实施科学(implementation science)专注于研究如何将科学研究成果或循证实践有效运用至日常医疗卫生实践中，以提高常规卫生服务质量^[1-2]。实施策略是一种干预措施，其目的在于促进研究成果或循证实践在卫生实践中被采纳、实施和维持^[3-4]。若实施策略具有很强的针对性，能够精准找到影响实施的决定因素(包括障碍因素和促进因素)，通过去除障碍因素并增强促进因素的方式，使实施策略更适应实施情境，则实施成功的可能性更高^[5]。实施性研究综合框架(consolidated framework for implementation research，CFIR)可用于研究和评估影响循证实践实施的决定因素^[6]，实施变革专家共识(expert recommendations for implementing change，ERIC) 则提供了独立的实施策略列表^[7]，而CFIR-ERIC匹配工具是针对一揽子CFIR障碍因素生成ERIC实施策略列表的工具^[8]，有助于提高实施策略的针对性和适应性。本文旨在介绍CFIR-ERIC匹配工具的起源和发展，阐述其具体内容，并通过案例介绍如何运用该工具开发实施策略，为实施科学研究者提供方法学参考。

1.   实施策略开发方法概述

实施策略的开发、实施和评估是开展实施性研究的组成部分，也是实施科学需解决的重要问题^[3]。一般而言，实施策略需针对特定的实施决定因素而制订。Powell等^[9]提出了4种实施策略与实施障碍因素匹配的方法，包括概念图(concept mapping)、群体模型构建(group model building)、联合分析法(conjoint analysis) 和干预映射(intervention mapp-ing)，但方法较复杂、实施成本较高。而CFIR-ERIC匹配工具通过Excel表格，将实施策略与实施障碍因素直接联系起来，针对一揽子CFIR障碍因素生成ERIC实施策略列表，是一种方便、低成本的实施策略开发工具。通过文献分析，笔者对5种实施策略研究工具的优缺点进行了比较，详见表 1^[8-11]。本文将详细介绍CFIR-ERIC匹配工具的应用，开发与实施障碍因素匹配的实施策略。

表  1  5种实施策略研究工具简介及其优缺点^[8-11]

Table  1.  Introduction, advantages and disadvantages of five implementation strategies research tools^[8-11]

名称	简介	优点	缺点
概念图	通过利益相关者集思广益，识别实施的决定因素，提出并评估实施策略，最终形成可视化模型	(1)通过可视化图表传达复杂信息； (2)收集数据的方式灵活； (3)帮助识别和匹配实施策略	(1)操作复杂，需要培训； (2)需使用专门的软件进行数据分析； (3)投入的时间和人力资源较多
群体模型构建	通过邀请利益相关者参与因果循环图的协作开发，对复杂问题进行建模，以确定创新实施的机会和策略	(1)可应对动态且复杂的问题； (2)利益相关者的参与度高； (3)可能减少无效或高成本实施策略的采用	(1)操作复杂，需要培训； (2)某些模型复杂难懂； (3)意见不一致时需要协调
联合分析法	要求利益相关者对不同属性水平的实施策略进行排序或选择，从而根据其偏好优化实施策略	(1)提供系统的实施策略制订方法； (2)提高实施策略与实施情境的适应性	(1)需要培训或学习； (2)倾向于根据利益相关者的偏好而非根据实施情境开发； (3)需大量的数据和统计知识
干预映射	结合理论、证据和利益相关者的观点，制订复杂的实施策略	(1)系统分析问题，结合理论和证据制订实施策略； (2)已应用于各种利益相关者的分析中	(1)需要培训和方法学习； (2)实施策略的设计和调整周期较长
CFIR-ERIC匹配工具	将CFIR与ERIC联系起来，帮助研究者根据特定的CFIR障碍因素，选择合适的ERIC实施策略	(1)针对性强； (2)可重复、结构化、系统化； (3)操作简单、方便	(1)缺乏与促进因素匹配的机制； (2)需进一步挑选和细化合适的实施策略
CFIR (consolidated framework for implementation research)：实施性研究综合框架；ERIC (expert recommendations for implementing change)：实施变革专家共识

