术中静脉输注利多卡因优化术后疼痛管理并加速胃肠功能恢复:回顾性队列研究

卫佼佼, 张越伦, 卢素芳, 任丽英, 王英丽, 申乐, 黄宇光

卫佼佼, 张越伦, 卢素芳, 任丽英, 王英丽, 申乐, 黄宇光. 术中静脉输注利多卡因优化术后疼痛管理并加速胃肠功能恢复:回顾性队列研究[J]. 协和医学杂志, 2019, 10(6): 600-604. DOI: 10.3969/j.issn.1674-9081.2019.06.009
引用本文: 卫佼佼, 张越伦, 卢素芳, 任丽英, 王英丽, 申乐, 黄宇光. 术中静脉输注利多卡因优化术后疼痛管理并加速胃肠功能恢复:回顾性队列研究[J]. 协和医学杂志, 2019, 10(6): 600-604. DOI: 10.3969/j.issn.1674-9081.2019.06.009
Jiao-jiao WEI, Yue-lun ZHANG, Su-fang LU, Li-ying REN, Ying-li WANG, Le SHEN, Yu-guang HUANG. Intraoperative Intravenous Lidocaine Infusion Optimized Postoperative Pain Control and Enhanced Recovery of Gastrointestinal Function after Surgery: A Retrospective Cohort Study[J]. Medical Journal of Peking Union Medical College Hospital, 2019, 10(6): 600-604. DOI: 10.3969/j.issn.1674-9081.2019.06.009
Citation: Jiao-jiao WEI, Yue-lun ZHANG, Su-fang LU, Li-ying REN, Ying-li WANG, Le SHEN, Yu-guang HUANG. Intraoperative Intravenous Lidocaine Infusion Optimized Postoperative Pain Control and Enhanced Recovery of Gastrointestinal Function after Surgery: A Retrospective Cohort Study[J]. Medical Journal of Peking Union Medical College Hospital, 2019, 10(6): 600-604. DOI: 10.3969/j.issn.1674-9081.2019.06.009

术中静脉输注利多卡因优化术后疼痛管理并加速胃肠功能恢复:回顾性队列研究

详细信息
    通讯作者:

    申乐 电话:010-69152026, E-mail:pumchshenle@aliyun.com

  • 中图分类号: R614;R971

Intraoperative Intravenous Lidocaine Infusion Optimized Postoperative Pain Control and Enhanced Recovery of Gastrointestinal Function after Surgery: A Retrospective Cohort Study

More Information
  • 摘要:
      目的  观察腹盆部手术中持续静脉输注利多卡因对术后疼痛管理及胃肠道功能恢复的影响。
      方法  回顾性收集并分析2017年1月至2019年5月在北京协和医院接受全麻下腹盆部手术患者的临床资料, 试验组患者在全身麻醉的同时联合静脉输注利多卡因, 对照组采用传统全身麻醉模式。比较两组术后24 h内舒芬太尼的用量、静息及活动状态的疼痛视觉模拟评分(visual analogue score, VAS)、自控镇痛泵按压次数、恶心呕吐及排气情况。
      结果  与对照组相比, 试验组术后24 h内舒芬太尼用量和镇痛泵按压次数均减少[(0.0372±0.0137)μg/(kg·h)比(0.0498±0.0447)μg/(kg·h), t=-2.190, P=0.030;(7.4±6.7)次比(11.1±10.6)次, t=-2.257, P=0.027], 术后24 h内的静息及活动状态疼痛VAS评分≤ 3分者比例均更高(97.0%比85.5%, χ2=3.938, P=0.047;68.7%比47.3%, χ2=5.710, P=0.017), 肠道排气率更高(26.9%比5.5%, χ2=9.717, P=0.002), 但恶心、呕吐发生率未见统计学差异。
      结论  腹盆部手术术中输注利多卡因可能有助于术后疼痛管理, 加速胃肠道功能恢复。
    Abstract:
      Objective  The aim of this study was to investigate the effect of intraoperative intravenous lidocaine infusion on pain control and the recovery of gastrointestinal function after abdominal pelvic surgery.
      Methods  Clinical data of patients who underwent abdominal pelvic surgery under general anesthesia from January 2017 to May 2019 in Peking Union Medical College Hospital were retrospectively collected and analyzed. The patients of the control group received traditional general anesthesia, while those of the experimental group received the intravenous infusion of lidocaine based on general anesthesia. The total amount of sufentanil within the postoperative 24 h, pain visual analogue score (VAS), the number of deliveries, incidence of nausea andvomiting, the propertion of patients with intestinal passing gas were compared.
      Results  The amount of sufentanil and the number of deliveries in the experimental group were lower than those in the control group[(0.0372±0.0137)μg/(kg·h) vs. (0.0498±0.0447)μg/(kg·h), t=-2.190, P=0.030; 7.4±6.7 vs. 11.1±10.6, t=-2.257, P=0.027]. Compared with that in the control group, the proportion of the pain VAS ≤ 3 at rest and active state in the experimental group were higher(97.0% vs. 85.5%, χ2=3.938, P=0.047; 68.7% vs. 47.3%, χ2=5.710, P=0.017), as well as the proportion of patients with intestinal passing gas(26.9% vs. 5.5%, χ2=9.717, P=0.002); there was no statistical difference in the incidence of nausea and vomiting.
      Conclusion  Intraoperative intravenous lidocaine infusion may be helpful to optimize postoperative pain control and enhance the recovery of gastrointestinal function after surgery.
  • Sepsis和感染性休克是全球性临床问题。全世界每年Sepsis患病人数超过1900万,死亡率高达31.6%,且存活患者中有23.1%出现认知功能障碍[1]。随着对Sepsis病理生理改变和血流动力学认识的逐步深入,现有指南推荐的感染性休克患者大循环群体化复苏目标策略受到挑战。以脑循环和脑功能复苏为代表的器官血流动力学管理策略越来越受到认可[2]。经颅多普勒超声(transcranial doppler ultrasound,TCD)可直观监测患者大脑动脉血流速度等变化,已逐步用于床旁脑血流动力学评估[3]。局部脑氧饱和度(regional cerebral oxygen satura-tion,rSO2)监测可提供实时连续脑氧供需平衡信息,是脑血流量是否充足的敏感指标[4],研究证实,在rSO2监测指导下对心血管大手术[5]、心肺复苏术后[6]、重型颅脑损伤[7]、休克[8]等疾病患者进行管理可明显改善患者预后。

