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Minimally Invasive Therapeutics Group of MRI Application Committee of China Medical Equipment Association
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摘要: 子宫肌瘤是育龄期女性最常见的妇科良性肿瘤，MR引导下聚焦超声(MR-guided focused ultrasound，MRgFUS)是一种无创治疗子宫肌瘤的新手段，其以MRI为引导，精准地将超声波聚焦于肌瘤瘤体组织，产生65~85 ℃的高温，使肿瘤细胞蛋白质失活、细胞凋亡并凝固坏死，在精准消融肌瘤组织的同时避免损伤治疗区域以外的正常组织。为了进一步提高我国子宫肌瘤的MRgFUS治疗水平，减少和避免并发症的发生，为患者提供更加安全、有效、规范的治疗，由中国医学装备协会磁共振应用专业委员会微创治疗学组组织相关专家在总结国内外临床应用经验的基础上，制定了《MR引导聚焦超声治疗子宫肌瘤的中国专家共识》。Abstract: Uterine fibroid is the most common benign tumor in women of a childbearing age. MR-guided focused ultrasound (MRgFUS) is a new non-invasive method for the treatment of uterine fibroids. Guided by MRI, the ultrasound can focus on the fibroid tissue accurately, producing a high temperature(65-85 ℃)to inactivate protein, induce apoptosis and coagulate necrosis of tumor cells. MRgFUS can accurately ablate fibroid tissue and avoid damage to normal tissue outside the treatment area. In order to further improve the level of MRgFUS treatment of uterine fibroid in China, reduce and avoid the occurrence of complications, and provide safe, effective and standardized treatment to patients, the Minimally Invasive Therapeutics Group of MRI Application Committee of China Medical Equipment Association organized relevant experts to formulate the "China consensus on MR-guided focused ultrasound for uterine fibroids".
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Keywords:
- uterine fibroid /
- magnetic resonance imaging /
- focused ultrasound
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营养素补充剂，亦称为营养补充品、营养剂、饮食补充剂，是用于补充人体所需的维生素、矿物质、氨基酸、微量元素的一种辅助手段，从而达到预防营养缺乏和降低慢性退行性疾病发生风险的目的[1]。随经济水平的提高，我国居民的营养保健意识逐渐增强，越来越多的育龄期女性选择使用营养素补充剂来改善自身营养素摄入不足或缺乏[2]。本研究通过抽样调查，了解早孕期女性营养素补充剂使用状况及其影响因素，旨在为早孕期女性合理膳食、科学使用营养素补充剂提供科学依据。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
