相对于直肠肿瘤的根治性手术, 局部切除术兼有手术损伤小、风险低、能保肛、术后无排尿功能和性功能障碍等多项优点。但由于直肠的特殊解剖部位, 传统的外科手术行局部切除时在技术上尚有一定的困难, 其疗效也不尽如人意。上世纪80年代, 德国学者Buess等^[1]设计和研制了一套经肛门内镜微创手术(transanal endoscopic microsurgery, TEM)系统, 专门用于局部治疗直肠肿瘤。该系统集内镜、腹腔镜和显微手术3种先进技术于一身, 突破了传统直肠肿瘤局部切除遇到的技术难点, 是目前国际上最为盛行的直肠肿瘤局部切除方式之一。北京协和医院基本外科自2006年4月开始在内地率先采用TEM, 共为120例直肠疾病患者施行手术, 取得了良好的疗效。

资料和方法

对象

2006年4月至2009年11月在本科接受TEM的直肠肿瘤患者120例, 其中男性67例, 女性53例; 年龄27~81岁, 平均为59.3岁。所有患者术前均经结肠镜检查和肛门指检, 结合结肠镜下活组织病理学检查结果, 术前诊断为直肠腺瘤(包括腺管状腺瘤和绒毛管状腺瘤) 61例, 早期直肠癌和腺瘤癌变22例, 直肠类癌15例, 直肠息肉及直肠黏膜下结节等22例。病灶距肛缘距离平均(7.5±2.6) cm (4~20 cm), 病灶直径平均(1.8±0.8) cm (0.5~5.5 cm); 病灶在直肠的部位:直肠前壁43例, 后壁30例, 左侧壁26例, 右侧壁21例。

入选TEM标准

距肛缘5~15 cm各种直肠良性腺瘤、早期直肠癌(Tis期和T1期癌)、早期直肠类癌、早期直肠间质瘤等, 瘤体直径≤3 cm。对于术前病理学诊断为直肠癌和腺瘤癌变者, 以及肿瘤瘤体直径≥2 cm者术前均常规行直肠腔内B超检查。

TEM手术方法

麻醉和体位:全身或椎管内麻醉, 对采取俯卧位的患者采用全身麻醉。根据病灶在直肠内的位置决定术中体位, 原则上将病灶放在术野正下方, 如病灶位于直肠后壁采取膀胱截石位, 病灶位于前壁采用俯卧位, 病灶位于左侧或右侧壁则分别采取左侧或右侧卧位。

操作方法:轻缓扩肛两指宽后, 将已润滑的直肠镜缓慢插入直肠, 找到病灶后将直肠镜固定在手术床上。盖上直肠镜后面板, 插入双目镜和电视镜, 接上各种管线并向直肠内注入CO₂气体, 将气压控制在12~15 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。在显示屏上仔细观察病灶的形态、大小, 并确认直肠镜的位置合适后, 将针形点刀等操作器通过后面板上的孔隙插入直肠。先用电刀在病灶四周电灼出拟切除界线, 如为良性病灶此切线可距病灶边缘0.5 cm以外, 如病灶为恶性则须距病灶边缘1 cm以外。用电刀在切线的某点加深切口(通常选择在病灶右下缘), 切口深度依据病情而定, 如为良性切至黏膜下或深浅肌层, 如为恶性则切至肠壁外脂肪, 即全层切除。切口加深处可作为病灶切除的起始点, 沿着已设定的切除线, 逐渐将包含病灶在内的整块肠壁完整切除, 切除用电刀或选用超声刀, 后者止血效果更好。操作时若能遵循从右向左, 由浅入深, 由远(肛门侧)及近的步骤则可使手术更容易^[2]。用针线将留下的直肠创面连续缝合, 最好选用可吸收线的滑线, 以便边缝边收紧创口。严密可靠的缝合以防止术后创面裂开和创面出血, 横向行进的缝合方式以最大程度地避免术后出现肠腔狭窄。

术后病理检查

将手术切除的肿瘤标本用大头钉将其周边固定在小块塑料泡沫上, 浸泡福尔马林溶液后及时送检, 做精确病理分期(T分期)。

术后随访

全组120例患者均获术后随访, 随访时间3~40个月, 平均13.5个月。随访方式为电话联系和门诊复查, 复查内容主要以结肠镜检查和肛门指检为主。对T2期直肠癌患者除定期作上述检查外, 还定期检查肝胆B超和血清癌胚抗原水平监测。

结果

手术方式, 本组120例患者中行TEM肠壁全层切除术106例, 肠壁部分切除包括黏膜下切除术14例。TEM平均手术时间(73.4±31.0) min (25~180 min), 术中平均失血(10.7±7.8) ml (3~60 ml)。术中切穿肠壁致直肠穿孔4例, 经术中一期缝合修补后(未中转开腹)均顺利康复出院。全组术后平均住院(3.4±1.0) d (2~8 d)。术后无1例使用止痛剂。2例于术后2周时发生直肠出血, 出血量300~400 ml, 经保守治疗血止而愈; 另有2例术后分别发生肺部和泌尿系感染, 术后并发症发生率为3.3% (4/120)。

术后病理学检查显示:直肠腺瘤43例, 直肠腺瘤癌变和直肠癌39例, 直肠类癌15例, 直肠间质瘤2例, 直肠平滑肌瘤1例, 另有增生性息肉、直肠子宫内膜异位以及黏膜慢性炎症等共20例。在39例直肠癌中, Tis期22例, T1期8例, T2期9例。9例T2期患者中3例于术前已明确为T2期癌, 其中1例因高龄且又合并严重手术禁忌证而采用TEM行姑息性治疗, 另2例出于患者强烈保肛意愿而采取本手术; 另6例术前腔内B超将T2期误认为T1期, 4例于首次术后1~2周接受了补救性根治术, 另2例因拒绝再次手术而接受术后化放疗。对所有手术标本切缘均进行病理学检查, 未发现标本切缘有病灶残留。

