非计划再次手术是指在同次住院期间，住院患者因先前手术所致并发症或其他不良结果而重返手术室进行再次手术，可能因手术技术、麻醉或感染控制等问题而导致。国内多家医院在对手术科室进行非计划再次手术管理时发现，骨科、神经外科等科室的非计划再次手术发生率明显高于其他科室^[1-3]。而脊柱外科作为骨科的一个分支，手术部位涉及颈椎、胸椎、腰椎及骶尾椎的骨骼和神经血管结构，手术难度大，术后出现严重并发症的几率较高，因此，非计划再次手术在脊柱外科发生率也常高于其他骨科专业。现对本院脊柱外科在2012年2月至2013年7月发生的非计划再次手术患者的临床资料进行回顾，分析非计划再次手术的原因，为提高脊柱外科医疗服务质量提供客观依据。

资料和方法

资料来源

本院于2012年2月开始执行《非计划再次手术管理制度》，并要求各病房医务人员经院内信息系统主动上报非计划再次手术病例。通过该系统，获得2012年2月至2013年7月间接受非计划再次手术患者所在科室及围手术期相关资料。

方法

对本院信息系统记录的脊柱外科非计划再次手术病例进行回顾性分析，通过查找患者一般资料和具体手术信息，总结非计划再次手术发生的原因，了解患者术后转归，并比较相对于同期手术患者平均住院日和住院患者满意度的变化。

结果

一般资料

本院脊柱外科自2012年2月至2013年7月共完成手术1880例，其中非计划再次手术22例，非计划再次手术发生率约为1.2%。在22例接受非计划再次手术患者中，男性9例(41%)，平均年龄49.8岁，女性13例(59%)，平均年龄42.8岁；距初次手术时间平均为6.6 d。

非计划再次手术患者原发病

22例非计划再次手术患者中，腰椎相关疾病13例(腰椎管狭窄症9例，腰椎间盘突出症3例，腰椎滑脱症1例)，先天性脊柱侧凸5例，其他疾病4例(胸椎管狭窄症1例，脊柱骨折1例，脊柱肿瘤1例，颈椎病1例)。

非计划再次手术原因和手术类型

对非计划再次手术按再次手术原因进行分类，可分为螺钉位置欠佳引起相关症状8例，伤口愈合不良6例，术后肢体肌力下降5例，术后肢体感觉异常2例，其他原因(伤口血肿压迫产生呼吸困难)1例。针对上述原因，分别采取螺钉调整术(8例)、伤口清创术(7例)和椎管探查、减压术(7例)对22例患者进行再次手术治疗。

非计划再次手术患者的转归

在22例接受非计划再次手术的患者中，有12例患者再次手术后不适症状完全缓解，8例患者不适症状部分缓解，2例患者自觉术后不适症状未发生明显变化，无患者在围手术期内死亡。

非计划再次手术患者平均住院日和住院患者满意度

22例非计划再次手术患者的平均住院日为25.6 d，与同期脊柱外科平均住院日12.5 d比较，非计划再次手术患者平均住院日明显延长。22例患者的住院患者满意度平均为85.2分，明显低于同期其他未接受非计划再次手术患者的住院患者满意度97.7分。

讨论

近年来，随着我国医患纠纷事件的发生逐渐增加，国内各家医院越来越意识到提高医疗服务质量的重要性。而国外许多国家早在上个世纪90年代就建立起医疗质量评价体系，为医院医疗服务质量的评价与改善提供客观的评价指标^[4]。非计划再次手术作为负性医疗事件评价指标之一，也早已被国内外多家医疗机构采用，帮助发现医疗质量存在的问题及原因，为持续改善医疗质量提供更加直接和明确的信息^[5-6]。

回顾近年来国内外关于非计划再次手术的相关报道，可以发现各医院及科室的非计划再次手术患者的住院费用、平均住院日和医疗纠纷的发生率要远远高于正常手术患者^[3]，这不仅会加重患者的经济负担和心理负担，影响治疗效果，降低住院患者满意度，也严重降低了医院的医疗效率, 同时浪费了有限的医疗资源。本组患者中虽没有发生医疗纠纷，但平均住院日和住院患者满意度等指标均明显差于其他患者，和其他文献报道情况一致。

目前国内关于非计划再次手术的报道多集中于医院整体层面^[1-3]，而暂无针对单个科室的分析，尤其是对于国内外医疗机构公认的具有高非计划再次手术发生率的骨科，尚无相关原因分析和预防措施报道。本研究就本院骨科中脊柱外科近年发生的22例非计划再次手术病例进行总结，分析非计划再次手术的原因，并提出预防措施，旨在提高脊柱外科整体治疗水平。