    本研究通过TCD和rSO2监测仪,观察感染性休克患者复苏治疗6 h后大脑中动脉血流速度、脑灌注指数、动态脑血管自动调节功能和大脑前额脑氧饱和度的变化,分析其与感染性休克患者预后的相关性,为实现以脑功能导向的感染性休克器官血流动力管理提供依据。

    本研究为前瞻性队列研究,收集2018年5月至2019年3月在中南大学湘雅医院重症医学科住院治疗的感染性休克患者临床资料。所有患者及监护人自愿参加本研究,并获得知情同意书,研究程序经过中南大学湘雅医院伦理委员会批准(伦理号:2018101082)。

    纳入标准:符合2016年美国重症医学会(Society of Critical Care Medicine, SCCM)与欧洲重症医学会(European Society Intensive Care Medicine, ESICM)联合发布的Sepsis 3.0中感染性休克诊断标准[9]

    排除标准:(1)年龄小于18周岁;(2)既往有精神障碍病史或开颅手术史;(3)有服用抗抑郁或抗癫痫药物病史;(4)存在神经系统疾病,有明确的颅内病变,如脑出血、蛛网膜下腔出血、颅脑创伤、中风、颅内感染等;(5)肝衰竭合并肝性脑病可疑;(6)妊娠;(7)颈部血管检查、头颅磁共振成像/CT及TCD检查发现异常者(如颈动脉斑块、血栓等);(8)TCD在颞窗无法探查血流信号者。

    根据是否在28 d内死亡,将纳入观察的感染性休克患者分为死亡组和存活组。

    纳入本研究的患者均按照2016年Sepsis与感染性休克治疗国际指南[10]进行治疗,即以平均动脉压达到65 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)和乳酸正常化作为初始复苏的目标。

    记录感染性休克患者一般资料特征,既往病史、急性生理和慢性健康状况评估(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHEⅡ)评分、Sepsis相关序贯性器官衰竭评分(sequential organ failure,SOFA)、是否使用镇静镇痛药物以及是否行连续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)。

    记录感染性休克患者收入重症医学科即刻(t0h)和复苏治疗6 h(t6h)后动脉和中心静脉血气指标,如乳酸(lactic acid,Lac)、中心静脉-动脉二氧化碳分压差值(central venous-to-arterial carbon dioxide difference,Pcv-aCO2),中心静脉血氧饱和度(central venous oxygen saturation, ScVO2)、氧分压(oxygen partial pressure, PaO2)、二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide, PaCO2)、乳酸清除率、中心静脉压(central venous pressure,CVP),以及复苏6 h后的去甲肾上腺素用量、复苏液体总量和尿量。所有患者在入室1 h内完成重症心脏超声检查,测量心输出量(cardiac output,CO)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、下腔静脉呼气末绝对直径(inferior vena cava diameter,IVCD)及下腔静脉变异度(inferior vena cava collapse index,IVC-CI)。重症心脏超声筛查均由接受中国重症超声研究组培训合格的重症医学医师完成。

    记录感染性休克患者入室后6 h内的血常规指标、肝肾功能指标、凝血常规指标、降钙素原(procalcitonin,PCT)、神经元特异烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)、中枢神经特异蛋白S100β。

    用TCD(深圳德力凯,EMS-9A双通道,1.6 MHz TCD探头)经颞窗获取感染性休克患者初始复苏治疗6 h后的双侧大脑中动脉(middle cerebral arterys,MCA)血流频谱,测量收缩期血流速度(the systolic velocity of middle cerebral arterys,VsMCA)、舒张期血流速度(the diastole velocity of middle cerebral arterys,VdMCA)、平均血流速度(the mean velocity of middle cerebral arterys,VmMCA)和搏动指数[pulsatility index,PI,PI= (VsMCA-VdMCA)/ VmMCA],并计算脑血流指数(cerebral blood flow index,CBFi, CBFi=10×MAP/1.47PI)[3] (双侧MCA血流速度存在差异时, 取测量值高的一侧结果并记录,如只获得一侧MCA信号,则使用相应侧的血流速度测量值)。记录MCA收缩期S1峰与S2峰是否融合,并完成动态脑血管自动调节功能评估。采用瞬时充血反应率(transient hyperemia response rate,THRR)作为评估动态脑血管自动调节功能的指标,即通过压颈试验造成MCA血流速度稳定下降到基线值30%~50%并维持3 s,解除压迫,观察血流速度与基线血流速度的比值。当THRR>1.09时,认为具有动态脑血管自动调节功能;反之,则认为是动态脑血管自动调节功能受损[11]

