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Short- and Long-term Outcomes of Surgical Treatment of Active Infective Endocarditis
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摘要:目的 回顾性分析北京协和医院71例活动期感染性心内膜炎(active infective endocarditis, AIE)患者手术治疗的近远期疗效。方法 2001年1月至2010年7月, 根据杜克诊断标准(Duke criteria)共确诊感染性心内膜炎(infective endocarditis, IE)209例, 78例接受了手术治疗, 选择其中71例活动期感染性心内膜炎患者的临床资料, 进行回顾性分析; 排除病例包括同期人工瓣膜感染性心内膜炎和愈合期心内膜炎。结果 71例活动期感染性心内膜炎患者的平均年龄为(44.6±14.4)岁, 其中男性55例(77.5%)。链球菌是最常见的致病菌。术后住院期间死亡2例(2.8%)。平均随访时间(42.4±32.4)个月(1~126个月), 1、5和10年实际生存率分别为(98.5±1.5)%、(92.6±4.5)%和(79.4±12.8)%。结论 手术治疗活动期感染性心内膜炎的近远期临床疗效满意。
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关键词:
- 活动期感染性心内膜炎 /
- 手术治疗
Abstract:Objective To analyze the short- and long-term outcomes of surgical treatment of active infective endocarditis(IE).Methods Surgeries were performed for 71 patients with active IE from January 2001 to July 2010. Patients with prosthetic valve or healed IE were excluded.Results Of these 71 patients, the mean age was 44.6±14.4 years, and 55(77.5%) were men. Streptococcus was the most common causative microorganism. Two patients (2.8%) died during post-surgical hospital stay. Survivors were followed up for 42.4±32.4 months. The actuarial 1-, 5-, and 10-year survival rates were (98.5±1.5)%, (92.6±4.5)%, and (79.4±12.8)%, respectively.Conclusion Surgery can achieve satisfactory short- and long-term effectiveness for active IE.-
Keywords:
- active infective endocarditis /
- surgery
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目前, 有关活动期感染性心内膜炎(active infective endocarditis, AIE)手术效果及手术时机的选择仍存在争议[1]。有文献报道早期外科干预越来越受到重视, 特别是对那些难以控制感染、心力衰竭或因感染导致其他并发症的病例[2-3]。本文回顾性分析北京协和医院71例活动期感染性心内膜炎患者手术治疗的近远期疗效。
对象和方法
病例选择
检索2001年1月至2010年7月北京协和医院确诊为感染性心内膜炎(infective endocarditis, IE)和接受外科手术治疗患者的病案资料。回顾性分析活动期感染性心内膜炎患者的病例资料, 除外同期手术人工瓣膜IE和愈合期IE病例。
IE诊断根据杜克标准(Duke criteria)。活动期和愈合期IE诊断采用美国胸外科医师学会成人心脏外科资料库标准(Society of Thoracic Surgeons National Adult Cardiac Surgery Database criteria) :在标准抗感染治疗周期完成以前接受手术治疗, 不管是否有菌血症或血培养结果, 定义为活动期IE; 愈合期IE指手术时已停用抗生素治疗[4]。
