The Clinical Effects of Modified Infratemporal Fossa Approach Type A for Glomus Jugulare Tumors in 39 Patients
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摘要:目的 对颞下窝A型入路进行改进,并对其切除颈静脉球瘤(glomus jugulare tumor, GJT)的临床效果进行总结。方法 回顾性纳入2014年5月至2019年12月首都医科大学附属北京天坛医院行肿瘤切除术的GJT患者。手术方式以颞下窝A型入路为基础,并在面神经前移、乙状窦处理方式方面予以改进。术后6 h复查CT评估有无出血灶,术后2周复查MRI明确有无肿瘤残留。对患者定期随访,术后1年复查MRI了解有无复发征象并评估面神经功能。结果 共纳入39例行改进的颞下窝A型入路肿瘤切除术GJT患者。其中术前面神经功能House-Brackmann(HB)分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ级分别为12例、6例、8例、9例、3例、1例。39例患者均顺利完成手术,术后无死亡、偏瘫、颅内感染等严重并发症发生。1例发生脑脊液漏,经脑脊液引流等保守治疗后症状消失。术后6 h颅脑CT检查均未发现颅内出血;术后2周MRI检查示37例(94.9%)患者肿瘤病灶完整切除,2例(5.1%)患者为近全切除。术后1年,面神经功能HB分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ级分别为8例、16例、9例、4例、2例、0例,面神经功能较术前改善(P<0.05)。术后1年,1例患者肿瘤复发,予以补充放疗,随访过程中肿瘤无显著增大。结论 改进的颞下窝A型入路GJT切除术不仅可保留经典颞下窝A型入路的优势,且通过改变面神经前移方式有助于保全面神经功能、通过压闭而非结扎乙状窦减少脑损伤及脑脊液漏的发生,提高了手术效果。Abstract:Objective To analyze the clinical effects of modified infratemporal fossa type A approach for glomus jugulare tumors.Methods The clinical data of patients with glomus jugulare tumors who received modified infratemporal fossa approach type A from May 2014 to December 2019 were retrospectively collected in the Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University. Modified infratemporal fossa approach type A was performed and improved on two aspects: anterior transfer of facial nerve and management of sigmoid sinus. CT was performed 6 hours after surgery to exclude intracranial hemorrhage. MRI was reviewed 2 weeks after surgery to define residual tumor, and every year to determine recurrence. Follow-up was conducted to assess the facial nerve function.Results A total of 39 patients were included in this study. Patients' grades of preoperative facial nerve function according to House-Brackmann (HB) were as following: grade Ⅰ in 12 patients, grade Ⅱ in 6 cases, grade Ⅲ in 8 cases, grade Ⅳ in 9 cases, grade Ⅴ in 3 cases, and grade Ⅵ in 1 case. All 39 patients successfully completed surgery, and there were no deaths and no severe complications such as hemiplegia, or intracranial infections. Cerebrospinal fluid leakage occurred in 1 case and drainage was performed. There was no intracranial hemorrhage in the CT exam 6 hours after surgery. Total resection was performed in 37 cases (94.9%) and nearly total resection in 2 cases (5.1%). The postoperative facial function after 1 year was HB grade Ⅰ in 8 patients, grade Ⅱ in 16 cases, grade Ⅲ in 9 cases, grade Ⅳ in 4 cases, grade Ⅴ in 2 cases. The facial function was improved after the surgery(P < 0.05). One year after surgery, tumor recurrence occurred in 1 patient and radiotherapy was performed. There was no significant tumor enlargement during follow-up.Conclusions The modified infratemporal fossa approach type A keeps the advantage of classical approach. By adjusting the anterior transfer of the facial nerve, the preservation of facial nerve function was improved. By compressing the sigmoid sinus instead of ligation, the occurrence of brain injury and cerebrospinal fluid leakage were reduced.