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2.   CFIR-ERIC匹配工具介绍

CFIR-ERIC匹配工具是在CFIR框架和ERIC专家共识的基础上，通过专家共识法遴选出能够较好解决CFIR障碍因素的实施策略，其专家认可程度列表，可供研究者选择。

2.1   CFIR

CFIR是广泛使用的决定因素理论框架之一，旨在系统评估实施过程的潜在决定因素，包括障碍因素和促进因素^[6]。CFIR包括39个构念，共分为5个维度：干预方案的特征、外部因素、内部因素、个体特征和过程^[6]。2022年，CFIR开发团队根据用户反馈进行了修订。修订后的CFIR涵盖48个构念，共分为5个维度：创新、外部环境因素、内部环境因素、个人特征和过程^[12-13]。Acacia团队对CFIR更新版的主要内容及使用方法进行了详细介绍，详见《实施性研究综合框架(CFIR) 更新版的解析和应用》^[13]。CFIR框架可前瞻性地评估实施情境，通过确定障碍因素和促进因素以指导实施策略的制订，但未提供明确的实施策略^[14]。

2.2   ERIC

ERIC是由实施科学和临床医学专家小组制定的73项实施策略汇编^[7]，每项实施策略是独立存在的，也可被视为多层面策略的组成部分^[8]。ERIC共分为9个主题群，分别为：使用评估性和迭代性策略、提供交互式协助策略、根据实际情况进行调整和定制、发展利益相关者的相互关系、培训和教育利益相关者、支持医务人员、用户参与、利用经济策略和改变基础设施^[15-16]。ERIC提供了实施策略列表以供研究者选择，但未建立实施障碍因素与实施策略的直接联系。

2.3   CFIR-ERIC匹配工具

2.3.1   起源与发展

为使实施策略与障碍因素建立更直接的联系，提高实施成功的可能性，2019年Waltz等^[8]通过专家共识法提出了CFIR-ERIC匹配工具，目的是提供ERIC实施策略的专家认可程度列表，以帮助解决基于CFIR确定的障碍因素。该团队通过在线平台征求了169位实施科学专家的意见(发送了435份电子邮件，专家积极系数为39%)，向其简要描述基于CFIR构念定义的障碍因素，要求他们选择并排序最能解决每种障碍因素的7项实施策略。同时，要求专家采用李克特3级评分法，报告每项ERIC实施策略在可行性、改进潜力、有效性、难度和相关性4个方面对其选择和排名的影响程度^[8]。根据专家共识结果，Waltz等建立了CFIR-ERIC匹配工具，以帮助使用者选择与具体障碍因素相对应的实施策略。2023年，该团队在官网(https://cfirguide.org/choosing-strategies/)更新了CFIR-ERIC匹配工具的版本，将旧版CFIR障碍因素映射至更新版CFIR障碍因素中，供研究者参考。但尚未在工具中设置算法，因此还不能直接将更新版CFIR障碍因素与ERIC实施策略联系起来使用。

