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Occupational Factors Associated with Breastfeeding Continuation after Maternity Leave Among Female Anesthesia Residents in China
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摘要:目的 分析我国麻醉住院医师产假后母乳喂养的职业相关影响因素。方法 本研究基于一项由中华医学会麻醉学分会发起的"女性麻醉医师母乳喂养及工作/家庭平衡状况"全国性调研, 纳入全国2015年1月1日后生育过的女性麻醉专业住院医师。通过匿名在线填写问卷的方式收集麻醉住院医师基本信息、母乳喂养时长和哺乳期工作情况。以赤池信息标准最小原则筛选纳入变量, 将事件定义为"终止母乳喂养", 将可能影响母乳喂养的职业相关因素作为解释变量, 将可能影响母乳喂养的个人影响因素亦作为解释变量纳入模型, 以调整其潜在的混杂效应, 采用Schoenfeld残差图评估各解释变量是否满足等比例风险假设, 对于不满足者, 则在模型中加入该变量的时间依存协变量, 采用分步Cox回归分析影响母乳喂养持续时间的职业因素。结果 本研究共纳入436名麻醉住院医师, 所在地区包括除宁夏回族自治区和黑龙江省以外的29个省份; 372名(85.3%, 372/436)已终止母乳喂养, 其中268名(72.0%, 268/372)由于工作原因提前结束母乳喂养; 419名(96.1%, 419/436)工作后母乳显著减少, 133名(30.5%, 133/436)在工作中无机会吸奶; 中位母乳喂养时长为10(8, 12)个月; 住院医师年资越高, 母乳喂养终止时间越早(HR=1.09, 95% CI: 1.03~1.15, P=0.004);产假时间长(HR=0.85, 95% CI: 0.78~0.93, P < 0.001)、三级医院(HR=0.56, 95% CI: 0.43~0.73, P < 0.001)、工作中吸奶机会多(HR=0.02, 95% CI: 0~0.08, P < 0.001)和哺乳期工作量减少(HR=0.47, 95% CI: 0.26~0.86, P=0.014)可能与母乳喂养时间延长相关。结论 应适当延长我国麻醉住院医师产假、调整轮转计划、提供专用哺乳室、保障工作中的吸奶时间等, 以保证麻醉住院医师的母婴健康。Abstract:Objective To analyze the current status and occupational factors associated with breastfeeding continuation after maternity leave among female anesthesia residents in China.Methods Our study was based on a nationwide survey "Breastfeeding and Work/Family Balance Among Female Anesthesiologists" conducted by Chinese Society of Anesthesiology, which was targeted to female anesthesia residents giving birthsince January 1, 2015.An anonymous online questionnaire was developed to collect basic information, breastfeeding practices and workload.The inclusion variables were screened using the akaike information criterion (AIC), with the event defined as "termination of breastfeeding".Occupational factors that may affect breastfeeding were included as explanatory variables and non-occupational related factors that may affect breastfeeding were also included in the model to adjust for potential confounding effects.Schoenfeld were used to assess whether the variables were satisfied for each explanatory variable, and for those that were not, the time-dependent covariate for that variable was added to the model, occupational factors affecting breastfeeding duration were analyzed using stepwise Cox regression.Results A total of 436 anesthesia residents from 29 provinces were included.According to the survey, 372(85.3%, 372/436) terminated breastfeeding, of which 268(72.0%, 268/372) ended breastfeeding early due to work, 419(96.1%, 419/436) significantly reduced breast milk after work, and 133(30.5%, 133/436) had no opportunity to breastfeed at work.Their median breastfeeding duration was 10(8, 12) months.Longer work experience at childbirth was associated with a higher risk of discontinuing breastfeeding (HR=1.09, 95% CI: 1.03-1.15, P=0.004).The following occupational factors were associated with a longer breastfeeding duration: prolonged maternity leave (HR=0.85, 95% CI: 0.78-0.93, P < 0.001), tertiary hospital (HR=0.56, 95% CI: 0.43-0.73, P < 0.001), more opportunities for breast pumping during worktime (HR=0.02, 95% CI: 0-0.08, P < 0.001) and reduced workload during the breastfeeding period (HR=0.47, 95% CI: 0.26-0.86, P=0.014).Conclusion Hospital administrators can make efforts to offer prolonged maternity leave, modified rotation plan, breastfeeding rooms, and breastfeeding breaks, which are beneficial to both maternal and fetal health.
