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Bandage Contact Lenses Improve Clinical Symptoms and Quality of Life After Small Incision Lenticule Extraction: A Retrospective Cohort Study
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摘要:目的 探究飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(small incision lenticule extraction, SMILE)后配戴绷带型角膜接触镜(bandage contact lens, BCL)对患者临床症状和生活质量的影响。方法 回顾性收集2019年1—5月北京协和医院眼科行SMILE术的近视或近视散光患者。根据术后处理方式分为研究组和对照组。研究组于SMILE术后立即配戴BLC, 对照组常规配戴透明眼罩, 并均于术后第1天摘除。比较两组术后疼痛、畏光、流泪、视物模糊等临床症状严重程度及其持续时间, 疼痛对生活质量的影响程度, 术后裸眼视力、非接触眼压、等效球镜度数, 总体手术满意度, 并记录BCL相关不良反应。结果 研究组术后24 h疼痛[0.2(0, 1.1)分比1.1(0.5, 2.1)分, P=0.007]、畏光[1.0(0, 2.0)分比2.0(0.8, 2.3)分, P=0.032]严重程度评分以及疼痛[0(0, 1.0)h比2.0(0, 6.3)h, P=0.014]、畏光[0(0, 1.0)h比2.0(0, 4.3)h, P=0.006]持续时间均明显低于对照组, 两组术后24 h流泪、视物模糊严重程度评分及其持续时间均无显著性差异(P均＞0.05)。术后24 h, 疼痛对"活动能力""和他人的关系""睡眠"的影响程度在研究组小于对照组(P均＜0.05)。术后7 d, 研究组对手术的总体满意度评分与对照组无显著性差异[10.0(9.0, 10.0)分比10.0(9.0, 10.0)分, P=0.617]。两组术后第1、2、7天裸眼视力, 非接触眼压, 等效球镜度数均无统计学差异(P均＞0.05)。研究组2例患者出现BCL相关不良反应(球结膜充血), 摘除BCL后症状逐渐改善, 术后第7天裸眼视力恢复至术前最佳矫正视力。结论 BCL可减轻SMILE术后疼痛和畏光程度及其持续时间, 一定程度上改善患者术后生活质量。
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关键词:
- 飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术 /
- 绷带型角膜接触镜 /
- 疼痛 /
- 畏光
Abstract:Objective To explore the effect of wearing bandage contact lenses(BCL) on the clinical symptoms and quality of life of patients after small incision lenticule extraction (SMILE).Methods Patients with myopic or myopic astigmatism who underwent SMILE in Peking Union Medical College Hospital from Januaryto May 2019 were collected. According to the postoperative treatment methods, they were divided into the study group and the control group. The study group wore BCL immediately after SMILE, while the control group wore transparent eye patches routinely. BLC or the transparent eye patch was removed on the first day after surgery. The severity and duration of postoperative pain, photophobia, tearing, blurred vision and other clinical symptoms, the impact of pain on quality of life, postoperative