非计划二次插管是指拔管失败后的再次插管，为全身麻醉气管插管的严重并发症之一，不仅延长住院时间、增加住院花费，且与术后肺炎、气管切开发生率及病死率增加有关^[1]。造成非计划二次插管的原因可分为气道原因及非气道原因，气道原因包括低氧、呼吸肌无力、肌松药残余、气道梗阻、膈神经损伤等，非气道原因包括导管意外脱出、血流动力学失衡、非计划改变手术方式等。既往有研究对ICU患者由于气道原因^[2-3]及非气道原因^[4]造成非计划二次插管危险因素的探讨，但结果并不一致。也有针对血管外科^[5]手术患者的报道，得出年龄、合并基础疾病、有吸烟史等为术后非计划二次插管的危险因素。头颈部手术区域临近气道，术后由于气道原因导致非计划二次插管的风险较高^[6]。本研究探讨头颈部手术后非计划二次插管的危险因素。

1.   资料与方法

1.1   研究对象及分组

本研究为回顾性病例对照研究。回顾性分析2014年1月1日至2018年12月31日于北京协和医院行手术治疗患者的临床资料。

纳入标准：(1)手术采用全身麻醉; (2)在手术室内接受气管插管及拔管。

排除标准：(1)行非头颈部位手术患者; (2)Cormack- Lehane分级、液体负荷、预后信息等重要临床资料缺失。

在该研究时间范围内连续入选全部头颈部手术后因气道原因接受非计划二次插管患者为研究组。从同一时间段内成功拔管的全部患者中随机抽取500例，按照随机抽样得到的患者顺序，选取前48例接受头颈部手术的患者为对照组。研究组与对照组病例数量比例为1:4。

本研究已通过北京协和医院伦理审查委员会审批(审批号：S-K745)。

1.2   临床资料收集

研究组基本信息、二次插管事件描述、发生原因等信息来自北京协和医院麻醉科不良事件上报系统，两组手术类型、液体负荷等术中信息由手术室麻醉信息系统获取，患者既往病史、术前实验室检查、预后信息(术后住院时间及ICU停留时间)由医院信息系统(hospital information system, HIS)获取。根据既往文献报道^{[1-2, 4, 7-9]}及临床经验，本研究筛选的潜在危险因素包括：(1)患者一般资料：年龄、性别、体质量指数(body mass index, BMI)、吸烟史、心脏疾病史、卒中史、哮喘/慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)史、全身麻醉史、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology, ASA)分级、Cormack-Lehane分级、术中液体负荷; (2)术前实验室检查：白细胞(white blood cell, WBC)计数、血红蛋白(hemoglobin, Hb)水平、内生肌酐清除率(creatine clearance rate, Ccr); (3)其他：麻醉医师年资。

本研究中，心脏疾病史定义为本次手术前存在的心肌梗死、冠状动脉粥样硬化型心脏病、结构型心脏病或心律失常。麻醉医师年资定义为实施麻醉二线医师实际从事临床麻醉年限。液体负荷定义为术中总出液量与总入液量之差除以体质量。

1.3   统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验; 非正态分布计量资料以中位数(四分位数)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验; 计数资料以频数(百分数)表示，组间比较采用χ²检验。采用多因素Logistic回归分析非计划二次插管的危险因素。双侧检验, 以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.   结果

2.1   一般临床资料

2014年1月1日至2018年12月31日期间，共123 068例患者在北京协和医院手术室内接受全身麻醉手术以及气管插管和拔管，36例(0.03%，36/123 068)因气道原因行非计划二次插管，其中12例(33.3%，12/36)头颈部手术患者为研究组，头颈部手术后正常拔管者48例为对照组。

单因素分析显示，研究组年龄＞65岁、ASA分级≥2级、既往有卒中史或全身麻醉史、Cormack-Lehane分级Ⅲ级、术中液体负荷＞40 mL/kg、术前Hb低于正常值、术前Ccr＜70 mL/min患者比率均高于对照组(P均＜0.05)。两组性别比例、BMI、有/无吸烟史等差异均无统计学意义(P均＞0.05)(表 1)。

