统计学处理
应用SPSS 17. 0和Microsoft Office Excel 2007进行统计分析。计量资料采用x ± s表示; 组间血压、心率、插管时间比较采用两独立样本t检验，组内血压、心率比较采用配对样本t检验，咽痛、声嘶比较采用χ2检验。P＜0. 05表示差异有统计学意义。
结 果
患者一般情况
40例患者全部完成试验。D组及L组患者平均年龄分别为(35. 5 ± 7. 6)和(36. 6 ± 8. 1)岁(P = 0. 662)，平均身高分别为(162. 1 ± 3. 4)和(160. 3 ± 3. 7) cm (P = 0. 114)，平均体重分别为(57. 0 ± 7. 6)和(60. 3 ± 8. 9) kg (P = 0. 214)，平均手术时间分别为(81. 8 ± 17. 7)和(82. 3 ± 18. 7) min (P = 0. 931)，两组比较差异均无统计学意义。
插管成功率和效率
40例患者均未发生气管导管误入食道。插管时间D组为(21. 6 ± 13. 4) s，L组为(27. 5 ± 19. 6) s (P = 0. 273)。
气管插管期血流动力学变化
两组患者喉镜入镜时的平均动脉压和心率比较差异均无统计学意义(P＞0. 05);两组患者出镜时的平均动脉压及心率均高于入镜时(P＜0. 05)，D组出镜时平均动脉压及心率与L组比较差异有统计学意义(P＜0. 05) (表 1)。
表 1 气管插管期两组患者血流动力学变化(x ± s)气管插管期 平均动脉压(mm Hg) 心率(次/min) D组 L组 D组 L组 入镜时 69. 3 ± 9. 0 69. 0 ± 6. 7 71. 2 ± 12. 5 70. 8 ± 8. 8 出镜时 93. 6 ± 8. 9* 86. 0 ± 11. 6* ‡ 87. 6 ± 13. 5* 78. 3 ± 9. 9* ‡ D组使用Macintosh喉镜，L组使用Shikani可视插管镜; 1 mm Hg = 0. 133 kPa; 与入镜时比较，* P＜0. 05;与D组比较，‡P＜0. 05 气管插管并发症
D组咽痛和声嘶发生率分别为5例(25%)和2例(10%)，高于L组的3例(15%)和0例，但两组比较差异无统计学意义(P＞0. 05)。
讨 论
气管插管会引起心血管系统交感反应，也称气管插管应激反应，其表现为喉镜和插管操作期间发生血压升高和心率加快，并可能诱发心律失常。目前认为三个因素与插管应激反应有关:插管工具对组织的作用力[2]，操作持续时间[2]及气管插管的次数[3]。本研究结果提示，在非困难气道女性患者中，应用Shikani可视插管镜行气管插管仍然会引起明显的心血管反应，表现为平均动脉压升高和心率增快，但Macintosh喉镜引起的心血管反应更明显。Shikani可视插管镜和Macintosh喉镜具有相似的插管成功率和插管速度。
通常麻醉医师会采取加深麻醉深度、缩短喉镜操作时间、表面麻醉等方法以减轻插管反应的强度与持续时间。不同的气道工具引起的气管插管反应也可能不同。Macintosh喉镜是经典的气管插管工具，也是多数麻醉医师最熟悉且应用最为熟练的气道工具之一。在使用Macintosh喉镜插管时需要将其镜片置于会厌上方并用力上提，此时作用在局部组织的力量会达到约5. 4 kg[4]。喉镜对牙齿的作用力也会很大，Fukuda等[5]记录下喉镜对上颌切牙的作用力最大可达到40. 2 N。视频喉镜可以显著降低这种作用力。根据Lee等[6]报道，Macintosh喉镜对上颌切牙的作用力范围是0 ~ 87. 4 N，而视频喉镜(Karl Storz，Tuttlingen)的范围是0 ~ 45. 2 N。Shikani可视插管镜是可视硬质管芯类气道工具之一，操作时不需要上提动作，从而减少了对会厌、舌根及咽部组织的机械刺激，也就减轻了患者的心血管反应，本研究得到的结果与之前的研究一致。赵诗斌等[7]发现Shikani可视插管镜正中入路经口气管插管的血流动力学反应轻于Macintosh直接喉镜气管插管。Yao等[8]发现Shikani可视插管镜的插管速度更快，并可以减轻插管时的心血管反应，减轻口咽和牙齿损伤。
Takahashi等[9]比较Macintosh喉镜对咽部刺激和气管插管通过气道时对气管的刺激，发现用直接喉镜显露声门但不插管引起的血压波动明显小于用直接喉镜显露声门并进行气管插管，因此认为血流动力学变化主要来自插管对气道的直接刺激而不是喉镜对咽部的刺激。笔者认为，Shikani可视插管镜引起的血流动力学波动是插管对气管刺激引起的，而Macintosh喉镜引起的血流动力学波动是插管对气管刺激和喉镜对咽部刺激两者之和。所以，Macintosh喉镜引起的血流动力学波动大于Shikani可视插管镜。
Yao等[8]比较Shikani可视插管镜和Macintosh喉镜后发现，Shikani可视插管镜可减轻对口咽和牙齿的损伤; 而本研究结果却显示两种方法引起的咽痛和声嘶发生率差异无显著统计学意义。造成结果不一致的原因可能是试验设计的不同:虽然本研究评估咽痛和声嘶的时间点均选在患者离开恢复室时，但Yao等术中使用瑞芬太尼，本研究使用镇痛作用更长的芬太尼，从而降低了咽痛的发生率。
气道工具操作具有主观性，操作者熟练程度对试验结果会有影响，不同的操作者可能获得不同的数据，这可能是本研究与其他研究结果有区别的原因。评估插管前后血压变化的理想方法是有创血压监测，但由于临床实际工作的限制，本研究使用的是无创血压监测，这可能导致数据的误差和延迟。本研究是在非困难气道患者得出的结果，困难气道人群的操作时间可能会增加。本研究样本量可能尚不足以体现气道并发症的统计学差异。