uncorrected visual acuity, non-contact intraocular pressure, spherical equivalent, overall surgical satisfaction were compared between the two groups. Meanwhile, BCL adverse reactions was recorded.Results Severity scores of pain [0.2(0, 1.1) vs. 1.1(0.5, 2.1), P=0.007] and photophobia [1.0(0, 2.0) vs. 2.0(0.8, 2.3), P=0.032] as well as the duration of pain [0(0, 1.0) h vs. 2.0(0, 6.3) h, P=0.014] and photophobia [0(0, 1.0) h vs. 2.0(0, 4.3) h, P=0.006] at 24 h after surgery were significantly lower in the study group than those in the control group. There were no significant differences in the severity scores and duration of tears and blurred vision at 24 h postoperatively between the two groups(all P > 0.05). At 24 h after SMILE, the effects of pain on activity, sleep and the relationship with others were lower in the study group than those in the control group(all P < 0.05). At 7 d postoperatively, the score of overall satisfaction to the surgery of the study group was not significantly different from that of the control group[10.0(9.0, 10.0) vs. 10.0(9.0, 10.0), P=0.617]. There were no significant differences in postoperative uncorrected visual acuity, non-contact intraocular pressure, and spherical equivalent on days 1, 2, and 7 days after SMILE between the two groups (all P > 0.05). BCL related adverse effects (bulbar conjunctival hyperemia) occurred in two patients. The symptoms gradually improved after BCL removal, and the postoperative uncorrected visual acuity recovered to the best-corrected preoperative visual acuity at 7 d after surgery.Conclusions The application of BCL after SMILE can reduce the degree and duration of postoperative pain and photophobia, and improve the postoperative quality of life to a certain extent.-
Keywords:
- small incision lenticule extraction /
- bandage contact lens /
- pain /
- photophobia
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急诊在公共突发事件及常态化急危重症救治中发挥着不可替代的作用[1]，但由于我国人口基数庞大，急诊面临拥堵严重、患者就诊体验差、医护人员压力大且职业倦怠率高、医患纠纷频发等问题[2]。北京协和医院是国内急诊压力最大的医疗机构之一，在无法控制“入口”即患者数量的情况下，笔者团队提出了“双循环出口”的理念，即对外拓展医联体合作[3]，对内建立多学科协作团队。