    使用无创rSO2监测仪(美国CASMED, FORE-SIGHT)床旁持续采集感染性休克患者初始复苏后的大脑前额rSO2值(大号探头,探测深度为颅骨下2.5 cm)。其原理是基于近红外光谱技术,应用比尔-朗伯定律,通过氧合血红蛋白和脱氧血红蛋白对两种波长光的差异吸收,使用减法算法消除浅层信号影响,估计组织深部的平均血红蛋白饱和度[12]。探测前先用消毒纸巾擦拭患者前额,保证前额皮肤清洁干燥,将脑氧探头贴片固定于患者前额位置,待仪器平衡5~10 min稳定后,连续记录至少1 h rSO2值,包括rSO2的平均值、最小值和最大值,记录rSO2平均值<60%、<55%、<50%的患者例数[13]

    采用SPSS 24.0软件对数据进行处理。连续性变量资料中符合正态分布或近似正态分布的计量资料采用均数±标准差表示,两样本间比较采用独立样本t检验;不符合正态分布的计量资料采用中位数(四分位数间距)表示,两样本间的比较采用秩和检验。计数资料组间比较采用卡方检验,理论频数<5时采用连续校正法,理论频数<1时采用确切概率法。使用Logistic回归分析28 d死亡的独立预测因素。使用Kaplan-Meier曲线进行生存分析。P<0.05为差异有统计学意义。

    纳入51例符合入选和排除标准的患者,男性31例,女性20例,平均年龄(53±13)岁。22例患者在28 d内死亡,28 d死亡率为43%。死亡组患者的SOFA评分(P=0.007)、入室APACHEⅡ评分(P=0.026)以及高峰APACHEⅡ评分(P<0.001)均高于存活组(表 1)。

    表  1  51例感染性休克患者的一般临床特点
    临床特点 死亡组(n=22) 存活组(n=29) P
    年龄(x±s,岁) 53±13 54±14 0.892
    男性[n(%)] 16(73) 15(52) 0.128
    BMI(kg/m2x±s) 22.4±2.7 22.8±2.4 0.581
    教育水平[n(%)] 0.381
        小学 6(27) 13(45)
        中学 7(32) 6(21)
        高中 4(18) 7(24)
        大学及以上 5(23) 3(10)
    既往史[n(%)]
        高血压 6(27) 8(28) 0.980
        冠心病 3(10) 5(17) 0.726
        糖尿病 3(10) 6(21) 0.513
    复苏后体温(x±s,℃) 37.4±0.8 37.1±0.9 0.386
        最差体温(x±s,℃) 37.6±0.9 37.4±1.0 0.290
    复苏后心率(x±s, 次/min) 109±18 109±17 0.977
        最差心率(x±s, 次/min) 122±24 121±15 0.960
    复苏后呼吸(x±s, 次/min) 22±6 21±6 0.622
        最差呼吸(x±s, 次/min) 29±8 28±7 0.736
    复苏后脉搏血氧饱和度(x±s,%) 97±4 98±2 0.122
        最差脉搏血氧饱和度(x±s,%) 94±5 96±4 0.137
    血糖(x±s,mmol/L) 10.0±5.4 8.2±3.4 0.179
    平均动脉压(x±s,mmHg) 81±30 78±24 0.747
    SOFA(x±s) 10±5 7±4 0.007
    入室APACHEⅡ评分(x±s) 20±7 16±7 0.026
    高峰APACHEⅡ评分(x±s) 29±11 18±9 <0.001
    镇静[n(%)] 12(55) 13(45) 0.492
    镇痛[n(%)] 17(77) 17(57) 0.162
    病原菌检出[n(%)] 15(68) 14(48) 0.155
    连续肾脏替代治疗[n(%)] 8(36) 8(28) 0.503
    BMI:体质量质数;SOFA:序贯性器官衰竭评分;APACHEⅡ:急性生理和慢性健康状况评估
    下载: 导出CSV 
    | 显示表格

    51例感染性休克患者入重症医学科即刻(t0h)及复苏治疗6 h(t6h)后的动脉及中心静脉血气分析显示,与存活组相比,死亡组患者初始复苏治疗6 h后的氧合指数更低(P=0.047),且复苏后Pcv-aCO2更高(P=0.044)。比较两组重症心脏超声指标发现,CO、LVEF、IVCD及IVC-CI均无统计学差异(P均>0.05)(表 2)。