表  1  头颈部手术后非计划二次插管的单因素分析

指标	研究组(n=12)	对照组(n=48)	OR值(95% CI)
年龄＞65岁[n(%)]	3(25.0)	2(4.2)	7.69(1.12~52.63)
男性[n(%)]	5(41.7)	21(43.8)	0.92(0.26~3.31)
BMI(x±s, kg/m2)	26.4±1.9	23.9±0.6	2.54(-0.62~5.70)
ASA分级≥2级[n(%)]	10(83.3)	24(50.0)	5.00(0.99~2.50)
吸烟史[n(%)]	4(33.3)	7(14.6)	2.93(0.69~12.35)
心脏疾病史[n(%)]	1(8.3)	2(4.2)	2.09(0.17~25.00)
卒中史[n(%)]	4(33.3)	1(2.1)	23.26(2.32~250.00)
哮喘/COPD史[n(%)]	0(0)	2(4.2)	1.04(0.98~1.11)
全身麻醉史[n(%)]	9(75.0)	12(25.0)	9.00(2.09~38.46)
Cormack-Lehane分级[n(%)]
Ⅰ级	5(41.7)	35(72.9)
Ⅱ级	3(25.0)	12(25.0)	1.75(0.36~8.47)
Ⅲ级	4(33.3)	1(2.1)	27.78(2.58~333.33)
麻醉医师年资＞10年[n(%)]	5(41.7)	33(68.8)	0.32(0.09~1.19)
术中液体负荷[n(%)]
＜20 mL/kg	3(25.0)	38(79.2)
20~40 mL/kg	1(8.3)	1(2.1)	12.66(0.62~250.00)
＞40 mL/kg	8(66.7)	9(18.8)	11.24(2.48~50.00)
术前WBC异常[n(%)]	3(25.0)	6(12.5)	2.33(0.49~11.12)
术前Hb低于正常值[n(%)]	1(8.3)	0(0)	1.09(0.92~1.29)
术前Ccr＜70 mL/min[n(%)]	5(41.7)	3(6.3)	10.75(2.08~55.56)
BMI：体质量指数; ASA：美国麻醉医师协会; COPD：慢性阻塞性肺疾病; WBC：白细胞; Hb：血红蛋白; Ccr：内生肌酐清除率

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研究组术后住院时间[7(3.0，17.0)d比2(2.0，5.0)d，P=0.013]、ICU停留时间[1(0.0，2.8)d比0(0.0，0.0)d，P＜0.001]均长于对照组。

2.2   非计划二次插管危险因素分析

根据临床意义及模型拟合结果，选取部分单因素分析有统计学差异的指标为自变量，是否接受非计划二次插管为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示有全身麻醉史、Cormack-Lehane分级Ⅲ级、术中液体负荷≥20 mL/kg是头颈部手术后非计划二次插管的危险因素(表 2)。

表  2  头颈部手术后非计划二次插管的多因素Logistic回归分析

指标	β值	Wald χ2值	OR值	95% CI	P值
年龄＞65岁	1.96	1.30	7.09	0.25~200.00	0.254
ASA分级≥2级	2.30	2.01	9.90	0.41~250.00	0.157
有全身麻醉史	2.22	4.00	9.17	1.05~83.33	0.045
Cormack-Lehane分级Ⅲ级	2.93	5.26	18.87	1.53~250.00	0.022
术中液体负荷≥20 mL/kg	3.33	5.98	27.78	1.94~500.00	0.014
ASA：同表 1

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3.   讨论

本研究结果显示，有全身麻醉史、Cormack-Lehane分级Ⅲ级、术中液体负荷≥20 mL/kg是头颈部手术后非计划二次插管的危险因素。头颈部手术后非计划二次插管患者术后住院时间[7(3.0，17.0)d比2(2.0，5.0)d，P=0.013]、ICU停留时间[1(0.0，2.8)d比0(0.0，0.0)d，P＜0.001]均长于正常拔管者。

非计划二次插管是全身麻醉手术后常见的并发症。头颈部手术术野距离气道较近，甚至“共享气道”，围手术期气道问题发生风险较高^[10]。既往曾有研究结果显示，头颈部手术及气道手术能增加术后非计划二次插管的发生风险^[11-13]。相较其他类型手术，即使是非常微小的头颈部手术，气道问题也相对高发，导致术后非计划二次插管发生率相对偏高，临床需提高警惕。但既往对头颈部手术后非计划二次插管发生率的研究较少。本研究结果显示，2014年1月1日至2018年12月31日，北京协和医院手术室内头颈部手术后因气道原因接受非计划二次插管患者共12例，占气道原因引起的非计划二次插管总数的33.3%，提示应重视气道原因导致的术后非计划二次插管。本研究以此12例非计划二次插管患者及48例正常拔管者为研究对象，分析头颈部手术后非计划二次插管的危险因素，为临床诊疗提供参考。