本研究数据来源于中国孕产妇队列(Chinese Pregnant Women Cohort Study, CPWCS)协和项目。其是一项多中心、前瞻性队列研究，在充分考虑科学性和可行性的前提下根据经济发展水平和地域分布等因素选择了15个省份(自治区、直辖市)的24家医院作为调研现场，并于2017年7月25日至2018年7月24日招募早孕期女性(表 1)。
表 1 中国孕产妇队列研究的24个研究现场省份(直辖市/自治区) 医院名称 医院等级 安徽 六安市金安区妇幼保健院 二级甲等 北京 通州妇幼保健院 二级甲等 广东 东莞市妇幼保健院 三级甲等 重庆 重庆三峡中心医院 三级甲等 贵州 贵阳市妇幼保健院 三级甲等 贵州 贵州医科大学附属医院 三级甲等 河南 河南省妇幼保健院 三级甲等 河南 郏县妇幼保健院 二级甲等 河南 荥阳市妇幼保健院 一级甲等 湖南 长沙市妇幼保健院 三级甲等 吉林 吉林大学附属中日联谊医院 三级甲等 吉林 长春妇产医院 三级甲等 江苏 江苏常州市第二人民医院 三级甲等 江苏 扬州市妇幼保健院 三级甲等 江西 九江医学院附属医院 三级甲等 江西 南昌大学第一附属医院 三级甲等 内蒙古 内蒙古巴彦淖尔市临河区妇幼保健院 二级甲等 山东 东阿县人民医院 二级甲等 山东 济宁医学院附属医院 三级甲等 山东 枣庄市妇幼保健院 三级甲等 陕西 西北妇女儿童医院 三级甲等 陕西 陕西省人民医院 三级甲等 四川 成都市妇女儿童中心医院 三级甲等 新疆 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市妇幼保健院 三级甲等 纳入标准：(1)年龄≥16岁；(2)孕周为5~12周；(3)问卷内容真实有效, 无重要信息缺失；(4)为研究地点的常住居民；(5)对本研究知情同意，且签署同意书。
CPWCS研究已在ClinicalTrials.go注册(注册号：NCT03403543)，本研究经北京协和医院伦理审查委员会审批(审批号：HS-1345)。
1.2 研究内容及方法
采用在线调查的方式进行问卷调查。问卷内容包括：(1)一般资料：孕妇年龄，孕妇及其配偶文化程度(初中及以下、高中、大学本科、硕士及以上)、工作状况(在职/无业)、家庭年收入水平；(2)营养素补充剂使用情况：是否使用、使用的种类。
1.3 相关定义
家庭年收入水平以四分位数(P25, P75)为分界点分为低、中、高收入3个等级。营养素补充剂：包括叶酸、复合维生素、维生素D、钙、铁、膳食纤维、益生菌、二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid, DHA)。营养素补充剂使用率：使用某种营养素补充剂的人数占调查总人数的百分比。
1.4 统计学处理
采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计数资料采用频数(百分数)表示，组间比较采用χ2检验。采用二元Logistic回归分析营养素补充剂使用的影响因素。以P＜0.05为差异有具统计学意义。
2. 结果
2.1 一般资料
共7931名符合纳入标准的早孕期女性入选本研究，年龄16~50岁，其中25~29年龄段人数最多；孕妇及其配偶文化程度均以大学本科学历为主，其次为高中。28.9%的孕妇无业，24.5%的孕妇家庭年收入处于低收入水平(表 2)。
表 2 7931名早孕期女性及其家庭一般资料指标 人数(%) 年龄(岁) ＜25 1252(15.8) 25~29 3809(48.0) 30~34 2055(25.9) ≥35 815(10.3) 孕妇文化程度 初中及以下 1212(15.3) 高中 1819(22.9) 大学本科 4448(56.1) 硕士及以上 452(5.7) 孕妇工作状况 在职 5639(71.1) 无业 2292(28.9) 配偶文化程度 初中及以下 1223(15.5) 高中 1952(24.6) 大学本科 4325(54.5) 硕士及以上 431(5.4) 配偶工作状况 在职 7346(92.1) 无业 585(7.3) 家庭年收入水平 低收入 1946(24.5) 中等收入 3726(47.0) 高收入 2259(28.5) 2.2 营养素补充剂的使用情况分布
7931名早孕期女性中, 使用营养素补充剂7431名(93.7%，7431/7931)，各类营养素补充剂使用率由高至低依次为叶酸(88.7%)、复合维生素(43.5%)、钙(29.0%)、维生素D(23.8%)、益生菌(22.4%)、铁(21.9%)、膳食纤维(18.9%)及DHA(17.0%)(表 3)。
