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Establishment and Preliminary Application of Competence Framework for Clinical Teaching Management Positions Based on Nominal Group Technique
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摘要:目的
研究临床教学管理岗位胜任力内涵，构建胜任力框架并观察初步应用效果。
方法首先以北京协和医院临床教学秘书、临床教学对象、教学行政管理人员、教改实践与研究人员等关键群体为研究对象，通过两轮名义群体法(nominal group technique，NGT)形成临床教学管理岗位的胜任力框架。然后采用该胜任力框架以问卷调查的形式邀请临床教学秘书进行自评打分，自评采用李克特评分法(最高为5分，最低为1分)，统计并分析自评结果。
结果临床教学秘书、临床教学对象及教学行政管理人员通过首轮NGT讨论，对于临床教学管理岗位胜任力要素，如个人素养、组织协调能力、教学能力与教学创新能力等可基本形成共识，但对其内涵及重要性排序持有不同观点。教改实践与研究人员通过第二轮NGT讨论，在首轮讨论结果基础上形成了涵盖7个维度(医学知识与技能、以学习者为中心、沟通与合作、职业素养与榜样、反思与提升、教学理论与方法、教学协调与管理)的临床教学管理岗位胜任力框架。自评结果显示，除“教学协调与管理”“教学理论与方法”2个维度自评得分低于4分外，余5个维度自评得分均高于4分。
结论本研究初步形成临床教学管理岗位胜任力框架并尝试应用，应用效果对引导胜任力提升及评价具有重要提示作用，但具体内涵描述尚待更多实践以进一步验证和优化。
Abstract:ObjectiveTo develop a framework for clinical teaching management (CTM) position competencies, and to initiate the preliminary application of this framework.
MethodsKey groups comprising clinical teaching coordinators, clinical trainees, teaching administrators, and the educational reform practice and research group at Peking Union Medical College Hospital (PUMCH) were selected as research samples. The nominal group technique (NGT) was employed to generate, integrate, and establish a framework, as well as to describe CTM competencies. Additionally, rankings of competency importance were gathered. The competency framework was then utilized to conduct a self-assessment of CTM through a questionnaire survey, scored using the Likert method (ranging from 1 to 5 points), followed by an analysis of the results.
ResultsThe initial NGT discussion round among key groups led to a consensus on the primary CTM competency framework, which included professionalism, coordinating ability, teaching ability, and teaching innovation. Divergent views emerged regarding the connotations and importance rankings of each dimension. Following the second NGT discussion by the educational reform practice and research group, a self-assessment was carried out using the CTM competency framework. This second discussion round resulted in a competency framework for clinical teaching management positions that encompassed seven dimensions: medical knowledge and skills, learner-centeredness, communication and cooperation, professionalism and role modeling, reflection and improvement, teaching theory and methods, and teaching coordination and management. The self-assessment revealed that, aside from the dimensions of teaching coordination and management and teaching theory and methods, the scores for the other five dimensions were above 80% (4 points).
ConclusionsA preliminary CTM competency framework has been established and applied. The results provide significant insights for guidiny the enhancement and evaluation of competencies.However, specific items within this framework require further validation and refinement through practical application.
