围术期贫血与术后肺部感染发生率、死亡率、住院时间呈正相关，会对患者医疗安全造成严重影响^[1]。异体输血虽然可以快速纠正贫血，但存在风险，由于血液资源紧张，不合理的异体输血将加重患者、社会的经济负担^[2-3]。血液管理通过围术期各个不同阶段采取不同的或联合使用多种技术进行血液质和量的保护，可以达到减少失血与输血的目的^[4]。本研究通过回顾2013年和2014年北京协和医院骨科中心的病例资料，探讨本中心从2014年开始采取的系统、综合、全程血液管理措施对临床异体输血的影响。

资料和方法

临床资料

检索本中心的连续性病例数据库，纳入2013年1月至2014年12月在本中心接受骨科手术的患者，分别对2013年和2014年即综合血液管理措施实施前后的病例资料进行总结。本中心主要开展的大型、高出血风险手术为脊柱畸形矫形手术(不包括生长棒置入手术及生长棒撑开手术)，胸腰椎内固定手术，人工髋、膝关节置换手术，髋部、骨盆及复杂骨折切开复位内固定手术。

综合血液管理措施

本中心在经过逐年摸索和对各种血液管理措施的交叉应用后，2014年初开始针对所有无相应血液管理措施禁忌的不同类型手术患者启动包括涉及术前、术中、术后的自体输血技术，改进手术及围术期治疗技术，进行围术期药物干预和合理科学执行输血原则进行输血四方面的系统性个体化综合血液管理措施。

手术前干预措施：患者入院后对贫血患者(血红蛋白男性＜110 g/L，女性＜100 g/L)，邀请血液内科会诊，指导病因查询，如无相关手术禁忌，予以铁剂、叶酸等药物纠正贫血，复查至患者处于非贫血状态。对于具有高出血风险的患者(包括脊柱畸形患者、长节段退行性脊柱病变患者、行多人工关节置换患者、血友病患者及其他复杂手术患者)以及Rh(-)血型患者进行手术前自体血预存。自体血预存方案在输血科指导下进行。取得60岁以下及14岁以上非贫血患者同意，签署知情同意书，采血前1周开始在门诊或病房应用重组人促红素，于手术前3 d至1周时间内，进行静脉采血预存，一次采血约为200~400 ml，采集时及采集后适当补充饮食及静脉补液500~1000 ml。手术中或手术后，如患者需要输血时, 将其保存的预存自体血在38~ 40 ℃融化后尽快输入患者体内。

手术中血液管理措施：(1)“无血”手术理念：以“无血”为原则，通过制定充分、周密的手术计划，采用熟练的操作，应用介入栓塞技术等作为尽量减少患者术中失血的办法。包括术中合理的体位放置、术中体温控制、术中止血带应用、术中控制性降压、术中彻底止血等措施。(2)急性等容血液稀释技术：对部分脊柱矫形患者，在麻醉后应用急性等容血液稀释技术。主要方法为选择部分术前血红蛋白≥110 g/L[血细胞比容(hematocrit, Hct) ≥0.33%]的脊柱畸形成年患者，手术前签署知情同意书，在麻醉平稳后，根据术前制定的采血方案，经一侧静脉采血入含保养液的采血袋内，采集血量为600~ 800 ml，快速采血的同时，由中心静脉快速注入6%羟乙基淀粉注射液，使血液稀释，以维持正常的血容量。采血过程中密切监测心电图、动脉血压和中心静脉压的变化，以调整输液和采血的速度。如果在6 h内输注则室温保存，超过6 h则入2~6 ℃专用贮血冰箱保存。采集的血液在手术结束前全部回输给患者。(3)自体血回收输血技术：对所有非感染、非肿瘤的高出血风险患者，预计出血量大于400 ml者，均应用自体血回收输血技术。在手术开始后，开始连续使用Cell Saver 5+自体血液回收机(Haemonetics，USA)，将患者手术野、手术创面的出血经负压吸引入贮血器内，经肝素抗凝、过滤、离心分离、洗涤净化后，去除细胞碎片，游离的血红蛋白及抗凝剂，可以得到Hct为45%~65%的浓缩红细胞悬液。当术中出血量增加至＞1000 ml或者当患者的Hct＜24%，Hb＜80 g/L时，将回收的浓缩红细胞悬液回输给患者。(4)多学科合作，采用各种新技术：对于可能出现大出血的脊柱肿瘤、骶尾部及盆腔肿瘤患者，术前常规请介入科进行肿瘤栓塞，术中合并进行临时动脉阻断。