表 3 7931名早孕期女性营养素补充剂的使用情况分布营养素补充剂类别 使用率(%) 叶酸 7034(88.7) 复合维生素 3451(43.5) 钙 2297(29.0) 维生素D 1891(23.8) 益生菌 1778(22.4) 铁 1739(21.9) 膳食纤维 1497(18.9) DHA 1350(17.0) DHA:二十二碳六烯酸 2.3 营养素补充剂的使用种类数分布
7931名早孕期女性中，使用2种及以上营养素补充剂者最多，其次为使用1种营养素补充剂者，未使用营养素补充剂者最少(表 4)。
表 4 7931名早孕期女性营养素补充剂的使用种类数分布营养素补充剂种类 使用率(%) 0 500(6.3) 1 2753(34.7) ≥2 4678(60.0) 合计 7931(100.0) 2.4 营养素补充剂使用情况的单因素分析
叶酸、复合维生素的使用率在不同孕妇年龄组、文化程度、工作状况及配偶文化程度、工作状况，家庭年收入水平间差异均有统计学意义(P均＜0.05)，且随孕妇/配偶文化程度及家庭年收入水平的提高，叶酸和复合维生素使用率逐渐增加。孕妇/配偶工作状况为在职者的叶酸和复合维生素的使用率高于无业者(P＜0.05)。维生素D的使用率受孕妇年龄、文化程度、工作状况及其配偶文化程度、家庭年收入水平的影响(P均＜0.05)。铁补充剂的使用率随孕妇/配偶文化程度的增高而增加(P＜0.05)。益生菌使用率在不同年龄组孕妇间差异有统计学意义(P＜0.05)。DHA使用率在孕妇/配偶文化程度、家庭年收入水平间差异均有统计学差异(P均＜0.05)。膳食纤维的使用率在各指标间差异均无统计学意义(P均＞0.05)(表 5)。
表 5 7931名早孕期妇女营养素补充剂使用情况与各指标的关系指标 叶酸 复合维生素 维生素D 钙 铁 膳食纤维 益生菌 DHA 孕妇年龄(岁) ＜25(n=1252) 1078(86.1) 443(35.4) 275(22.0) 369(29.5) 272(21.7) 245(19.6) 321(25.6) 190(15.2) 25~29(n=3809) 3440(90.3) 1626(42.7) 907(23.8) 1112(29.2) 842(22.1) 720(18.9) 849(22.3) 651(17.1) 30~34(n=2055) 1837(89.4) 978(47.6) 483(23.5) 563(27.4) 434(21.1) 356(17.3) 413(20.1) 368(17.9) ≥35(n=815) 678(83.2) 402(49.3) 226(27.7) 253(31.0) 190(23.3) 176(21.6) 193(23.7) 141(17.3) P值 ＜0.001 ＜0.001 0.025 0.219 0.610 0.056 0.003 0.25 孕妇文化程度 初中及以下(n=1212) 1010(83.3) 384(31.7) 248(20.5) 336(27.7) 238(19.6) 246(20.3) 297(24.5) 181(14.9) 高中(n=1819) 1563(85.9) 706(38.8) 382(21.0) 531(29.2) 369(20.3) 353(19.4) 404(22.2) 267(14.7) 大学本科(n=4448) 4030(90.6) 2091(47.0) 1130(25.4) 1299(29.2) 1014(22.8) 818(18.4) 965(21.7) 805(18.1) 硕士及以上(n=452) 429(94.9) 269(59.5) 132(29.2) 129(28.5) 120(26.5) 80(17.7) 113(25.0) 99(21.9) P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.761 0.002 0.407 0.103 ＜0.001 孕妇工作状况 在职(n=5639) 5075(90.0) 2605(46.2) 1382(24.5) 1647(29.2) 1269(22.5) 1049(18.6) 1274(22.6) 987(17.5) 无业(n=2292) 1957(85.4) 848(37.0) 511(22.3) 651(28.4) 472(20.6) 447(19.5) 507(22.1) 362(15.8) P值 ＜0.001 ＜0.001 0.034 0.451 0.067 0.330 0.642 0.055 配偶文化程度 初中及以下(n=1223) 1005(82.2) 382(31.2) 249(20.4) 329(26.9) 234(19.1) 238(19.5) 275(22.5) 169(13.8) 高中(n=1952) 1696(86.9) 