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摘要: 伴随我国人口老龄化进程加速，老年高血压患者的数量逐年增加。目前通常情况下，年龄≥65岁的高血压患者被定义为老年高血压。与中青年高血压患者相比，老年高血压患者的发病机制、临床表现具有特殊性，患者心脑血管事件显著增加。老年高血压多表现为单纯收缩期高血压、脉压增大、血压易波动、合并疾病多等特点，与年轻患者相比降压治疗的难度增加。老年高血压的治疗目的是保护靶器官、减少心脑血管事件，但老年人的降压获益与患者治疗耐受性以及降压治疗的潜在危害相关，在治疗时应选择个体化治疗方案并全面评估和密切监测患者情况，平稳降压，其降压目标可设为＜150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。Abstract: With the acceleration of population aging in China, the number of older people with hypertension is increasing year by year. In general, elderly is defined as ≥65 years old. Compared to middle-aged and young patients, the elderly with hypertension have their own particularity and the cardiovascular events significantly increase. Older patients are more likely to have isolated systolic hypertension, raised pulse pressure, an obvious variation of blood pressure(BP), and associated complications. Therefore, BP control in the elderly presents more difficulties than in younger people. Antihypertensive treatment for older patients should aim to protect target organs and reduce the incidence of cardio-cerebrovascular events. The benefits of BP treatment in older patients will be influenced by the patients' tolerance to treatment and potentially harmful effects of BP-lowering treatment. In order to attain a safe and steady BP-lowering, it is especially important to take individualized treatment strategies based on complete clinical evaluation and careful monitoring of patients. The target BP < 150/90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa) is recommended in older hypertensive patients.
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Keywords:
- hypertension /
- blood pressure-lowing treatment /
- elderly
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膝关节骨关节炎(knee osteoarthritis, KOA)是一种以关节软骨磨损、变性及关节边缘和软骨下骨质再生为特征的关节退行性疾病[1]，已成为下肢功能障碍最常见的原因。目前，对于保守治疗无效的KOA，最有效的措施为行全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)，但往往TKA术后急性疼痛剧烈，严重影响患者早期功能锻炼[2]。
近年来，糖尿病的患病率逐年增长，我国糖尿病患病率已高达49%[3]，同时，合并糖尿病的KOA患者也明显增多。Eitner等[4]研究发现糖尿病可加重KOA的疼痛。Rajamäki等[5]发现，糖尿病与髋关节/膝关节置换术后慢性疼痛有关。目前，糖尿病是否影响TKA术后急性疼痛尚未见报道。本研究比较有/无糖尿病的KOA患者TKA术后急性疼痛的差异，旨在为糖尿病患者TKA术后加速康复流程的制订提供依据。
1. 资料与方法
1.1 研究对象及分组
1.1.1 研究对象