手术指征
包括下列任何1项或多项:受累及瓣膜出现中-重度返流、充血性心力衰竭(纽约心脏病协会分级, NYHA Ⅲ-Ⅳ)、活动的瓣膜赘生物或赘生物直径大于10 mm、持续菌血症、真菌性IE、临床上出现反复栓塞证据。
术前检查
包括头部、胸部CT检查, 有冠状动脉粥样硬化病史的患者选择冠脉造影或冠脉CT血管造影(computed tomography angiography, CTA)。
细菌学检查
住院后多次血培养(需氧和厌氧), 手术中切除赘生物和瓣膜组织培养。
手术方法
所有手术均采用经胸正中切口。心肌保护采用冷血停跳液、顺灌和逆灌。术中彻底清除感染瓣膜, 切除瓣叶及赘生物常规送微生物检查。主动脉瓣环局部脓肿在彻底清除脓腔后采用自体心包修补; 主动脉窦部感染破坏则切除相应主动脉窦, 同时采用涤纶补片内衬自体心包补片修补主动脉窦。二尖瓣成形采用切除病变瓣叶、自体心包修补、植入人工腱索(Gore-tax, cv-5), 同时植入人工瓣环。三尖瓣成形通常采用自体心包修补缺损的瓣叶、植入人工腱索或二瓣化。瓣膜置换均采用间断缝合, 人工瓣膜选择机械瓣或生物瓣; 严重主动脉根部脓肿采用同种异体主动脉根部置换。
术后处理
所有患者术后均行有创监测, 包括有创动脉压、中心静脉压、连续心排量等; 根据循环稳定情况, 尽早拔出有创导管。根据血培养及药敏结果选择敏感抗生素治疗4~6周。所有瓣膜手术患者均常规服用华法林抗凝治疗。出院前均复查心脏超声评价瓣膜功能。
随访
近期观察手术死亡率(住院或手术后30 d死亡率); 远期采取门诊随访或电话访问患者或亲属, 观察再感染、再手术和死亡情况。
统计学处理
计数资料以x±s表示, 生存分析采用Kaplan-Meier分析法, 采用SPSS 13.0统计软件分析。
结果
一般临床资料
2001年1月至2010年7月北京协和医院共为71例AIE患者实施了手术治疗, 患者平均年龄(44.6±14.4)岁, 男性55例(77.5%)。心功能分级(NYHA) : Ⅰ级2例(2.8%), Ⅱ级29例(40.8%), Ⅲ级34例(47.9%), Ⅳ级6例(8.5%)。心源性或感染性休克7例(9.9%); 主动脉瓣受累21例(29.6%)、二尖瓣受累23例(32.4%)、主动脉瓣和二尖瓣同时受累13例(18.3%)、三尖瓣受累8例(11.3%), 其他部位受累6例(8.5%); 冠心病5例(7.0%)。术前平均抗感染治疗(43.0±53.1) d, 多数患者曾在当地医院不规律接受抗感染治疗。住院到手术时间平均为(22.1±25.5) d (1~192 d)。
手术指征
心源性或感染性休克7例(9.9%), 持续菌血症9例(12.7%), 反复体循环或中枢系统栓塞28例(39.4%), 活动期或赘生物直径大于10 mm 49例(69.0%), 抗感染无效10例(14.1%), 瓣周脓肿形成8例(11.3%), 其他20例(28.2%)。
手术情况
择期手术55例(77.5%), 紧急和急诊手术16例(22.5%)。平均体外循环时间(123.2±65.7) min, 主动脉阻断时间(83.2±44.2) min。人工瓣膜置换58例(81.7%) :其中机械瓣49例(69.0%)、生物瓣7例(9.9%)、同种异体主动脉带瓣管道2例(2.8%); 单瓣置换49例(69.0%)、双瓣9例(12.7%)。瓣膜修复12例(16.9%) :二尖瓣5例(7.0%)、三尖瓣7例(9.9%); 主动脉瓣瓣周脓肿修补(自体心包) 4例(5.6%), Bentall和主动脉窦修补各1例(2.8%)。同期冠状动脉旁路移植5例(7.0%)、先心病矫治7例(9.9%), 永久起搏器取出(心外膜永久起搏器电极植入1例) 2例(2.8%)。
微生物培养结果
术前血培养阳性53例(74.6%), 血培养阴性但接受过抗感染治疗18例(25.4%), 11例(15.5%)瓣叶组织培养阳性。链球菌(45.1%)和葡萄球菌(15.5%)为最常见致病菌(表 1)。
表 1 微生物培养结果
近期疗效
71例患者中住院期间死亡2例(2.8%), 2例患者的死亡原因均为术后严重中枢神经系统并发症。其他并发症包括肾功能衰竭5例(7.0%), 需要床旁血滤1例(1.4%); 感染复发1例, 经药物治疗痊愈。出院前心脏超声复查示人工瓣膜功能正常。
远期疗效
随访66例(95.7%), 平均随访时间为(42.4±32.4)个月(1~126个月)。手术存活患者出院后死亡4例(5.8%), 分别于术后1、2、5和8年死亡, 死亡原因:心源性1例, 非心源性3例。Kaplan-Meier分析法显示, 术后1、5和10年实际生存率分别为(98.5±1.5) %、(92.6±4.5) %和(79.4±12.8) % (图 1)。