    表  2  两组感染性休克患者血流动力学相关指标比较
    指标 死亡组(n=22) 存活组(n=29) P
    Lac(x±s,mmol/L)
        t0h 3.8±3.6 2.8±2.8 0.241
        t6h 4.3±3.5 2.6±2.5 0.056
    Pcv-aCO2(x±s,mm Hg)
        t0h 8.5±5.8 7.9±2.7 0.824
        t6h 8.3±4.1 5.5±2.6 0.044
    ScvO2(x±s,%)
        t0h 62±12 67±7 0.251
        t6h 64±15 70±11 0.187
    CVP(x±s,mm Hg)
        t0h 5.7±3.4 6.9±3.8 0.362
        t6h 7.3±4.2 5.8±3.6 0.263
    乳酸清除率[M(QR), mmol/L] -0.135(-0.521, 0.209) -0.001(-0.375, -0.250) 0.223
    PH(t6h, x±s) 7.36±0.09 7.37±0.08 0.868
    PaO2(t6hx±s,mm Hg) 117±43 121±41 0.739
    PaCO2(t6hx±s,mm Hg) 35±7 36±6 0.578
    氧合指数(t6hx±s) 246±114 316±130 0.047
    去甲肾上腺素[M(QR),μg/(kg·min)] 0.60(0.38, 0.70) 0.33(0.20, 1.09) 0.299
    液体总入量[t6hM(QR), ml] 1665(1138, 2100) 2000(1550, 2300) 0.948
    24 h尿量[t6hM(QR), ml] 245(50, 758) 700(255, 1125) 0.079
    CO[M(QR), L/min] 4.9(4.1, 7.1) 5.6(4.5, 6.2) 0.330
    LVEF(x±s, %) 57±18 58±14 0.772
    IVCD(x±s, mm) 15.4±9.0 15.6±4.4 0.915
    IVC-CI(x±s, %) 33±20 22±17 0.123
    t0h:入重症医学科即刻;t6h:入重症医学科初始复苏6 h后;Lac:乳酸;Pcv-aCO2:中心静脉-动脉二氧化碳分压差值;ScVO2:中心静脉血氧饱和度;CVP:中心静脉压;PaO2:氧分压;PaCO2:二氧化碳分压;CO:心输出量;LVEF:左心室射血分数;IVCD:下腔静脉呼气末绝对直径;IVC-CI:下腔静脉变异度
    下载: 导出CSV 
    | 显示表格

    死亡组患者的血小板计数低于存活组(P=0.049),余指标及Sepsis相关生物标志物差异均无统计学意义(P均>0.05)(表 3)。

    表  3  两组感染性休克患者器官功能及实验室指标比较
    指标 死亡组(n=22) 存活组(n=29) P
    WBC(x±s,109/L) 18.8±14.8 13.9±11.8 0.196
    Hb(x±s,g/L) 91.8±23.8 94.1±23.9 0.740
    Hct(x±s,%) 28.4±7.4 28.8±7.2 0.841
    PLT(x±s,109/L) 110.8±87.8 172.3±120.5 0.049
    ALB(x±s,g/L) 27±6 25±5 0.270
    TBIL[M(QR), μmol/L] 21.9(8.0, 109.7) 18.0(7.7, 28.3) 0.431
    DBIL[M(QR), μmol/L] 10.2(3.5, 56.7) 10.9(3.1, 21.6) 0.537
    ALT[M(QR), U/L] 34.9(14.8, 194.8) 21.0(10.3, 54.4) 0.269
    AST[M(QR), U/L] 39.0(20.4, 106.3) 45.2(20.9, 81.0) 0.308
    BUN(x±s, mmol/L) 10.6±7.4 8.0±6.2 0.173
    UA(x±s, μmol/L) 327.7±136.3 316.0±143.9 0.771
    Cr(x±s, mmol/L) 146.6±106.9 146.6±82.3 0.999
    APTT(x±s, s) 39.8±9.6 42.0±13.9 0.529
    INR(x±s) 1.5±0.8 1.3±0.3 0.221
    PCT[M(QR), ng/ml] 18.4(6.0, 50.0) 16.1(7.5, 30.0) 0.832
    NSE[M(QR), μg/L] 18.9(10.8, 27.1) 11.7(6.6, 19.1) 0.641
    S100β[M(QR), μg/L] 0.37(0.21, 0.63) 0.27(0.10, 0.52) 0.472
    WBC:白细胞计数;Hb:血红蛋白;Hct:血细胞比容;PLT:血小板;ALB:白蛋白;TBIL:直接胆红素;DBIL:间接胆红素;ALT:谷丙转氨酶;AST:谷草转氨酶;BUN:尿素氮;UA:尿酸;Cr:肌酐;APTT:活化部分凝血酶原时间;INR:国际化标准比值;PCT:降钙素原;NSE:神经元特异烯醇化酶
    下载: 导出CSV 
    | 显示表格

    51例感染性休克患者中,22%(11/51)出现动态脑血管自动调节功能受损(即THRR<1.09),死亡组明显高于存活组(36%比10%,P=0.025)(表 4)。

    表  4  两组感染性休克患者复苏后经颅多普勒脑血流
    血流动力学参数 死亡组(n=22) 存活组(n=29) P
    MAP(x±s,mm Hg) 81±30 78±24 0.747
    VsMCA(x±s,cm/s) 136.1±37.0 121.7±38.1 0.185
    VmMCA(x±s,cm/s) 80.6±29.7 78.2±24.4 0.747
    VdMCA(x±s,cm/s) 58.3±19.3 56.2±19.5 0.709
    PI(x±s) 0.95±0.20 0.84±0.21 0.082
    CBFi(x±s) 632.5±171.9 661.0±188.0 0.581
    S1/S2峰融合[n(%)] 13(59) 17(57) 0.973
    THRR<1.09 [n(%)] 8(36) 3(10) 0.025
    MAP:平均动脉压;VsMCA:大脑中动脉收缩期血流速度;VmMCA:大脑中动脉平均血流速度;VdMCA:大脑中动脉舒张期血流速度;PI:搏动指数;CBFi:脑血流指数;THRR:瞬时充血反应率
    下载: 导出CSV 
    | 显示表格