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Keywords:
- clinical teaching /
- teaching management /
- nominal group technique /
- competency
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PTEN基因种系突变引起的一系列疾病即为PTEN错构瘤综合征(PTEN hamartoma syndrome, PHTS)，包括考登综合征(Cowden syndrome, CS)、Bannayan-Riley-Ruvalcaba综合征(Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrome, BRRS)、成人莱尔米特-杜克洛病(Lhermitte-Duclos disease，LDD)和与巨脑相关的孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder，ASD)[1]。PHTS患者临床异质性显著，即使同一家族具有相同突变的患者，其临床表现也有较大异质性[2]。既往研究认为, PTEN基因突变多累及大脑(如巨脑、精神发育迟缓、ASD等)、皮肤(如多发性毛根鞘瘤、肢端角化等)、甲状腺(如甲状腺腺瘤、甲状腺结节等)、消化道(如肠道息肉)，伴多系统肿瘤风险增加[1]。Tsujita等[3]报道PTEN杂合突变可导致PI3Kδ过度活化综合征(activated phosphatidylinositol 3-kinase δ syndrome，APDS)样表型，本例患儿为PTEN c.388C＞T(p.R130X)新生杂合突变，目前尚无此位点突变患儿的免疫学表型报道，因此本研究旨在探讨该患儿临床表型及免疫特征，以丰富PTEN突变相关临床表型谱，提高临床医生对该疾病的认识。
1. 病例资料
患儿，男，1岁4个月，因“发现头围大1年余”于2020年10月首次就诊于重庆医科大学附属儿童医院。患儿出生后即发现左上前臂内侧疣状表皮痣，呈线状排列(图 1A)，皮肤镜检查提示镜下淡红色背景，黄褐色、淡红色均质样结构，“乳头瘤”样结构，见点球状出血性结构，不除外疣状痣。出生后27 d于儿保科体检时发现头围过大(40 cm，＞P99)，而后多次随访头围均＞P99(图 1B~1C)。1岁时于外院诊断为精神运动发育迟缓、学语延迟。既往史：新生儿黄疸、新生儿败血症、新生儿结膜炎、双侧睾丸鞘膜积液、毛细支气管炎、佝偻病、鹅口疮、鼻窦炎、脑髓鞘化欠佳、急性支气管炎、急性腹泻、病毒疹。胸部X线检查示：两肺纹理增重模糊，未见明显斑片状阴影，肺门不大，考虑支气管炎。腹部超声示：肝脏稍大(肋下2 cm)。颅脑MRI平扫示：双侧侧脑室体后旁脑白质异常信号、考虑髓鞘化欠佳、枕大池囊肿、鼻窦炎(图 1D)。征得患儿父母知情同意后，取患儿及其父母4 mL肝素抗凝全血送贝瑞基因进行医学全外显子组综合检测，Sanger测序验证患儿及其父母相关基因的突变位点，结果显示：患儿PTEN基因(NM_ 000314.8)c.388C＞T(p.R130X)杂合突变，Sanger测序验证患儿此位点存在杂合突变，患儿父母均未携带此突变基因(图 2B)。
患儿的免疫学指标检测结果为IgA 0.177 g/L↓(参考范围：0.19~1.75 g/L)、IgG 6.040 g/L(参考范围：2.86~16.8 g/L)、IgM 0.752 g/L(参考范围：0.43~1.63 g/L)。采用流式细胞术对患儿外周血淋巴细胞进行精细免疫分型[4]、对患儿及其父亲单个核细胞(peripheral blood mononuclear cell，PBMC)中T细胞亚群及衰老、耗竭、活化相关分子表型进行分析、并检测患儿及其父亲外周血T细胞pS6和pAKT的表达水平。结果显示CD4+终末分化效应记忆T细胞(terminally differentiated effector memory, TEMRA)、CD8+ TEMRA、过渡性B细胞比例及绝对数均增加，浆母细胞比例正常但绝对数增加，γδT细胞比例及绝对数均减少(表 1)。患儿外周血CD4+T/CD8+T细胞比例正常(1.740)，CD4+T细胞中调节性T细胞(regulatory T cell, Treg)占比0.069(参考范围：0.050~0.100)，滤泡辅助性T细胞(follicular helper T cell, Tfh)比例正常(0.163/0.187)，T细胞衰老指标CD57在CD3+CD8+ T细胞中高表达，在CD3+CD4+ T细胞中表达水平大致正常(图 3)。患儿T细胞耗竭指标(PD-1)、静息指标(CD62L)及活化指标(CD69、HLADR)数值与健康对照相当，分别为CD3+CD4+PD-1+ T细胞(0.029/0.026)，CD3+CD8+ PD-1+ T细胞(0.023/0.036)、CD3+CD4+CD62L+T细胞(0.667/0.576)、CD3+CD8+CD62L+T细胞(0.326/0.368)、CD3+CD4+CD69+T细胞(0.632/0.579)、CD3+CD8+CD69+T细胞(0.588/0.565)、CD3+CD4+HLADR+T细胞(0.007/0.004)、CD3+CD8+HLADR+T细胞(0.004/0.004)。患儿外周血T细胞pS6(Ser235/236)和pAkt(Ser473)的平均荧光强度(mean fluorescence intensity，MFI)在T细胞激活后5 min、15 min、30 min均无明显升高(图 4)，表明该患儿外周血T细胞PI3K/Akt/mTOR通路磷酸化水平正常。
