围产期出血是全世界孕产妇死亡的最主要原因，占孕产妇死亡原因的25%，每年在世界范围造成约127 000例孕产妇死亡^[1]。输血已成为抢救围产期出血产妇的重要措施。文献报道全世界范围内的围产期输血率约为0.3%~1%^[2]。本文对北京协和医院2013年至2014年围产期输血产妇进行回顾性研究，分析围产期输血的主要原因，旨在提高临床医师的认识，在产前及产间及时采取有效防治措施，以减少围产期出血，节约用血，并降低孕产妇出血患病率和死亡率。

资料和方法

资料

2013年1月至2014年12月北京协和医院产科分娩总数3604例，其中输血产妇80例。通过北京协和医院病案检索系统和产科分娩登记表，采集输血孕产妇的基本信息，包括：年龄、孕产次、胎儿数、是否巨大儿、出血量、产后出血病因、妊娠合并症及并发症等。从北京协和医院输血科检索产科输血病例、输血种类和输血量。以红细胞悬液、血浆(200 ml血浆计为1 U)、血小板用量总和为输血量的统计标准，分析产科输血的主要疾病类型，计算其输血率和输血量。如果同一患者合并多种并发症，则根据并发症情况分别计算输血量。

统计学处理

所有数据采用SPSS 15.0分析软件，计量资料采用均值±标准差检验描述，计数资料采用率和构成比进行描述，并采用χ²检验进行率的比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一般情况

研究期间产科输血病例共80例，占同期分娩总数的2.2%。输血产妇平均年龄(29.8±4.8)岁，平均分娩孕周为(35.6±4.3)周，经产妇24例。经积极治疗均治愈或好转出院，无因产科出血而死亡病例。

产科输血的主要原因及输血量

研究期间产科输血量为：红细胞悬液293 U，血浆151 U，血小板59 U，总用血量503 U。其中产后24 h内输血量为439 U，占总用血量的87.3%。

根据各种疾病的总输血量，产科用血主要集中在以下疾病：重度子痫前期、胎盘早剥、胎盘植入、前置胎盘、急性脂肪肝、宫缩乏力、前次剖宫产史、HELLP综合征、凶险性前置胎盘和血液病等(图 1)。

图  1  产科围产期输血原因及用血量

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产科主要并发症和合并症的输血率及平均输血量见表 1，其中输血率超过20%的疾病依次为：HELLP综合征、凶险性前置胎盘、胎盘植入、妊娠期急性脂肪肝、胎盘早剥、血液病、宫缩乏力和重度子痫前期。值得注意的是，有前次剖宫产史的产妇若合并前置胎盘(即凶险性前置胎盘)，则其输血率明显上升(57.1%)，显著高于单纯前次剖宫产史产妇的输血率(5.7%)或无剖宫产史的前置胎盘产妇的输血率(15.4%)(P＜0.05)。输血者平均输血量超过8 U的疾病依次为：急产、凶险性前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥和急性脂肪肝。2例急产输血的孕妇均伴明显宫缩乏力，其中1例合并严重的产道损伤。

表  1  产科主要并发症和合并症的输血情况

疾病种类	输血率(输血例数/ 总病例数)	总输血量 (U)	输血者平均输血量 (x±s, U)
HELLP综合征	61.1%(11/18)	65	5.9±6.7
凶险性前置胎盘	57.1%(4/7)	56	14.0±12.7
胎盘植入	57.1%(8/14)	93	13.7±11.6
急性脂肪肝	57.1%(8/14)	75	9.6±14.4
胎盘早剥	50.0%(7/14)	93	13.2±9.0
血液病	41.2%(17/41)	48	2.8±1.3
宫缩乏力	40.7%(11/27)	73	6.6±5.7
重度子痫前期	24.2%(16/66)	100	6.3±6.5
前置胎盘	15.4%(10/65)	77	7.7±8.8
系统性红斑狼疮	9.1%(4/44)	7	1.8±0.5
双胎	7.6%(6/79)	22	3.7±2.0
前次剖宫产史	5.7%(11/193)	65	5.9±8.9
急产	1.9%(2/106)	30	15.0±9.8
妊娠期糖尿病	1.5%(8/544)	28	3.8±2.5
巨大儿	1.0%(2/195)	8	4.0±2.8