在综合性医院的急诊外科中，基本外科就诊人数占比最大[4-5]，针对该群体建立“内出口”可有效缓解急诊压力。北京协和医院于2020年8月成立基本外科急诊手术团队，本研究对该团队成立前后2年内所有接诊患者的临床资料进行回顾性分析，旨在验证该举措能否有助于解决目前的急诊难题，以期为卫生部门制定相关决策提供参考依据。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
本研究为回顾性分析。研究对象为2019年8月1日—2021年7月31日北京协和医院基本外科急诊手术团队接诊的所有患者。排除标准：(1)临床资料不完整者；(2)截至数据分析时尚未出院者。
本研究已通过北京协和医院伦理委员会审批(审批号：JS-3361)，并豁免患者知情同意。
1.2 研究方法
1.2.1 基本外科急诊手术团队组成及工作模式
组成：组长由1名副教授及以上职称的医师担任，队员由1名主治医师、3~4名住院医师、1名实习医师组成；手术室单独配备基本外科急诊手术间及专科护士。
设施配置：急诊诊区设立基本外科医生办公室，从急诊床位中划分出基本外科专属床位10张。工作模式：团队成立前，患者由值班医生负责，其需兼顾急诊和普通病房两方面工作。术前患者无固定的管床医生，值班医生需每日交接班，手术主刀由当日值班四线担任，多数情况下与首诊医生并非同一人。团队成立后，患者从接诊至出院由同一名住院医师作为管床医生全程负责，其白天仅负责急诊工作，无需交接班；带组教授担任所有手术主刀。
1.2.2 观察指标
基本外科急诊手术团队接诊的患者可分为流水、留观、住院手术3类。流水患者即为前来就诊者；留观患者为经流水评估后需留院观察者；住院手术患者为经流水或留观评估后需行手术且于手术当日办理入院者。
比较手术团队成立前后流水量(流水患者数量)、留观量(留观患者数量)及留观患者比例。分析基本外科急诊手术患者的临床资料，包括年龄、性别、合并症、诊断结果、手术量、手术名称、病情分级、术前准备时间、是否转入ICU病房、并发症发生率、住院时间＞30 d的患者比例。
按手术级别和病情分级分析住院时间和住院费用，探究急诊手术患者住院费用的影响因素。由于仅分析手术患者资料，而2011年国家卫生健康委员会发布的《急诊病人病情分级指导原则(征求意见稿)》中4级患者无急诊手术指征[6]，故本研究不包含病情分级4级患者。手术分级采用《手术分级管理目录2021年版》[7]。
1.3 统计学处理
采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。年龄、术前准备时间等符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；住院时间、住院费用等不符合正态分布的计量资料以中位数(四分位数)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验或Kruskal-Wallis H检验。计数资料以频数(百分数)表示，组间比较采用卡方检验。为减小分析误差，对住院费用进行对数转换，并以lg(住院费用)为因变量，患者年龄、住院时间、手术级别等可能影响住院费用的因素为自变量(无序分类变量设置哑变量)，采用多元线性回归法分析住院费用的影响因素。以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 一般资料
共纳入37 945例流水患者。基本外科急诊手术团队成立前流水患者共15 745例(平均每月为1312例)，留观患者共1814例(平均每月为151例)，占比11.5%；急诊手术团队成立后流水患者共22 200例(平均每月为1850例)，留观患者共1622例(平均每月为135例)，占比7.3%，较急诊手术团队成立前显著下降(P=0.000)。急诊手术团队成立前后基本外科急诊手术总量分别为317例、919例(平均每月为26例、77例)(表 1，图 1)。
表 1 基本外科急诊手术团队成立前后接诊患者一般资料比较项目 急诊手术团队成立前(n=15 745) 急诊手术团队成立后(n=22 200) 年龄(x±s，岁) 58.4±12.2 54.6±16.2 男性患者比例(%) 54.5 47.6 合并基础疾病患者比例(%) 48 42 留观患者比例(%) 11.6 7.3 平均手术量(n) 26 77 2.2 基本外科急诊手术团队成立前后手术级别比较
急诊手术团队成立前，病情分级为1、2、3级的患者分别占比2.8%、66.2%、30.9%。以急性阑尾炎最为常见(43.8%)，其次为结直肠病变(12.9%)、消化道肿瘤(12.0%)、急性胆囊炎(9.1%)。急性胆囊炎和急性阑尾炎患者中，出现坏疽和穿孔者分别占比3.0%和12.5%。急诊手术团队成立后，病情分级为1、2、3级的患者分别占比2.6%、50.2%、47.2%。以急性阑尾炎最为常见(37.4%)，其次为急性胆囊炎(33.1%)、消化道肿瘤(6.2%)、小肠病变(5.1%)。急性胆囊炎和急性阑尾炎患者中，出现坏疽或穿孔者分别占比13.7%和19.0%。