2.3.2   内容

CFIR-ERIC匹配工具连接了实施障碍因素与实施策略，提供了ERIC实施策略的专家认可程度列表，以解决特定的CFIR障碍因素。该工具以Excel表格为载体，共分为4个工作表：“Introduction”介绍了工具资料的来源和使用方法；“Summary”呈现了专家共识的成果，即专家认为某项ERIC实施策略能够较好解决某个CFIR障碍因素的占比；“CFIR”描述了构念名称及相关障碍因素，CFIR-ERIC匹配工具允许用户在“CFIR”工作表中选择一个或多个相关障碍因素，输入1代表选择了该障碍因素，然后发起查询；查询结果将在“Output”中呈现。对于每种障碍因素，“Output”将以百分比的形式反映专家对相应实施策略的认可程度，数值越高表明专家对该策略的认可程度越高，50% 以上专家认可的策略被视为一级策略，在输出表格中标记为绿色；20%~49.9%专家认可的策略被视为二级策略，标记为黄色；0~19.9%专家认可的策略则标记为白色^[8]。当用户在“CFIR”中选择单个障碍因素时，“Output”将由实施策略名称和认可百分比组成；当选择多个障碍因素时，“Output”还会增加1列，显示专家对该策略的累积认可百分比^[10]。以干预方案的特征(intervention characteristics) 构念为例，随意选取1个和多个障碍因素，呈现CFIR-ERIC匹配工具的部分界面，详见图 1。通过Excel表格以认可百分比的形式，CFIR-ERIC匹配工具提供了针对一系列CFIR障碍因素的实施策略列表，为使用者选择或制订实施策略提供参考。关于CFIR-ERIC匹配工具的获取和使用，可从CFIR官网(https://cfirguide.org/choosing-strategies/) 下载。

图  1  CFIR-ERIC匹配工具部分界面示例

A. 单个CFIR障碍因素输入界面；B. 单个CFIR障碍因素匹配的ERIC实施策略输出界面；C. 多个CFIR障碍因素输入界面；D. 多个CFIR障碍因素匹配的ERIC实施策略输出界面
注：(1) 在“CFIR”工作表中，在任意1个CFIR障碍因素前输入1，表示选择了相应的障碍因素，如图A和图C的红色文本框；(2) 在选择障碍因素后，点击查询即可输出与障碍因素匹配的ERIC实施策略列表，如图B和图D；(3) 当输入单个障碍因素时，“Output”工作表由ERIC策略名称和认可百分比组成，如图B；当输入多个障碍因素时，“Output”工作表在认可百分比前将增加1列显示累积百分比，如图D；(4) 在图B和图D中，绿色代表一级策略，表示50%以上的专家认为该策略能够较好地解决匹配的障碍因素；黄色代表二级策略，表示20%~49.9%的专家认可；白色代表 0~19.9%的专家认可

Figure  1.  Examples of interface components of the CFIR-ERIC matching tool

A. interface for inputting a CFIR barrier; B. interface for outputting ERIC implementation strategies matched with a CFIR barrier; C. interface for inputting CFIR bariers; D. interface for outputting ERIC implementation strategies matched with CFIR barriers

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3.   应用CFIR-ERIC匹配工具开发实施策略

3.1   基于CFIR-ERIC匹配工具的实施策略开发方法

研究团队基于简短戒烟干预项目^[17]，归纳了应用CFIR-ERIC匹配工具开发实施策略的方法，包括5个关键步骤(图 2)。(1)确定CFIR障碍因素：使用文献综述、定性访谈、专家共识等方法收集和确定影响研究成果或循证实践实施的障碍因素，并将其映射到CFIR构念中^{[10, 18]}。(2)使用CFIR-ERIC匹配工具确定实施策略：将确定的障碍因素输入CFIR工作表，在“Output”中查看推荐的实施策略。根据项目实际情况，结合“Output”的结果，谨慎选择和排序实施策略，建议结合优劣尺度法、专家共识法、利益相关者访谈等方法综合选择^[11]。(3)实施策略的可操作化：借助Proctor等^[3]提出的实施策略报告规范或其他理论框架，通过文献综述、焦点小组访谈、德尔菲法、利益相关者访谈等方法，对实施策略进行命名(使用与现有文献一致的术语)、定义(实施策略的定义和相关组成成分)和可操作化过程设计(包括执行者、行动、行动目标、时序性、剂量、实施结局，以及理论、经验或实用性的理由)^[16]。虽然Proctor等^[3]提出的是实施策略报告规范，但同样可借助其细化实施策略的每个组成成分。(4)优化和验证实施策略：对于多个策略组成的复杂实施策略，建议采用多阶段优化策略(multiphase optimization strategy, MOST)^[19]、析因试验、定性访谈等方法进一步优化实施策略的组成成分，通过准试验、随机对照试验验证实施策略的有效性。对于单一独立的实施策略，则可考虑直接验证策略的有效性。(5)记录、评估和报告实施策略：借助纵向实施策略跟踪系统^[20]，系统化、标准化记录和追踪实施策略的实施过程和调整情况，也可通过工作表、日志、定期工作会议等方法记录实施过程。实施结束后，除评估研究结局指标，还应结合RE-AIM (reach, efficacy/effectiveness, adoption, implementation, maintenance, RE-AIM)框架或Proctor实施结局框架对实施结局进行评估^[21-23]。最后，根据相关报告规范如实报告实施策略的确定、开发、优化和验证等内容。