765(39.2) 424(21.7) 549(28.1) 398(20.4) 383(19.6) 468(24.0) 297(15.2) 大学本科(n=4325) 3931(90.9) 2059(47.6) 1094(25.3) 1298(30.0) 1003(23.2) 804(18.6) 943(21.8) 787(18.2) 硕士及以上(n=431) 401(93.0) 245(56.8) 124(28.8) 122(28.3) 103(23.9) 72(16.7) 91(21.1) 96(22.3) P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.139 0.004 0.471 0.234 0.001 配偶工作状况 在职(n=7346) 6545(89.1) 3232(44.0) 1756(23.9) 2130(29.0) 1616(22.0) 1374(18.7) 1646(22.4) 1256(17.1) 无业(n=585) 490(83.8) 222(37.9) 133(22.7) 164(28.0) 125(21.4) 121(20.7) 129(22.1) 94(16.1) P值 ＜0.001 0.005 0.513 0.607 0.734 0.245 0.825 0.524 家庭年收入水平 低收入(n=1946) 1658(85.2) 712(36.6) 444(22.8) 582(29.9) 438(22.5) 391(20.1) 467(24.0) 298(15.3) 中等收入(n=3726) 3346(89.8) 1595(42.8) 861(23.1) 1073(28.8) 797(21.4) 689(18.5) 823(22.1) 607(16.3) 高收入(n=2259) 2031(89.9) 1141(50.5) 587(26.0) 644(28.5) 504(22.3) 416(18.4) 486(21.5) 445(19.7) P值 ＜0.001 ＜0.001 0.018 0.589 0.589 0.294 0.136 ＜0.001 DHA：同表 3 2.5 营养素补充剂使用情况的多因素分析
采用二元Logistic回归分析各类营养素补充剂使用情况的影响因素，结果显示孕妇年龄是叶酸使用与否的影响因素。与年龄＜25岁孕妇相比，25~29岁孕妇使用叶酸的可能性增加0.23倍，≥35岁孕妇降低0.32倍。与文化程度为初中及以下孕妇相比，文化程度为硕士及以上孕妇使用叶酸的可能性增加1.15倍。
与配偶文化程度为初中及以下孕妇相比，配偶文化程度为高中、大学本科、硕士及以上的孕妇叶酸使用的可能性分别增加0.31、0.60、0.70倍。与低年收入家庭相比，中等年收入家庭的孕妇使用叶酸的可能性增加0.22倍(图 1)。
与年龄＜25岁者相比，25~29岁、30~34岁、≥35岁孕妇复合维生素使用的可能性依次增加0.15、0.35、0.55倍。文化程度为大学本科、硕士及以上的孕妇使用复合维生素的可能性是文化程度为初中及以下孕妇的1.35、1.86倍。配偶文化程度为高中、大学本科、硕士及以上的孕妇使用复合维生素的可能性分别是配偶文化程度为初中及以下孕妇的1.25、1.44、1.63倍。高年收入家庭孕妇使用复合维生素的可能性是低年收入家庭的1.36倍(图 2)。
年龄≥35岁孕妇使用维生素D的可能性是年龄＜25岁孕妇的1.28倍(95% CI:1.04~1.57)，文化程度为硕士及以上的孕妇使用维生素D的可能性是文化程度为初中及以下孕妇的1.39倍(95% CI:1.02~ 1.90)，年龄为25~29岁、30~34岁孕妇使用益生菌的可能性分别是年龄＜25岁孕妇的0.85倍(95% CI:0.73~0.99)、0.74倍(95% CI:0.62~0.88)。配偶文化程度为大学本科、硕士及以上孕妇使用DHA的可能性是配偶文化程度为初中及以下孕妇的1.29倍(95% CI: 1.02~1.63)、1.50倍(95% CI:1.06~2.11)。
3. 讨论
本研究显示，93.7%(7431/7931)的早孕期女性使用了营养素补充剂，且60.0%使用2种及以上营养素补充剂。使用率由高至低依次为叶酸、复合维生素、钙、维生素D、铁、膳食纤维和DHA。孕妇年龄、孕妇及其配偶文化程度是影响营养素补充剂的主要因素。
近年来，孕期的营养保健越来越受到重视，特别是营养补充，一定程度上与孕妇健康及胎儿的生长发育关系密切[3]。本研究中93.7%的早孕期女性使用了营养素补充剂，与宓铭[4]研究结果中的90.70%较接近，说明营养素补充剂已成为早孕期女性营养补充的重要方式。
