实施科学(implementation science)的宗旨在于探究促进和阻碍循证实践(evidence-based practice，EBP)常态化应用的因素，并据此采纳相应的实施策略(implementation strategy)以推动EBP的实施。为此，实施科学广泛采用理论、模型和框架(theories，models，and frameworks，TMF)，以确定影响实施的关键因素，指导实施过程，并评估实施成效。实施性研究(implementation research)形成了独特的研究范式，强调以问题为导向，寻找解决问题的EBP，了解EBP执行的障碍和促进因素，并选择性地采用实施策略推动循证实践的采用、实施和维持。这种研究范式也赋予了实施性研究鲜明的特色。《实施科学的前世今生(上篇)——起源与发展》^[1]介绍了实施科学的定义、起源与发展，以及其未来发展方向。本篇将重点阐述实施科学中的TMF、研究范式及其应用，并探讨实施性研究的特点，旨在为实施科学研究者提供理论和方法上的指导，同时以非洲马拉维实施的协作医疗模式SHARP(the Sub-Saharan Africa Regional Partnership)试验^[2-3]为案例，运用踏车模型[problem，evidence-based practice，determinants to implementation，action (implementation strategy)，long-term use，scale (design and methods)，PEDALS]^[4]帮助读者理解实施性研究的基本步骤和特点。

1.   实施科学的理论、模型和框架

1.1   TMF的发展

早期的实施性研究主要依靠经验而非理论指导，导致EBP的推广与应用不能取得预期效果，造成了极大的资源浪费。Eccles等^[5]指出，缺乏理论指导的研究无异于用高昂的代价反复试错。实施科学汲取了行为科学和社会科学领域关于行为改变的诸多成果，促进了其TMF的蓬勃发展。学术界对于“理论(theory) ”“模型(model) ”和“框架(framework)”的异同形成了一定的共识，但三者仍然经常被混合使用。目前学界倾向认为，理论提供了对行为干预(X)与行为改变(Y)、EBP(X)与健康结局(Y)、实施策略(X)与实施结局(Y)之间关系的解释，并展示其作用机制。模型使用描述性语言在相对较窄的范畴内解释现象及其成因，通常比理论更具操作性，而理论则更广泛、更抽象地阐释这些关系。框架则描述现象，并对相关概念进行分类，可作为实施过程的检查清单，常用于识别和评估影响实施的因素，但本身并不提供因果关系解释。应用较广的TMF包括理论域框架(theoretical domains framework，TDF)^[6]、实施性研究综合框架(consolidated framework for implementation research，CFIR)^[7-8]、常态化过程理论(normalization process theory，NPT)^[9-10]、行为改变轮(behavior change wheel，BCW)^[11]、探索-准备-实施-维持框架(exploration，preparation，implementation，sustainment，EPIS)^[12]、Proctor的实施结局框架(implementation outcome framework，IOF)^[13]、Glasgow的RE-AIM框架(reach，efficacy/effectiveness，adoption，implementation，maintenance，RE-AIM)^[14-15]等。随着实施科学的发展，2023年发表的范围综述研究显示，已有143个实施科学的TMF^[16]。目前，TMF数量还在不断增加，体现出一个新兴学科在发展初期的理论发展特点，即理论和方法层出不穷，并快速迭代和更新。关于实施科学TMF发展的重要事件，详见表 1。

表  1  实施科学理论、模型和框架发展的重要事件

Table  1.  Significant events in the development of implementation science on theories, models and frameworks