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Keywords:
- breastfeeding /
- anesthesia resident /
- occupational factor /
- maternal and fetal health
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母乳喂养可为婴儿提供均衡营养和免疫活性物质，促进神经系统发育，降低超重风险，增强母婴情感连接[1-2]。因此，世界卫生组织推荐全母乳喂养至婴儿6个月，并在添加辅食的情况下继续母乳喂养至婴儿2岁[3]。国外研究显示，医务工作者常因职业因素提前终止哺乳喂养[4-7]，这在住院医师中更为突出[8-10]。关注其在产假结束、回归工作后的母乳喂养现状尤为重要。
近20年来，世界范围内麻醉医师中女性比例显著升高[10]。与门诊医师不同，麻醉医师需密切配合手术进程且持续在手术间内对患者进行监护，难以自主掌控工作节奏。国外研究显示，麻醉医师较其他专业医师更难在回归工作后继续母乳喂养[11-12]。而我国目前尚缺乏相关研究数据，因此，本研究通过分析我国麻醉住院医师产假后母乳喂养的现状和职业相关影响因素，以期为促进我国女性麻醉住院医师母婴健康提供参考。
1. 对象与方法
1.1 研究对象
纳入标准：2015年1月1日后生育过的女性麻醉医师且职称为住院医师。排除标准：(1)生育时尚未开始临床工作；(2)填写问卷时尚未回归临床工作；(3)回归临床工作前即终止母乳喂养；(4)产假结束后暂未回归临床麻醉岗位；(5)填写的问卷内容不符合逻辑。
1.2 问卷设计与发放
本研究基于一项由中华医学会麻醉学分会发起的“女性麻醉医师母乳喂养及工作/家庭平衡状况”的全国性调研。调研问卷由中华医学会麻醉学分会主委和一名哺乳期内的麻醉医师采用“问卷星” (https://www.wjx.cn)在线编制。问卷共包含50个条目，内容包括社会人口学信息、工作单位、孕产史、母乳喂养和哺乳期工作强度相关信息。在问卷发放前，分别向5名女性麻醉医师(包括3名住院医师、1名主治医师和1名副主任医师)、3名麻醉科主任、3名母乳喂养咨询专家、1名社会学家、1名心理学家、1名流行病学家和1名法学专家征求修订意见，以完善问卷内容。问卷内容完善后首先在全国5个城市10家医院的30名近5年生育过的女性麻醉医师中开展问卷调查，以评估问卷的可读性和流畅性，根据反馈意见完善问卷后再通过“中华医学会麻醉学分会”官方微信公众号发放。同时，由中华医学会麻醉学分会秘书将完善后的问卷通过微信推送至全国各省麻醉学会主委，并由各省主委推送至各医院的麻醉科主任，再由主任进一步推送，以纳入更多的女性麻醉医师。通过设置IP地址的唯一性，保证1名麻醉医师仅可提交一次问卷；通过限制完成回答全部问题后才可提交问卷，以保证问卷内容收集的完整性。对于2015年后多次生育的研究对象，需根据最后一次生育的情况填写问卷。回收问卷后，首先进行质量控制，由1名统计学人员根据纳入和排除标准对问卷进行筛选。
1.3 统计学处理
采用R 4.2.1软件进行统计学分析。生育时的年龄符合正态分布，以均数±标准差表示；生育时的年资、产假时长、母乳喂养持续时间不符合正态分布，以中位数(四分位数)表示；其他分类变量以频数(百分数)表示。
采用分步Cox回归分析影响母乳喂养持续时间的职业因素，以赤池信息标准(akaike information criterion, AIC) 最小原则筛选纳入变量，将事件定义为“终止母乳喂养”。将生育时年资、产假时长、生育时是否处于规范化培训、生育时所在医院的级别、工作医院是否为教学医院、医院手术间总数、平均每日麻醉病例数、连续2例手术麻醉的间隔时间、工作中的吸奶机会、同事对母乳喂养的态度、哺乳期日均工作时长、哺乳期工作量变化(与孕前比较)、哺乳期收入变化(与孕前比较)、工作中规律就餐和饮水及从事除临床工作外的其他工作(科研与教学工作等)等可能影响母乳喂养的职业因素作为解释变量，将可能影响母乳喂养的个人因素亦作为解释变量纳入模型，以调整其潜在混杂效应，具体包括生育时年龄、产次(≥2次)、分娩方式(剖宫产)、学历(硕士及以上)、居住地、对母乳喂养重要性的认知、回归工作时的喂养方式(混合喂养)、日均睡眠时间、日均夜醒次数和家庭成员协助育儿，采用Schoenfeld残差图评估各解释变量是否满足等比例风险假设，对于不满足者，则在模型中加入该变量的时间依存协变量，双侧检验，以P＜0.05为具有统计学差异。