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颈静脉球瘤(glomus jugulare tumor, GJT),亦称副神经节瘤,是起源于颈静脉球副神经节的肿瘤, 其胚胎来源于神经嵴组织的化学感受器细胞[1]。GJT多为良性、单发,生长缓慢,但肿瘤生长过程中可累及颈内动脉、后颅窝甚至中枢神经等结构,引起搏动性耳鸣、听力下降、面神经麻痹、声音嘶哑等一系列临床症状,此外,亦存在恶性GJT的病例报道[2]。
GJT治疗方式包括随访观察、手术切除及放疗等,其中手术切除是首选方式[3]。因肿瘤位置深、周围解剖结构复杂、肿瘤组织血供丰富,术中可能出血较多,实施手术困难较大。既往常用的手术入路包括下鼓室入路、迷路下入路、乙状窦后入路、远外侧或极外侧入路等[4],均存在术野暴露不充分、重要神经血管显露不完全、不利于控制术中出血等缺点。1978年Fisch提出的颞下窝A型入路可广泛显露颈静脉球、岩骨段颈内动脉、面神经、颈部大血管及后组颅神经等,被认为是切除C型及D型GJT的理想路径[5]。但该入路亦存在一定局限性,如术中易损伤面神经,术后易发生脑脊液漏等。本研究团队在前期采用颞下窝A型入路切除GJT取得一定经验的基础上,对该入路予以改进,经实践取得较好的疗效,现总结如下。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性分析并收集2014年5月至2019年12月首都医科大学附属北京天坛医院耳鼻咽喉头颈外科诊治的GJT患者临床资料。纳入标准:(1)均行改进的颞下窝A型入路肿瘤切除术;(2)均为单侧病变;(3)Fisch分型[6]为C型或D型。排除标准:除颞下窝A型入路外,术中同时采取其他入路的患者。
本研究已经过首都医科大学附属北京天坛医院伦理委员会审批。
1.2 研究方法
1.2.1 完善术前检查
1.2.1.1 听力学检查
常规进行纯音测听及听性脑干诱发电位检查。
1.2.1.2 面神经功能评估
采用House-Brackmann(HB)分级[7]评估面神经功能,同时行面神经电图检查测定面神经受损程度。
1.2.1.3 前庭功能
评估患者前庭功能状况,包括平衡与协调功能检查、眼动检查两方面。
1.2.1.4 纤维喉镜
观察声带活动。
1.2.1.5 颅脑CT
了解肿瘤累及颈静脉孔、颞骨、颈内动脉颞骨段、后颅窝情况(图 1)。
1.2.1.6 颅脑MRI
确定肿瘤大小、位置、与周围组织如相邻大血管、颅神经的毗邻关系;评估肿瘤颅内侵犯的程度(图 2)。
1.2.1.7 数字减影血管造影
了解肿瘤血供来源、肿瘤与周围大血管的毗邻关系。当肿瘤包绕颈内动脉时,进行球囊闭塞试验评估侧支循环情况,以便术中必要时永久阻断颈内动脉(图 3)。
1.2.2 手术操作要点
患者全麻、气管插管后,取平卧位,患耳朝上。采用颞部-耳后-颈部联合切口,常规将外耳道横断并封闭后完成岩骨次全切除术,磨除外耳道前壁骨质,暴露颈部大血管和后组颅神经;暴露、分离腮腺内面神经,松解腮腺下极;轮廓化颈内动脉颞骨段;面神经轮廓化后游离、前移颞骨段面神经至腮腺内(图 4);压闭乙状窦上曲;结扎并切断颈内静脉;切除颈静脉孔区肿瘤;填塞咽鼓管;腹部脂肪填塞术腔;旋转颞肌瓣、加固缝合术腔后关闭切口。
相较于经典颞下窝A型入路,术中进行两点改进:(1)首先完成岩骨次全切除术并磨除外耳道前壁骨质,然后解剖颈部并松解腮腺下极,将颞骨段面神经后轮廓化后分离并前移面神经;(2)压闭而非缝扎乙状窦。