年份	重要事件
1999	R.E.Glasgow提出RE-AIM框架，从覆盖(reach)、干预效果(efficacy/effectiveness)、机构采用(adoption)、干预实施(implementation)和效果维持(maintenance)5个维度评价健康促进干预项目对公共卫生的影响[14]
2005	Susan Michie提出TDF，将33个心理学理论中的128个概念整合简化后，形成与实施相关的12个领域[6]
2006	Implementation Science杂志正式出版，提供了集中讨论和发布实施科学领域相关研究的学术平台
2009	Laura Damschroder综合了18种实施科学的TMF，形成了“集大成者”的CFIR，包含5个维度和39个构念[7-8]
2009	Carl May正式发表了包含4个生成机制的NPT，指出创新地推广和采用并不一定导致“实施”[9]
2011	Susan Michie提出能力(capability)、机会(opportunity)和动机(motivation)是行为(behavior)改变的三大要素即COM-B，同时COM-B结合“TDF”和教育、说服、示范等干预措施，形成完整的BCW[11]
2011	Gregory Aarons发表了EPIS框架，描述了探索(exploration)、准备(preparation)、实施(implementation)和维持(sustainment)4个实施阶段[12]
2011	Enola Proctor提出了IOF，明确区分了实施结局、健康结局与服务结局之间的差异和关系，提出了8个实施结局指标，包括接受度、采纳率、适宜性、可行性、保真度、实施成本、渗透率和可持续性，基于此构建了界定实施结局的分类体系[13]
2015	Per Nilsen制定了实施科学TMF的分类学，提出实施科学TMF的3个主要目标“描述和/或指导实施的过程”“理解和/或解释实施的因素”“评估实施的结果”[17]
2022	Acacia团队徐东提出了解构实施性研究范式、内容与特点的PEDALS模型，包括现实问题(problem)、循证实践(evidence-based practice，EBP)、实施决定因素(determinants to implementation)、实施策略(action)、长期使用(long-term use)以及监测和评估(scale)6个步骤[4]
TDF(theoretical domains framework)：理论域框架；CFIR(consolidated framework for implementation research)：实施性研究综合框架；NPT(normalization process theory)：常态化过程理论；BCW(behavior change wheel)：行为改变轮；EPIS(exploration，preparation，implementation，sustainment)：探索-准备-实施-维持框架；IOF(implantation outcome framework)：实施结局框架；PEDALS(problem，evidence-based practice，determinants to implementation，action，long-term use，scale)：踏车模型

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1.2   TMF的分类和选择

TMF的结构、形式和用途各有其特点。为更好地指导实施科学的实践者与研究者应用TMF，瑞典公共卫生学家Per Nilsen于2015年发表了关于实施科学TMF的分类学研究成果，指出实施科学TMF的3个主要目标为：(1)描述和/或指导实施过程(如EPIS)；(2)理解和/或解释实施因素(如CFIR、NPT)；(3)评估实施结果(如IOF、RE-AIM)^[17]。

根据上述3个目标，TMF可分为五大类：(1) 过程模型(process models)：描述和指导从研究至实践的知识转化过程；(2)决定因素框架(determinant frameworks)：确定影响实施结果的障碍和促进因素；(3)经典理论(classic theories)：源于心理学、社会学、组织行为学等领域，但也被用于指导实施性研究；(4)实施理论(implementation theories)：研究人员专门为解决实施科学特定问题而开发的理论；(5)评估框架(evaluation frameworks)：为评估实施工作的效果提供结构化的指引框架。上述五大类TMF虽存在重叠，但其目的和假设不同，需根据研究目的选择使用；1项研究可能采用多个TMF，如应用决定因素框架CFIR寻找障碍，应用实施理论NPT开发实施策略，应用评估框架RE-AIM评估实施效果。关于常用TMF的区别与联系，详见表 2。

表  2  实施科学常用理论、模型和框架的区别与联系

Table  2.  Differences and connections between commonly used implementation science theories, models and frameworks

