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Comparison of Laser in situ Keratomileusis Flap Made by Femtosecond Laser and Mechanical Microkeratome
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摘要:目的 比较角膜板层刀制瓣准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis, LASIK)和飞秒激光制瓣LASIK的临床效果。方法 选取2011年7月至2012年7月在北京协和医院眼科治疗的近视患者300例600眼, 其中接受角膜板层刀制瓣LASIK (M-LASIK组)和FEMTO LDV飞秒激光制瓣LASIK (F-LASIK组)各150例300眼。观察手术后1个月内角膜瓣愈合、视力、干眼的3项客观指标[泪膜破裂时间(tear film break-up time, BUT)、泪液分泌试验和角膜荧光染色(fluorescein staining, FS)评分]、角膜地形图和主观症状的问卷评估。结果 两组术后角膜瓣均一期愈合, F-LASIK组有1只眼术后第1天角膜瓣细皱, 冲洗后好转; 所有眼均达到手术前预期矫正视力。术后1个月两组角膜地形图角膜曲率值K1、K2均较术前明显减小(P < 0.05), 两组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。与术前相比, 术后1个月两组BUT、泪液分泌试验结果均明显下降, FS评分明显增加(P < 0.05)。术后1个月F-LASIK组BUT明显高于M-LASIK组(P=0.045), 泪液分泌试验、FS评分两组间差异无统计学意义(P>0.05)。F-LASIK组主观症状的评分总和明显低于M-LASIK组(Z=-0.989, P=0.043);满意度明显高于M-LASIK组(Z=-2.316, P=0.021)。结论 传统角膜板层刀制瓣LASIK和现代FEMTO LDV飞秒激光制瓣LASIK均可以使患者获得良好的术后视力及生活视觉质量, 而飞秒激光制瓣术后满意度更高, 且可以减少术后干眼的发生。
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关键词:
- 准分子激光原位角膜磨镶术 /
- 飞秒激光 /
- 干眼
Abstract:Objective To compare the effect of laser in situ keratomileusis (LASIK) surgery after flap creation with a femtosecond laser and a mechanical microkeratome.Methods Totally 300 eyes of 150 cases after FEMTO LDV femtosecond laser LASIK surgery (F-LASIK group) and 300 eyes of 150 cases after mechanical microkeratome LASIK surgery (M-LASIK group) were included from our department from July 2011 to July 2012. Uncorrcted visual acuity, dry-eye syndromes including tear film break-up time (BUT), Schirmer Ⅰ test, and corneal fluorescein staining, corneal topography data, and subjective symptoms evaluated with questionnaire were recorded and compared between these two groups.Results Primary healing was achieved in both groups. In F-LASIK group, 1 eye had a little fold of flap on the fist postoperative day, which was improved after washing. The expected uncorrected