2. 结果
2.1 住院医师母乳喂养的基本情况
共回收问卷1627份，其中699份来自住院医师，排除263份不符合要求问卷(包括31名质控环节发现逻辑错误、13名生育时尚未开始临床工作、38名填写问卷时尚未回归工作、66名回归工作前即终止母乳喂养以及115名产假结束后暂未回归临床麻醉岗位的住院医师填写的问卷)，共纳入436份问卷，所在地区涵盖除宁夏回族自治区和黑龙江省以外的29个省级行政单位。
436名住院医师中，372名(85.3%)已终止母乳喂养，其中268名由于工作原因提前结束母乳喂养；419名(96.1%)回归工作后母乳产量减少；133名(30.5%)在工作中无机会吸奶；中位母乳喂养时长为10(8，12)个月(表 1)。
表 1 436名住院医师产假后母乳喂养情况变量 数值 母乳喂养持续时间[M(P25, P75)，月] 10(8，12) 因工作原因提前终止母乳喂养[n(%)] 是 268(72.0) 否 104(28.0) 回归工作后母乳产量降低[n(%)] 419(96.1) 工作中无吸奶机会[n(%)] 133(30.5) 2.2 住院医师母乳喂养的职业影响因素分析
436名住院医师中，69.7%在生育时处于规范化培训阶段，中位产假时长为4.8(3.8, 5.7)个月，47.9%哺乳期平均每日工作时间＞8 h，13.3%哺乳期仍参加夜班(表 2)。
表 2 436名住院医师母乳喂养的职业影响因素分析变量 数值 生育时年资[M(P25, P75)，年] 2.8(1.6, 4.5) 产假时长[M(P25, P75)，月] 4.8(3.8, 5.7) 生育时处于规范化培训[n(%)] 304(69.7) 三级医院[n(%)] 349(80.0) 教学医院[n(%)] 310(71.1) 医院手术间总数[n(%)] ＜10 151(34.6) 10~＜30 191(43.8) 30~＜50 52(11.9) ≥50 42(9.6) 日均麻醉病例数＜5例[n(%)] 332(76.1) 连续2例手术麻醉间隔时间[n(%)] ＜15 min 254(58.3) 15~＜30 min 132(30.3) ≥30 min 50(11.5) 工作时间吸奶[n(%)] 303(69.5) 同事对母乳喂养的态度[n(%)] 非常支持 73(16.7) 比较支持 171(39.2) 无所谓 161(36.9) 比较不支持 26(6.0) 非常不支持 5(1.1) 哺乳期日均工作时长[n(%)] ≤7 h 93(21.3) ＞7~8 h 134(30.7) ＞8~10 h 158(36.2) ＞10 h 51(11.7) 哺乳期每月夜班频次[n(%)] 0 378(86.7) 1~2 21(4.8) ＞2 37(8.5) 哺乳期工作量与孕前相比[n(%)] 几乎相同 17(3.9) 下降＜25% 224(51.4) 下降25%~50% 156(35.8) 下降＞50% 39(8.9) 哺乳期收入与孕前相比[n(%)] 几乎相同 163(37.4) 下降＜25% 187(42.9) 下降25%~50% 66(15.1) 下降＞50% 20(4.6) 工作中规律就餐和饮水[n(%)] 总是能 21(4.8) 经常能 103(23.6) 有时能 179(41.1) 偶尔能 80(18.3) 总是不能 53(12.2) 从事除临床工作外的其他工作[n(%)] 199(45.6) 2.3 住院医师母乳喂养的个人影响因素分析
参与调研的住院医师生育时平均年龄为(30.0±0.2)岁，58.0%学历为硕士及以上，62.2%分娩方式为剖宫产，75.9%回归工作时的喂养方式为混合喂养(表 3)。
表 3 436名住院医师母乳喂养的个人影响因素分析变量 数值 生育时年龄(x±s，岁) 30.0±0.2 居住地区[n(%)] 东部 213(48.9) 中部 80(18.3) 西部 143(32.8) 硕士及以上学历[n(%)] 253(58.0) 产次≥2次[n(%)] 120(27.5) 剖宫产[n(%)] 271(62.2) 回归工作时混合喂养[n(%)] 331(75.9) 对母乳喂养重要性的认知[n(%)] 很重要 284(65.1) 比较重要 100(22.9) 一般 47(10.8) 比较不重要 3(0.7) 很不重要 2(0.5) 日均睡眠时间[n(%)] ＜8 h 198(45.4) 8~＜12 h 227(52.1) ≥ 12 h 11(2.5) 日均夜醒次数[n(%)] ＞2 263(60.3) 2 126(28.9) 1 12(2.8) 0 35(8.0) 家庭成员协助育儿[n(%)] 376(86.2) 2.4 住院医师母乳喂养的影响因素Cox回归分析