脊柱外科非计划再次手术的原因分析

螺钉位置欠佳：本研究中共有8例非计划再次手术患者由于螺钉位置欠佳而引起保守治疗无法缓解的不适症状，占非计划再次手术病例总数的36.4%，其中包括3例先天性脊柱侧凸患者和5例腰椎疾病患者。先天性脊柱侧凸患者由于胚胎期脊柱椎体发育异常而引起脊柱畸形，此类患者在手术前往往存在严重的脊柱解剖结构变异，且术中需要进行脊柱截骨等技术要求较高但风险极大的操作^[7-9]，国内医院开展较少。脊柱外科中的脊柱矫形专业为本科传统优势领域，目前接收来自全国各地患有严重脊柱畸形的患者，手术难度较高，因此在术中发生植入螺钉位置欠佳的风险也明显较高^[10-12]。腰椎疾病患者多见于65岁以上老年人，此类人群多存在严重的骨质增生，这会导致椎体解剖结构不清，从而影响术中螺钉植入准确度；另一方面，高龄患者多伴有严重的骨质疏松症，在一定程度上也会增加患者术后发生螺钉移位的风险。

伤口愈合不良：手术切口问题是外科术后的常见并发症，本研究中共有6例非计划再次手术由于伤口愈合不良引起，占非计划再次手术病例总数的27.3%，其中有5例属于伤口脂肪液化，1例通过病原学明确诊断为伤口感染。造成骨科手术术后伤口感染的因素很多，既包括患者肥胖、营养不良、糖尿病和免疫系统相关疾病等自身因素，也包括医务人员手部卫生、无菌技术不合格，抗菌药物不合理使用，医疗操作程序和技术不完善，医疗环境和医疗器械消毒不到位等医源性因素^[13-15]。

术后肢体肌力下降和感觉异常：由于脊柱外科自身疾病和手术特点，部分患者术后会存在一过性的肢体力量下降或感觉异常，其中大部分患者经过短暂的保守治疗后，不适症状会得到明显改善，但也有极少数患者在经过保守治疗后仍存在无法缓解的不适症状而需要接受非计划再次手术。本研究中有5例患者术后出现肢体肌力下降，2例患者术后出现肢体感觉异常，经过保守治疗无效而行非计划再次手术，占非计划再次手术病例总数的31.8%。此种情况大多由于手术医师术中操作不当损伤脊髓神经、畸形矫正过度、椎管减压不彻底及伤口血肿压迫等原因引起。

降低非计划再次手术发生率的措施

通过对非计划再次手术病例原因分析，笔者发现术后出现并发症是非计划再次手术的主要原因，而并发症的出现往往涉及医患双方，这也要求在提出降低非计划再次手术发生率措施的时候要兼顾医患两方面因素。

首先，非计划再次手术的发生与患者原发病及身体状况明显相关。术前仔细询问病史，认真查体，完善相关辅助检查，贯彻术前讨论制度及手术和麻醉风险评估，对于疑难、危重、高龄患者的手术要请示医疗上级部门批准，以上措施都有助于从患者层面降低非计划再次手术的发生率。

其次，非计划再次手术的发生也在一定程度上暴露出手术医师存在术前准备不充分，术中解剖结构不清，操作不当，判断失误，在手术技巧和经验上存在不足等问题。因此，手术科室术前应严格执行三级查房、术前讨论等核心制度，设计好各种术中处理方案，同时加强无菌观念，严格按照医院感染控制管理规定的要求，做好手部卫生，完善各种手术操作。针对学科的发展趋势，应特别加强脊柱矫形理论和螺钉植入技术的培训；严格建立手术分级制度，确定各级医师手术权限；严格手术审批，对高风险手术、预知预后不良的手术、可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再手术等建立特殊审批制度^[3]。

另外，从医院质量管理角度分析，对医院一年间行非计划再次手术的病例进行回顾性分析, 具有一定的滞后性。今后应加快医院信息系统建设，加强过程管理，实时监控，对问题做到及时发现，及时分析，及时总结，也便于及时寻求技术指导，益于不断提高手术质量^[1]。

综上，非计划再次手术是影响医疗质量和医疗安全的重要因素，加强对该指标的监管甚为重要。降低非计划再次手术发生率、做好事先预防与监控工作，有利于医疗质量提高和医疗安全保障。而对单个学科非计划再次手术原因进行分析并提出预防措施，更有利于提高该学科整体诊疗水平。