叶酸是胎儿生长发育不可缺少的营养素，孕前期及孕期(特别是早孕期)补充叶酸可降低胎儿神经管畸形、先天性心脏病和先天性唇腭裂等多种疾病发生风险[5-8]。本次调查对使用营养素补充剂的类别统计表明，叶酸的使用率最高(88.7%)，和秦琰雯等[9]的研究结果(86.1%)相近，这与孕期膳食指南的建议吻合，表明叶酸的使用已得到普遍关注。
本研究早孕期女性复合维生素的使用率(43.5%)仅次于叶酸。复合维生素作为一种富含人体所需的多种维生素和矿物质的保健品，在孕期保健中应用越来越广泛，已有研究证实孕期补充复合维生素可促进胎儿生长[10]，降低早产风险[11]。维生素D不仅可调节钙磷代谢平衡，还能影响妊娠期女性的免疫调节功能。维生素D不足或缺乏与孕期女性子痫前期、妊娠期糖尿病的发生有关，并可导致不良妊娠结局[12]。国外一项对515名早孕期女性的调查显示，维生素D不足或缺乏者占94.2%[13]。国内研究显示，2010至2012年农村孕妇维生素D缺乏率达75.38%[14]。本研究早孕期女性维生素D使用率为23.8%，高于王杰等[15]研究中的使用率(15.3%)，但能否满足孕妇的营养需求仍有待于进一步研究。本研究中钙补充剂、铁补充剂、益生菌、膳食纤维、DHA使用率均在20%左右，说明早孕期营养素补充已受到重视。
本研究中60%的早孕期女性同时使用2种及以上的营养素补充剂，高于刘伟华[16]的研究结果(38.3%)。由于不同补充剂所含营养素可能会有重叠，同时服用多种营养素补充剂可能会导致摄入过量的危险[17]；且不同孕妇对营养素补充剂的种类以及剂量的需求不同，不科学的使用甚至可能带来负面影响，这需引起临床保健医生和孕妇的警惕。
社会经济地位是指个人或群体在社会经济阶层中的位置。在经典的社会学理论中，教育、职业和收入通常被作为决定社会经济地位最关键的3个指标[18]，被广泛应用于实际研究。本研究中纳入孕妇及其配偶文化程度、职业状况以及家庭年收入等社会经济地位指标，并分析其与营养素补充剂使用的关系。多因素Logistic回归分析结果表明，孕妇的年龄、文化程度以及配偶的文化程度是孕妇选择营养素补充剂的主要影响因素，且与营养素补充剂的使用可能性基本呈正相关，这与既往研究结果一致[19]。提示临床医生需加强对社会经济地位偏低的孕妇孕期健康教育，增强其孕期保健意识，合理使用营养素补充剂。但本研究中，与年龄＜25岁孕妇相比，≥35岁孕妇使用叶酸的可能性降低0.32倍，即高龄孕妇早孕期叶酸补充剂的使用率较低，需引起重视。本研究随着孕妇年龄段的增加，益生菌的使用率呈降低趋势，可能是由于高龄孕妇对益生菌的益处了解较少。
此外，本研究表明配偶文化程度较高的孕妇使用DHA的可能性更高，可能的原因是随着配偶文化程度的增加，其对孕期营养的关注度和营养素补充剂的消费水平提高。对于钙、铁、膳食纤维3种补充剂，多因素Logistic分析未明确其影响因素。关于营养素补充剂如何选取，约50%的孕妇认为医生和营养师的推荐较重要，多数孕妇对营养素补充剂有认知，但仅约15%的孕妇对其非常了解[20]。这也提示我们需进一步普及孕期营养保健知识并督促孕妇做到知信行合一。
本研究存在如下局限性：CPWCS项目收集的信息源自调查对象自报，可能存在一定程度的信息偏倚；该项目未采用概率抽样法选择研究人群，可能存在研究对象选择偏倚；本文虽然调查了营养素补充剂的使用情况，但未准确计算孕妇各类营养素的摄入量，不能确定各类营养素摄入量是否符合《中国居民膳食营养素参考摄入量》。
综上，虽然孕期营养素的补充已受到重视，但不同社会经济地位人群中营养素补充剂的使用仍存在差异，且市面上营养素补充剂的种类繁多，同时受广告宣传和销售不规范等因素的影响，存在孕妇盲目使用营养素补充剂的现象。临床保健医生应以临床指标为标准，按照不同孕期阶段、制定个体化的健康教育措施，使营养素补充剂的使用符合孕妇和胎儿的需求，以促进母婴健康，达成优生优育的目标。
志谢: 图 2由海军军医大学附属长海医院影像医学科阳青松绘制。利益冲突：无本共识同期发布于《中华放射学杂志》 -
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图 1 根据T2WI不同信号强度，子宫肌瘤分为3种类型
A.Ⅰ型：子宫肌瘤(△)T2WI信号低于骨骼肌(箭头)；B.Ⅱ型：子宫肌瘤(△)T2WI信号低于子宫平滑肌信号(红色箭头)但高于骨骼肌信号(白色箭头)C.Ⅲ型：子宫肌瘤(△)T2WI信号强度高于子宫平滑肌信号(箭头)
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