图  2  基于CFIR-ERIC匹配 工具的实施策略开发流程图

Figure  2.  Flowchart for developing implemenation strategies based on the CFIR-ERIC matching tool

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为更清楚、详细地展示基于CFIR-ERIC匹配工具的实施策略开发过程，本研究以简短戒烟干预项目为例，介绍应用CFIR-ERIC匹配工具开发实施策略的可操作化过程。

3.2   简短戒烟干预项目的实施策略开发过程

简短戒烟干预已被基于随机对照试验的系统综述证实有效，并写进2007年和2015年版《中国临床戒烟指南》^[24-26]，这是一项成本低、可操作性强的循证实践，但在我国基层医院的执行情况不佳^[27-28]。为促进简短戒烟干预在我国基层的实施，研究团队按照以下步骤开发实施策略(图 2)^[17]：(1)确定影响简短戒烟干预实施的CFIR障碍因素。在CFIR框架的指导下，从干预方案的特征、外部因素、内部因素、个体特征和过程5个维度建立文献信息提取表格，检索相关文献开展范围综述；从文献中提取相关障碍因素和促进因素，形成实施决定因素集，同时明确影响简短戒烟干预在我国基层实施的主要障碍因素，暂时确定为文化(culture)、组织激励与奖励(organizational incentives & rewards)、自我效能感(self-efficacy)等7种障碍因素。(2)确定简短戒烟干预项目的实施策略。将上述7种障碍因素同时输入CFIR-ERIC匹配工具中，根据累积认可百分比初步选择前11项推荐的ERIC策略。随后，采用优劣尺度法对利益相关者进行问卷调查，要求利益相关者在随机组合成对的ERIC策略中，选择其认为最优和最劣的ERIC策略，结合研究结果和实施可行性，最终确定3个最主要的实施策略投入项目中，即识别和培养拥护者(identify and prepare champions)、改变激励/津贴结构(alter incentive/allowance structures) 和教育培训(conduct educational meetings)。(3)实施策略的可操作化。借助Proctor等^[3]的实施策略报告规范，邀请国内实施科学、基层医疗、卫生管理等领域的专家和一线员工参与中国本土利益相关方的焦点小组访谈，确定3个实施策略的命名、定义和可操作化过程。(4)优化和验证实施策略。实施策略通常由多种成分组成的干预包，为更加明确实施策略中的有效成分，简短戒烟干预项目将采用MOST多阶段优化策略对3个选定的实施策略进行优化和验证^[19]。先通过析因试验明确实施策略的有效成分，并对其进行优化，形成简短戒烟干预项目的实施策略综合干预包。然后，通过随机对照试验验证实施策略综合干预包的有效性。(5)记录、评估和报告实施策略。简短戒烟干预项目将借助纵向实施策略跟踪系统^[20]，记录、追踪实施策略的实施过程和调整情况。同时，结合RE-AIM框架和Proctor实施结局框架制订实施结局指标，评估项目实施情况^[21-23]。最后，借助Proctor等^[3]的实施策略报告规范报告研究成果和实施策略。