急诊手术团队成立前，1、2、3、4级手术占比分别为0.9%、10.4%、79.5%、9.1%，肠道手术患者共39例，胆道手术共31例。急诊手术团队成立后，1、2、3、4级手术占比分别为2.9%、4.4%、84.4%、8.3%，肠道手术患者共154例，胆道手术共304例。3级与4级手术中，各手术类型占比见图 2。急诊手术团队成立前后，术后转入ICU病房比例分别为37.9%(120/317)和23.7%(218/919)，差异具有统计学意义(P=0.000)。
2.3 基本外科急诊手术团队成立前后术前准备时间及术后并发症比较
较成立前，急诊手术团队成立后术前准备时间显著缩短[(0.7±0.9)d比(1.5±0.7)d，P=0.000]。急诊手术团队成立前，主要并发症包括伤口感染8例(占手术总量的2.5%)、肠漏3例(占肠道手术的7.7%)、胆漏1例(占胆道手术的3.2%)、手术致胆囊排石至胆总管2例(占胆道手术的6.5%)。急诊手术团队成立后，主要并发症包括伤口感染14例(占手术总量的1.5%)、肠漏8例(占肠道手术的5.2%)、胆漏8例(占胆道手术的2.6%)、手术致胆囊排石至胆总管9例(占胆道手术的3.0%)。急诊手术团队成立前后并发症发生率分别为6.0%、5.1%，差异无统计学意义(P=0.548)。
2.4 基本外科急诊手术团队成立前后住院时间与住院费用比较
较成立前，急诊手术团队成立后中位住院时间明显缩短[3(2, 6)d比5(3, 10)d，P=0.028]；住院时间＞30 d的比例明显降低[0.5%(5/919)比5.7%(18/317), P=0.000]。急诊3、4级手术患者中位住院时间[3(2, 4)d和7(6, 9)d]较成立前[4(3, 8)d和11(9, 24)d]显著缩短(P=0.000)；病情分级3级的患者中位住院时间[3(2, 5)d]较成立前[5(2, 8)d]显著缩短(P=0.000)(图 3)。
急诊手术团队成立前，所有接诊手术患者中位住院费用为3.4(1.0，6.4)万元；3、4级手术患者住院费用分别为2.3(1.0，6.0)万元和6.3(4.8，10.8)万元；病情分级为2、3级的患者住院费用分别为2.7(1.0，6.3)万元和1.0(1.9，5.0)万元。急诊手术团队成立后，所有接诊手术患者住院费用为1.3(0.9，2.8)万元，较成立前显著减少(P=0.000)；3、4级手术患者住院费用分别为1.1(0.8，2.0)万元和4.8(3.3，6.6)万元；病情分级为2、3级的住院费用分别为2.2(1.0，5.0)万元和0.95 (0.81，1.3)万元。急诊手术团队成立后病情分级为2、3级患者的住院费用均较急诊手术团队成立前显著降低(P=0.000)(图 3)。
2.5 住院费用的影响因素分析
单因素分析结果显示，病情分级、住院时间、术后是否转入ICU病房、手术分级、是否成立急诊手术团队对住院费用有显著影响(P=0.000)，见表 2。
表 2 基本外科急诊手术团队成立前后急诊手术患者住院费用单因素分析指标 例数(%) 中位住院费用(万元) P值 性别 男 579(46.8) 2.9 0.560 女 657(53.2) 3.0 年龄(岁) ＜45 190(15.4) 2.9 0.644 45~60 428(34.6) 2.9 61~75 452(36.6) 3.0 ＞75 166(13.4) 3.0 住院时间(d) ＜3 634(51.3) 1.1 0.000 3~6 256(20.7) 2.5 ＞6 346(28.0) 6.8 术后转入ICU病房 否 898(72.7) 1.8 0.000 是 338(27.3) 6.0 手术分级 1 31(2.5) 1.3 0.000 2 72(5.8) 2.0 3 1028(83.2) 2.4 4 105(8.5) 5.7 成立急诊手术团队 否 317(25.7) 5.5 0.000 是 919(74.3) 2.5 病情分级 1级 32(2.6) 6.2 0.000 2级 620(50.2) 4.1 3级 584(47.2) 2.4 以经过对数转换的“lg(住院费用)”为因变量，病情分级、住院时间、术后是否转入ICU病房、手术分级、是否成立急诊手术团队为自变量(均设置哑变量，哑变量同进同出)进行多元线性回归分析(表 3)。剔除无关变量后，多元线性回归方程为：Y=5.225-0.476(病情分级1级)+0.143(住院时间＜3 d)+0.139(术后转入ICU病房)-0.041(成立手术团队)-0.066(病情分级2级)。