单因素分析结果显示，研究组年龄＞65岁、ASA分级≥2级、既往有卒中史、术前Hb低于正常值、术前Ccr＜70 mL/min患者比率均高于对照组。曾有研究认为，年龄≥65岁是ICU患者非计划二次插管的危险因素^[14]。Attaallah等^[15]报道显示，对于2010至2013年接受手术的患者，ASA分级≥3级为术后因呼吸衰竭而再次插管或延迟拔管的危险因素。有文献曾报道，脑血管意外或中枢神经系统疾病可增加血管病患者术后非计划二次插管的发生风险^[5]。实验室指标方面，在大型普通外科及血管外科手术患者中，贫血为术后非计划二次插管的危险因素^[16]。Ccr是反映肾功能的常用指标，Ccr＜70 mL/min提示肾功能降低。既往对术后人群在恢复室内行非计划二次插管影响因素的研究中，术前Ccr≤60 mL/min为术后非计划二次插管的危险因素之一^[13]。但本文经多因素Logistic回归分析校正后，上述指标并非头颈部手术后非计划二次插管的危险因素，可能与样本量较小等因素有关。

本研究多因素Logistic回归分析显示，术中液体负荷≥20 mL/kg者接受非计划二次插管的风险是液体负荷＜20 mL/kg者的27.78倍。有证据表明，术中过量输注液体可导致术后肺水肿及肺炎^[17]，这些呼吸道并发症可能影响肺功能，增加非计划二次插管风险。提示对于行手术患者，尤其重症患者，容量治疗应以目标为导向，判断液体复苏的必要性，避免过度灌注，力求方向正确、目标准确、速度精确^[18]。但也有研究与本研究结果并不一致^[19]，可能与不同研究中对于液体负荷的定义不同有关。

本研究多因素Logistic回归分析结果认为，有全身麻醉史、Cormack-Lehane分级Ⅲ级是头颈部手术后非计划二次插管的危险因素。既往文献报道，血管病患者30 d内行二次全身麻醉手术会增加术后非计划二次插管的风险^[5]，故推测有全身麻醉史可能与反复气道及头颈部操作史，或因病情需要而多次进行手术相关，但尚无有力证据证实。Cormack-Lehane分级常用于预测气管插管难度^[20]，分级越高表示声门显露及气管插管越困难。对于接受头颈部手术的患者，狭窄的咽腔结构可能进一步增加拔管难度，并使得拔管后患者因喉痉挛、分泌物堵塞、舌后坠等造成气道梗阻从而导致低氧，需再次进行插管的风险增加。

预后方面，研究组术后住院时间、ICU停留时间均长于对照组，提示非计划二次插管不利于患者术后康复，这与既往研究结果相符^{[5, 21]}。

本研究创新性：(1)将非计划二次插管的原因分类，仅纳入气道原因引起的二次插管，在一定程度上避免了混杂; (2)细化了手术类型，首次分析了接受头颈部手术患者术后非计划二次插管的危险因素; (3)首次分析了有全身麻醉史以及Cormack-Lehane分级与非计划二次插管的关系。

本研究局限性：(1)小样本量增加了分析结果的假阴性率。参与多因素Logistic回归分析的阳性样本仅有12例，模型的准确性及稳定性可能受到影响。此外，由于样本量限制，且变量间存在一定共线性，本研究未能将单因素分析有显著性差异的全部指标纳入多因素Logistic回归模型，可能影响了结果的全面性; (2)作为单中心回顾性研究，可能存在未平衡的混杂因素; (3)由于信息系统的不完善，一些重要变量如体温、血气指标、呼吸道感染史等缺失，可能存在影响非计划二次插管的其他指标未纳入分析。未来可在本研究基础上增加变量、调整混杂、扩大样本量进一步研究和探索。

综上，有全身麻醉史、Cormack-Lehane分级Ⅲ级、术中液体负荷≥20 mL/kg是头颈部手术后非计划二次插管的危险因素，其发生不利于患者术后康复。在临床实际操作中应提高警惕，制定相关策略，以降低高危人群术后非计划二次插管风险。