    51例感染性休克患者中,死亡组rSO2均值较存活组更低[(56±7)%比(60±7)%,P=0.031],两组rSO2最大值及最小值无统计学差异。51例患者中,19例rSO2均值<60%,且死亡组的比例显著高于存活组(77%比41%, P=0.010)(表 5)。

    表  5  两组感染性休克患者复苏后rSO2比较
    指标 死亡组(n=22) 存活组(n=29) P
    rSO2值(%)
    最小值 53±7 57±6 0.053
    最大值 60±6 63±6 0.057
    平均值 56±7 60±7 0.031
    不同rSO2平均值的患者例数[n(%)]
    rSO2均值<60% 17(77) 12(41) 0.010
    rSO2均值<55% 10(45) 6(21) 0.590
    rSO2均值<50% 4(18) 3(10) 0.421
    rSO2:局部脑氧饱和度
    下载: 导出CSV 
    | 显示表格

    表 1~5P<0.05的变量作为自变量,28 d死亡作为因变量,进行多因素Logistic回归分析,结果显示,高峰APACHE Ⅱ评分(OR=1.099,95% CI:1.009~ 1.196,P=0.030)、复苏6 h后Pcv-aCO2值(OR=1.320,95% CI:1.001~1.742,P=0.050)、THRR<1.09(OR=4.952,95% CI:1.130~21.7,P=0.034)、rSO2均值<60%(OR=4.817,95% CI:1.392~16.663,P=0.013)分别是预测感染性休克患者28 d死亡的独立危险因素(表 6)。

    表  6  51例感染性休克患者28 d死亡危险因素的多因素分析
    危险因素 B SE Wals P Exp(B) 95% CI
    SOFA 0.138 0.151 0.842 0.359 1.148 0.855~1.543
    APACHEⅡ评分(t0h) -0.052 0.100 0.267 0.605 0.950 0.780~1.156
    高峰APACHE Ⅱ评分 0.094 0.043 4.718 0.030 1.099 1.009~1.196
    氧合指数(t6h) -0.002 0.003 0.392 0.531 0.998 0.991~1.005
    Pcv-aCO2(t6h) 0.278 0.142 3.849 0.050 1.320 1.001~1.742
    PLT -0.006 0.003 3.572 0.059 0.994 0.988~1.001
    THRR指数<1.09 1.600 0.754 4.505 0.034 4.952 1.130~21.700
    rSO2平均值<60% 1.572 0.633 6.163 0.013 4.817 1.392~16.663
    SOFA、APACHEⅡ、Pcv-aCO2、PLT、THRR、rSO2:同表 1~5
    下载: 导出CSV 
    | 显示表格

    将rSO2≥60%作为感染性休克患者死亡的低风险因子,rSO2<60%作为高风险因子,两组间通过对数检验分析Kaplan-Meier曲线,并通过回归模型进行Log-rank检验, 显示两组间差异具有统计学意义(χ2=6.775,P=0.009)(图 1)。

    图  1  51例感染性休克患者低风险组(rSO2≥60%)和高风险组(rSO2<60%)Kaplan-Meier生存曲线分析rSO2:同表 5

    重症患者血流动力学管理的目标是保证理想的器官血流和氧输送,避免器官功能损伤[14]。脑血流动力学及脑氧代谢紊乱对感染性休克患者预后至关重要。本研究分析了51例感染性休克患者液体复苏治疗后MCA的脑血流动力学相关指标及大脑前额脑氧饱和度变化情况,结果显示,Sepsis休克患者28 d死亡率为43%,脑血管自动调节功能受损(即THRR<1.09)和rSO2均值<60%是预测感染性休克患者28 d死亡的独立危险因素,提示感染性休克患者出现脑血管自动调节功能受损及脑氧代谢失衡与不良预后密切相关。

    Sepsis休克以动脉低血压、组织灌注改变和血Lac水平升高为特征,是Sepsis最严重的一种形式,其循环和细胞/代谢参数的深层次异常导致死亡率显著增加[9, 15]。由于定义和诊断标准的不同,以及不同环境和国家在治疗和护理方面的差异,造成不同地区感染性休克患者28 d死亡率存在较大差异。2016年一项对针当前判断感染性休克临床标准进行的系统评估显示,感染性休克相关的粗略医院死亡率为46.5%[16]。而最近的欧洲和北美感染性休克死亡率荟萃分析显示,感染性休克患者28~30 d的死亡率为36.7%(95% CI:32.8~40.8)[17]。感染性休克死亡率高,这对早期识别不良预后的危险因素提出了挑战。