visual acuity was achieved within 1 month after surgery in both groups. The values of steep keratometric power (K1) and flat keratometric power (K2) were significantly decreased 1 month after operation in both groups (P < 0.05), whereas no significant difference was found between these two groups (P>0.05). BUT and Schirmer Ⅰ test results were significantly declined 1 month after surgery, and the FS score significantly increased (P < 0.05). One month after the operation, the average BUT was significantly longer in F-LASIK group than in M-LASIK group (P=0.045). Schirmer Ⅰ test results and the FS score were not significantly different between these two groups (P>0.05). The total score of 9 symptoms in F-LASIK group was significantly lower than that in M-LASIK group (Z=-0.989, P=0.043). The score of satisfaction in F-LASIK group was significantly higher than that in M-LASIK group (Z=-2.316, P=0.021).Conclusions Both traditional LASIK and FEMTO LDV LASIK can achieve good visual acuity and improve quality of life. However, the incidence and severity of dry eye is lower in FEMTO LDV LASIK than in traditional LASIK.-
Keywords:
- laser in situ keratomileusis /
- femtosecond laser /
- dry eye
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目前, 我国准分子激光角膜屈光手术已开展近20年, 准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis, LASIK)是现阶段的主流手术方式。手术技术和手术仪器的进步大大减少了手术的并发症, 特别是飞秒激光在眼科角膜手术中的广泛应用, 给医生和患者都提供了新的、更安全的手术方式。本研究目的在于观察和总结应用不同的手术方式, 比较机械角膜板层刀制瓣LASIK (M-LASIK)和飞秒激光制瓣LASIK (F-LASIK)治疗近视眼患者的临床效果, 进一步探讨不同手术操作方式给患者术后生活视觉质量带来的影响, 为角膜刀和飞秒激光制瓣的临床应用提供一定的参考依据。
资料和方法
资料
回顾性分析2011年7月至2012年7月在北京协和医院眼科, 矫正视力≥1.0、双眼均接受LASIK且术前无干眼症状患者300例(600眼)。其中F-LASIK组和M-LASIK组各150例300只眼; 男117例234眼, 女183例366眼; 年龄18~39岁, 平均(25.65± 5.23)岁; 等效球镜(-2.75~-10.75) D, 平均(-6.35±2.25)D。两组间性别、年龄及最佳矫正视力差异均无统计学意义(P均>0.05)。
手术方法
手术均由同一位医生主刀。术前0.4%盐酸奥布卡因点眼。F-LASIK和M-LASIK组分别采用FEMTO LDV飞秒激光(Ziemer Ophthalmic Systems AG)和Moria M2自动微型角膜板层刀, 角膜瓣蒂均位于上方。掀开角膜瓣后使用鹰视Allegretto准分子激光(WaveLight Laser Technologie AG)切削基质。平衡盐溶液冲洗角膜瓣和基质表面后瓣复位。术后常规抗菌素和激素眼药水滴眼, 术后1d、10d、1个月、3个月、6个月、1年常规复查。
