目前, 欧美国家的前列腺癌发病率已居于男性恶性肿瘤的第1位。对于早期高龄前列腺癌患者, 近距离治疗及外放疗是首选的根治性治疗方法。北京协和医院自2003年从美国引进近距离治疗设备, 至2009年10月已完成276例前列腺癌患者的治疗, 其中接受单纯近距离治疗27例, 现报告如下。

对象和方法

对象

本科2003年12月至2009年10月收治的前列腺癌患者27例, 均经会阴前列腺穿刺活检病理证实。年龄63~81岁, 平均75岁。临床分期:T1cN0M016例, T2aN0M011例, 患者均行B超、盆腔CT或MRI、胸部平片及全身骨扫描检查证实肿瘤无远处转移及包膜外侵犯。Gleason评分:5分14例, 6分13例; 血清PSA 2.8~14.6 μg/L, 平均8.5 μg/L; 前列腺体积16~52 ml, 平均27 ml。参考美国近距离治疗协会(American Brachytherapy Society, ABS)推荐标准^[1]同时符合PSA < 10 μg/L、TNM分期在T2aN0M 0以前、Gleason评分2~6分3个条件的患者适合单用粒子植入治疗, 本组27例患者基本符合ABS推荐标准, 以¹²⁵I种子源行单纯近距离治疗, 治疗前后均未进行内分泌治疗及外放疗。

方法

前列腺癌近距离治疗系统由美国CMS公司提供, 包括实时图像捕获、自动粒子纺织、三维剂量编辑和成像的内植入治疗计划软件(3.2版本), AccuSeed定位仪和定位架, 西门子SONOLINE AdaraSLC数字化增强型超声粒子植入器静电计和便携式放射量调查计, 标准影像3000活度仪。

治疗前3~5 d先经直肠超声行预计划, 明确粒子数及粒子分布情况, 预订粒子。常规进行粒子活度检测, 粒子活度偏差 < 5%。采用联合阻滞麻醉。粒子分布计划按照西雅图模式, 即修正均匀布源法则, 处方剂量为144 Gy, 以Mick枪将粒子推入前列腺内。

治疗过程中计划时间20~38 min, 平均25 min; 粒子植入时间22~44 min, 平均26 min; 植入针14~28根, 平均23根; 粒子活度为(1.11~1.85) ×10⁷ Bq, 总活度(5.55~15.9) ×10⁸ Bq, 平均9.36×10⁸ Bq。治疗后4~6周行盆腔CT检查并进行剂量评估, D 90为140~155 Gy。

治疗后前3个月每月复查血清前列腺特异性抗原(prostate specific antigen, PSA), 之后每3个月复查1次, 2年后6个月复查1次, 5年后每12个月复查1次。观察记录血清PSA变化规律、治疗疗效及并发症。性功能评估采用国际标准勃起功能指数问卷。

前列腺癌近距离治疗后生化复发定义为^[2]:血清PSA升高并超过最低值2.0 μg/L或以上。

结果

27例近距离治疗前列腺癌患者采用门诊和电话随访12~74个月, 平均44个月, 其中2例分别在治疗后36及60个月失访。

治疗后27例患者最低血清PSA中位数为0.18 μg/L, 2例最低血清PSA在1.0 μg/L以上, 5例未达到最低血清PSA水平; 治疗后1年27例患者的血清PSA中位数为0.71 μg/L, 平均为0.92 μg/L, 17例患者血清PSA在1.0 μg/L以下。2例患者在治疗后30及48个月出现生化复发, 未发现远处转移, 予辅助内分泌治疗及外放疗, 复发率7% (2/27)。

治疗后2例患者出现急性尿潴留, 予保留导尿1周后好转; 14例出现肉眼血尿, 其中12例在治疗后1~5 d好转, 2例持续时间为2~4周。24例治疗后出现不同程度的尿路刺激症, 主要表现为尿频、尿急、尿痛及轻度急迫性尿失禁, 4~8周时最严重, 此后逐渐缓解, 在治疗后6~12个月达到治疗前水平。随访中患者未出现尿道狭窄、尿失禁及直肠溃疡等严重并发症。