逐步Cox回归基于AIC最小原则共纳入10个解释变量。Schoenfeld残差图提示工作中吸奶这一变量不满足等比例风险假设，故加入该变量的时间依存协变量。含时间依存协变量的模型显示，住院医师年资越高，越可能更早终止母乳喂养(HR=1.09，95% CI：1.03~ 1.15, P=0.004)；产假时间长(HR=0.85，95% CI：0.78~0.93, P＜0.001)、三级医院(HR=0.56，95% CI：0.43~0.73, P＜0.001)、工作中吸奶机会多(HR=0.02，95% CI：0~0.08, P＜0.001)和哺乳期工作量减少(HR=0.47，95% CI：0.26~0.86, P=0.014)可能与母乳喂养时间的延长相关(表 4)。
表 4 436名住院医师母乳喂养的影响因素Cox回归分析变量 不含时间依存协变量的模型 含时间依存协变量的模型* HR 95% CI P值 HR 95% CI P值 生育时年资(年) 1.10 1.03~1.16 0.002 1.09 1.03~1.15 0.004 产假时间(月) 0.84 0.77~0.92 ＜0.001 0.85 0.78~0.93 ＜0.001 三级医院 0.54 0.41~0.71 ＜0.001 0.56 0.43~0.73 ＜0.001 工作时间吸奶机会 0.54 0.43~0.69 ＜0.001 0.02 0~0.08 ＜0.001 哺乳期工作量与孕前相比 几乎相同 1.00 - - 1.00 - - 下降＜25% 0.82 0.65~1.03 0.083 0.86 0.68~1.08 0.195 下降25%~50% 0.79 0.58~1.08 0.134 0.78 0.57~1.07 0.121 下降＞50% 0.46 0.25~0.84 0.011 0.47 0.26~0.86 0.014 顺产 0.79 0.63~0.98 0.031 0.78 0.63~0.97 0.026 居住地区 东部 1.00 - - 1.00 - - 中部 1.29 0.97~1.71 0.082 1.21 0.91~1.61 0.193 西部 1.59 1.26~2.01 ＜0.001 1.52 1.20~1.92 0.001 回归工作时混合喂养 1.59 1.23~2.07 ＜0.001 1.58 1.21~2.05 0.001 对母乳喂养重要性的认知 1.27 1.09~1.48 0.002 1.27 1.09~1.48 0.002 工作时间吸奶时间依存协变量 - - - 4.79 2.41~9.54 ＜0.001 *因工作中吸奶这一变量不满足等比例风险假设，故加入该变量的时间依存协变量 3. 讨论
本研究是目前规模最大的全国住院医师母乳喂养现状调研，研究结果表明生育时年资、产假时长、医院级别、工作中吸奶和哺乳期工作量可能与母乳喂养时长相关。
国外研究表明，住院医师的母乳喂养现状较主治医师或社会平均水平更差；这可能是由于其在医疗体系中处于相对弱势地位，生育相关权益无法得到保障[8-10]。但本研究发现，我国麻醉住院医师哺乳期已享有较好权益，例如我国麻醉住院医师的产假中位时长与法定产假时长相近，86.7%的住院医师哺乳期无夜班(表 2)。
本研究还发现，麻醉住院医师年资越高，回归工作后继续母乳喂养的难度越大；这可能是由于我国高年资住院医师承受着较大的培训和晋升压力。虽然哺乳期工作量较孕前下降＞50%是继续母乳喂养的保护因素，但母乳喂养不应以牺牲工作量和培训质量为代价。社会和单位应建立更加先进的支持系统，协助住院医师在产假结束后实现工作、学习与家庭的平衡。例如，科室可调整哺乳期麻醉住院医师的轮转计划，安排其从事在哺乳期轮转工作时间规律、工作节奏平稳的亚专业，如麻醉评估门诊和麻醉后恢复室等。
此外，产假结束后在工作中有吸奶机会是继续母乳喂养的最显著保护因素。母亲在回归工作后应保持与婴儿需求相同的吸奶频次。美国毕业后医学教育认证协会要求医院为哺乳期住院医师提供配有冰箱的哺乳室[10]，而我国并未有相关规定。相比二级医院，三级医院在此方面更加完善，这可能也是三级医院的应答者更易实现持续母乳喂养的原因。鉴于麻醉医师工作节奏快、无法长时间离开手术间，医院可考虑在手术室区域内或临近地点设置配有电源和冰箱的哺乳室，以减少麻醉医师在手术间与哺乳室之间往返的时间。