综上，在非困难气道女性患者中，应用Shikani可视插管镜行气管插管仍然会引起明显的心血管反应，表现为平均动脉压升高和心率增快，但不如Macintosh喉镜的波动明显。
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表 1 三阴乳腺癌与非三阴乳腺癌患者的临床病理特征比较[例(%)]
病理分型 发病年龄(岁) 家族史 病理类型 淋巴结状态 是否累及乳头 临床分期 肿瘤最大直径(cm) 分化程度 手术方式 ≤35 ＞35 有 无 浸润性导管癌 其他 阳性 阴性 是 否 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 ≤2 2~5 ≥5 高分化 中分化 低分化 改良根治术 其他 三阴乳腺癌
(n=135)18(13.3) 117(86.7) 10(7.4) 125(92.6) 117(86.7) 18(13.3) 76(56.3) 59(43.7) 4(3.0) 131(97.0) 35(25.9) 95(70.4) 5(3.7) 35(25.9) 95(70.4) 5(3.7) 21(15.5) 58(43.0) 56(41.5) 86(63.7) 49(36.3) 非三阴乳腺癌
(n=728)52(7.1) 676(92.9) 18(2.5) 710(97.5) 475(65.2) 253(34.8) 218(29.9) 510(70.1) 15(2.1) 713(97.9) 260(35.7) 418(57.4) 50(6.9) 260(35.7) 418(57.4) 50(6.9) 116(15.9) 424(58.2) 188(25.8) 587(80.6) 141(19.4) χ2值 5.855 8.835 24.255 35.206 0.431 8.196 8.196 14.645 19.008 P值 0.016 0.003 < 0.001 < 0.001 0.512 0.017 0.017 0.001 < 0.001 
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表 2 三阴乳腺癌与非三阴乳腺癌患者的免疫组织化学指标表达差异[例(%)]
病理分型 ERβ EGFR 病理类型 P53 Ki67 (-) (+) (++) (+++) (-) (+) (++) (+++) (-) (+) (-) (+) (++) (+++) 三阴乳腺癌(n=135) 49(36.3) 64(47.4) 20(14.8) 2(1.5) 51(37.8) 30(22.2) 37(27.4) 17(12.6) 三阴乳腺癌(n=135) 51(37.8) 84(62.2) 29(21.5) 26(19.3) 30(22.2) 50(37.0) 非三阴乳腺癌(n=135) 33(24.4) 59(43.7) 27(20.0) 16(11.9) 90(66.7) 12(8.9) 7(5.2) 26(19.3) 非三阴乳腺癌(n=135) 62(45.9) 73(54.1) 26(19.3) 76(56.3) 16(11.9) 17(12.6) χ2值 4.484 22.578 χ2值 1.841 0.205 P值 0.034 < 0.001 P值 0.175 0.650 ERβ：雌激素受体β；EGFR：表皮生长因子受体
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表 3 三阴乳腺癌患者ERβ表达与临床病理特征的关系[例(%)]
ERβ表达 发病年龄(岁) 家族史 淋巴结状态 是否累及乳头 临床分期 肿瘤最大直径(cm) 分化程度 P53 Ki67 EGFR ≤35 ＞35 有 无 阳性 阴性 是 否 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 ≤2 2~5 ≥5 高分化 中分化 低分化 (-) (+) (-) (+) (-) (+) 阴性(n=49) 11(22.4) 38(77.6) 4(8.2) 45(91.8) 41(83.7) 8(16.3) 2(4.1) 47(95.9) 3(6.1) 43(87.8) 3(6.1) 3(6.1) 43(87.8) 3(6.1) 3(6.1) 15(30.6) 31(63.3) 21(42.9) 28(57.1) 15(30.6) 34(69.4) 31(63.3) 18(36.7) 阳性(n=86) 7(8.1) 79(91.9) 2(2.3) 84(97.7) 35(40.7) 51(59.3) 2(2.3) 84(97.7) 32(37.2) 52(60.5) 2(2.3) 32(37.2) 52(60.5) 2(2.3) 18(20.9) 43(50.0) 25(29.1) 30(34.9) 56(65.1) 14(16.3) 72(83.7) 20(23.3) 66(76.7) χ2值 5.531 8.920 23.432 0.335 16.154 16.154 15.930 0.844 3.802 0.844 P值 0.019 0.003 < 0.001 0.563 < 0.001 < 0.001 < 0.001 0.358 0.051 < 0.001 ERβ、EGFR：同表 2
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