表 1 患儿精细免疫分型结果(×109/L)免疫细胞类型 相对数(参考范围) 绝对数(参考范围) T细胞 0.602(0.539~0.729) 3.397(1.794~4.247) CD8+T细胞 0.212(0.190~0.325) 1.193(0.580~1.735) 初始CD8+T细胞 0.488(0.368~0.832) 0.582(0.356~1.095) CD8+ TEMRA 0.427(0.008~0.330) 0.510(0.009~0.440) 中央记忆CD8+T细胞 0.054(0.052~0.317) 0.064(0.056~0.406) 效应性记忆CD8+T细胞 0.031(0.007~0.112) 0.037(0.006~0.145) CD4+T细胞 0.369(0.241~0.425) 0.208(0.902~2.253) 初始CD4+T细胞 0.749(0.461~0.844) 1.560(0.472~1.760) CD4+ TEMRA 0.014(0.000~0.013) 0.030(0.000~0.022) 中央记忆CD4+T细胞 0.220(0.139~0.481) 0.457(0.212~0.735) 效应性记忆CD4+T细胞 0.017(0.009~0.064) 0.035(0.015~0.087) αβ+双阴T细胞 0.004(0.004~0.018) 0.013(0.009~0.057) γδT细胞 0.022(0.049~0.180) 0.076(0.114~0.539) B细胞 0.231(0.132~0.264) 1.300(0.461~1.456) 记忆性B细胞 0.065(0.030~0.142) 0.085(0.026~0.124) 初始B细胞 0.831(0.655~0.866) 1.080(0.323~1.089) 过渡性B细胞 0.286(0.052~0.172) 0.372(0.035~0.172) 浆母细胞 0.063(0.005~0.071) 0.082(0.004~0.063) NK细胞 0.167(0.072~0.209) 0.940(0.270~1.053) CD4+T/CD8+T细胞 1.740(0.900~2.130) - TEMRA：终末分化效应记忆T细胞; NK细胞：自然杀伤细胞 ![]()
图 3 流式细胞术检测患儿T细胞表面CD57的表达情况A. CD3+CD8+T细胞和CD3+CD4+T细胞比例正常；B. CD3+CD8+CD57+T细胞比例增加；C. CD3+CD4+CD57+T细胞比例正常采用蛋白质印迹法检测患儿及其父亲PTEN蛋白表达水平，结果显示患儿外周血单个核细胞中PTEN蛋白表达减少(图 5)。
2. 讨论
Pilarski等[5]于2013年修订了PHTS诊断标准，该标准随后被美国国家综合癌症网络采用[6]，符合3条及以上主要标准(但其中1条须为巨头畸形或LDD或胃肠错构瘤)或符合2条主要标准加3条次要标准即可诊断为PHTS。目前本例患儿仅符合2条主要标准(巨头畸形和多发性皮肤黏膜病变)。Busa等[7]认为PTEN突变患儿不同临床表型出现时间具有年龄相关性，考虑到本例患儿年龄尚小，部分表型暂未外显，因此考虑PHTS可能性大。
APDS是由PI3K过度活化引起的原发性免疫缺陷病，能够促进磷脂酰肌醇-4, 5-二磷酸(phosphatidylinositol-4, 5-bisphosphate，PIP2)磷酸化为磷脂酰肌醇-3, 4, 5-三磷酸(phosphatidylinositol-3, 4, 5-trisphosphate，PIP3)，而PTEN恰与PI3K作用相反。PTEN是一种抑癌基因，含9个外显子，位于人10号染色体，其编码的磷脂酰肌醇-3, 4, 5-三磷酸3-磷酸酶能够促进细胞内PIP3去磷酸化为PIP2，从而拮抗PI3K的作用，实现对PI3K/Akt/mTOR通路的负调控，因此推测PTEN减功能突变(loss-of-function，LOF)可导致APDS样表型。2016年Tsujita等[3]证实PTEN c.697C＞T(R233X)杂合突变可导致APDS样表型。APDS患儿常有淋巴增殖表现，如肝脾肿大、淋巴结肿大、结节样淋巴滤泡增生等，伴反复呼吸道感染、支气管扩张、炎症性肠病、自身免疫性疾病、巨细胞病毒和EB病毒易感等[8]，本例患儿临床表型与APDS患儿不同，仅肝脏稍大，免疫表型仅部分与APDS患儿相似。患儿IgM及T细胞PI3K/Akt/mTOR通路磷酸化水平均正常，T细胞耗竭、静息、活化相关指标均正常表达，Treg、Tfh比例正常，而APDS患儿多表现为高IgM，T细胞PI3K/Akt/mTOR通路高度磷酸化，T细胞静息减少，耗竭、活化增加，Treg减少、Tfh增加。