    动态脑血管自动调节功能是大脑在脑灌注压发生改变时保持脑血流动力学稳定性的一种能力,是用于预防继发性缺血损伤的内在保护机制[18]。当脑血管自动调节功能受损时,伴随灌注压改变可能发生的脑缺血或脑充血改变均可导致神经损伤,进而对预后产生不利影响。动态脑血管自动调节能力有多种评估方法,THRR简便易行,床旁可重复,是评估动态脑血流调节功能的传统经典金标准。早在1997年,有学者即发现THRR消失与重型颅脑损伤患者不良预后有关[19]。对蛛网膜下腔出血患者的研究中发现,THRR预测5 d内延迟性脑缺血发生的特异度为100%,敏感度为80%(AUC=0.801, 95% CI: 0.660~ 0.942)[20]。目前国内外通过TCD监测评估Sepsis及感染性休克患者颅脑血流动力学的研究较少,仅在动物研究有证实。Rosengarten等[21]对内毒素诱导的大鼠休克模型采用颈动脉压迫技术测量皮质区THRR,以此评估动态脑血管自动调节功能,发现高内毒素剂量组大鼠在实验结束时缺乏对较低血压水平的自动调节补偿能力,提示内毒素休克时脑血管自动调节功能存在障碍。

    本研究发现,感染性休克患者早期(液体复苏后6 h)即存在脑血管自动调节功能的明显损害(THRR<1.09),且脑血管自动调节功能受损是导致感染性休克患者预后差的原因之一。TCD能早期发现脑血管自动调节功能障碍,可为及时实施干预措施赢得更多时间,改善患者脑灌注情况,甚至达到改善预后的目的。

    神经重症管理的核心是脑保护治疗,在优化脑灌注过程中评估是否存在氧供需失衡非常重要。脑氧饱和度监测是一种无创连续监测局部脑组织氧饱和度的技术,可提供多种疾病状态下处于危险状态的脑组织中氧的相关信息。John等[22]研究发现,心脏术后出现重要器官病变或死亡的患者,术中基线和平均rSO2较低,监测心脏手术患者的脑rSO2,避免rSO2严重下降,可显著减少器官功能障碍的发生。研究发现,rSO2<60%的患者心脏手术死亡率更高,且是死亡率增加的独立预测因子[23]。一项前瞻性研究发现,感染性休克幸存者入院72 h后的rSO2值明显高于死亡患者[8],提示rSO2对预后具有预测价值。

    感染性休克患者初始复苏治疗后rSO2均值下降(<60%)的患者,28 d生存率亦显著降低,提示复苏过程中脑氧供与氧耗间的总体不均衡与预后较差相关。rSO2监测是局部微循环水平氧输送和利用充分的潜在替代标志物,这对Sepsis患者的rSO2持续监测提出了要求,未来应该作为感染性休克继血压、心率、呼吸、氧饱和度后的常规监测指标。然而,静态rSO2读数仅是对传感器下方组织中所有血管(静脉和动脉)平均氧饱和度的估计值,不提供关于血流和血管动力学的相对变化信息,且易受一些因素干扰[24-25],包括外部因素(如环境温度变化)、内源性因素(如年龄、体重、体温、组织水肿、血管疾病和躁动)、改变血管张力的药物[26]以及皮肤色素沉着变化等[27]。亦有研究指出,rSO2监测数据与神经预后或死亡率的相关性有限,虽然rSO2有望测量区域脑组织氧饱和度变化,但尚缺乏显示结局改善的数据,这限制其广泛实施,需要未来进一步探讨其在重症领域的应用价值[28]

    本研究存在一定局限性,首先,TCD具有操作者依赖性,受操作者技术的影响,而且老年患者,尤其是老年女性,会出现颅骨增厚、钙化等情况,影响颞窗血管探查,影响总体评估。其次,本研究仅评估了初始复苏治疗6 h后的颅脑血流动力学、rSO2变化,未进行动态复查。最后,因为研究的样本量较小,不能很好地反映总体人群情况,且研究为观察性研究,未来,可能还需要大样本随机对照临床试验进一步验证

    感染性休克患者死亡率高,动态脑血管自动调节功能障碍(THRR<1.09)与rSO2均值<60%是28 d死亡率增加的独立预测因子。以脑血流动力学和脑组织氧饱和度为目标导向的管理是感染性休克器官血流动力学管理的重要内容。

    利益冲突  无
  • 图  1   两组接受腹盆部手术患者纳入流程图

    USPSTF:PCA:患者自控镇痛

    表  1   两组腹盆部手术患者一般临床资料比较

    指标 对照组(n=55) 试验组(n=67) t值/χ2 P
    年龄(x±s,岁)(n=100) 49.6±15.3 52.8±14.9 -1.164 0.247
    BMI(x±s,kg/m2) 22.9±3.5 23.2±3.9 -0.406 0.685
    性别[n(%)]     0.058 0.810
      女性 30(54.5) 38(56.7)    
      男性 25(45.5) 29(43.3)    
    ASA分级[n(%)]     0.007 0.935
      Ⅰ~Ⅱ级 49(89.1) 60(89.6)    
      Ⅲ级 6(10.9) 7(10.4)    
    手术时间(x±s,h) 194.9±83.6 179.0±83.0 1.053 0.295
    麻醉时间(x±s,h) 215.9±85.1 205.9±84.0 0.004 0.516
    手术种类[n(%)]     1.818 0.178
      开服 22(40.0) 35(52.2)    
      微创 33(60.0) 32(47.8)    
    BMI:体质量指数,ASA:美国麻醉医师学会
    下载: 导出CSV

    表  2   两组腹盆部手术患者术后24h内舒芬太尼自控镇痛情况比较

    指标 对照组(n=55) 试验组(n=67) t P
    舒芬太尼用量[x±s, μg/(kg·h)] 0.049 8±0.044 7 0.037 2±0.013 7 -2.190 0.030
    自主按压次数(x±s, 次) 11.1±10.6 7.4±6.7 -2.257 0.027
    下载: 导出CSV