4.   应用CFIR-ERIC匹配工具开发实施策略的优势与局限性

4.1   优势

与其他实施策略开发工具相比，CFIR-ERIC匹配工具最大的优势是更具针对性，能够根据CFIR障碍因素，提供与其匹配的ERIC实施策略列表^[8]，指导用户选择合适的实施策略，提高项目实施成功的可能性。该工具被认为是一种可重复、结构化和透明的方法，使研究者能够清楚地展示选择实施策略的过程^[10]。其使用灵活、方便，在Excel表格中允许用户输入单个或多个CFIR障碍因素，然后输出相应的ERIC实施策略和专家认可百分比，为用户确定实施策略提供参考。该工具将实施前确定的CFIR障碍因素与ERIC实施策略直接联系起来，为实施项目提供了评估实施策略对实施结果影响的条件^[29]，有助于将CFIR框架应用于项目的整个实施阶段。

4.2   局限性及解决办法

4.2.1   确定主要障碍因素的方法不明确

在使用CFIR-ERIC匹配工具前，需确定影响循证实践实施的障碍因素。简短戒烟干预项目通过范围综述确定了诸多影响实施的障碍因素。若将全部障碍因素输入CFIR-ERIC匹配工具，则输出的实施策略范围太广，影响项目的实施效果^[30]；若选择主要障碍因素输入工具，则面临障碍因素缺乏权重的问题，即如何确定主要障碍因素的机制不明确的问题。在简短戒烟干预项目中，基于范围综述确定简短戒烟干预实施决定因素集，结合研究目的和实施情境内部讨论确定了7种主要障碍因素，以便后期确定更具针对性的实施策略。除内部讨论法外，还可通过德尔菲法、层次分析法等研究方法确定障碍因素的权重，再根据权重选择主要障碍因素。

4.2.2   缺乏实施策略与促进因素的联系和匹配

CFIR可评估实施情境中潜在的实施决定因素，通常包含障碍因素和促进因素^[31]。然而，CFIR-ERIC匹配工具在开发伊始便明确了专家选择实施策略的前提是针对CFIR障碍因素^[8]，忽略了对CFIR促进因素的考虑。若将促进因素纳入分析，有可能为下一步实施策略的确定、定义和可操作化提供促进机会^[32]。通过增强促进因素的方式，提高实施成功的可能性。建议开发团队进一步研发双重匹配机制，将实施障碍因素与促进因素共同纳入工具中。这样生成推荐的实施策略时，既考虑到解决实施障碍因素，也考虑到增强实施促进因素，更有利于提高实施策略的针对性和适用性。

4.2.3   如何更好地选择和实施生成的实施策略尚不明确

CFIR-ERIC匹配工具输出的是ERIC实施策略专家认可程度列表，通常包含众多实施策略，具体如何选择和排序实施策略以及后续的可操作化等均是工具应用的难点，也是项目下一阶段研究的起点。普遍而言，工具输出的实施策略存在定义和解释不够详尽的问题，也许是考虑到实施策略的多样性和应用环境的复杂性。因此，还需结合实施情境和项目需求进行下一步实施策略的可操作化开发、优化和验证。简短戒烟干预项目在CFIR-ERIC匹配工具中同时输入了7种关键障碍因素，得到37项一级推荐的ERIC策略名称。为提高实施策略的针对性和可行性，研究团队根据输出结果在一级策略的基础上筛选出了11个实施策略，并采用优劣尺度法对利益相关者开展问卷调查，确定了最合适的3个实施策略进行下一研究阶段的策略定义、开发和验证。在其他项目研究中，除优劣尺度法外，还可使用专家共识法、利益相关者访谈、研究团队内部讨论等研究方法，基于AACTT[行动(action)、执行者(actor)、环境(context)、目标(target)、时间(time)] 框架开发实施策略^[33-34]。