类别	PEDALS*	EPIS	CFIR	NPT	RE-AIM	IOF
区别
类型	实施过程模型	实施过程模型	实施决定因素框架	实施决定因素理论	实施评估框架	实施评估框架
维度	现实问题(problem)，循证实践(evidence-based practice)，实施决定因素(determinants to implementation)，实施策略(action)，长期使用(long-term use)，监测与评估(scale)	探索(exploration) 准备(preparation) 实施(implementation) 维持(sustainment)	干预特征(innovation) 外部环境(outer setting) 内部环境(inner setting) 个体特征(individuals) 实施过程(implementation process)	思想认同(coherence) 认知参与(cognitive participation) 集体行动(collective action) 反思监测(reflexive、monitoring)	覆盖人群(reach) 干预效果(efficacy/effectiveness) 机构采用(adoption) 干预实施(implementation) 效果维持(maintenance)	接受度(acceptability) 采纳率(adoption) 适宜性(appropriateness) 实施成本(costs) 可行性(feasibility) 保真度(fidelity) 渗透率(penetration) 可持续性(sustainability)
目的	描述实施性研究的基本步骤，指导构建或解构实施性研究	描述实施过程的关键阶段，指导实施性研究和实施实践	理解和/或解释实施结局的影响因素，聚焦于实施环境的宽广因素	描述和/或指导EBP常态化过程，聚焦于干预措施如何在日常实践中被接受和内化的过程	评估公共卫生和临床EBP在各种场景的多方面实施效果	界定实施性研究领域特定的结果，帮助理解实施过程和分析实施效果
优势	体现了实施性研究的特色，帮助快速理解实施性研究和实施科学	考虑了影响实施过程的各种因素，旨在帮助实施者更好地理解、计划和执行实施活动	可全面识别和解释实施的影响因素(即障碍和促进因素)	作为针对实施科学专门研发的理论，可解释实施策略的作用机制，或基于理论生成实施策略	可全面评估实施过程、实施结局和实施成本，包含了个人层面的因素	专注于实施结果，考虑了在组织和服务提供者层面进行评估的变量
不足	缺乏已完成的验证性研究，部分验证性研究仍在进行中	强调了不同层次和因素之间连接及互动的重要性，增加了实际实施的复杂性	维度冗余、未展现各维度和构念之间的相互作用；最新版未充分吸纳实施科学近期的理论发展成果	未能很好阐释各维度和构念之间的关系，缺乏大样本定量验证性研究对构念效度进行系统验证；比较抽象难懂	未充分强调实施前的理论前提条件，如干预措施的可接受性、适当性和可行性	未考虑在个人和服务接受者层面的影响和外部有效性的考量，对接触这一实施的关键指标关注不足
共性	(1)应用广泛：TMF在公共卫生、医疗保健和实施科学领域得到了广泛应用; (2)多维度：TMF考虑了多个维度或因素，以全面评估项目或研究的影响和/或实施过程; (3)缺乏权重：TMF中各维度未被明确赋予权重
联系	(1)替代使用：EPIS框架涵盖了实施工作的核心内容，与多个实施框架的类别相符合，减少了使用多个框架的需求。如EPIS框架与CFIR框架均考虑了外部和内部背景因素，EPIS框架与RE-AIM框架均强调了实施创新的动态性和长期维持性 (2)联合使用：PEDALS模型在作为研究范式使用时通常需要与TMF联合使用。CFIR框架和NPT理论均试图寻找实施的决定因素，但前者强调相关性，条目较为全面；后者强调因果关系，可解释实施的机制；两者联合使用，可全面寻找实施的障碍和促进因素，也能更精准地开发实施策略。同样，RE-AIM框架与IOF框架在考虑组织层面的实施和维持方面存在共同之处，两者联合使用可弥补RE-AIM在可接受性、适合性和可行性三个指标的不足 (3)协同使用：这些TMF可在实施前、实施中和实施后的不同阶段协同使用，发挥各自优势。如实施前使用CFIR寻找可能的障碍，以开发实施策略；实施后使用RE-AIM评估实施效果
PEDALS、EPIS、CFIR、NPT、IOF：同表 1；RE-AIM(reach，efficacy/effectiveness，adoption，implementation，maintenance)：Glasgow的健康促进项目评价框架 *PEDALS可视为实施过程模型，也可作为实施性研究范式