1.2.3 术后处理
观察术后并发症发生情况。术后6 h复查颅脑CT,了解有无出血灶;术后2周复查MRI,探查有无肿瘤残留。
1.2.4 术后随访
术后3个月复查听力学检查。术后1年复查MRI了解有无复发征象,并评估面神经功能(HB分级)。
1.3 统计学处理
采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计数资料以频数(百分数)表示,术前与术后HB分级的比较采用Mann-Whitney U检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 一般临床资料
共纳入39例行改进的颞下窝A型入路肿瘤切除术的GJT患者。其中男性14例,女性25例;平均年龄(42.7±9.8)岁(范围:21~62岁);病变位于左耳17例,右耳22例。Fisch分型C1型10例,C2型12例,C3型9例,C2De1型2例,C2De2型1例,C3De1型1例,C3De2型2例,C3Di1型1例,C3Di2型1例。39例患者的临床症状见表 1,图 5。
Fisch分型 耳部症状(n) 神经受累症状(n) 搏动性耳鸣 听力下降 耳痛 眩晕 面瘫 声音嘶哑 吞咽困难 伸舌偏斜 耸肩无力 面部麻木 Horner综合征 C型(n=31) 27 28 6 9 15 6 2 2 1 1 1 D型(n=8) 7 8 2 5 6 3 2 2 1 2 2 2.2 手术治疗效果
39例患者均顺利完成手术。术后6 h复查颅脑CT,均未发现颅内出血;术后2周复查MRI,37例(94.9%)患者肿瘤病灶完整切除,2例(5.1%)患者为近全切除(1例予以放疗,1例随访观察)。
39例患者术后无死亡、偏瘫、颅内感染等严重并发症发生。所有患者术后均表现为中重度听力下降。1例术后第2天出现头痛、恶心、呕吐,经脑脊液引流等保守治疗后症状消失。术后新增3例声音嘶哑、呛咳等后组颅神经受损症状患者,经激素雾化吸入、营养神经及功能康复训练等治疗后症状改善。
2.3 随访结果
中位随访时间4.7年(范围:0.9~6.8年)。1例患者术后1年复查MRI示肿瘤复发,予以补充放疗,随访过程中出现声音嘶哑,复查颅脑增强MRI示肿瘤无显著增大。
术后1年,39例患者的HB分级较术前改善(P<0.05),见表 2。
时间点 House-Brackmann分级(n) Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ 术前 12 6 8 9 3 1 术后1年 8 16 9 4 2 0 P值 0.046 3. 讨论
颞下窝A型入路肿瘤切除术是治疗GJT的经典术式,但可引起颅内感染、后组颅神经麻痹、脑脊液漏等并发症。本研究对该术式进行改进,经临床实践证实效果确切。本研究结果显示,39例患者均行永久性面神经前移,术后6 h颅脑CT均未发现颅内出血;术后2周MRI示37例(94.9%)患者肿瘤病灶完整切除,2例(5.1%)患者为近全切除。术后无死亡、偏瘫、颅内感染等严重并发症发生。术后1年时,39例患者面神经功能HB分级较术前改善。1例患者术后1年时肿瘤复发,予以补充放疗后随访期间肿瘤无显著增大。提示对颞下窝A型入路进行改进后,不仅可保留经典颞下窝A型入路最大程度暴露、切除肿瘤,控制出血,保护神经及血管的优势,且通过改变面神经前移方式有助于保全面神经功能、通过压闭而非结扎乙状窦减少脑损伤及脑脊液漏发生,提高了手术效果。