4.2.4   ERIC列表中的部分实施策略属于非终端策略

ERIC是通过专家共识法汇编的实施策略列表^[7]，其中部分实施策略过于笼统，如在ERIC的建立联盟(build a coalition) 实施策略中，具体与谁建立联盟、使用什么方法建立联盟、建立什么样的联盟等问题依然不明确。在简短戒烟干预项目实施策略输出列表中，也存在非终端策略，包括评估准备程度并识别障碍因素和促进因素(assess for readiness and identify barriers and facilitators)、促进(facilitation)、评估和提供反馈(audit and provide feedback)，这些策略定义广泛，持续在项目研究的每个阶段，可能引入较多的混杂因素或中介因素，导致研究开展困难，影响研究结果。针对非终端策略，简短戒烟干预项目通过对利益相关者的访谈，根据Proctor等^[3]的实施策略报告规范明确实施策略的命名、定义和可操作化过程。同时，运用MOST多阶段优化策略，通过析因试验优化实施策略的有效成分，通过随机对照试验验证实施策略的有效性。在其他项目中，还可通过焦点小组访谈、德尔菲法、文献分析法、名义小组法等研究方法，进一步细化非终端策略。

4.2.5   在工具形成过程中专家共识度不高

专家受访者对于策略的选择多种多样，仅少数策略的共识度较高，其余实施策略在最适合解决的CFIR障碍因素上几乎未达成共识^[8]。且大多数受访者来自美国、加拿大和澳大利亚等高收入国家，缺乏中国本土化的实施策略共识。因此，研究者在使用工具时应谨慎解读输出结果，结合实施情境选择和开发实施策略。

4.2.6   CFIR障碍因素与ERIC实施策略之间的因果关系可能不一致

尽管工具概述了某些策略可有效克服障碍，但并非所有策略均适合每个项目的实施情境，专家咨询法并未提供正确的答案，其中障碍因素与策略之间的因果机制仍然未知^{[8, 11, 18]}，还需更深入的研究以探讨其因果机制。

4.2.7   部分实施策略有效性的证据基础比较薄弱

目前工具生成的实施策略有效性尚未得到广泛评估^[19]，如修改医疗责任法(change liability laws)、使用大众传媒(use mass media)等。可能与工具投入使用时间较短有关，未来应开展验证性研究以评估这些策略能否指导当地的实施工作，以增强实施策略有效性的证据基础。

4.3   相关建议

在应用CFIR-ERIC匹配工具的准备阶段，研究者应借助CFIR网站、相关文献深入学习CFIR、ERIC、CFIR-ERIC匹配工具、实施策略等相关实施科学知识，了解使用方法及注意事项。同时，在特定项目中，需明确CFIR-ERIC匹配工具的使用目标和具体实施阶段。在CFIR-ERIC匹配工具的应用阶段，应注意以下事项：(1)灵活使用该工具。CFIR-ERIC匹配工具具有普适性，其中的CFIR构念和ERIC实施策略列表定义宽泛、因果关系可能不一致，需根据项目的实际情况谨慎解读输出结果，并结合定性访谈、德尔菲法、优劣尺度法等研究方法，选择相应的实施策略，必要时可结合实施情境适当调整CFIR障碍因素和ERIC实施策略^[35]；(2)拓展CFIR-ERIC匹配工具的应用结果。在项目中应用该工具，不应停留在描述使用过程和输出结果层面，还应参考Proctor报告规范对实施策略进行可操作化开发，借助RE-AIM框架或Proctor实施结局框架等理论评估其对实施结果的影响，且通过随机对照试验或具有对照的高质量准试验设计验证实施策略的有效性^[29]。在实施和结果报告阶段，研究者应借助纵向实施策略跟踪系统记录实施过程和策略调整情况，最后清楚地报告使用CFIR-ERIC匹配工具的研究方法、选择CFIR构念的理由或基本原理、使用的CFIR构念、输入障碍因素的方法、工具输出的结果、选择策略的方法、策略的开发验证和实施规范等^{[3, 29, 36]}，加强实施策略的证据基础。

5.   小结

综上所述，CFIR-ERIC匹配工具可根据确定的CFIR障碍因素，生成ERIC实施策略专家认可程度列表，帮助研究者选择或制订实施策略，但该工具在实际应用过程中尚存在一定不足。因此，研究者应根据实施工作的具体情况谨慎使用，尤其谨慎考虑如何选择、细化和实施CFIR-ERIC匹配工具生成的实施策略。