术后处理以减少围术期失血：(1)对于人工膝关节置换患者，术后应用冰袋2~3 d；对于四肢长骨区域患者，术后进行加压包扎。(2)对于人工髋、膝关节患者，术后引流管常规夹闭3 h。(3)对于无禁忌的人工关节、脊柱和创伤高出血风险患者，于切皮前30 min应用30 mg/kg氨甲环酸，人工关节患者创面关闭后，经引流管注入创面1 g稀释的氨甲环酸，并夹闭引流管3 h后打开引流管。(4)重组人促红素除用于预存自体血患者外，还用于高出血风险及术后贫血患者，主要应用方法为术前第4天开始，10 000 U/次，每天1次皮下注射，连用8~10 d；或术前第4天开始，20 000 U/次，每天1次皮下注射，连用1~4 d，随后10 000 U/次，每天1次。

合理科学执行输血原则：针对患者个体情况，在避免患者遭受因贫血所致严重医疗风险的原则下，参照2009年中华医学会麻醉学分会发布的《围术期输血的专家共识》进行成分输血治疗^[5]。执行的具体原则为对不同程度贫血患者进行浓缩红细胞输血：(1)血红蛋白＞100 g/L的患者围术期不需要输红细胞。(2)需要输入红细胞的情况包括：血红蛋白＜70 g/L; 术前有症状的难治性贫血患者，如心功能Ⅲ或Ⅳ级的心脏病患者(充血性心力衰竭、心绞痛)及铁剂、叶酸和维生素B₁₂治疗无效者；术前心肺功能不全和代谢率增高的患者(应保持血红蛋白＞100 g/L以保证足够的氧输送)；(3)血红蛋白在70~100 g/L之间，根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输红细胞；(4)根据公式大约测算浓缩红细胞补充量[浓缩红细胞补充量=(Hct预计×55×体重-Hct实际测定值×55×体重) /0.60]。对考虑出现凝血功能异常的患者输入血浆。

数据收集和观察指标

根据病历资料记录所有患者基本情况，高出血风险手术相关情况，自体预存血量、自体血回输情况及异体输血情况，异体输血费用和患者住院费用。

统计学处理

统计分析应用SPSS 17.0软件。连续变量资料以平均值(数值范围)表示，分类资料以计数及百分比表示。应用卡方检验对患者手术类型比例进行分析。比较两年度自体输血情况、异体输血情况及异体输血费用情况。双侧检验P＜0.05认为差异具有统汁学意义。

结果

患者一般情况

2013年1月至2014年12月在本中心接受骨科手术的患者共7082例，其中2013年3320例，2014年3762例。2014年高出血风险手术多于2013年，但两年高风险手术类型和分布情况相当。2013、2014两年度本中心手术患者性别比例及年龄情况相当，高失血风险手术类型及分布差异无统计学意义。2014年总手术量及高失血风险手术量均大于2013年(表 1)。

表  1  2013年至2014年骨科手术患者基本情况

年份	骨科手术患者 (例)	高出血风险手术 患者(例)	女性 [例(%)]	平均年龄 (岁)	高出血风险手术[例(%)]
					脊柱矫形融合手术	长节段胸腰椎手术	人工关节置换手术	骨折内固定手术
2013	3320	2178	1134(34.16)	49.5	390(17.91)	621(28.51)	825(37.88)	342(15.70)
2014	3762	2322	1365(36.28)	48.7	416(17.92)	653(28.12)	892(38.42)	361(15.54)
P值			0.06	0.72	0.99	0.77	0.71	0.88

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血液管理措施和输血情况

2013年本中心自体血预存例数23例，占总手术例数0.69%，占高出血风险手术例数1.06%，总自体预存血8400 ml；术中总自体血液回收机使用658例，占高出血风险手术例数30.21%，自体输血量168 976 ml。2014年本中心自体血预存例数18例，占总手术例数0.48%，占高出血风险手术例数0.78%，总自体预存血6720 ml；术中总自体血液回收机使用790例，占高出血风险手术例数34.02%，自体输血量201 756 ml。在血液管理措施方面，2014年自体输血例数、自体血回输总量较2013年上升；2014年自体血预存例数、自体血预存总量低于2013年。

2013年异体输血例数为760例，占总手术例数22.89%，异体输血总花费750 330元，占输异体血患者医疗总费用比例1.04% (750 330元/72 323 618.99元)，占总医疗费用0.42% (750 330元/178 262 381元)；平均住院日12.90 d，总围术期并发症发生率为5.03%(167/3320)。2014年，异体输血例数为713例，占总手术例数18.95%，异体输血总花费680 720元，占输异体血患者医疗总费用比例0.97% (680 720元/70 287 242.03元)，占总医疗费用0.35%(680 720元/196 100 485元)；平均住院日12.46 d，总围术期并发症发生率为2.02%(76/3762)。2014年总异体输血量、总异体输红细胞总量下降，异体输血例数、异体输血总费用较2013年下降。临床结果评价，在患者平均住院日和并发症发生率方面，2014年均低于2013年(表 2)。

表  2  2013年至2014年骨科手术患者异体输血情况

年份	异体总输血量 (ml)	异体输血单位数 (U)	异体输血费用 (元)	输血费用占输血患者 医疗总费用比例(%)	输血费用占医疗 总费用比例(%)	平均住院日 (d)	并发症发生率 (%)
2013	121 600	2804	750 330	1.04	0.42	12.90	5.03
2014	106 950	2543	680 720	0.97	0.35	12.46	2.02

