肩难产是分娩期少见但危害较大的一个急症, 它可引起母婴出现严重的并发症, 如新生儿锁骨骨折、臂丛神经损伤、窒息甚至死亡, 产妇软产道损伤、产后出血等。肩难产常突然发生, 情况紧急, 临床上有时难以预测。尽管已有多篇分析肩难产高危因素的文献^[1-3], 但目前国内报道的资料病例数不多, 也缺乏有效的统计学分析。本文回顾性分析本院近20年来共81例肩难产病例的产前危险因素、产程特点及母婴结局, 探讨肩难产发生的高危因素及其对母婴结局的影响。

资料和方法

资料

1993年1月至2012年12月在北京协和医院妇产科阴道分娩共17287例, 其中肩难产81例(发生率0.47%), 均为足月、单胎、头位分娩。肩难产的诊断标准为胎头娩出后, 采用常规轻压胎头的方法不能娩出胎肩而需其他产科手法协助娩肩者。81例肩难产患者作为病例组, 同时按随机数字表抽取本院同期足月、单胎、头位、阴道分娩的产妇病历资料共6299例作为对照组。

研究方法

采用回顾性病例对照研究, 分析肩难产发生的产前危险因素、产程特点及母婴结局。产前因素包括年龄、孕次、产次、孕妇的体重指数、分娩孕周、妊娠期高血压疾病、糖尿病(包括妊娠期糖尿病及1、2型糖尿病)、胎膜早破、羊水过多、羊水过少。产程特点的分析包括各产程时间、有无宫缩乏力、是否使用助产(胎吸或产钳)、有无羊水Ⅲ度污染、宫缩应激试验(contraction stress test, CST)阳性或可疑阳性、会阴切开。肩难产母婴结局的分析包括新生儿出生体重、胎儿性别、新生儿锁骨骨折、臂丛神经损伤、新生儿窒息、会阴撕裂、产后出血。

统计学处理

采用SAS8.2统计软件。单变量分析中, 计量资料的比较采用t检验, 计数资料采用χ²检验。多变量分析采用非条件多因素Logistic回归分析。P < 0.05为差异具有统计学意义。

结果

肩难产的产前危险因素

通过对产前孕妇的一般情况及常见合并症及并发症的分析, 发现两组患者的年龄、孕产次、体重指数等差异无统计学意义(P>0.05)。分娩孕周大于40周及合并糖尿病者, 肩难产的发生率明显增加(P均 < 0.001)(表 1)。

表  1  肩难产的产前危险因素分析

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肩难产的产程特点

肩难产组的第一产程、第二产程及总产程平均时间均长于对照组, 但二者差异并无统计学意义(P> 0.05)。肩难产组产程中出现宫缩乏力、CST异常、羊水Ⅲ度污染的比例明显高于对照组(P均 < 0.001);且肩难产组中有更多的患者采取了胎吸或产钳助产及会阴切开(P均 < 0.001)(表 2)。

表  2  肩难产的产程特点分析

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肩难产的母婴结局

肩难产组的新生儿体重明显大于对照组(P= 0.004), 导致新生儿锁骨骨折、臂丛神经损伤、新生儿窒息的比例也远高于对照组(P均 < 0.001)。对于母体的影响, 结果显示肩难产组发生会阴Ⅱ度以上撕裂的比例高于对照组(P < 0.001);两组产后出血的发生率没有明显差别(表 3)。

表  3  肩难产的母婴结局分析

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肩难产的多因素Logistic回归分析

经上述单因素分析后有统计学意义的因素共14个。选出其中有助于产前提示肩难产发生的5个因素(巨大儿、合并继发性宫缩乏力、合并糖尿病、采用助产、分娩孕周≥40周)进行多因素Logistic回归分析, 结果发现这5种因素均为导致肩难产的独立危险因素(P均 < 0.001)(表 4)。

表  4  肩难产的多因素Logistic回归分析

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肩难产高危因素对母婴结局的影响

将81例肩难产患者分别按是否有上述5个高危因素分组, 分析这些高危因素对于母婴结局的影响。结果显示使用助产的肩难产出现新生儿窒息及产妇会阴Ⅱ度以上裂伤者明显增加(P0.001, P < 0.05);新生儿出生体重≥4000g的肩难产发生会阴Ⅱ度以上裂伤者明显多于体重 < 4000g者(P < 0.05)(表 5)。