评价方法
除LASIK手术前后的常规检查外, 对两组患者于术前、术后第1个月进行以下观察并评分。客观体征包括视力、角膜瓣愈合、干眼的3项客观指标即泪膜破裂时间(tear film break-uptime, BUT)、泪液分泌试验(Schirmer Ⅰ试验)和角膜荧光染色(fluorescein staining, FS)评分、角膜地形图参数; 填写主观症状问卷并评分。
FS评分:将角膜染色情况分为0、1、2、3分, 共4个等级。0分表示FS阴性; 1分为轻度, 表示有浅表散在小点状染色, 数目1~5个; 2分为中度, 表示有明显的点状染色, 数目6~10个; 3分为重度, 表示有大量斑点状染色, 相互之间有融合, 或数目≥11个。
主观问卷:以调查问卷的方式调查患者的主观症状, 包括干涩、疼痛、视力波动、夜间眩光、光晕、虚影、夜间驾车困难、精细操作困难、看书/阅读电脑屏幕困难及总体满意度共10项指标。前9项指标分别用1至5表示“无症状、极少、有时、经常、总是”, 满意度分别用1至5表示“很不满意、不太满意、一般、基本满意、非常满意”。
统计学处理
数据均采用SPSS 16.0软件进行分析。术后两组间视力、角膜地形图、Schirmer Ⅰ试验、BUT比较采用独立样本t检验, 率的比较采用χ2检验。术后两组FS及主观症状之间的比较采用两个独立样本的MannWhitney U检验。P < 0.05表示差异有统计学意义。
结果
术后视力
术后1个月时两组患者的裸眼视力均达到术后预期矫正视力, M-LASIK组裸眼视力1.12±0.17, F-LASIK组1.19±0.19, 无最佳矫正视力丢失, 两组间比较差异无统计学意义(P=0.724)。
角膜瓣愈合情况
两组术后角膜瓣均一期愈合, F-LASIK组1只眼术后第1天角膜瓣出现细微皱褶, 冲洗后好转。
角膜地形图参数变化
术后1个月F-LASIK和M-LASIK组角膜地形图角膜曲率值K1、K2均较术前明显减小, 差异有统计学意义(P < 0.05)。术后1个月两组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)(表 1)。
表 1 两组手术前后角膜地形图参数比较(n=300，$\bar x \pm s $)
干眼客观指标
术后1个月两组BUT、SchirmerⅠ试验结果较术前均有下降, 而FS评分较术前明显增加(P < 0.05)。术后1个月F-LASIK组BUT时间较M-LASIK组明显延长(P=0.045), 两组间SchirmerⅠ试验和FS评分差异无统计学意义(P>0.5)(表 2)。
两组手术前后干眼体征比较(n=300，$\bar x \pm s $)
主观症状评分
术后1个月, 有干眼症状者F-LASIK组19例(12.6%), M-LASIK组68例(45.3%), M-LASIK组明显较少(P < 0.01)。干眼主观症状评分F-LASIK组较M-LASIK组轻(Z=-2.581, P=0.013), 其他各项主观症状评分差异均无统计学意义(P>0.05)。术后1个月F-LASIK组和M-LASIK组的主观症状评分总和分别为(12.64±0.53)分和(13.25±0.48)分, 两组间比较差异有统计学意义(Z=-0.989, P= 0.033);满意度评分分别为(4.90±0.06)分和(4.73±0.08)分, F-LASIK组明显高于M-LASIK组(Z=-2.316, P=0.021)。
讨论
目前近视等屈光不正的手术治疗中LASIK角膜瓣的制作仍是以板层刀为主, 飞秒激光作为一种新的技术应用于LASIK手术, 有更好的可预测性[1], 能够制作出精确性高、厚度均匀一致的角膜瓣, 大大减少角膜板层刀制作角膜瓣时可能出现的瓣移位、游离、破碎、纽扣瓣等并发症。与板层刀制瓣过程不同, 飞秒激光制瓣用负压吸引环固定眼球, 在开始制瓣前角膜未被压平, 制瓣过程中只有飞秒激光作用部位的角膜随着机械的移动而被压平。FEMTOLDV飞秒激光采用小光斑(光斑直径为2μm)、高频率(20MHz)、低能量(脉冲能量 < 100nJ)、大数值孔径, 角膜瓣容易掀起, 角膜基质床光滑平整。
