基于临床实践指南决策树的设计与思考

申泉; 罗旭飞; 石安娅; 雷若冰; 吕萌; 侯天春; 张姝; 刘恩梅; 李秋; 陈耀龙

doi:10.12290/xhyxzz.2022-0355

基于临床实践指南决策树的设计与思考

申泉^{1, 2, 3, 4},
罗旭飞⁵,
石安娅⁶,
雷若冰^{1, 2, 3, 4},
吕萌^{1, 2, 3, 4},
侯天春^{1, 2, 3, 4},
张姝^{1, 2, 3, 4},
刘恩梅^{1, 2, 3, 4, 7},
李秋^{1, 2, 3, 4, 8},
陈耀龙^{1, 2, 3, 4, 5, 9, 10, 11, 12, 13, ,}

1.
重庆医科大学附属儿童医院儿童卓越证据与指南协同创新实验室，重庆 400014
2.
国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，重庆 400014
3.
儿童发育疾病研究教育部重点实验室，重庆 400014
4.
儿科学重庆市重点实验室，重庆 400014
5.
兰州大学基础医学院循证医学中心，兰州 730000
6.
兰州大学第二临床医学院，兰州 730000
7.
重庆医科大学附属儿童医院呼吸中心，重庆 400014
8.
重庆医科大学附属儿童医院肾内科，重庆 400014
9.
兰州大学健康数据科学研究院，兰州 730000
10.
中国医学科学院循证评价与指南研究创新单元兰州大学基础医学院，兰州 730000
11.
世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心，兰州 730000
12.
Cochrane中国协作网兰州大学分中心，兰州 730000
13.
兰州大学GRADE中心，兰州 730000

基金项目:

重庆医科大学附属儿童医院国家儿童健康与疾病临床医学研究中心2022年临床医学研究重点项目 NCRCCHD-2022-KP

详细信息

通讯作者:
陈耀龙, E-mail：chevidence@lzu.edu.cn

中图分类号: R181.2
计量
- 文章访问数: 626
- HTML全文浏览量: 79
- PDF下载量: 96
出版历程
- 收稿日期: 2022-06-26
- 录用日期: 2022-08-28
- 网络出版日期: 2022-09-21
- 刊出日期: 2022-11-29

Design and Thought for Establishing Decision Trees Based on Clinical Practice Guidelines

SHEN Quan^{1, 2, 3, 4},
LUO Xufei⁵,
SHI An'ya⁶,
LEI Ruobing^{1, 2, 3, 4},
LYU Meng^{1, 2, 3, 4},
HOU Tianchun^{1, 2, 3, 4},
ZHANG Shu^{1, 2, 3, 4},
LIU Enmei^{1, 2, 3, 4, 7},
LI Qiu^{1, 2, 3, 4, 8},
CHEN Yaolong^{1, 2, 3, 4, 5, 9, 10, 11, 12, 13, ,}

1.
Chevidence Lab of Child & Adolescent Health, Children's Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400014, China
2.
National Clinical Research Center for Child Health and Disorders, Chongqing 400014, China
3.
Ministry of Education Key Laboratory of Child Development and Disorders, Chongqing 400014, China
4.
Chongqing Key Laboratory of Pediatrics, Chongqing 400014, China
5.
Evidence-based Medicine Center, School of Basic Medical Sciences, Lanzhou University, Lanzhou 730000, China
6.
The Second School of Clinical Medical, Lanzhou University, Lanzhou 730000, China
7.
Department of Respiratory Medicine, Children's Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400014, China
8.
Department of Nephrology, Children's Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400014, China
9.
Institute of Health Data Science, Lanzhou University, Lanzhou 730000, China
10.
Research Unit of Evidence-based Evaluation and Guidelines, Chinese Academy of Medical Sciences, School of Basic Medical Sciences, Lanzhou University, Lanzhou 730000, China
11.
WHO Collaborating Center for Guideline Implementation and Knowledge Translation, Lanzhou 730000, China
12.
Lanzhou University, An Affiliate of the Cochrane China Network, Lanzhou 730000, China
13.
Lanzhou University GRADE Center, Lanzhou 730000, China

