骨关节炎(osteoarthritis, OA)是一种退行性关节疾病, 又称增生性关节炎、退行性关节炎或骨关节病, 是一种中老年人的常见病、多发病。OA主要侵害关节软骨、骨和滑膜组织, 导致关节疼痛、畸形和功能障碍, 从而影响患者的活动能力。随着世界人口老龄化的不断加剧, 骨关节炎已经成为骨科, 特别是关节科医生日常工作中面临的主要问题之一。据世界卫生组织2002年世界卫生状况报告^[1], 60~70岁人群中的骨关节炎发生率高达60%~70%, 骨关节炎已成为排位第4的致残因素。我国1996年进行的流行病学调查结果显示, 骨关节炎的发病率大约为3%。一组北京地区60岁以上人群的流行病学调查结果表明:21.5%的男性和42.8%的女性有膝骨关节炎影像学表现, 而5.6%的男性和15.0%的女性既有影像学异常又同时伴随症状^[2]。

自上世纪70年代起, 全膝关节置换(totalknee arthroplasty, TKA)技术作为治疗终末期膝骨关节炎的手术方法被引进国内, 历经我国骨科前辈、同仁们30余年的不断研究和实践, 目前此技术已被广泛地应用于骨科临床, 为越来越多的膝骨关节炎患者带来了福音。对于双膝骨关节炎均具有手术指征的患者, 本院早期倾向于先行病变最严重、症状最明显一侧的TKA手术, 待患者出院休养一段时间后再住院接受另一侧TKA手术。随着医疗技术的不断进步、医疗水平的不断提高, 近10年来本院膝骨关节炎住院患者中约20%在同一住院周期内便接受了双侧TKA手术, 其中一些患者为一期双膝TKA, 另一些患者为分期双膝TKA。本研究回顾性分析一期双膝TKA与分期双膝TKA的临床资料, 比较这两种手术方法的利弊。

对象和方法

对象

北京协和医院骨科2003至2008年因双膝重度原发性骨关节炎, 在同一住院周期内接受双侧全膝关节表面置换手术、且随访资料完整的患者共计233例, 每例患者双侧膝关节手术均由同一组医生完成。所有患者均使用止血带, 采用前正中纵切口及内侧髌旁入路, 均使用后稳定型骨水泥假体, 均不置换髌骨, 术后均放置引流管。

方法

回顾性分析233例TKA患者的临床资料。根据双侧膝关节手术时间不同分为一期手术组和分期手术组, 分别比较两组患者术前因素、治疗因素和疗效间的差异。术前因素包括年龄、体重指数(体重kg/身高m²)、病程时间(从起病到手术)和术前合并症; 治疗因素包括术前住院时间、总住院时间、双侧手术总时间、双侧手术中总止血带时间、双侧手术总引流量、总输血量; 疗效判定采用术前HSS (Hospital for Special Surgery)评分、术后2年时HSS评分及HSS评分改善程度(末次与术前HSS评分的差值)作为量化标准, 同时统计并发症的种类及例数。

统计学处理

使用SPSS 10.0统计软件, 以双尾异方差t检验分析研究结果, P < 0.05表示差异有统计学意义。

结果

233例双侧TKA手术患者中一期手术组患者191例, 其中男性31例, 女性160例; 分期手术组患者42例, 其中男性5例, 女性37例。

双侧TKA患者的术前因素

一期手术组中127例(66.4%)术前合并高血压, 33例(17.2%)有冠心病发作史, 25例(13.1%)合并糖尿病。分期手术组中39例(92.9%)患有高血压, 34例(80.1%)有冠心病发作史, 15例(35.7%)有脑梗死病史, 18例(42.9%)合并糖尿病, 2例(4.8%)因肾功能衰竭接受规律血液透析治疗。分期手术组术前合并症率明显高于一期手术组(P < 0.01)。

一期手术组平均年龄为64.3岁(41~86岁), 分期手术组平均年龄为65.7岁(48~83岁) (P=0.31);一期手术组平均体重指数为26.5 (17.7~47.6), 分期手术组为26.4 (21.2~40.6) (P=0.91);一期手术组平均病程时间为13.5年(1~52年), 分期手术组为14.1年(2~39年) (P=0.62)。

双侧TKA患者的治疗因素

分期手术组总住院时间明显长于一期手术组(P < 0.01), 但一期手术组总输血量明显多于分期手术组(P < 0.01), 两组术前住院时间、总手术时间、总止血带时间、总引流量比较差异无统计学意义(P > 0.05) (表 1)。

表  1  一期手术组与分期手术组治疗因素比较

下载: 导出CSV 

| 显示表格

分期手术组第2次手术与第1次手术的间隔时间平均为15.6 d (11~30 d)。

双侧TKA患者的疗效

一期手术组与分期手术组术前HSS评分、术后2年时HSS评分及HSS评分改善程度比较, 差异均无统计学意义(P=0.10) (表 2)。

表  2  一期手术组与分期手术组疗效比较(分)

