继发出血为腹腔手术常见的术后并发症，发生率约为0.68%^[1-2]，其病情进展快，若得不到及时干预，可能导致失血性休克甚至死亡, 严重影响患者的预后^[3]。术后继发出血一般见于血运丰富、耗时较长的复杂手术中，大多会涉及多个脏器的切除及重建，影响因素较多，无论术中如何仔细操作，关腹前如何冲洗止血，术后再出血仍无法完全避免。

目前处理腹腔术后出血的方法很多，如保守治疗、剖腹探查止血、介入栓塞等。手术探查快速有效，不但能明确出血部位，止血效果也较好，但患者所受创伤较大，恢复时间延长；介入栓塞相对创伤较小，但小的出血部位不易被发现，而严重的大出血栓塞成功率较低，且因患者生命体征不稳定，无法耐受长时间介入治疗。针对腹腔出血，如何个体化地选择合理的处理策略应是临床外科探索的重点。本文回顾了北京协和医院腹腔术后继发出血病例，旨在探讨术后出血的原因及处理对策。

1.   资料与方法

1.1   研究对象

回顾性分析2013年1月至2018年12月北京协和医院基本外科腹腔手术后继发出血患者的临床资料，包括性别、年龄、出血相关药物服用情况、术前及术后凝血功能、手术方式、出血表现、出血量、出血原因、出血后治疗方式、转归等。

纳入标准：(1)首次手术为腹腔手术；(2)出院诊断包含有腹腔出血、吻合口出血；(3)治疗方案包含输注红细胞、二次手术止血或介入栓塞止血。

排除标准：(1)首诊为消化性溃疡出血；(2)车祸伤、腹腔肿瘤破裂等非手术后出血；(3)腹腔手术后因凝血功能差，仅输注血浆；(4)严重凝血功能异常患者。

1.2   腹腔手术后继发出血的治疗方案

主要包括保守治疗、介入栓塞、胃镜下止血、剖腹探查止血术。(1)保守治疗：予患者心电监护、吸氧、禁食水、记录出入量、应用止血药物、输注血液制品。(2)介入栓塞止血：股动脉穿刺后行腹腔及肠系膜上、下血管造影，出现造影剂外溢、假性动脉瘤和梭状动脉瘤血管造影即诊断为出血。一旦发现出血点，立即用弹簧线圈和/或明胶海绵进行动脉栓塞。(3)胃镜下止血：经患者口腔进镜至吻合口，生理盐水冲洗创面，吸除血块，活动性出血予镜下血管夹夹闭。(4)剖腹探查止血术：行剖腹探查术，清除腹腔积血，生理盐水冲洗腹腔，活动性出血点予结扎或缝扎，坏死组织或器官予切除和/或重建，对创面广泛渗血无法确切止血者，予止血海绵或宫纱压迫。止血成功标准为无引流管出血、呕血、便血、血红蛋白下降、休克等进行性出血表现。

1.3   统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，服从正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；分类资料采用例数(百分比)表示，组间比较采用卡方检验及Fisher精确检验，以双侧检验P < 0.05为差异具有统计学意义。

2.   结果

2.1   一般临床资料

共61例符合纳入和排除标准的腹腔手术后继发出血患者入选本研究，其中男性49例，女性12例，平均年龄(55.9±14.4)岁。3例患者因房颤等疾病长期服用抗凝药物，术前已停止使用。手术方式以胰十二指肠切除术最多(50.8%，31/61)，其次为肝脏手术(16.4%，10/61)和胃部手术(14.8%，9/61)，术中出血量为(727.9±588.8) ml。术后出血途径包括引流管42例(68.9%)、胃管4例(6.6%)、呕血4例(6.6%)、便血8例(13.1%)，术后平均出血时间为(6.9 ± 6.7)d。早期出血(≤72 h)29例，其中1例行介入造影示胃左动脉分支出血，栓塞失败，所有病例均行剖腹探查手术成功止血，无死亡病例；晚期出血(> 72 h)32例，采用多种止血方案，死亡5例，出血未止自行出院1例。患者术前平均活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, APTT)(29.1±6.3)s，术后(37.7±12.1)s(表 1)。