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鉴于TMF数量众多，为帮助学者选择合适的TMF，D&I Models Webtool提供了一个交互式在线平台(https://dissemination-implementation.org/)，研究者可根据网站提示，根据特定的研究需求逐步规划、选择和调整TMF及相关测量工具。

2.   实施科学的研究范式：以PEDALS为例

实施性研究与传统健康服务研究存在明显差异，为帮助研究者认识实施科学中的问题并设计实施科学研究，笔者在前人实施性研究工作实践的基础上，开发了PEDALS用以指导实施性研究的开展。PEDALS开发的初衷是用于教学，通过解构实施性研究的基本范式、研究内容和研究特点，帮助初学者尽快理解和区分实施性研究与其他干预性研究的区别(表 3)，而这一功能同样可指导研究者设计实施性研究。目前，应用PEDALS已申请10余项研究基金，并在实施科学课程及学术研讨会进行推广介绍。PEDALS的使用者和学者们提出了很多建设性意见，促使其不断完善。PEDALS的每一个字母代表了实施性研究的一个关键步骤。关于PEDALS的验证性研究正在开展中。本文将以PEDALS为例，以Pence等^[2-3]在非洲马拉维开展的实施性研究SHARP试验说明实施性研究范式。

表  3  实施性研究与传统健康服务研究比较

Table  3.  Comparison between implementation research and traditional health service research

项目	实施性研究(以PEDALS为例)	传统健康服务研究
研究目的	最终目的是改善服务接受者的健康结果，但特别强调从解决服务提供者的工作困境角度出发改善健康服务和结局 如PEDALS-Problem：现实问题(困境和挑战)	改善服务接受者的健康结果
研究证据	寻找和借鉴既有的循证实践 如PEDALS-Evidence-based Practice：循证实践	通常着力开发和验证新的干预，为健康服务提供新证据
研究创新	实施干预/实施策略(可针对实施决定因素进行设计) 如PEDALS-Determinants to implementation：实施决定因素(障碍和促进)和PEDALS-Action：实施策略	健康干预
主要结局指标	服务提供者对循证实践的实施结果 如PEDALS-Long term use：长期使用(可持续性)	服务接受者的健康结果
研究设计	验证实施干预有效性的(准)试验；但更强调适用于真实世界和环境的研究设计和方法 如PEDALS-Scale：监测和评估(研究设计和方法)	验证健康干预有效性的(准)试验
PEDALS：同表 1

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2.1   PEDALS-Problem：现实问题(困境和挑战)

PEDALS中的“P”代表“问题(Problem)”，意味着实施性研究是针对医疗卫生工作者在实践过程中面临的实际问题而开展的研究，通常源于一线工作中执行EBP时遇到的具体挑战和困境，这也说明实施性研究通常需在真实世界的环境中开展，而非在理想化或受控的实验室条件下。问题的识别是实施性研究的起点，准确识别亟待解决的问题对于后续研究至关重要。只有问题被明确识别，才能有针对性地解决问题。同时，确定需解决的问题在战略层面决定了研究的价值和方向，因为选择解决哪个问题将直接影响研究的社会影响和实际应用。在SHARP试验^[2]中，识别的问题为：非洲马拉维糖尿病和高血压患者抑郁症高发，以及严重缺乏精神卫生专业人员。马拉维全国仅有2名精神科专科医生，在这种资源有限的背景下，为糖尿病和高血压患者提供及时有效的精神卫生服务尤为困难。通过正确识别这一问题，SHARP试验能够开展针对性的实施性研究，从而改善马拉维患者的精神卫生状况。此外，在发展中国家，精神卫生服务资源极度匮乏是普遍现象，SHARP试验因而具有更广泛的研究意义。