    表  3   两组腹盆部手术患者术后24 h静息及活动状态疼痛视觉模拟评分比较[n(%)]

    指标 对照组(n=55) 试验组(n=67) χ2 P
    静息状态     3.938 0.047
      ≤3分 47(85.5) 65(97.0)    
      >3分 8(14.5) 2(3.0)    
    活动状态     5.710 0.017
      ≤3分 26(47.3) 46(68.7)    
      >3分 29(52.7) 21(31.3)    
    下载: 导出CSV

    表  4   两组腹盆部手术患者术后24h胃肠道功能恢复情况比较[n(%)][n(%)]

    指标 对照组(n=55) 试验组(n=67) χ2 P
    恶心     3.335 0.551
      有 14(25.5) 14(20.9)    
      无 41(74.5) 53(79.1)    
    呕吐     0.859 0.354
      有 3(5.5) 8(11.9)    
      无 52(94.5) 59(88.1)    
    排气     9.717 0.002
      有 3(5.5) 18(26.9)    
      无 52(94.5) 49(73.1)    
    下载: 导出CSV
  • [1]

    Palmer PP, Royal MA, Miller RD. Novel delivery systems for postoperative analgesia[J]. Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2014, 28:81-90. DOI: 10.1016/j.bpa.2013.12.001

    [2]

    Minkowitz HS. A review of sufentanil and the sufentanil sublingual tablet system for acute moderate to severe pain[J]. Pain Manag, 2015, 5:237-250. DOI: 10.2217/pmt.15.22

    [3]

    Minkowitz HS, Candiotti K. The role of sublingual sufentanil nanotabs for pain relief[J]. Expert Opin Drug Deliv, 2015, 12:845-851. DOI: 10.1517/17425247.2015.975202

    [4]

    Meyer LA, Javier L, Iniesta MD, et al. Effect of an enhanced recovery after surgery program on opioid use and patient-reported outcomes[J]. Obstet Gynecol, 2018, 132:281-290. DOI: 10.1097/AOG.0000000000002735

    [5] 王天龙, 黄宇光.推动麻醉学向围手术期医学转变:《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》麻醉部分解读[J].协和医学杂志, 2018, 9:481-484. http://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTotal-XHYX201806001.htm
    [6] 申乐, 黄宇光.规范化术后多模式镇痛治疗对加速腹盆部手术后康复的意义[J].中国医学科学院学报, 2016, 38:458-463. http://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTotal-ZYKX201604016.htm
    [7]

    Feldheiser A, Aziz O, Baldini G, et al. Enhanced recovery after surgery(ERAS) for gastrointestinal surgery, part 2:consensus statement for anaesthesia practice[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2016, 60:289-334. DOI: 10.1111/aas.12651

    [8]

    Nelson G, Bakkum-Gamez J, Kalogera E, et al. Guidelines for perioperative care in gynecologic/oncology:Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations-2019 update[J]. Int J Gynecol Cancer, 2019, 29:651-668. DOI: 10.1136/ijgc-2019-000356

    [9] 中华医学会泌尿外科学分会膀胱癌联盟加速康复外科专家协作组.根治性膀胱切除及尿流改道术加速康复外科专家共识[J].中华泌尿外科杂志, 2018, 39:481-484.
    [10] 耿倩, 申乐.围术期持续静脉输注利多卡因在多模式镇痛中的应用和机制探讨[J].临床药物治疗杂志, 2018, 16:80-83. http://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTotal-LCYW201802022.htm
    [11] 耿倩, 李旭, 何凯, 等.多模式镇痛对妇科腹腔镜手术芬太尼用量及血流动力学的影响[J].中国疼痛医学杂志, 2017, 23:673-677. http://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZTYZ201709011.htm
    [12]

    Wal SEI, Heuvel SAS, Radema SA, et al. The in vitro mechanisms and in vivo efficacy of intravenous lidocaine on the neuroinflammatory response in acute and chronic pain[J]. Eur J Pain, 2016, 20:655-674. DOI: 10.1002/ejp.794

    [13] 谭永丽, 钱金桥.静脉注射利多卡因与手术镇痛[J].云南医药, 2015, (1):87-90. http://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTotal-YNYY201501038.htm
    [14]

    Kranke P, Jokinen J, Pace NL. Continuous intravenous perioperative lidocaine infusion for postoperative pain and recovery[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2015, (16):CD009642. DOI: 10.1002/14651858.CD009642.pub2&doi=10.1002/14651858.CD009642.pub2&type=cdsr&contentLanguage=

    [15]

    Dunn LK, Durieux ME. Perioperative use of intravenous lidocaine[J]. Anesthesiology, 2017, 126:729-737. DOI: 10.1097/ALN.0000000000001527

    [16]

    Sun Y, Li T, Wang N, et al.Perioperative systemic lidoca-ine for postoperative analgesia and recovery after abdominal surgery[J]. Dis Colon Rectum, 2013, 56:271-271.