表  1  61例腹腔手术后继发出血患者的一般临床资料

观察项目	例数(%)
性别
男	49(80.3)
女	12(19.7)
术前抗凝药物使用
有	3( 4.9)
无	58(95.1)
手术方式
胰十二指肠切除术	31(50.8)
肝脏	10(16.4)
胃	9(14.8)
结直肠	7(11.5)
小肠	3( 4.9)
脾	1( 1.6)
出血表现
引流管出血	42(68.8)
呕血	4( 6.6)
便血	8(13.1)
胃管出血	4( 6.6)
休克症状	3( 4.9)
转归
好转	55(90.2)
死亡	5( 8.2)
自行出院	1( 1.6)

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2.2   治疗方案及效果

2.2.1   总体情况

共计56例患者明确了出血部位，以创面渗血和/或创面小动脉活动性出血为主(42.9%，24/56)，其次为吻合口出血(21.4%，12/56)。成功止血的55例患者中，保守治疗4例(7.3%，4/55)、剖腹探查止血37例(67.3%，37/55)、介入止血4例(7.3%，4/55)、胃镜下止血1例(1.8%，1/55)、介入联合剖腹探查8例(14.5%，8/55)、介入联合胃镜止血1例(1.8%，1/55)(表 2)。

表  2  61例腹腔手术后继发出血患者出血部位及止血方案效果分析

观察项目	保守治疗(n=4)	手术探查(n=40)	介入栓塞(n=15)	胃镜(n=1)	抢救无效(n=1)	总计
出血部位	-	40	15	1	-	56
创面	-	21	3	0	-	24
吻合口	-	9	2	1	-	12
脾血管	-	2	1	0	-	3
胃十二指肠	-	2	2	0	-	4
胰腺坏死	-	1	0	0	-	1
胃壁坏死	-	1	0	0	-	1
乙状结肠坏死	-	1	0	0	-	1
门脉破裂	-	1	0	0	-	1
结肠中静脉	-	1	0	0	-	1
肝动脉	-	0	2	0	-	2
胃左动脉分支	-	0	1	0	-	1
肠系膜上动脉	-	0	1	0	-	1
肠系膜上静脉	-	0	1	0	-	1
无明确出血	-	1	2	0	-	3
止血效果
单次成功	4	35	4	1	-	44
单次失败	0	5	11	-	-	16
追加手术成功	-	2	8	-	-	10
追加胃镜成功	-	0	1	-	-	1
放弃治疗	-	1	0	-	-	1
死亡	0	2	2	0	1	5

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2.2.2   手术治疗止血

65.6%(40/61)的患者采用手术治疗止血，其中单次手术成功止血35例(87.5%, 35/40)、多次剖腹探查止血2例(5.0%, 2/40)、死亡2例(5.0%, 2/40)、术后因再出血自行出院1例(2.5%, 1/40)。多次探查止血的2个病例中，1例为胰十二指肠切除术后4 d胰肠吻合口出血，二次手术后再次出血，再次剖腹行全胰切除、脾脏切除术；另1例为保留幽门胰十二指肠切除术患者，术后因胰瘘反复出现创面出血，共行3次剖腹探查止血术。2例死亡病例中1例为全胃切除术后7 d胃十二指肠动脉出血，二次手术后15 d再次出现腹腔大出血，抢救无效死亡；1例为全胃切除术后10 d脾动脉出血，术中出现室性心律失常，抢救无效死亡。术后自行出院失访病例为胰十二指肠切除术后12 d门静脉破裂出血，二次手术后腹腔仍持续有出血表现，反复输血、止血对症治疗，家属拒绝再次手术，二次手术后12 d自行出院(表 2)。