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讨论

产后出血的四大病因包括：宫缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能异常。出血量超过1000 ml的产后出血称为严重的产后出血^[3]，需要在针对病因积极止血的同时采用抗休克治疗。由于出血多，需要大量输血，并采用更为积极的止血措施，甚至子宫切除^[4]，才能挽救患者的生命。

各种妊娠合并症和并发症可从多个方面诱发严重的产后出血，甚至发生常规手段难以控制的难治性产后出血。本研究证实严重产后出血的主要原因包括：前置胎盘及凶险性前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥^[5]、妊娠高血压疾病(重度子痫前期和HELLP综合征)、妊娠期急性脂肪肝^[6]、宫缩乏力、系统性疾病(血液病和系统性红斑狼疮)、剖宫产史和双胎^[7]等。对具有这些高危因素的患者进行规范诊治，采取预防性措施，并提高手术止血技巧，是减少产后出血量，节约血制品，并最终取得抢救成功的关键。

重视前置胎盘，降低剖宫产率

前置胎盘是产科最危险的合并症之一，Marya等^[8]的大样本前瞻性研究报道：前置胎盘孕妇有31.1%的早产率，59.7%的前置胎盘妊娠结局指向产后出血，并有11.8%的前置胎盘孕妇进行了成分输血。在本研究中，前置胎盘孕妇的输血率为15.4%，与文献报道一致。凶险性前置胎盘是其中更为严重的情况，所谓凶险性前置胎盘指剖宫产史合并前置胎盘^[9]，其胎盘植入发生率高达66%，子宫切除率达10%，产后出血和孕产妇死亡率明显升高。本院凶险性前置胎盘患者的围术期输血率高达57.1%，输血者的平均输血量达14 U。由于国内过高的剖宫产率，以及二胎政策的放开，剖宫产史再次妊娠患者数量近年来明显增加，对凶险性前置胎盘的处理是产科临床面临的严峻考验。因此，对所有前次剖宫产史患者均应仔细评估胎盘位置，对诊断凶险性前置胎盘者，需提前做好手术准备，避免急诊手术，术中积极采用各种止血措施，防止病情恶化。此外，剖宫产史本身也会增加出血和输血的风险，因此，应努力降低初次剖宫产率，避免无医学指征的剖宫产。

重视产科合并症和并发症的诊治

重度子痫前期、HELLP综合征、血液病和其他系统性疾病是产科出血的主要原因之一，也是胎盘早剥的重要因素^[10]。北京协和医院是北京市高危孕产妇转会诊中心和危重孕产妇抢救中心，收治有合并症的孕妇多，发生产科出血和输血的风险高。对这些高危患者加强管理，制定合理的诊治措施，加强监护，及时处理，才能有效地减少产后出血。

妥善处理产程，提高助产技术，及时发现潜在的出血

在本组患者中，虽然急产的输血率仅1.9%，但有2例患者因为急产发生严重出血。其他产程异常也可导致宫缩乏力性产后出血^[11]。因此，对产程进行及时处理，尽量避免产程异常，提高助产技术，及时采取有效措施，也是降低产后出血、减少输血的重要方面^[11-12]。

总之，产科出血是产科的严重并发症。随着剖宫产史合并妊娠患者的不断增加、助孕技术导致双胎发生率以及许多内科合并症患者的增加，产科出血的发病率也不断增加，这将是产科未来面临的严峻挑战。因此，重视并正确处理产科出血，科学合理用血，是降低输血率、减少输血量，并最终减低孕产妇患病率和死亡率的关键。