2.2   PEDALS-Evidence-based practice：循证实践

PEDALS中的“E”代表了研究范式的转变，是区分实施性研究与传统健康服务研究的重要标志。传统健康服务研究往往侧重于开发创新干预，而实施性研究的重点是寻找高质量的EBP，对EBP进行适应性改造或构建实施策略，以促进EBP的推广。EBP是基于前人研究提供的充分证据，已被证明可有效应对特定问题的干预措施。实施性研究不是构建或开发新的干预措施，而是关注如何将已经证明有效的干预措施普及到更广泛的应用场景中。这种研究范式的转变意味着从单纯的知识创新转向了知识的应用与普及。在SHARP试验中，采用的EBP是基于大量证据证明有效的协作医疗模式。具体而言，在基层卫生服务中，采用患者健康问卷抑郁量表(patient health questionnaire-9，PHQ-9)这一简易筛查工具对糖尿病和高血压患者进行抑郁筛查，根据筛查分级，症状轻微者可应用友谊长椅(friendship bench)法开展同伴心理社会咨询^[18]；症状严重者，则由基层医生根据算法引导的决策辅助工具进行抗抑郁药物治疗。

2.3   PEDALS-Determinants to implementation：实施决定因素(障碍和促进)

PEDALS中的“D”代表“决定因素”，即决定EBP实施成功与否的因素(促进和障碍因素)。寻找决定因素至关重要，因为只有找到这些因素，才能针对性地制定策略，以减少障碍因素和强化促进因素，进而有效推动EBP的实施。实施科学发展之初，大量研究集中于探讨如何辨识实施过程中的障碍以及具体障碍是什么。因此，关于识别障碍的方法目前最为成熟和完善。然而，SHARP试验的不足之处在于，其在未识别实施障碍的前提下，直接跳转至PEDALS中的“A”阶段。在不先行确定具体障碍的情况下制定实施策略，这种做法的缺陷在于所采取的策略可能并非解决问题的最佳方案，甚至可能是南辕北辙。对于实施者而言，选择最适合于具体实施环境的实施策略至关重要，因而往往需先寻找障碍，再匹配实施策略。然而，研究者可能更关注知识和创新的产生，也许仅关注某一创新性实施策略是否有效，而非该策略针对此环境是否最适合。这可能无意中导致或激发实施实践者与实施研究者之间的矛盾。随着实施科学的发展，从实施实践者和实施研究者的不同视角探讨实施策略可能均具有合理性，同时反映了实施研究与实施实践之间的张力。一方面，实施研究者追求普遍适用的知识和创新；另一方面实施实践者则需根据具体情境选择最有效的策略。

2.4   PEDALS-Action：实施策略

PEDALS中的“A”代表“行动”，即针对实施决定因素的实施策略。这凸显了实施性研究与传统卫生服务研究的另一不同之处。实施性研究通常包含两种并行的干预措施，而非常规研究的一种干预措施。在两种干预措施中，一种是旨在解决现实困境的EBP，如SHARP试验中的“协作医疗模式”是需要被实施的EBP；另一种是旨在促进EBP被执行的实施策略，如SHARP试验中用以促进“协作医疗模式”被采纳的实施策略：“内部倡导者”和“外部评估与反馈”。实施策略也是一种干预措施，其目的是促进EBP的采纳、实施和维持。如前文所述，实施策略通常需针对具体的实施障碍而制订，而SHARP试验中的实施策略是由研究者直接选定的。但无论如何，验证实施策略的有效性是实施性研究的核心。