CD57可抑制增殖，是细胞衰老的主要标志物，其主要在TEMRA中高表达。TEMRA是处于分化晚期的T细胞，也可作为衰老标志物[9]。患儿CD4+ TEMRA、CD8+ TEMRA增多，CD8+T细胞表面CD57表达增加，均提示T细胞衰老加速，处于失稳状态，可能原因为IL-7和IL-15受体表达受到抑制[10]。过渡性B细胞是成熟和未成熟B细胞之间的纽带，在一些自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮)患者中可观察到过渡性B细胞增加，本例患儿过渡性B细胞虽增加但暂无自身免疫相关表现[11]。
PTEN突变患者的临床表型差异较大，目前尚未发现可靠的基因型与表型之间的相关性[12]。PTEN在固有免疫和适应性免疫稳态维持及活化中均有重要作用，理论上均可出现免疫缺陷[13]。Tsujita等[3]报道了2例携带PTEN LOF突变(p.R233X，p.R15fs)表现为APDS的患者，以及2例同为PTEN LOF突变携带者却无免疫缺陷表现的患者(p.I5fs)，上述4例患者T、B细胞PI3K/Akt/mTOR通路磷酸化水平均升高。既往研究报道p.R233X突变患者亦可仅表现为CS[14]。因此，PTEN LOF突变不一定导致免疫缺陷，其PI3K/Akt/mTOR通路亦可正常，或者免疫细胞虽存在PI3K/Akt/mTOR通路过度活化但无免疫缺陷临床表现。
PHTS患者的健康管理较为复杂，通常涉及定期随访、恶性肿瘤筛查及外科手术[15]。美国国家综合癌症网络给出详细建议，如自7岁起每年进行一次甲状腺超声检查，自40岁起每1~2年进行一次泌尿系超声检查等[16]。鉴于PTEN对PI3K/Akt/mTOR通路的负调控作用，具有靶向治疗前景。如将mTORC1抑制剂雷帕霉素应用于PTEN+/-小鼠，可抑制其子宫内膜增生和肾上腺髓质瘤细胞生长[17]，并且在上皮特异性缺失PTEN的小鼠模型中应用雷帕霉素能够提供化学预防、提高生存率和消退多种病变[18]。目前靶向PI3K通路的生物标志物正被研发用于癌症治疗，其中某些生物标志物或可用于PHTS患者的临床治疗[19-20]。
本文总结了国内首例PTEN基因c.388C＞T(p.R130X)新生杂合突变患儿的临床表型和免疫特征，有助于丰富临床医生对该疾病的认识，提高诊治水平。
作者贡献：魏怡真负责研究设计、论文撰写；张多多、陈美妮负责数据分析和论文撰写；王强、常晓负责研究实施与评估；罗林枝负责研究设计指导、论文校对和审核。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突 -
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图 1 首轮NGT形成的临床教学管理岗位胜任力要素及内涵描述
NGT(nominal group technique): 名义群体法
Figure 1. Description of the competency elements and connotations of clinical teaching management positions formed in the first round of NGT
表 1 临床教学管理岗位胜任力要素重要性评分
Table 1 Importance score of competency elements for clinical teaching management positions
临床教学秘书组 教学行政管理组 临床教学对象组 维度 总分 维度 总分 维度 总分 组织协调 31 个人素养 31 以学生为中心 23 个人素养 25 教学能力 25 教学设计 23 教学管理 22 医学知识和技能 21 教学质控 23 沟通能力 24 行政管理 21 组织协调 20 改进与创新 14 基于体系的改进 14 教学改进 16 教学能力 10 自我提升 14 
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表 2 临床教学管理岗位胜任力框架及各维度匹配标识表
Table 2 Competency framework for clinical teaching management positions and matching identification table for each dimension
胜任力维度 临床教学秘书组 教学行政管理组 临床教学对象组 职业素养与榜样△ √ √ 沟通与合作# √ 医学知识与技能* √ 以学习者为中心* √ 反思与提升△# √ √ √ 教学协调与管理# √ √ √ 教学理论与方法△# √ √ √ *内涵完全一致；#内涵被涵盖；△内涵被调整；√代表胜任力维度来源
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表 3 临床教学管理岗位胜任力维度自评结果(x±s)
Table 3 Self evaluation results of competency dimensions for clinical teaching management positions(x±s)
胜任力维度 得分 职业素养与榜样 4.41±0.66 沟通与合作 4.26±0.71 医学知识与技能 4.26±0.62 以学习者为中心 4.15±0.78 反思与提升 4.00±0.65 教学协调与管理 3.88±0.64 教学理论与方法 3.50±0.71
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