讨论
本文回顾性分析北京协和医院10余年来手术治疗的71例活动期感染性心内膜炎患者的临床资料。根据中文文献检索, 本组资料是目前国内最大的一组活动期心内膜炎手术治疗的回顾性临床研究, 本组患者的手术并发症和死亡率反映了我国手术治疗活动期感染性心内膜炎的现状。本组患者来本院就诊的原因多数为在所居住地方医院进行过不规律抗感染治疗、抗感染治疗失败、持续发热、反复感染、感染部位不明确、顽固性心力衰竭或伴有其他脏器衰竭。
目前, 感染性心内膜炎手术时机的选择仍存在争议, 通常被广为接受的方案是手术尽量延长至正规抗感染治疗周期结束(即4~6周), 目的是减少围手术期并发症和植入人工瓣膜感染的发生率[5]。AIE患者的手术时机对早期死亡率的影响亦存在较大争议[6-7]。Hill等[8]报告以7天作为分界, 早期手术死亡率明显高于择期手术(14.9%vs.4.9%)。也有文献显示早期手术干预可以防止细菌栓子进一步脱落, 终止瓣膜进一步受感染破坏, 可明显改善患者的近远期预后[9-10]。本组患者术前平均抗生素使用时间为(43.0±53.1) d、住院距手术时间平均为(22.1±25.5) d, 16例手术为紧急或急诊手术, 紧急或急诊手术的住院死亡率为6.25% (n=1)。自2006年以来, 本院对AIE手术时机的选择倾向于早期干预; 本组43例(60.6%)患者住院距手术时间平均为(18.6±13.6) d, 近期手术死亡率为1.4% (n=1), 明显低于文献报告的3%~12%, 推测其原因可能与本组病例中感染性休克、心源性休克和严重中枢并发症患者的病例数少有关。
尽管有文献报告同种异体瓣膜在减少手术死亡率、减少再感染的风险方面具有较大的优越性[11-12], 但近期有研究显示同种异体瓣膜的优势并不明显, 且其耐久性令人担忧[13]。本组瓣膜置换病例为58例(81.7%), 其中69.0% (n=49)为机械瓣, 再感染率为1.7% (n=1);除2例主动脉瓣周脓肿手术选择了同种异体主动脉根部置换外, 其他动脉根部脓肿均经彻底清除脓腔并用自体心包修补后成功施行了人工瓣膜置换。在减少围手术期再感染方面, 笔者认为外科医生对彻底清除感染灶的认知程度和手术清除能力更重要, 而不是植入瓣膜的种类。
有研究显示体外循环中肝素化可导致中枢栓塞病灶出血, 体外循环导致的术中低灌注压会进一步加重脑部组织缺血和间质水肿[14]。通常的观点是IE患者合并脑梗死需要延期手术2周, 合并出血病变应延长手术4周[15]。在本研究期间, 考虑到中枢系统并发症可能在体外循环时加重, 笔者延缓了部分患者的手术时机, 在等待手术期间部分患者出现反复脑栓塞并最终失去手术机会。目前, 本院放宽了AIE患者的手术指征, 即活动期感染、术前心力衰竭、脑部及内脏栓死等均不作为早期手术干预的禁忌证。除患者大面积脑部病变导致昏迷或存在大于1~2 cm的出血性病变, 或有感染性动脉瘤, 笔者均倾向于尽早为AIE患者施行手术治疗。
Hitt等[16]报告, 葡萄球菌性心内膜炎导致的死亡率可高达20%, 明显高于其他细菌引起的心内膜炎12%。笔者非常同意Miro等[17]的意见, 对葡萄球菌和其他破坏性强的细菌导致的左侧瓣膜感染应尽早手术。笔者发现通常所说的低强度致病菌, 如链球菌并不总是对抗感染治疗敏感。本组多数病例为链球菌感染所致广泛瓣膜破坏、赘生物和周围组织破坏, 若治疗不及时或不充分, 某些病例有可能发展为多脏器衰竭或栓塞而引起广泛中枢损害, 最后将无法手术治疗而死亡。笔者的经验是快速诊断和及时恰当的抗感染治疗非常重要, 早期手术通常可以挽救患者的生命并去除感染。抗感染治疗失败时, 手术时机非常重要。任何原因导致的手术延迟都可能增加患者的并发症和手术死亡率。
本组AIE患者手术后远期随访结果显示, 5和10年生存率分别为(92.6±4.5) %和(79.4±12.8) %。4例远期死亡病例中3例死于非心脏原因, 1例术后8年死于充血性心力衰竭。提示尽管AIE手术治疗结果还存在争议, 然本组AIE手术治疗的远期结果令人满意。
治疗活动期感染性心内膜炎需要多专业协作, 心内科、感染科、心外科和ICU医生的团队合作是患者获得满意预后的重要因素, 内科医师需要仔细关注这些患者的病情, 避免心源性、感染性休克和多脏器功能衰竭的出现。总之, 尽管手术治疗活动期感染性心内膜炎的围手术期风险较高, 但手术患者的远期预后还是令人满意的。
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