本研究为前瞻性队列研究，收集并分析2017年10月至2018年2月在首都医科大学附属北京朝阳医院治疗的KOA患者临床资料。
纳入标准：(1)经临床表现及影像学检查证实为KOA，且行单侧TKA治疗。(2) ASA分级为Ⅰ~Ⅲ级。(3)糖尿病诊断标准：①HbA1c≥6.5%；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③口服糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mmol/L；④伴有典型的高血糖或高血糖危象，随机血糖≥11.1 mmol/L；⑤在无明确高血糖时，通过重复检测来证实标准①~③。(4)年龄48~82岁。(5)体质量指数为19.3~35.3 kg/m2。
排除标准：(1)因语言不通及其他原因无法配合该研究者；(2)滥用药物(如阿片类)、长期酗酒者；(3)有精神病史者；(4)有严重神经系统及心、脑血管疾病者；(5)凝血系统异常者；(6)严重肝功能异常(Child-Pugh C级)、严重肾功能异常(术前接受透析治疗)者；(7)长期服用类固醇类激素治疗者。
1.1.2 分组
依据是否合并糖尿病，将纳入本研究的患者分为糖尿病组和非糖尿病组。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法
手术由同一组医生完成，手术入路、术式均相同，置换的假体均购自同一公司。手术采用蛛网膜下腔阻滞联合超声引导下单次股神经阻滞麻醉。所有患者入室后常规监测无创血压、心电图、血氧饱和度。患者右侧膝胸卧位，于L3-4椎间隙行蛛网膜下腔穿刺，注入0.5%罗哌卡因3 mL，之后在超声引导下行股神经阻滞，采用高频线型探头，腹股沟韧带中点处向下约2 cm为穿刺点，用神经丛刺激针于短轴平面内进针，在股动脉外部找到异感后再将针尖置于神经下方，回抽无血后注入局麻药(1%盐酸罗哌卡因10 mL溶于10 mL生理盐水)10 mL，将针尖置于神经上方，回抽无血后注入剩余10 mL局麻药。两组术后均采用经静脉患者自控镇痛(patient controlled analgesia, PCIA)至术后48 h。PCIA配方：舒芬太尼2 μg/kg+氟比洛芬酯注射液250 mg+盐酸帕洛诺司琼注射液0.25 mg，用生理盐水稀释至100 mL，背景剂量2 mL/h，自控追加剂量0.5 mL，锁定时间15 min。若静息状态下视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)＞4分时，则口服羟考酮5 mg镇痛。
1.2.2 功能锻炼
术后6 h进行简单的踝泵运动；术后第1天，进行直腿抬高运动和股四头肌等长收缩运动；术后第2~3天，进行腘绳肌收缩运动和膝关节主动屈伸运动；术后第3~5天，进行膝关节被动屈伸运动和腓肠肌收缩运动。
1.3 观察指标
1.3.1 一般资料
记录年龄，性别，体质量指数，术前血糖、HbA1c及手术时间。
1.3.2 急性疼痛
急性疼痛持续时间通常短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关。其性质为急性伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的疼痛。术后急性疼痛是手术后即刻发生的疼痛，包括躯体痛和内脏痛, 通常持续不超过3~7 d[6]，损伤部位的炎症反应会降低局部神经末梢的阈值(即外周敏化)造成炎症性疼痛，神经的损伤会引起神经病理性疼痛，二者共同加重伤害感受性疼痛[7]。记录术前及术后4 h、1 d、2 d、3 d、4 d、5 d静息状态VAS评分(静息痛)和运动功能锻炼过程中VAS评分(运动痛)。
1.3.3 麻醉药物用量
记录镇痛泵内药物用量、口服药物(羟考酮)剂量。
1.3.4 不良反应
记录PCIA使用期间恶心呕吐、头晕的发生情况。
1.4 样本量计算
依据预试验术后第3天静息痛VAS计算样本量，估算公式如下：
${n_1} = {n_2} = 2{\left[ {\frac{{\left( {{\mu _\alpha } + {\mu _\beta }} \right)}}{{\delta /\sigma }}} \right]^2} + \frac{1}{4}\mu _\alpha ^2$，n1和n2分别为两样本所需含量；δ=μ1-μ2=2.95-2.06为两总体均数差值；σ为总体标准差；双侧α=0.05，1-β=0.1，μα=1.96，μβ=1.282；n1=n2=40.67≈41，两组样本量均最少为41例。
1.5 偏倚及控制
主要指标偏倚及控制措施：(1)通过采用对本研究不知情的麻醉医生收集数据，减少信息偏倚；(2)双盲法录入数据，并进行一致性检验；(3)术前对患者进行VAS评分的详细告知和训练，减少患者主观误差。
1.6 统计学处理
采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；不同时间点VAS评分及镇痛药物用量的比较采用重复测量方差分析，组间比较采用LSD检验。计数资料以频数(百分数)表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 一般临床资料