治疗前17例患者有勃起功能; 治疗后10例仍保留不同程度的勃起功能, 7例出现勃起功能障碍, 占41% (7/17)。

讨论

前列腺癌近距离治疗是除前列腺癌根治术和外放疗以外可以达到根治前列腺癌的有效手段, 欧美国家已开展多年, 疗效肯定, 不亚于前列腺癌根治术^[3-5], 如美国1999年近距离治疗已和前列腺癌根治术一样普及^[6], 2006年已有35%的前列腺癌患者接受近距离治疗^[7]。前列腺癌近距离治疗创伤小、并发症少, 阳萎及尿失禁发生率低, 在欧美国家属于门诊手术。近10年来, 三维治疗计划系统的出现使得近距离治疗疗效有了进一步提高。

我国开展前列腺癌近距离治疗时间较短。由于国内前列腺癌发现时相对较晚, 适合根治性治疗的患者较少, 而适合单纯近距离治疗者则更少。按照ABS标准^[1], 本院自2003年12月至2009年10月收治的276例前列腺癌患者中符合单纯近距离治疗条件者不足10%。为此, 笔者将血清PSA < 10 μg/L标准改为血清PSA < 15 μg/L, 结果也仅有27例患者符合条件。

目前, 尽管血清PSA检测在前列腺癌诊断及预后判断中的意义受到了挑战, 并有人认为“PSA时代”已经结束^[8], 但在其他更好的前列腺癌肿瘤标记物被发现之前, 血清PSA仍然是判断疗效、监测复发的最有效指标。从理论上讲, 前列腺癌根治术后, 分泌PSA的上皮细胞(包括良性及恶性)均被去除术后血清应当接近零术后非零值血清PSA则意味着前列腺组织或肿瘤细胞残留, 或肿瘤复发。而前列腺癌放射治疗的作用主要是破坏DNA, 使细胞不可逆地丧失增殖能力, 即在下一次或以后的有丝分裂时产生增殖性死亡; 而不分裂的细胞可以存活较长时间, 在此过程中可以产生PSA。因此放疗后血清PSA下降速度比根治术后缓慢得多, 所能达到的最低血清PSA水平也高于根治术后的水平。Zeitman等^[9]研究161例T1~T4期接受外放疗的前列腺癌患者, 发现达到最低血清PSA的中位时间为16个月。前列腺癌近距离治疗属于一种特殊形式的放疗, 同外放疗一样, 粒子植入术后患者血清PSA下降速度也比较缓慢, 甚至慢于外放疗, 本组患者随访平均时间为44个月, 仍有8例患者未达到最低血清PSA值, 这可能与¹²⁵I半衰期长(60 d)、剂量率低有关。

对于低危前列腺癌患者, 单纯近距离治疗就可达到满意的疗效, 5年血清PSA无进展生存率为87%~96%^[10-11]。本组病例较少, 随访时间也稍短, 平均44个月, 但初步治疗结果与国外接近, 说明近距离治疗是一种疗效比较满意的治疗方法。一般来说, 近距离治疗后1年血清PSA值是预测疗效的有力指标^[12], PSA越低, 预后越好, 本组10例患者近距离治疗后1年血清PSA在1 μg/L以上, 需要加强随访。近距离治疗后3~5年PSA最低值能达到1 μg/L者预后较好^[13], 本组2例未达到1 μg/L以下, 其中1例出现生化复发, 提示对这组病例应加强随访并积极进行补救性外放疗及内分泌治疗。由于随访时间相对较短, 病例数偏少, 尚不能得出最终结论。

相对于前列腺癌根治术, 近距离治疗并发症较少, 主要体现在尿失禁及勃起功能障碍发生率低, 本组平均44个月的随访发现, 最常见的并发症为下尿路症状, 持续时间也较长, 但临床反应较轻且可恢复。无1例出现前列腺直肠瘘等严重并发症。就性功能而言, 国外文献报道近距离治疗阳痿的发生率较低, 约有62%~86%的患者在术后1~6年内仍保持较好的勃起功能^[14]。本组病例中超过一半原有勃起功能的前列腺癌患者治疗后仍有较好的勃起功能。

综上, 前列腺癌近距离治疗对于中低危前列腺癌疗效肯定、创伤小、并发症少, 多数患者可以保留性功能并维持较好的生活质量。