2.2.3   介入栓塞治疗止血

24.6%(15/61)的患者采用介入栓塞治疗止血，成功止血4例(26.7%，4/15)、介入+剖腹探查止血8例(53.3%，8/15)、介入+胃镜+保守治疗1例(6.7%，1/15)、死亡2例(13.3%，2/15)。介入+剖腹探查止血的8例中有4例介入治疗明确了出血部位，但栓塞后仍有活动性出血，行剖腹探查止血后好转出院；另4例介入治疗未明确出血部位，腹腔仍有持续出血表现，行剖腹探查止血术后好转出院。联合介入+胃镜+保守止血策略的1例病例为胰十二指肠切除术后介入联合胃镜检查均未见活动性出血点，保守治疗后好转。死亡2例中1例为胃癌术后，介入行脾动脉栓塞术，技术性成功，造影剂外溢消失，栓塞后2 d再次出血，抢救无效死亡；另1例为胰腺癌晚期患者，反复行4次介入治疗，2次剖腹止血术，最终因腹腔出血、感染，循环衰竭死亡(表 2)。

2.2.4   胰十二指肠手术后出血治疗方案

31例胰十二指肠手术后出血患者的亚组分析显示，术后72 h内出血患者11例(35.5%)，术中平均出血(764.3± 539.3)ml；9例(29.0%)行介入治疗，其中2例成功栓塞止血，其余患者均行手术止血。术中均明确出血原因，血管破裂出血9例(29.0%)，吻合口出血10例(32.3%)，创面广泛渗血12例(38.7%)。1例晚期胰腺癌患者反复行介入、剖腹止血术，最终因创面广泛渗血死亡，另有1例放弃治疗。

2.3   介入栓塞治疗止血成功率低的原因分析

介入栓塞止血的成功率明显低于手术止血成功率(26.7%比87.5%，P < 0.01)，故对两组患者进行亚组分析。两组是否成功与患者年龄、有无基础疾病、术中出血量均无相关性；但手术止血组单次止血成功患者(n=35)和失败患者(n=5)入院时、术前、术后APTT均无明显差异，介入栓塞止血组成功患者(n=4)和失败患者(n=11)入院时APTT无明显差异，但止血失败患者介入治疗前[(42.8±16.8)s比(29.0±2.7)s，P=0.023]和治疗后[(43.9±9.4) s比(26.8±3.5)s，P=0.004]APTT均明显长于止血成功患者，差异具有统计学意义(表 3)。

表  3  介入栓塞止血组与手术止血组亚组分析结果

项目	单次介入栓塞止血				单次手术止血
	成功(n=4)	失败(n=11)	P值		成功(n=35)	失败(n=5)	P值
年龄(x±s, 岁)	57.3±7.5	54.9±13.1	0.770		54.8±14.4	63.4±14.7	0.220
有基础疾病(%)	50.0	36.4	0.530		45.7	60.0	0.450
术中出血量(x±s, ml)	500.0±264.6	452.0±317.5	0.820		865.2±700.4	660.0±517.7	0.540
APTT(x±s, s)
入院时	26.2±3.7	26.1±2.9	0.950		29.6±6.6	28.1±4.1	0.630
治疗前	29.0±2.7	42.8±16.8	0.023		31.7±8.9	38.0±6.2	0.135
治疗后	26.8±3.5	43.9±9.4	0.004		37.6±12.1	35.2±5.5	0.660

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3.   讨论

本研究结果显示，腹腔手术后继发出血以胰十二指肠手术患者为主(50.8%，31/61)，手术止血成功率显著高于介入栓塞止血(87.5%比26.7，P < 0.01)。

术后继发出血为腹腔手术后的常见并发症，多见于胰十二指肠切除(5.7%~8.8%)^[4-6]、胃肠道手术(0.4%~4%)^[7-12]、肝脏手术(1%~8%)^[13-15]等，本组61例腹腔手术后继发出血患者中，亦以胰十二指肠切除术占比最高，与其他研究报道类似；有学者^[16-17]认为介入或内镜治疗应作为一线治疗，手术为二线治疗。一项Meta分析^[18]纳入了163例胰十二指肠切除术后出血患者，结果显示手术治疗和介入治疗的止血率分别为73%和76%，病死率分别为43%和20%，但本次研究中手术止血的效果优于介入栓塞，且手术止血组患者死亡率并不高于栓塞组。鉴于腹腔术后出血无法避免且止血策略的选择尚无统一意见，因此及时诊断、根据患者指征正确选择各种止血方法的顺序极为重要。