GJT是临床上较少见的颅底占位性病变,其临床症状可与局部其他疾病,如颈静脉孔区神经鞘瘤、颞骨恶性肿瘤等症状类似,易误诊、误治[8]。对于GJT患者,术前准确的颅神经功能评估、影像学检查至关重要。颞骨CT与颅脑MRI可确定肿瘤大小、位置,病灶与周围组织如相邻大血管、颅神经的毗邻关系,并有助于评估肿瘤对颅内侵犯的程度。数字减影血管造影可了解肿瘤的主要供血血管和颈内动脉、椎动脉受累情况,特别是病变累及颈内动脉、椎动脉的患者,术前须行术前数字减影血管造影检查。球囊栓塞试验可检测动脉残端回流压,评估Wills环侧支循环情况及永久阻塞颈内动脉的可能性。若颈内动脉平均残留压大于70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),可考虑永久阻塞颈内动脉。颈内动脉球囊阻断术一般在肿瘤切除术前2周进行,不仅可避免肿瘤切除术中大出血,有利于彻底切除肿瘤,且可使患者有充足时间建立侧支循环。选择性肿瘤血管栓塞术一般于肿瘤切除术前48 h进行,有望阻断肿瘤血供、减少术中出血。本研究39例病例术前均行颞骨CT、颅脑MRI及数字减影血管造影等检查,准确评估肿瘤位置、大小、与周围组织的关系及供血情况,为顺利手术治疗奠定了基础。
由于肿瘤位置较深,侧颅底解剖关系复杂,血供丰富、易出血,因此侧颅底外科手术难度及危险性较大。应根据GJT病灶大小、供血情况、侵犯范围等决定手术方式。手术入路的选择对于肿瘤充分暴露、彻底切除及颅神经的保护至关重要。侧颅底手术入路种类繁多,多数具有手术区域显露范围小,对较大肿瘤不便处理的局限性,而颞下窝A型入路可广泛显露侧颅底的神经、血管等组织,同时最大限度地避免进入颅内,减少了手术损伤,是目前切除GJT最常用的手术入路[9-10]。该入路的特点:通过颞骨岩部次全切除术和面神经前移暴露颞骨迷路下和岩尖、下颌窝和颞下窝后部,适用于侵及颈静脉孔的肿瘤,主要包括C型和D型GJT。其禁忌证包括病变累及颈内动脉且侧支循环不良、对侧迷走神经病变以及病灶侵及颅内无法完全切除的患者[11]。
颞下窝A型入路切除GJT的常见并发症包括颅内感染、面神经及后组颅神经麻痹、局部组织缺血坏死、脑脊液漏、永久性传导性聋等[12]。任何术中污染或术后处理不当均可导致颅内感染,其中封闭术腔的腹部脂肪坏死是导致感染的主要原因,其他感染相关因素包括有既往侧颅底手术史、放疗等。本研究39例患者均为首次手术,37例(94.9%)患者肿瘤病灶完整切除,2例(5.1%)患者为近全切除。术后均无颅内出血、均未出现颅内感染。因此,GJT患者应争取行一期手术切除,无法彻底切除肿瘤时不宜贸然手术,否则再次手术可能面临分离面神经、暴露颈内静脉和颈内动脉困难、出血难以控制、肿瘤残留等问题。
为最大程度暴露病变、便于切除肿瘤、保护颈内动脉,颞下窝A型入路切除术中需将面神经前移,以致术后短期面神经功能下降。经术后重新建立面神经血供,多数患者的面神经功能可恢复至HB分级Ⅱ~Ⅲ级。术中尽量保留面神经结构完整性,若肿瘤累及面神经鞘膜,则需将鞘膜切除,再行面神经前移。若术中面神经受损严重,可同期行神经移植、面神经-舌下神经吻合、面神经-咬肌神经吻合等重建面神经功能[13]。