2.5   PEDALS-Long-term use：长期使用(可持续性)

PEDALS中的“L”代表“长期”，表明实施的主要目标是将EBP可持续地整合至常规实践，使之成为日常工作流程的常态。实施性研究的结局指标与传统健康服务研究有所不同。传统健康服务研究强调干预对患者健康结局和临床结局的影响，实施策略通过推动EBP的实施促进患者健康获益，因此在EBP本身证据充分的情况下，实施性研究可采用实施结局作为主要结局指标。这也是实施性研究与常规研究的主要区别之一。实施结局通常包括对EBP的接受度、采纳率、适宜性、实施成本、可行性、保真度、渗透率、可持续性等^[13]。这些结局的改善，理论上可促进EBP在常规工作中的嵌入和常态化，与传统健康服务研究直接关注的服务结局和健康结局有所不同。如SHARP试验跟踪了保真度(即按预定方案实施)，但遗憾的是未测量可持续性。实际上，在当前的实施性研究中，多数研究将保真度视为主要结局指标，却忽略了EBP“持久”实施这一终极目标。值得注意的是，同EBP一样，实施策略也可能存在可持续性问题^[1]。如在SHARP试验中，实施策略包括为期3 d的高强度评估与反馈，但在马拉维这样的低资源环境中，一旦外部支持结束，是否还能继续执行这一实施策略就前途未卜了。

2.6   PEDALS-Scale：监测和评估(研究设计和方法)

S的英文原意是“秤”，引申为量表和测量，其代表了监测和评估。S是实施实践与实施科学的区别，S强调了实施科学中严谨的研究设计和研究方法的必要性。实施实践中也需要监测和评估，但可能不如实施性研究那么严谨和缜密。研究需要产生普适性知识，就必须科学地评估实施策略的效果。因此，需要严谨和合适的研究设计和方法。SHARP试验采用群随机对照试验，同时采用了科学的统计方法，较好地处理了群体随机样本量偏小的统计问题，对验证“内部倡导者”和“外部评估与反馈”实施策略的有效性提供了较高证据力度的支持。实施性研究的研究设计和方法，往往有其自身特点，将在下文进行详细阐述。

3.   实施性研究设计的特点

3.1   大量使用TMF

实施性研究强调TMF对研究全链条的指引。框架是对混乱事物的分类，框架式思维有助于提高思考的全面性和逻辑性，简化研究和实践工作。以CFIR为例，该框架从5个维度寻找实施的障碍和促进因素，制订访谈提纲和调查问卷，并进一步在框架指引下分析数据；也可根据NPT开发实施策略，解释实施成功或失败的机制；使用RE-AIM框架构建实施的结果指标体系。常用于实施性研究的TMF，如CFIR、EPIS、RE-AIM等，通常有专门的网站提供框架应用工具和详细说明，方便研究者使用。

3.2   符合真实世界和环境

实施性研究通常通过改善卫生服务人员的行为达到促进患者健康。因此，实施性研究常以医疗卫生服务机构作为实施对象，群体随机试验(即以医院、诊所或社区作为整体进行干预的随机分配)是常用的研究设计。此外，实施性研究需在真实的卫生服务环境中进行，为更贴近真实世界条件，实施性研究可能采用以下实验设计：

(1) 阶梯设计(stepped wedge)^[19]：按随机顺序逐步将干预策略引入至所有参与群体中；每个群体均可从对照组过渡至干预组。

(2) 序贯多重随机试验(the sequential，multiple assignment，randomized trial，SMART)^[20]：根据预先制定的标准，基于参与者的响应，动态调整干预策略，以寻找针对不同参与者的最佳干预策略。

(2) 多阶段优化策略(the multiphase optimization strategy，MOST)^[21]：系统地测试和优化干预组分，以开发最有效的干预策略组合。

在不可能或不适宜进行随机分组的情况下，实施性研究也可考虑准实验设计(quasi-experimental design)。如工具变量(instrumental variables)^[22]、双重差分(difference-in-differences)、断点时间序列(interrupted time series)等。需指出的是，尽管实施性研究和真实世界研究(real-world evidence studies)均强调在现实环境下开展研究，但其侧重点不同：实施性研究以干预研究为主，通常使用实验设计；而真实世界研究以医疗卫生常规服务数据分析为主，很少使用实验设计^[23]。