表 3 基本外科急诊手术患者住院费用影响因素的多元线性回归分析结果指标 非标准化系数 标准化系数β t值 P值 95% CI 共线性 β 标准误 容差值 VIF 常量 5.225 0.121 43.154 0.000 4.988~5.463 住院时间＜3 d 0.143 0.008 0.316 17.674 0.000 0.127~0.158 0.449 2.228 术后转入ICU病房 0.139 0.013 0.163 10.508 0.000 0.113~0.164 0.595 1.680 成立急诊手术团队 -0.041 0.012 -0.046 -3.569 0.000 -0.064~-0.019 0.857 1.167 病情分级1级 -0.476 0.022 -0.612 -22.049 0.000 -0.518~-0.433 0.186 5.368 病情分级2级 -0.066 0.022 -0.078 -2.941 0.003 -0.110~-0.022 0.203 4.925 VIF：方差膨胀因子；F=1483.320，P＜0.001，R2=0.860 结果显示，成立急诊手术团队是降低急诊手术患者住院费用的独立影响因素，病情危重、住院时间长、术后转入ICU病房是增加住院费用的独立影响因素。
3. 讨论
急诊患者数量多、平均年龄大、病情急危重、合并症多、多科交叉归属难，长期以来一直是压力大、负荷高、医患纠纷多发的科室[8]。北京协和医院作为综合性三甲医院，是急诊压力最大的医疗机构之一[9]。基本外科病种在急诊手术中占有相当大的比例[10]，为解决急诊拥堵、缓解急诊压力，2020年8月北京协和医院成立急诊手术团队，对患者实施专人专岗、全程诊疗。实践初步证明，该模式在保障医疗安全的同时可有效疏散急诊拥堵、加快急诊手术周转、减轻患者医疗负担，使医患双方获益最大化。该模式适合我国人口基数大、老龄化严重、看病难、急诊医患关系紧张的现状，对于大型综合三甲医院具有借鉴意义。
3.1 成立急诊手术团队对疏散急诊拥堵的作用
急诊外科留观患者大致分为三类：暂无手术指征但病情不平稳，可能发生病情突变，需留院观察者；具有手术指征和手术意愿，处于术前准备阶段者；具有手术指征，但暂无手术意愿，选择先行输液、对症等保守治疗者。留观患者滞留急诊诊区，是造成急诊拥堵的主要因素[11]，可导致医疗质量下降、不良事件增加、患者满意度下降、医院应急救援能力下降等严重后果[12-13]。
急诊手术团队成立后，留观患者比例由11.6%下降至7.3%，术前准备时间由(1.5±0.7)d缩短至(0.7± 0.9)d，说明成立急诊手术团队可提高术前诊疗和沟通效率，可当天安排手术，有助于疏散急诊拥堵、改善诊疗环境[14]。可能原因：急诊手术团队成立前，急诊患者由急诊医生负责，仅在病情发生变化时呼叫值班医生；急诊手术团队成立后，急诊患者全程由一名专科医生主管，有利于临床随时观察病情变化、及时与家属沟通诊疗方案，实现了医患间“零距离”。急诊手术团队成立后实行首诊负责制，避免了值班医生交接班制度和“我仅负责当日”的值班心理，一定程度上提高了医生责任心和工作积极性。此外，团队配有基本外科专用急诊手术间，可简化术前手术室协调、器材配置等工作流程，提高工作效率。
3.2 成立急诊手术团队对提高急诊手术周转率的作用
平均住院时间是全面评价医院效益、医疗质量和技术水平的综合性指标[15-16]，不仅能反映医院的医、护、技力量，也可全面反映医院的管理水平[17]。急诊手术团队成立后，总手术量为成立前的3倍，中位住院时间较成立前显著缩短，而手术并发症无显著变化、住院时间＞30 d的患者比例显著下降，说明成立急诊手术团队可在保障医疗安全的前提下提高手术周转率，这可能归功于医患间“零距离”和医生工作积极性的提高。
急诊手术团队成立后，急性胆囊炎手术患者占比增加，这更符合急腹症的病种分布规律。由于急诊拥堵情况有所缓解、与医生的沟通更为便捷、术前等待时间缩短、流程简化，更多的急性胆囊炎患者选择急诊手术，而非先保守治疗再择期至普通病房手术或转院，因此可及时解除患者病痛，减少患者就诊次数，避免反复发作，缓解保守治疗造成的急诊留观区拥堵[18-19]。急性胆囊炎围术期住院时间较短，对提高手术周转率和总手术量有一定积极作用。
3.3 成立急诊手术团队对减轻患者医疗负担的作用
急诊手术团队成立后，急诊相同级别手术、相同病情分级患者的住院费用较成立前显著减少。多元线性回归分析显示手术分级与住院费用无关，病情危重、住院时间长、术后转入ICU病房可提高住院费用，成立急诊手术团队可降低住院费用，且与其他因素之间无共线性，表明成立急诊手术团队是降低患者住院费用的独立影响因素，对减轻患者医疗负担具有积极作用。
4. 小结