下载: 导出CSV 

| 显示表格

双侧TKA患者的并发症

一期手术组有15例出现小腿肌间静脉血栓(7.9%), 其中7例(3.7%)为双下肢, 8例(4.2%)为单侧下肢; 分期手术组有3例(7.3%)出现单侧下肢小腿肌间静脉血栓, 以上病例均经2周抗凝治疗病情稳定后出院。两组小腿肌间静脉血栓发生率比较, 差异均无显著统计学意义。两组均无深静脉血栓(deep vein thrombosis, DVT)发生。一期手术组有13例伤口延迟愈合(6.8%), 其中2例(1.0%)曾行二次清创缝合; 分期手术组无伤口并发症发生。两组均无严重并发症, 如人工关节感染、心脑血管意外、肺栓塞等发生, 两组患者住院死亡率均为0。

讨论

随着人工关节外科技术的不断进步, 全膝关节表面置换已经在全球范围内广泛开展, 美国每年接受TKA治疗的病例数从1991年的15万例发展到2004年的近50万例。随着手术技术的提高、假体和器械的不断改进, TKA的临床效果在不断提高, 10~15年的成功率达到95%以上^[3]。

目前, 双膝关节置换共有3种手术计划, 一期双膝关节置换(一次麻醉)、同一住院周期内分期双膝关节置换(两次麻醉)及不同住院周期内分期双膝关节置换。关于这3种手术计划利弊的争论越来越明显, Allen等^[4]曾报道在2006年英国膝关节外科学年会上关于此问题的大讨论, 多数医生不赞成一期双膝TKA。也有作者对此争论进行了荟萃分析, Restrepo等^[5]报道对不同术式患者的选择存在一定的偏差, 而不同文献在并发症率方面的报道不太一致。本研究结果表明, 虽然两组患者年龄和体重指数差异无明显统计学意义, 但分期手术组术前合并症率明显高于一期手术组, 提示合并症多、对手术耐受程度低的患者更倾向于分期手术。早期一期双膝TKA支持者多数趋于经济学的考虑^[6-10], 本研究结果表明, 一期手术组总住院时间比分期手术组明显缩短, 这可能与总治疗费用有一定的关联。但目前争论的焦点已经从社会-经济角度转移到患者安全的角度, 主要集中在手术并发症和死亡率。Memtsoudis^[11]报道, 尽管同一住院周期内一期双膝TKA患者的平均年龄更低、术前合并症程度更轻, 但这些患者的围手术期并发症率和住院死亡率比分期手术患者更高, 住院死亡率的高危因素包括一期双膝TKA、男性和年龄超过75岁。Stefansdottir等^[12]也报道一期双膝TKA的并发症率是分期TKA的两倍。本研究数据表明, 手术时间和术中止血带使用时间一期手术与分期手术没有显著区别, 说明手术难度与手术医生的经验/熟练程度是匹配的。但一期手术组总输血量明显高于分期手术组, 提示尽管手术时间相同(可认为术中出血量近似)、术后引流量差异无统计学意义, 但一期手术对患者负担更大, 因此需要的血液支持治疗更多。关于治疗效果, Kilic^[13]报道一期双膝TKA患者术后6周内SF-36和KSCRS评分均明显改善, 但此后仅疼痛情况继续得到改善, 而功能评分直至术后6个月时仍维持在术后6周时的状态。本研究采用的参数是术后2年时的HSS评分, 此评分同时包括疼痛评估和功能评估, 代表手术的中远期综合效果, 围手术期干扰因素的影响基本可以忽略不计。结果表明, 两组术后2年时HSS评分差异无统计学意义。

Dennis^[14]报道TKA术后1个月死亡率为0.99%, Ritter等^[15]报道TKA术后2周内死亡率为0.3%、术后3个月内死亡率为0.7%, 术后10年假体生存率为98.3%。关于术后DVT的报道很难作横向比较, 甚至荟萃分析也很困难, 因为血栓性事件包括多种形式(血栓形成和栓塞)、可发生在不同部位(小静脉、大静脉、深静脉、肺动脉)、诊断方法不一样(超声检查、静脉造影、增强CT血管造影), 而且其临床意义也不一样。本研究静脉血栓性事件仅发生在小腿肌间静脉, 并未引起严重后果, 一期手术组与分期手术组血栓发生率比较差异无显著统计学意义。

综上所述, 本研究结果表明在合理选择患者并进行完善的术前准备下, 同一住院周期内一期双膝TKA与分期双膝TKA具有相同的安全性和临床效果。本研究不足之处在于随访时间仅为2年, 而TKA效果的一个重要方面是假体生存时间, 目前国外关于假体生存时间的研究都在10年以上。另一方面, 由于人工膝关节假体属于永久内置物, 目前关于此类永久内置物的毒性研究也是热点。同样, 2年的随访时间尚不足以进行患者死亡率、死亡原因及其与金属毒性间关系的研究。