研究报道^[19]，保守治疗适用于少量腹腔出血(200~300 ml)且生命体征尚稳定的患者，在严密监测下，通过积极扩容、应用止血药物、输注血制品等达到治疗目的。需要指出的是，在有凝血功能障碍(如肝硬化、高龄、血液病等)的患者中，保守治疗效果欠佳；如果怀疑进行性失血，则需进一步评估病情并采取更积极的处置策略。此外保守治疗也可能会延长住院时间，增加住院花费。本研究中4例术后腹腔出血患者经保守治疗好转，分析其病例特点，患者术中出血量均较少，术后腹腔引流管亦仅有少量出血，生命体征平稳或仅有轻度的低血容量表现，予扩容、应用止血药物输血等对症处理后出血均停止。

介入治疗因其简单、局麻下即可完成、对血流动力学影响小等特点，被认为是处理腹腔出血安全有效的方法^{[16, 20-21]}，且其相关并发症发生率(3%~6%)^[22-23]远低于剖腹探查手术(34%)^[24]。在客观条件许可的情况下，可考虑行相应血管栓塞，以“微创”手段达到止血目的，有报道称介入治疗成功率达82%^[20]。但本研究中介入栓塞治疗15例，明确出血灶并成功止血的仅有4例，成功率较低(26.7%)，结果并不尽如人意，分析其原因，可能包括以下几点：(1)患者出血后凝血功能较差，根据本研究结果，腹腔出血后，栓塞止血失败组患者术前APTT明显延长(P=0.023)；(2)创面广泛渗血或造影为阴性结果，无有效的靶血管，本研究中有5例患者因此失败；(3)血管直径较粗，出血压力大，目前技术或栓塞材料尚无法有效栓塞，研究中有4例患者因此而转为剖腹探查止血术；(4)介入样本总量较小，组间样本量差异较大导致结果可能存在偏倚；(5)受患者病情及技术发展等客观条件影响，介入栓塞止血尚有一定的局限性。

手术探查止血是腹腔出血的有效处理措施，效果可靠，特别是对介入或保守失败的患者，本研究中单次手术成功止血的患者35例(87.5%)，止血成功率较高，且止血效果明显优于介入治疗。但手术止血的指征既要慎重把握，又要当机立断。如对腹腔出血量较大或早期出血的患者，积极干预可大大减轻患者痛苦、改善患者预后，且越早进行干预，术后并发症发生的机率越小^[25]。研究表明，对出血量较大的患者，只要无严重基础疾病、可耐受手术，再次行外科手术止血效果最好，且并不增加患者的病死率，尤其适用于早期出血患者，因早期出血多为术中结扎不牢固等操作不当所致，自行止血的机率较小^[25-27]，而晚期出血多与消化道瘘、腹腔感染、组织缺血坏死等并发症相关，预后相对略差。本研究中，手术止血的患者有2例死亡，均为消化道瘘合并感染侵蚀周围大血管出血，出血凶猛，随即出现休克、心律失常等严重并发症，对此类患者，术中不仅要确切止血，还应有效隔离感染灶并充分引流，避免再次出血。对于无法缝扎的创面广泛渗血，如骶前静脉丛出血，则可采取宫纱加压填塞^[28-30]，本次收集的病例中，3例患者采用宫纱填塞，其中2例好转。

综上，保守治疗适用于出血量较少、生命体征较平稳的出血患者；对出血量较大，尤其是早期出血患者，不宜消极等待，应尽早手术止血；对一些无法耐受二次手术的患者，介入止血治疗值得推荐，且通过对凝血功能的评估，可一定程度预判介入治疗的成功率，但应避免进行长时间操作，因其可能导致患者状况恶化进而增加后续手术治疗风险。杂交手术室有极大的潜力，介入科先行止血，如出血部位明确，栓塞效果好，则治疗结束；如未见明确活动性出血，但仍有腹腔出血表现，待命的外科医生随即行手术止血，这样可降低患者转运过程中潜在的风险。因此，腹腔术后出血的治疗，应综合患者临床特点、出血量、医院的客观条件等因素合理选择止血策略，遵循安全、快捷、有效、联合的方针，不可一成不变、生搬硬套。