62例患者术前接受直肠腔内B超检查的结果与术后病理检查结果比较(表 1), 发现术前腔内B超对肿瘤T分期检查的正确率为87.1% (54/62), 与术后病理T分期不符者8例, 其中T分期高估2例(T0期误认为T1期), 低估6例(T2期误认为T1期)。

表  1  经肛门内镜微创手术直肠肿瘤患者术前直肠腔内B超与术后病理检查比较

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随访至今, 除1例因姑息性切除的T2期直肠癌患者于术后2年死于呼吸衰竭外, 另7例T2期直肠癌患者与其他112例患者均未发现肿瘤或疾病复发; 且随访中均未发现控便和排便功能障碍。

讨论

长期以来对于某些行局部切除即可治愈的直肠肿瘤, 在选择何种手术方法和何种手术途径上一直令外科医生感到迷茫。几种传统的直肠肿瘤局部切除术, 如经肛门途径、经肛门括约肌途径及经骶尾部途径等直肠肿瘤局部切除术, 在实际应用过程中均有这样或那样的问题和缺憾。自上世纪80年代, 德国外科医生Buess等^[1]首先倡导用TEM技术行直肠肿瘤局部切除术以来, 经过20多年的临床实践证明, 同传统的局部切除术相比, TEM无论是在肿瘤学疗效上还是在控制术后并发症方面, 以及在微创效果方面均有了明显的改进。TEM后肿瘤局部复发率和5年存活率分别为6%和96%^[3], 远优于经肛门途径等传统切除术后的18%和64%^[4]; 术后总并发症发生率为4%^[5], 明显低于经肛门切除的14%^[6], 更低于经骶尾直肠后切除的30%^[7]。本组患者术后总并发症发生率为3.3%, 术后平均住院日为3.4 d, 经平均13.5个月的随访未发现肿瘤复发, 但长期疗效尚待继续观察。

TEM最佳的指征应是直肠良性腺瘤, 以及经腔内B超等检查除外有浸润的早期直肠类癌、直肠间质瘤以及诊断不明的直肠黏膜下结节等。对于直肠癌, 目前认为直肠原位癌(Tis期)和T1期中组织分化良好、无血管和淋巴浸润、无盆腔淋巴结肿大者是TEM最佳的适应证。对T2期直肠癌, 因术后有较高的肿瘤局部复发率, 故需谨慎选择^[3]。然而, 近年来也有研究证实, 对T2期直肠癌若先行新辅助治疗后再行TEM局部切除也可收到良好的疗效^[8]。因此, 术前需通过联合多种检查, 如结肠镜下活组织检查、直肠腔内B超检查以及直肠CT、MRI, 甚至PET/CT等, 尽量对直肠癌的组织学分级和TNM分期作出准确和客观的评估, 以甄别和选择病例, 其中直肠腔内B超检查对直肠癌T分期具有很好的诊断价值, 其正确率可达95%^[9], 本组患者为86%。但在临床工作中仍有一些在术前评估为T1期而术后病理诊断为T2期直肠癌患者, 如本组就有6例T2期患者术前误诊为T1期。有研究认为未经新辅助治疗的T2期直肠癌患者淋巴结转移率高达12%~40%, 局部切除术后复发率高达47%^[3]。因此, 对于那些未行新辅助治疗的T2期直肠癌患者, 由于术前分期失误而施行局部切除术者, 原则上需行补救性根治术^[10]。本组9例T2期接受TEM治疗的直肠癌患者因上述原因, 6例术后被建议行补救性根治术, 其中4例接受了补救性根治术, 另2例因拒绝再次手术而予以放化疗并密切随访, 目前尚未发现肿瘤复发。

TEM术后常见并发症有: (1)经肛门出血。造成出血的原因大多是因直肠创面缝合后裂开或缝合不严密所致, 该并发症大多发生在TEM应用的初期, 可能与缝合技术不熟练有关。本组2例术后肛门出血的患者为本组早期病例, 可能与选择的缝线不当及缝合技术有关。提示熟练掌握缝合技术, 选择适当的缝线, 确保创面缝合严密等是预防术后出血最为有效的办法。本组后期病例未再出现类似的并发症。对小量出血可行保守治疗, 对中大量出血则视病情可采取手术干预。(2)直肠阴道瘘。当直肠内病灶位于直肠前壁的直肠阴道相交段, 且病情又需要作肠壁全层切除时, 手术易伤及阴道后壁, 严重者可并发直肠阴道瘘。预防方法是术中严格掌握位于直肠阴道相交段直肠病灶的切除深度, 以切至直肠外脂肪为度。(3)盆腹腔内直肠或乙状结肠穿孔。对位于腹膜返折以上直肠或下段乙状结肠的病灶, 尤其当其位于前壁或侧壁时, 只要是全层肠壁切除就不可避免地会切破直肠或结肠进入盆腹腔。本组患者中4例在术中切破肠壁进入盆腹腔, 所幸经积极处理均顺利康复。笔者以为对此类患者应特别谨慎, 术前必须作严格和完善的肠道准备, 以防在切破肠壁后减少盆腹腔污染, 术中如病情许可尽量不作肠壁全层切除, 并事先在手术部位近端肠腔放置1块纱布以阻挡一旦切破肠壁时近端肠内容物流入盆腹腔, 并应以最快的速度将破口缝合。是否需要转开腹完全根据盆腹腔被污染的程度, 只要无肠内容物流入盆腹腔, 就无需转开腹, 如本组4例患者均未转开腹。然而, 若盆腹腔严重污染, 则盆腹腔冲洗和放置引流可能是明智之举。