Funds:

National Clinical Research Center for Child Health and Disorders, Children's Hospital of Chongqing Medical University Key Project in 2022 NCRCCHD-2022-KP

More Information

Corresponding author:
CHEN Yaolong, E-mail: chevidence@lzu.edu.cn

摘要

摘要: 临床实践指南可以促进临床诊疗规范化，提高医疗服务质量。但是，指南在传播与实施过程中可能存在多种障碍因素，导致其对临床实践的规范性及患者结局的有效性并未完全体现。主要障碍在于非结构化的文本指南不便于临床医生查阅和使用，阻碍了指南在临床实践中的应用。因此，本文通过介绍决策树模型，阐述将文本化的指南转化为结构化决策树的方法，提出基于临床实践指南设计决策树的优点、难点及解决策略，为推动文本化临床实践指南的转化提供参考。
- 临床实践指南 /
- 实施 /
- 决策树
Abstract: Clinical practice guidelines can facilitate the standardization of the diagnosis and treatment and improve health care quality. However, there are barriers to guideline dissemination and implementation, thus impeding the standardization of clinical practice and improvement of patient outcomes. One major barrier is that it is difficult for doctors to read and understand the unstructured text-based guidelines, and apply them in real clinical practice. This paper introduces the design of decision trees based on clinical practice guidelines, and the advantages, challenges and solutions of this approach, with the hope of providing references for promoting the transformation of textual clinical practice guidelines.
- clinical practice guideline /
- implementation /
- decision tree
作者贡献：申泉负责系统查阅文献资源、撰写初稿；罗旭飞、石安娅、雷若冰、吕萌、侯天春负责查阅部分文献、修改初稿；张姝、刘恩梅、李秋负责设计文章结构、修改初稿；陈耀龙负责论文选题、结构设计及修订。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突

HTML全文

经过一天烈日的炙烤，住院部外面的地表温度已经高达40 ℃，进进出出需要加强监护的患者还在不断增加，面对监护室内堆积如山的病患，大家的心情已经烦躁不安。高速周转的病房似乎又经历了一波“大洗牌”，病床上躺着不同的面孔，交班正仔细且有序地进行着。“号外……又有新病人要从急诊科转入，目前鼻导管10 L/min吸氧中，呼吸困难，需要重新评估插管指征......”值班护士小罗一边接听着电话，一边冲大家喊道。此刻空气仿佛凝住了一般，最尴尬的事情莫过如此——在交班时要来病人。“大家先交班，速战速决，准备收病人......”作为今天当值的高年资主治医师，我立刻说道。

伴随着转运车的声音，病人送来了，大家立刻围了上去，按照平时标准动作过床、吸氧、完成心电监护连接。我走到病床边，那是一位白发苍苍、胸前皮下还隐约有一枚“勋章”的爷爷，一看心电监护，我本能地反应那枚东西应该是心脏永久起搏器。为了判断病人意识及症状，我拍了拍老人肩膀，问道：“爷爷，您知道这是在哪儿吗？”老人没有回答，但是眼睛在不停地转动，嘴巴似乎要表达什么，带着一点儿北方口音，但听得不太清楚。我瞬时像明白了什么，于是俯下身去对着他的耳朵大声喊道：“爷爷，您知道这是在哪儿吗？您是不是听得不太清楚？”老人摇了摇头，又点了点头。

此时，我身旁一位经验丰富的“老医生”冲我扬了扬手中的听诊器听筒，我第一反应是她要听诊，于是连忙说道：“我来吧。”但她却直接把听头给爷爷戴上了，并对着听筒大声说道：“老爷子，这样能听清吗？”老人喃喃地回答：“听清了，听清了……”慢慢地，他紧崩的神情似乎也逐渐舒展开来。经过一系列问诊和针对性的处理后，爷爷慢慢睡着了。