北京协和医院急诊外科收治患者来自全国各地，本文分享的经验对于全国范围内的大型综合性医院可能具有一定适用性。但该模式仍存在如下局限性：(1)仅适用于普通病房床位紧张、每日急诊手术量大的科室如基本外科，对于心胸外科、神经外科等科室的借鉴意义有限，此类科室急诊手术量相对较少，病情更危重，更适合绿色通道等特殊模式，而非成立手术团队这种常规模式; (2)本研究为单中心研究，且观察时间较短，仍需进行长期、大样本量研究以进一步验证。
综上所述，成立基本外科急诊手术团队为具有协和特色的新型急诊外科管理模式，一定程度上解决了目前急诊难题，如疏散急诊拥堵、加快急诊手术周转、减轻患者医疗负担等，可提高急诊诊疗效率，促使医患双方获益最大化。
作者贡献：陈晨负责数据收集、整理、分析并撰写论文；龙琴负责指导研究设计，审阅并修订论文。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突 -
表 1 研究组与对照组术前基线资料比较
组别 男性[n(%)] 年龄(x±s，岁) 最佳矫正远视力[M(P25, P75)，logMAR] 非接触眼压(x±s，mm Hg) 等效球镜度数(x±s，D) 对照组(n=30) 9(30.0) 28.88±7.01 0(-0.1，0) 16.04±2.14 -5.57±1.86 研究组(n=30) 6(20.0) 28.50±6.65 0(-0.1，0) 16.80±3.18 -6.46±1.48 P值 0.371 0.979 0.760 0.370 0.132 注：1 mm Hg=0.133 kPa 
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表 2 研究组与对照组术后临床症状严重程度及其持续时间比较[M(P25, P75)，分]
指标 研究组(n=30) 对照组(n=30) P值 术后24 h临床症状评分 疼痛 0.2(0, 1.1) 1.1(0.5, 2.1) 0.007 流泪 0(0, 1.0) 1.0(0, 2.0) 0.191 畏光 1.0(0, 2.0) 2.0(0.8, 2.3) 0.032 视物模糊 2.0(1.0, 3.0) 3.0(2.0, 4.0) 0.411 临床症状持续时间(h) 疼痛 0(0, 1.0) 2.0(0, 6.3) 0.014 流泪 0(0, 0.5) 0(0, 1.0) 0.170 畏光 0(0, 1.0) 2.0(0, 4.3) 0.006 视物模糊 8.0(1.0, 12.0) 4.5(2.0, 8.0) 0.232
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表 3 研究组与对照组术后24 h BPI-I评分比较[M(P25, P75)，分]
指标 研究组(n=30) 对照组(n=30) P值 一般活动 0(0, 1.0) 1.0(0, 2.0) 0.229 心情 0(0, 1.0) 1.0(0, 2.3) 0.256 活动能力 0(0, 1.0) 1.5(0, 2.0) 0.006 日常工作 0(0, 1.0) 1.0(0, 3.0) 0.051 和他人的关系 0(0, 0) 0(0，1.3) 0.004 睡眠 0(0, 1.0) 1.0(0, 1.0) 0.017 幸福感 0(0, 0) 0(0，1.0) 0.205 BPI-I：简明疼痛-影响度量表
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表 4 两组术后裸眼视力、非接触眼压及等效球镜度数比较
指标 研究组(n=30) 对照组(n=30) P值 裸眼视力[M(P25, P75)，logMAR] 术后第1天 0.1(0, 0.2) 0(0，0.1) 0.043 术后第2天 0.1(0, 0.2) 0(0, 0.1) 0.100 术后第7天 0(-0.1, 0) 0(0, 0) 0.987 非接触眼压(x±s, mm Hg) 术后第1天 13.02±1.96 13.07±2.17 0.982 术后第2天 13.10±1.73 13.09±2.18 0.990 术后第7天 13.07±1.67 13.06±2.10 0.784 等效球镜度数(x±s，D) 术后第1天 0.37±0.14 0.38±0.16 0.898 术后第2天 0.39±0.16 0.41±0.16 0.698 术后第7天 0.50±0.19 0.45±0.15 0.325
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期刊类型引用(1)
1. 姜辉，韩蒙蒙，徐军，朱华栋，刘继海，于学忠，孙佳，卢艳丽，史迪. 急诊专科医联体模式在下游医院危重症患者救治中的应用探索. 协和医学杂志. 2023(06): 1231-1237 . 
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