3.3   采用混合研究设计

实施性研究几乎均采用混合研究设计方法，即定性和定量方法混合使用，但二者并非简单并列，而是相互补充。一般采用定性方法探究实施的背景、过程、障碍和促进因素，采用定量方法检验与实施相关的假设。定性研究提供深度和背景，捕捉行为和态度的细微差异；而定量研究则提供数字，进行概括和统计验证。混合研究设计方法可能贯穿实施的各个阶段，并采用不同的混合结构，如顺序(先定性后定量，反之亦然)、平行(定量和定性同步进行)、嵌入(如在定量效果试验中嵌入过程性定性评估)、解释(先定量，再用定性方法解释定量结果)、探索(先定性探索问题，再定量测试假说)，以及嵌套(如在调查中抽取子样本进行定性访谈)^[24]。目前，实施性研究比较强调三角验证(triangulation)，即综合使用不同的定性和定量方法研究同一问题，以验证结果是否趋同。

3.4   应用快速研究方法

在实施性研究中，为适应快节奏的决策需求，短平快的研究方法越来越受青睐。这些快速研究方法旨在提高研究过程的效率，同时保证质量。如传统定性研究可能基于扎根理论，采用开放式访谈，尽量避免诱导访谈对象，在取得信息饱和后对访谈文本进行转录和编码，进而提炼主题，形成理论或框架。与此相反，实施性研究常使用TMF指引下制作的半结构化访谈提纲，采取演绎为主、归纳为辅的数据分析策略；甚至使用快速定性研究方法(rapid qualitative methods)，完全免除文本转录和编码步骤，直接使用模板提取信息。研究表明，在实施性研究中，快速定性研究方法取得的结果与传统定性研究类似，但明显提高了研究效率^[25]。其他快速定性方法还包括快速人类学法(rapid ethnographic assessments)^[26]等。此外，快速方法不限于定性方法，实施科学在定量研究中还可采用偏好实验(如离散选择^[27]、最优最劣评估法^[28])、析因分析，以及各种仿真技术(如微观仿真模型microsimulation models)等^[29-30]，这些研究方法均体现了实施性研究强调提高研究资源利用率的倾向。

3.5   根据实施环境优化干预

将EBP应用于具体环境时，通常需根据环境对其进行优化调整。EBP一般包含数个关键要素，而传统健康服务研究往往着眼于评估整体干预措施的有效性。然而，干预措施的整体有效并不意味着其各个组成要素均为最佳匹配，或可产生最优的干预效果。干预的优化工作，便是对这些组成要素进行评估和筛选；优化追求的是在实际限制条件下的最优效果，而非绝对意义上的最佳效果。因此，通常需根据EBP的实施环境进行优化，先识别该环境下可能遇到的实施障碍，并评估这些障碍的影响。当某些重要障碍无法消除时(如所需经费)，这些障碍就可能成为优化过程中的限制条件(如服务提供者执行EBP干预的成本不超过100元/人次)。随即需在这些限制条件下寻找能够达到最佳实施效果的EBP组成要素。换言之，优化的目的是提高EBP的可实施性(implementability)。同样，对于实施策略本身，也可采取类似对EBP的优化方法。

4.   小结与展望

当前，卫生健康领域正迎来实施科学发展的新时期^[31]。随着TMF不断更新迭代，其将持续为实施实践和研究提供坚实的科学指导。实施研究者和实施实践者可根据自身需求和实际情况灵活选择TMF，以确保在研究的不同阶段应用符合当前目标和环境的TMF。实施科学的研究范式与传统健康服务研究不同，其应从识别现实中的困境开始，采取“搬运工”的思路，鼓励寻找和借鉴已有的EBP，并制订相应策略消除其实施障碍，以实现常态化实施的最终目标。同时，实施性研究全过程需精良的研究设计和方法，以产生通用的知识。实施性研究范式也决定了实施性研究的特点，如使用TMF全程指导、重视研究设计的实际环境适应性、广泛采用混合研究方法等。目前，实施科学在方法论上尚未成熟，实证研究方面亦存在大量空白，这为中国学者提供了创新机遇。我们应在借鉴国际成功经验的基础上，结合中国国情特点进行理论和方法学创新，以推动实施科学更好地服务中国乃至全球的卫生健康实践。