    [17]

    Sucena M, Cachapuz I, Lombardia E, et al. Plasma concentration of lidocaine during bronchoscopy[J]. Rev Port Pneumol, 2004, 10:287-296. DOI: 10.1016/S0873-2159(15)30583-3

    [18]

    Khan JS, Yousuf M, Victor JC, et al. An estimation for an appropriate end time for an intraoperative intravenous lidocaine infusion in bowel surgery:a comparative meta-analysis[J]. J Clin Anesth, 2016, 28:95-104. DOI: 10.1016/j.jclinane.2015.07.007

    [19] 朱磊, 姜凤鸣, 金立民, 等.利多卡因静脉注射用于减轻全麻气管拔管时心血管应激反应的临床研究[J].中国实验诊断学, 2013, 17:731-732. http://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTotal-ZSZD201304045.htm
    [20]

    Casale R, Symeonidou Z, Bartolo M. Topical treatments for localized neuropathic pain[J]. Curr Pain Headache Rep, 2017, 21:15. DOI: 10.1007/s11916-017-0615-y

    [21]

    Baldini A, Korff MV, Lin EHB. A review of potential adverse effects of long-term opioid therapy:a practitioner's guide[J]. Prim Care Companion CNS Disord, 2012, 14.[Epub 2012 Jun 14]. doi: 10.4088/PCC.11m01326.

    [22]

    Luca AD, Coupar IM. Insights into opioid action in the intestinal tract[J]. Pharmacol Ther, 1996, 69:103-115. DOI: 10.1016/0163-7258(95)02053-5

    [23]

    Eleonora SG, Gollob MH, Dawood D. Voltage-gated sodium channels:biophysics, pharmacology, and related channelopathies[J]. Front Pharmacol, 2012, 3:124. https://www.researchgate.net/profile/Eleonora_Savio_Galimberti/publication/229154119_Voltage-Gated_Sodium_Channels_Biophysics_Pharmacology_and_Related_Channelopathies/links/0fcfd5106d89b15044000000/Voltage-Gated-Sodium-Channels-Biophysics-Pharmacology-and-Related-Channelopathies.pdf

    [24]

    Beyder A, Strege PR, Bernard C, et al. Membrane permeable local anesthetics modulate NaV1.5 mechanosensitivity[J]. Channels (Austin), 2012, 6:308-316. DOI: 10.4161/chan.21202

    [25]

    Herroeder S, Pecher S, Schönherr, et al. Systemic lidocaine shortens length of hospital stay after colorectal surgery:a double-blinded, randomized, placebo-controlled trial[J]. Ann Surg, 2007, 246:192-200. DOI: 10.1097/SLA.0b013e31805dac11

    [26]

    Fuchs A, Rigaud M, Hogan QH. Painful nerve injury shortens the intracellular Ca2+ signal in axotomized sensory neurons of rats[J]. Anesthesiology, 2007, 107:106-116. DOI: 10.1097/01.anes.0000267538.72900.68

    [27]

    Du C, Yu M, Volkow ND, et al. Cocaine increases the intracellular calcium concentration in brain independently of its cerebrovascular effects[J]. J Neurosci, 2006, 26:11522-11531. DOI: 10.1523/JNEUROSCI.3612-06.2006

    [28]

    Francois A, Kerckhove N, Meleine M, et al. State-depend-ent properties of a new T-type calcium channel blocker enhance CaV3.2 selectivity and support analgesic effects[J]. Pain, 2013, 154:283-293. DOI: 10.1016/j.pain.2012.10.023

  • 期刊类型引用(9)

    1. 薛佳钰,朱达辉. 孕期监测智能可穿戴服饰产品的研究进展. 毛纺科技. 2025(02): 136-144 . 百度学术
    2. 刘燕华,何莹,黄文霞. 可穿戴设备在疾病监测预警中的应用与进展. 护士进修杂志. 2023(02): 132-137 . 百度学术
    3. 张薇,冯素文. 电子健康技术在围产期保健中的应用进展. 中国护理管理. 2022(05): 764-768 . 百度学术
    4. 徐蓓,朱元方. 信息化技术在高危妊娠管理中的研究及应用. 中国实用妇科与产科杂志. 2021(05): 546-549 . 百度学术
    5. 马良坤,田莹,贺媛,赵从朴,刘燕萍,刘俊涛. 新冠疫情期间基于移动医疗的孕产妇健康管理. 中国妇幼健康研究. 2020(02): 137-140 . 百度学术
    6. 黄菲玲,秦岩,李融融,段艳平,史亦丽,马良坤. 新冠疫情防控期间个案报告:基于互联网平台的妊娠期合并症多学科管理. 中国妇幼卫生杂志. 2020(03): 83-88 . 百度学术
    7. 朱艳侠,周利华. 移动信息技术在妊娠期糖尿病患者健康管理中的应用进展. 国际护理学杂志. 2020(18): 3448-3452 . 百度学术
    8. 栾建锋. 远程胎心监护系统架构及应用分析. 山东医学高等专科学校学报. 2020(06): 433-434 . 百度学术
    9. 魏奕星,邓朝华. 可穿戴医疗设备在医疗健康领域的应用综述. 中国数字医学. 2019(12): 22-25 . 百度学术

    其他类型引用(1)

图(1)  /  表(4)
计量
  • 文章访问数:  568
  • HTML全文浏览量:  59
  • PDF下载量:  181
  • 被引次数: 10
出版历程
  • 收稿日期:  2019-07-30
  • 刊出日期:  2019-11-29

目录

/

返回文章
返回
x 关闭 永久关闭