共117例符合纳入和排除标准的KOA患者入选本研究，其中糖尿病组49例、非糖尿病组68例。糖尿病组体质量指数、术前血糖及HbA1c高于非糖尿病组(P均＜0.05)，两组患者性别、年龄、手术时间差异无统计学意义(P均＞0.05)(表 1)。
表 1 糖尿病组与非糖尿病组患者一般资料比较指标 糖尿病组(n=49) 非糖尿病组(n=68) P值 男性[n(%)] 10(20.4) 15(22.1) 0.830 年龄($\bar x \pm s$, 岁) 67.18±6.56 66.24±7.79 0.489 体质量指数($\bar x \pm s$, kg/m2) 27.60±3.49 25.99±3.60 0.017 术前血糖($\bar x \pm s$, mmol/L) 7.57±1.73 5.15±0.49 ＜0.001 术前HbA1c($\bar x \pm s$, %) 7.00±0.88 5.55±0.44 ＜0.001 手术时间($\bar x \pm s$, min) 77.08±16.55 74.59±19.60 0.471 2.2 两组不同时间点VAS评分比较
两组患者术前及术后4 h、1 d静息痛/运动痛VAS评分差异无统计学意义(P均＞0.05)，糖尿病组术后2、3、4、5 d静息痛/运动痛VAS评分明显高于非糖尿病组(P均＜0.05)(表 2，3)。
表 2 糖尿病组与非糖尿病组患者术后不同时间点静息状态下VAS评分比较($\bar x \pm s$，分) 组别 术前 术后4 h 术后1 d 术后2 d 术后3 d 术后4 d 术后5 d 糖尿病组(n=49) 3.6±2.1 0.7±0.5 3.6±1.7 5.6±2.0* 4.5±2.4# 3.2±1.6# 2.8±1.5# 非糖尿病组(n=68) 3.1±1.9 0.7±0.6 3.2±2.0 4.3±2.0 2.5±1.7 1.6±1.3 1.2±0.9 F组间=20.092，P＜0.001；F时间=85.739，P＜0.001；F交互=7.470，P＜0.001；与非糖尿病组比较，*P＜0.01，#P＜0.001 表 3 糖尿病组与非糖尿病组患者术后不同时间点运动状态下VAS评分比较($\bar x \pm s$，分) 组别 术前 术后4 h 术后1 d 术后2 d 术后3 d 术后4 d 术后5 d 糖尿病组(n=49) 5.2±1.3 1.0±0.7 5.7±2.2 7.0±1.1# 6.8±1.4# 6.2±1.3# 5.2±1.2# 非糖尿病组(n=68) 5.5±1.1 0.9±0.7 5.0±2.1 5.4±1.6 5.0±0.8 4.2±1.2 3.7±1.1 F组间=32.554，P=0.001；F时间=278.791，P＜0.001；F交互=8.908，P＜0.001；与非糖尿病组比较，#P＜0.001 2.3 两组不同时间点镇痛药物用量比较
两组患者术后1 d口服羟考酮剂量差异无统计学意义(P＞0.05)，糖尿病组术后2、3、4、5 d口服羟考酮剂量明显多于非糖尿病组(P均＜0.05)(表 4)。两组患者术后4 h内镇痛泵用药量差异无统计学意义(P＞0.05)，糖尿病组术后24、48 h内镇痛泵用药量多于非糖尿病组(P均＜0.05)(表 5)。
表 4 糖尿病组与非糖尿病组术后不同时间点口服羟考酮剂量比较($\bar x \pm s$, mg) 组别 术后1 d 术后2 d 术后3 d 术后4 d 术后5 d 糖尿病组(n=49) 4.29±3.68 9.26±4.90* 8.37±4.83# 7.96±4.89# 6.63±4.23# 非糖尿病组(n=68) 4.12±3.86 6.39±3.94 5.81±3.07 4.93±4.01 4.63±3.80 F组间=14.120，P＜0.001；F时间=1.383，P＜0.001；F交互=2.932，P=0.021；与非糖尿病组比较，*P＜0.01，#P＜0.001 表 5 糖尿病组与非糖尿病组术后不同时间段镇痛泵输注剂量的比较($\bar x \pm s$, mL) 组别 术后4 h内 术后24 h内 术后48 h内 糖尿病组(n=49) 8.36±1.73 41.97±8.54* 50.83±10.18* 非糖尿病组(n=68) 8.35±2.23 38.99±6.17 47.10±5.69 F组间=5.462，P=0.021；F时间=2576.812，P＜0.001；F交互=5.409，P=0.030；与非糖尿病组比较，*P＜0.01 2.4 不良反应比较
两组PCIA使用期间恶心呕吐、头晕发生率无统计学差异(P均＞0.05)(表 6)。
表 6 糖尿病组与非糖尿病组患者PCIA使用期间不良反应比较[n(%)] 组别 恶心呕吐 头晕 糖尿病组(n=49) 19(38.8) 6(12.2) 非糖尿病组(n=68) 30(44.1) 12(17.6) P值 0.580 0.140 PCIA:患者自控镇痛 3. 讨论
本研究结果显示，合并糖尿病的KOA患者TKA术后2~5 d静息/运动状态VAS评分均明显高于未合并糖尿病者，口服羟考酮剂量及术后24、48 h内镇痛泵用药量亦多于未合并糖病者(P均＜0.05)。