本研究对Fisch分型C型和D型GJT患者颞下窝A型入路肿瘤切除术进行两点改进:(1)先完成岩骨次全切除术并磨除外耳道前壁骨质,然后解剖颈部并松解腮腺下极,将颞骨段面神经后轮廓化后分离并前移面神经。改进的意义:先完成岩骨次全切除术并磨除外耳道前壁骨质,有利于前移下颌骨,充分暴露颞骨垂直段颈内动脉;磨除外耳道前壁后暴露腮腺,可为前移面神经作准备;解剖腮腺内面神经主干后,通过松解腮腺下极、进一步上移腮腺,将颞骨段面神经无张力前移,可最大限度地减少面神经牵拉损伤。本研究39例患者术后1年HB分级较术前改善,且HB分级Ⅰ~Ⅱ级患者的占比由术前的46.15%提高至术后的61.54%,提示改进后的颞下窝A型入路可较好地保护面神经功能。(2) 压闭而非缝扎乙状窦。为减少术中出血、彻底切除GJT,经典颞下窝A型入路术中常规结扎、离断乙状窦,但离断乙状窦必然损伤硬脑膜,增加脑脊液漏的风险。文献报道,GJT患者行经典颞下窝A型入路手术后脑脊液漏发生率为3.9%~4.5%[14],且可能伴发细菌性脑膜炎,显著增加病死率。为避免术后脑脊液漏,术者认为术中封闭外耳道、填塞咽鼓管、利用腹部脂肪填塞术腔、颞肌瓣加固缝合十分必要。但其可引起患侧听力损失,需针对患者病情平衡获益与风险。本研究术中尝试填塞乙状窦上曲、压闭而并非缝扎乙状窦,再结扎、离断颈内静脉,彻底切除肿瘤。结果发现,仅1例患者术后出现头痛、头晕,复查MRI怀疑脑脊液漏,经保守治疗后症状消失,提示改进后的颞下窝A型入路有助于降低术后脑脊液漏的发生率。
此外,GJT易累及后组颅神经,术中切除肿瘤时亦可能加重颅神经损伤[15],其中以舌咽神经损伤最常见,而舌下神经则较少受累,这与其解剖位置有关。后组颅神经损伤可导致吞咽困难、呼吸困难、声音嘶哑和剧烈咳嗽,并可因吸入性肺炎导致患者死亡[16-18]。因此,若肿瘤未侵犯颈静脉球内侧壁或后组颅神经,有学者建议保留颈静脉球前壁和内侧壁以尽量减少后组颅神经损伤[2]。本研究14例患者术前出现后组颅神经受累症状,术后均无明显加重;新增3例术后出现后组颅神经损伤症状,经保守治疗后症状改善,可能与改进后的颞下窝A型入路可充分暴露颈静脉孔区有关。
本研究局限性:(1)样本量较小,且为单中心研究,可能存在未被平衡的混杂因素;(2)仅采用HB分级评估面神经功能,具有一定主观性;(3)缺乏对照人群。后续可考虑以早期行经典颞下窝A型入路的患者为对照,增大样本量,并采用多种方法评估面神经功能,以进一步验证改进的颞下窝A型入路的临床效果。
综上,改进的颞下窝A型入路在保留经典颞下窝A型入路优势(最大程度地暴露、切除肿瘤,控制出血、保护神经及血管)的基础上,通过改变面神经前移方式有助于保全面神经功能、通过压闭而非结扎乙状窦进一步减少脑损伤及脑脊液漏的发生,提高了手术效果。
作者贡献:张文阳完成数据收集、分析,撰写论文初稿;薛玉斌、叶婷、曲晓鹏、严旭坤、王璞、刘强参与实验设计和结果分析;夏寅为项目总负责人,指导研究设计、数据分析、论文写作及修改。利益冲突:无 -
表 1 39例患者临床症状
Fisch分型 耳部症状(n) 神经受累症状(n) 搏动性耳鸣 听力下降 耳痛 眩晕 面瘫 声音嘶哑 吞咽困难 伸舌偏斜 耸肩无力 面部麻木 Horner综合征 C型(n=31) 27 28 6 9 15 6 2 2 1 1 1 D型(n=8) 7 8 2 5 6 3 2 2 1 2 2 表 2 39例患者术前与术后1年House-Brackmann分级比较
时间点 House-Brackmann分级(n) Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ 术前 12 6 8 9 3 1 术后1年 8 16 9 4 2 0 P值 0.046 -
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