病人急性呼吸窘迫的病因尚未完全明确，依然有病情随时加重的危险，依照惯例，我们立即联系家属了解老人的病史并进行谈话签字。通过与家属充分沟通，我们了解到了爷爷的慢性病史以及本次发病的诱因，还得知爷爷听力不好，这几天辗转各大医院，一直没休息好，病情也越来越重了。好在经过我们悉心的治疗和照顾，两周后爷爷终于出院了！

门诊复诊时，我看到爷爷耳朵上多了一副助听器，便打趣道：“爷爷，现在声音清楚多了吧？”爷爷笑着回答：“这玩意儿还是没有你们给我戴的东西听得清楚。”我和家属听完都哈哈大笑起来……

后记

听诊器的发明已有近200年的历史，其除了可以帮助医生完成重要的听诊检查外，在某些情况下还可以成为与病人沟通的桥梁。从法国医生雷奈克为了诊治患者，第一次提出“听诊器”的概念，到吴孟超院士在冬天查房时先用双手捂热听诊器再为患者听诊，再到为了能让患者听清楚，发现听诊器的新用途……不同听诊器的故事中，有不同的主人公以及不同的场景，但伴随的都是那份来自医生的爱，那份给予患者温暖的爱。病人与医生之间的第一步，是沟通，是了解，但病人在任何时候和任何状态下，都一定是需要帮助的那个人。任何人在面对身体的病痛时，或是因为没有足够专业的知识，或是因为疾病带来的切肤之痛，无论是酸胀、麻木、疼痛、无力，还是其他任何一种异样的感觉，都会让其内心产生对于异常表现的无限猜测以及随之而来的焦虑、恐慌。初入医学院时的我，心里想的只是如何掌握高精尖的各种医学技术，如何把病看好。进入医院工作多年以后，特别是在经历新型冠状病毒感染疫情后，我深切地体会到，不管医生的技术有多精湛，医疗水平有多高超，医生的关怀和援助永远都是病人最坚实的情感堡垒。治病一定是依靠科学，但让病人感觉到舒服却更需要医生对于患者那颗帮助的心。从医和患这层关系构建起来的那一刻起，他们就不该是对立的，而是共生的，更是共情的，感同身受、同气连枝才是医治疾病的起点，更是每一个合格医生毕生追求的终点。

临床医生正如其名字一样，需要站在床边仔细观察病人。观察的目的除正确诊断病情外，更重要的是察觉病人最需要的帮助是什么。故事中的老人一直处于听不清周围声音的状态，这时候病人可能会感到恐惧与烦躁，甚至会导致病情恶化，而一次仔细的观察就能够使问题迎刃而解。一个小小的听诊器，以及听诊器带来的这份“逆向思维”，彰显的不仅是一种临床采集病史的技巧，更是医生把心打开，试图去侧耳倾听病人诉说的耐心，以及尽其所能去关爱病人的慈悲。

因此，听诊器的故事，讲述的不是一种疾病的诊断，更不是一个病例的转归，听诊器联通的亦非症状与诊断，心跳与鼓膜，而是受伤的心和呵护的手，告诉我你哪里不舒服，我一定会想办法听到你的诉说，也一定会陪着你直到疾病消散。把痛苦告诉我，把希望传给你，这才是听诊器的真正意义所在，才是医生和病人最正确的相处方式。一如美国医生特鲁多对医生这个职业的经典描述——有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰！

志谢: 感谢荷兰综合癌症组织的Thijs van Vegchel教授提出宝贵意见。

作者贡献：申泉负责系统查阅文献资源、撰写初稿；罗旭飞、石安娅、雷若冰、吕萌、侯天春负责查阅部分文献、修改初稿；张姝、刘恩梅、李秋负责设计文章结构、修改初稿；陈耀龙负责论文选题、结构设计及修订。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突

图 1 决策树的基本模型^[10]

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图 2 基于《荷兰乳腺癌指南》术后治疗的决策树^[12]

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图 3 基于《儿童COVID-19管理快速建议指南》的决策树^[18]

注：支持性治疗是指由充足的卫生保健人员提供系统的生命体征监测和记录、针对呼吸道症状的个性化治疗以及心理治疗；COVID-19：新型冠状病毒肺炎；PCR：聚合酶链式反应

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