表  5  肩难产高危因素对母婴结局的影响

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讨论

肩难产是分娩时突然发生的产科急症, 可导致母婴严重并发症, 临床上很难提前预测肩难产的发生。国外已有关于其发病高危因素的大宗病例研究^[4-5], 但中国人与西方人在人种、体型、文化等方面有着较大差异, 且目前国内关于肩难产的研究仅限于小样本的病例分析。为此, 本研究选取了本院近20年的肩难产病例及对照, 样本量及临床资料均较完善, 以期为中国的肩难产研究提供数据。

美国妇产科协会(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)关于肩难产的定义为:胎头娩出后, 采用常规轻压胎头的方法不能娩出胎肩而需其他产科手法协助娩肩者^[6]。因此肩难产的诊断很大程度取决于产科医生或助产士的临床评估, 有一定的主观性, 使得各研究报道的肩难产发生率差别较大, 介于0.2% ~0.68%^{[5, 7]}。本研究的发生率为0.47%, 属于中等水平。目前也有主张采用胎头娩出到胎体娩出时间大于60s作为肩难产的诊断标准, 虽然更具有客观性, 但临床实际应用时仍有一定的困难。

几乎所有研究均证实巨大儿是肩难产的首要高危因素, 随着新生儿出生体重增加, 肩难产发生率持续增高。本研究结果也显示出巨大儿与肩难产发生的密切关系, OR值达12.7。不幸的是, 临床上仍然很难在产前准确估计出胎儿的体重, 超声诊断巨大儿的敏感性仅有22% ~69%^[8], 另外仍有50%左右的肩难产发生于出生体重不足4000g者。其他常见的高危因素还包括孕妇合并糖尿病、使用助产、产程异常、既往的肩难产史。糖尿病孕妇的新生儿体重偏大, 而且胸/头和肩/头径线比增加, 以致更易发生肩难产。使用助产者肩难产发生率增加, 但目前尚不清楚肩难产究竟是助产所引起的结果还是使用助产的原因。研究发现与肩难产相关的产程异常包括第二产程延长、第二产程停滞及急产, 第二产程的延长或停滞与胎儿偏大、头盆不称有关, 而急产往往由于胎头下降过快过猛, 胎肩未来得及缩拢而直接嵌顿于耻骨联合后引起肩难产。本研究结果显示肩难产组的第一、第二及总产程时间均高于对照组, 但差异并无统计学意义, 可能与上述两种情况均包括于其中有关。本研究结果显示产程中出现宫缩乏力需催产素加强者发生肩难产的比例增加, 而宫缩乏力往往也是继发于产程受阻的结果。有一些研究还发现过期妊娠、高龄孕妇、肥胖孕妇、男性胎儿及黑种人也是肩难产的高危因素^{[4, 9]}。本院没有过期妊娠分娩, 但孕周大于40周的肩难产发生率明显高于孕周不足40周者。肩难产组和对照组的年龄、体重指数、胎儿性别差异则无统计学意义, 可能与人种不同有关, 还需大样本的资料加以证实。

肩难产可引起母婴严重并发症, 尤其是新生儿损害, 包括新生儿窒息、锁骨骨折、臂丛神经损伤、肱骨骨折、甚至死亡。本研究资料显示, 肩难产组的新生儿窒息、锁骨骨折、臂丛神经损伤发生率均明显高于对照组, 81例肩难产中无肱骨骨折及永久性臂丛神经损伤发生, 有1例新生儿死亡, 孕妇为经产妇, 合并2型糖尿病、巨大儿分娩史, 胎儿体重5450g。肩难产发生的5个独立高危因素中以是否使用助产对新生儿结局影响最大, 使用助产者新生儿窒息发生率明显增高, 而锁骨骨折发生率却明显降低, 后者的原因需要结合肩难产的处理手法综合分析。本院自2001年起开始采用ACOG推荐的肩难产处理指南, 使用指南处理后的病例数目前尚不足以进行统计学分析, 还需后续大样本的研究。肩难产对母体的危害主要包括软产道的裂伤、产后出血及膀胱无力。本研究中肩难产组会阴Ⅱ度以上撕裂发生率明显增高, 其中有3例宫颈裂伤, 产后出血发生率差异并未见统计学意义。是否使用助产及新生儿出生体重则是影响母亲结局的关键因素。