Vryghem等[2]报道FEMTOLDV飞秒激光制瓣直径和厚度均不受角膜厚度及角膜曲率的影响且并发症少, 其平均角膜瓣厚度为(106.6±12.6)μm, 术后平均裸眼视力为1.27, 术后6个月等效球镜度为(-0.05±0.3)D。Issa等[1]报道飞秒激光制瓣的厚度为(112.7±7.45)μm (预期110μm), 术后75%患者裸眼视力好于20/16(-0.1logMAR), 所有患者均无最佳矫正视力丢失。在本研究中观察到无论是飞秒激光制瓣还是机械角膜板层刀制瓣, 患者术后视力均达到术前预期矫正视力。因飞秒制瓣更薄[1-2], F-LASIK组有1只眼术后第1天出现角膜瓣细皱, 冲洗后好转; 因为手术对角膜基质进行了切削, 所以术后1个月F-LASIK组和M-LASIK组的K1、K2值均较术前明显减小, 但两组术后角膜地形图K1、K2值之间差异无统计学意义。术后角膜过度变平或变陡都会增加视觉质量降低的危险, 术后角膜屈光力低于35.00D则屈光回退可能更明显[3]。依据本研究结果, 两种手术方式均可让患者获得适中的角膜前表面屈光力且有利于屈光状态保持稳定。
干眼是LASIK后常见的并发症, 其临床表现多样, 在术后很快出现, 可以持续几个月, 甚至1年。通常3个月内更为明显, 以后逐渐恢复[4-7]。患者多表现为角膜上皮点状缺损, 荧光素染色后更明显, 但泪液分泌量减少并不明显[8]。尽管到目前为止LASIK后干眼的原因尚未完全明确, 角膜瓣的制作和角膜基质的激光切削对角膜神经的损伤已被证实是一个重要的原因。由于在制瓣过程中角膜神经纤维会不可避免发生损伤, 引起瞬目节律改变, 泪液的分泌量和泪膜稳定性受到影响。一般情况下, 术后3个月可见角膜神经纤维的修复, 同时角膜知觉开始恢复, 术后1年可恢复至术前水平[9]。既往有报道显示, 飞秒激光制瓣LASIK后干眼发生率是9%, 而角膜板层刀制瓣为46%[7]。本研究显示飞秒激光制瓣患者干眼症状发生率为12.6%, 角膜板层刀制瓣患者为45.3%, 与以往研究结果接近。本研究分别对两组LASIK后1个月患者干眼的客观体征和视觉质量主观感受进行比较, 结果显示在客观体征方面, 术后1个月两组BUT、Schirmer Ⅰ试验较术前均有下降, FS评分较术前明显增加。术后1个月F-LASIK组BUT时间较M-LASIK组明显延长, 说明F-LASIK组在术后1个月时泪膜稳定性好于M-LASIK组。在主观症状方面, F-LASIK组干眼症状发生率和干眼程度均低于M-LASIK组, 提示飞秒制瓣术后干眼的发生率低可能与瓣薄、角膜神经组织修复快有关。有研究显示飞秒激光制瓣的神经修复较机械刀制瓣更迅速和完整, 64.3%的飞秒激光制瓣LASIK患者术后3个月时角膜中央3mm区域内可见上皮下神经纤维长入, 而角膜板层刀制瓣为62.5%[10]。飞秒激光制瓣术3个月后, 上皮下可见完整的神经纤维, 而角膜板层刀制瓣术后神经纤维短小[11]。
F-LASIK手术除了安全性、精确等优点外, 术后对视觉质量的影响也是医生主要考虑的问题。本研究侧重患者视觉质量的主观评价, 结果发现术后1个月主观症状总评分F-LASIK组视觉质量主观感受优于M-LASIK组(P=0.033), F-LASIK组满意度高于M-LASIK组(P=0.021)。Pallikaris等[12]报道LASIK术中单纯角膜基质瓣的制作就可导致高阶像差的产生, 使视觉质量下降。Tran等[13]报道使用Hansatome微型角膜刀制作基质瓣而不进行激光切削, 10周后检查发现高阶像差增大。因此, 制作基质瓣诱导的像差将使预期的视觉质量下降。LASIK术后波前像差的改变对视觉质量的影响可能对患者术后满意度产生影响。Durrie等[14]对51例患者行LASIK术, 1只眼以飞秒激光制瓣, 另1只眼以微型角膜刀制瓣, 术后3个月结果显示飞秒激光组术后裸眼视力、屈光度及像差均优于微型角膜刀组。Buzzonetti等[15]报道飞秒激光制瓣组术后1年彗差小于旋转板层刀制瓣组。飞秒激光的应用使角膜基质瓣技术向前迈进了一步, 飞秒激光制瓣可以减少波前像差和散光, 这可能也是飞秒激光制瓣LASIK术后患者满意度优于机械刀制瓣LASIK的主要原因。另外, Ambrosio等[16]研究发现干眼是导致患者术后满意度下降的主要原因。本研究显示F-LASIK组干眼症状的发生率和程度小于M-LASIK组, 可能也是飞秒制瓣LAISK满意度高于机械刀制瓣LASIK的原因。
综上, 角膜板层刀制瓣LASIK和飞秒激光制瓣LASIK均可以使患者获得良好的术后生活视觉质量, 飞秒激光制瓣LASIK满意度更高, 干眼发生率和程度低于机械刀制瓣LASIK, 可能与飞秒角膜瓣制作薄、角膜神经组织修复快有关。
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