TKA术可去除病变的关节组织与骨赘，对畸形的关节进行校正，是治疗中晚期KOA的最佳方式，然而术后患者常出现剧烈的急性疼痛和应激反应，不利于早期康复。特别是合并糖尿病的患者，其术后血糖调节能力下降，易发生各种围手术期并发症。有报道指出，接受全髋关节置换术和TKA患者中，合并糖尿病者围手术期发生肺炎、卒中和输血的风险显著增加[8]。Wada等[9]发现，术前合并糖尿病能导致TKA术后关节屈曲度减小。因此，糖尿病不仅可能加剧急性疼痛，影响围手术期镇痛管理，且影响患者术后膝关节功能。
本研究结果显示，两组患者术前VAS评分无统计学差异，说明具有可比性，可排除术前疼痛对术后急性疼痛的影响。基于多模式镇痛原则，本研究采用蛛网膜下腔麻醉联合单次股神经阻滞的镇痛模式。既往研究表明，股神经阻滞可以明显减轻患者术后疼痛，使用浓度为0.2%~0.5%的罗哌卡因进行外周神经阻滞即可达到理想的镇痛效果，但镇痛持续时间一般不超过24 h[10]。本研究两组术后1 d静息/运动状态VAS评分差异无统计学意义，可能与股神经阻滞作用时间有关。糖尿病组术后2、3、4、5 d静息/运动状态VAS评分均明显高于非糖尿病组，提示糖尿病可加剧TKA术后急性疼痛。这可能与二者之间复杂的网络机制有关。糖尿病最常见的并发症之一是糖尿病周围神经病变，典型症状表现为下肢远端对称麻木、感觉异常或疼痛，涉及多个神经分布，向中心方向发展。KOA患者存在下行疼痛抑制功能减弱或缺失[11-12]，定量感官测试显示，健康人群和KOA患者外周和中枢神经存在不同的痛觉敏感化，多个部位疼痛敏感性增强与膝关节疼痛程度较重有关[13]。既往研究发现，伴糖尿病的KOA患者TKA术后机体早期炎症反应程度更重[14]，且糖尿病病情与KOA严重程度呈正相关，糖尿病导致的周围神经损害会加重关节的病变程度[15]。糖尿病神经病理性疼痛的重要机制之一亦为神经元高敏化，且有报告指出糖尿病是KOA术后急性疼痛的独立危险因素之一[5]。以上研究与本研究糖尿病加重KOA术后急性疼痛吻合。
2型糖尿病是糖尿病的主要类型，其与KOA具有共同的发病危险因素，其中老化与肥胖最为重要。尽管本研究结果显示糖尿病组体质量指数高于非糖尿病组，但有研究显示体质量指数与运动状态VAS评分呈正相关[16]，与静息状态VAS评分无相关性。本研究糖尿病组术后2、3、4、5 d静息/运动状态VAS评分均高于非糖尿病组，提示糖尿病组急性疼痛加重是由糖尿病引起而非体质量指数。
本研究结果显示，两组患者术后4 h内镇痛泵用药量差异无统计学意义，糖尿病组术后24、48 h内镇痛泵用药量多于非糖尿病组，提示糖尿病组术后4~48 h时间段内镇痛泵用药量增多。由于股神经阻滞消退后镇痛泵可能无法满足TKA术后镇痛的需要，因此术后给予患者羟考酮按需口服。本研究结果表明，两组患者术后1 d口服羟考酮剂量差异无统计学意义，糖尿病组术后2、3、4、5 d口服羟考酮剂量明显多于非糖尿病组，提示糖尿病增加KOA患者TKA术后麻醉药用量。
本研究两组PCIA使用期让恶心呕吐及头晕发生率较高，可能是由于麻醉药用量较多引起。因此TKA术后最佳的镇痛方案仍有待解决。此外本研究中患者年龄偏高，发生手术相关不良反应的风险显著增加，是否需手术，如何降低围手术期风险、减少并发症、维护术后功能状态，亦成为重点关注的问题[17]。
综上，糖尿病可加剧KOA患者TKA术后(术后2~5 d)急性疼痛，增加早期阿片类镇痛药物的使用量。由于疼痛的加重，糖尿病患者使用镇痛药剂量增加，早期康复训练受限，同时增加下肢静脉血栓形成的风险，从而影响早期康复，提示应加强糖尿病患者TKA围手术期疼痛管理。由于国内外对糖尿病与TKA术后急性疼痛关系的研究鲜有报道，本研究通过比较有/无糖尿病的KOA患者TKA术后急性疼痛的差异具有一定创新性。临床需对行TKA术的糖尿病患者术后镇痛进行个体化干预，在多模式镇痛的基础上校正镇痛药物用量及用药时间，从而实现减轻疼痛、促进患者早期康复。
利益冲突 无 -
表 1 国内外不同高血压防治指南中的降压目标
指南 降压目标 JNC 8[17] ≥60岁，＜150/90 mm Hg 2017 ACC/AHA高血压指南[15] ≥65岁，有活动能力的老年人，收缩压＜130 mm Hg 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2017年版)[10] ≥65岁，＜150/90 mm Hg，若能耐受可降至140/90 mm Hg以下 2018 ESC/ESH高血压指南[16] ≥65岁，若能耐受，收缩压130~139mm Hg，舒张压70~79mm Hg 中国高血压防治指南2018年修订版[5] 65~79岁，首先降至＜150/90 mm Hg，若能耐受可降至＜140/90 mm Hg; ≥80岁，降至＜150/90 mm Hg JNC：美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会；ACC/AHA：美国心脏病学会/美国心脏协会；ESC/ESH：欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会 
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