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讨论

骨科大手术患者围术期失血可达到1000 ml以上。患者因手术或术后出现的隐性失血会导致贫血，增加患者术后并发症发生率、死亡率，延长住院时间^{[1, 6]}。输血可以治疗贫血，纠正凝血功能，但异体输血在改善患者贫血的同时，还存在很多风险^[7]。除发热反应、过敏反应、溶血反应等，患者还面临遭遇异体输血过程中肺微血管栓塞、输血相关性急性肺损伤，罹患各种血液传播传染性疾病的可能^[8-9]。提高异体血源的安全性和减少异体输血机会，成为医疗过程中保障患者安全的一项重要任务；综合血液管理措施是保障贫血治疗安全的原则^[10]。临床医生尤其是外科医生作为手术患者医疗行为的全程参与者，是其中的关键因素。临床医生需要熟悉并制定安全的血液管理措施，通过制定合理的个体化输血标准，术前预存自体血，术中采取自体血回输、急性等容稀释，围术期应用相关药物等措施，来治疗患者术后急性贫血，减少异体输血。

术前预存自体血技术始于1860年，经过持续改进，成为安全有效的术前血液管理措施，已经在脊柱外科和关节外科领域很多择期手术患者中应用^[11-12]。在美国，预存自体血回输占所有用血的5%，在欧美发达国家，预存自体血回输成为脊柱畸形手术患者的常规术前准备^[13-14]。在本研究中，两年度采用术前预存血技术的患者总共41例，这可能和应用该技术至少需要在术前3 d有关，较长的术前住院日不符合当前国内大多数单体医疗中心的质量管理目标。通过灵活的转诊体系，可能进一步推广这一技术。

手术中可采用急性等容稀释或血液回收式自体血输入措施，部分脊柱外科中心常规联合应用两项技术，降低异体输血概率，并无不良反应^[15]。在本中心，对少量骨盆肿瘤手术和脊柱手术采用急性等容稀释方法，2014年对几乎所有的非感染、非肿瘤且估计失血量＞400 ml的高出血风险手术应用了Cell-Saver自体血回输技术。本中心进行的关于自体血回输技术应用于脊柱侧凸后路矫形手术的前瞻性随机对照研究表明，非Cell-Saver组术中输异体血概率约为应用Cell-Saver技术的干预组的2.76倍，术后输异体血概率为干预组的2倍，术后第1天血红蛋白平均值明显低于Cell-saver组^[16]。2014年，本中心高出血风险手术量大于2013年，自体血回输技术应用例数及输血量均大于2013年，可能是2014年总异体输血量下降的原因之一。

手术前、后应用重组人促红素、蔗糖铁，手术中静脉输液和创面中直接应用氨甲环酸可以纠正或减少术后贫血的发生。目前文献报道，氨甲环酸在骨科手术中应用是安全、有效的，在降低出血风险的同时，并不会增加血栓发生的风险^[17]。

除了输血辅助措施和药物的应用，外科医生对患者体位的放置、术中充分止血、缩短手术时间都可以减少患者发生贫血的机会。甚至引流管的放置与开放时间的选择也可以影响患者失血。本中心进行的一项前瞻性随机对照临床研究提示，非复杂人工全膝关节表面置换术不放置引流能显著减少术后引流量，减少术后失血^[18]。有文献报道，人工关节外科手术后临时夹闭创面引流管2~3 h，可减少患者失血^[19]。在本中心关节外科，人工关节术后常规临时夹闭创面引流3 h，患者失血量减少，并未增加感染及伤口并发症发生风险。

对于已经出现贫血的患者，需要在把握输血原则的基础上，根据患者个体情况进行异体输血。一般而言，对Hb＜70 g/L的普通患者需要考虑输血，但对于术前有症状的难治性贫血患者、术前心肺功能不全和代谢率增高的患者需要尽量保持患者Hb＞100 g/L^[5]。需要注意的是，部分骨科大型手术出血较快，术中单纯依靠血气进行贫血监测，而不认真观察患者的生命体征、出入量情况、手术中出血速度，可能会因为“血液浓缩”导致误判患者未达到输血标准，导致患者处于贫血的危险中。

本研究发现，通过综合的血液管理措施，在手术总量和高出血风险手术量提高的情况下，异体输血总量、异体红细胞输血单位数均有所下降，在医疗总花费上升的情况下，异体输血费用下降、花费比例下降。异体输血得到良好控制，患者平均住院时间和手术并发症发生率略有下降。

综上，通过执行包括涉及术前、术中、术后的自体输血技术，改进手术及围术期治疗技术，进行围术期药物干预和合理科学执行输血原则的综合血液管理措施，可以在保障患者医疗安全、保持高效医疗服务能力的情况下，减少异体输血量。