本研究局限性：首先，本研究未采用分层或随机抽样方法，且无法确定应答者占全国女性麻醉住院医师的比例，故难以评价参与调研的应答者能否代表全国麻醉住院医师的总体特点；其次，应答者可能无法准确回忆哺乳期的真实情况，此类回忆偏倚可能影响结果的客观性；再次，作为一项非干预性研究，本研究无法证明上述职业因素与哺乳时长的因果关系。
总之，本研究初步揭示了与产假后母乳喂养时长相关的职业因素。医院和科室可针对上述职业因素采取改进措施，例如适当延长产假、调整轮转计划、提供哺乳室、保障工作中的吸奶时间等。保护麻醉住院医师母乳喂养的权益，有利于促进母婴健康，增加职业幸福感，减少职业耗竭。
作者贡献：徐宵寒负责问卷设计、统计分析及论文撰写；张娇负责问卷修订与发放；虞雪融负责统计分析及论文修改；李旭负责问卷修订、问卷发放及论文修改；黄宇光负责问卷设计与发放。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突 -
表 1 436名住院医师产假后母乳喂养情况
变量 数值 母乳喂养持续时间[M(P25, P75)，月] 10(8，12) 因工作原因提前终止母乳喂养[n(%)] 是 268(72.0) 否 104(28.0) 回归工作后母乳产量降低[n(%)] 419(96.1) 工作中无吸奶机会[n(%)] 133(30.5) 
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表 2 436名住院医师母乳喂养的职业影响因素分析
变量 数值 生育时年资[M(P25, P75)，年] 2.8(1.6, 4.5) 产假时长[M(P25, P75)，月] 4.8(3.8, 5.7) 生育时处于规范化培训[n(%)] 304(69.7) 三级医院[n(%)] 349(80.0) 教学医院[n(%)] 310(71.1) 医院手术间总数[n(%)] ＜10 151(34.6) 10~＜30 191(43.8) 30~＜50 52(11.9) ≥50 42(9.6) 日均麻醉病例数＜5例[n(%)] 332(76.1) 连续2例手术麻醉间隔时间[n(%)] ＜15 min 254(58.3) 15~＜30 min 132(30.3) ≥30 min 50(11.5) 工作时间吸奶[n(%)] 303(69.5) 同事对母乳喂养的态度[n(%)] 非常支持 73(16.7) 比较支持 171(39.2) 无所谓 161(36.9) 比较不支持 26(6.0) 非常不支持 5(1.1) 哺乳期日均工作时长[n(%)] ≤7 h 93(21.3) ＞7~8 h 134(30.7) ＞8~10 h 158(36.2) ＞10 h 51(11.7) 哺乳期每月夜班频次[n(%)] 0 378(86.7) 1~2 21(4.8) ＞2 37(8.5) 哺乳期工作量与孕前相比[n(%)] 几乎相同 17(3.9) 下降＜25% 224(51.4) 下降25%~50% 156(35.8) 下降＞50% 39(8.9) 哺乳期收入与孕前相比[n(%)] 几乎相同 163(37.4) 下降＜25% 187(42.9) 下降25%~50% 66(15.1) 下降＞50% 20(4.6) 工作中规律就餐和饮水[n(%)] 总是能 21(4.8) 经常能 103(23.6) 有时能 179(41.1) 偶尔能 80(18.3) 总是不能 53(12.2) 从事除临床工作外的其他工作[n(%)] 199(45.6)
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表 3 436名住院医师母乳喂养的个人影响因素分析
变量 数值 生育时年龄(x±s，岁) 30.0±0.2 居住地区[n(%)] 东部 213(48.9) 中部 80(18.3) 西部 143(32.8) 硕士及以上学历[n(%)] 253(58.0) 产次≥2次[n(%)] 120(27.5) 剖宫产[n(%)] 271(62.2) 回归工作时混合喂养[n(%)] 331(75.9) 对母乳喂养重要性的认知[n(%)] 很重要 284(65.1) 比较重要 100(22.9) 一般 47(10.8) 比较不重要 3(0.7) 很不重要 2(0.5) 日均睡眠时间[n(%)] ＜8 h 198(45.4) 8~＜12 h 227(52.1) ≥ 12 h 11(2.5) 日均夜醒次数[n(%)] ＞2 263(60.3) 2 126(28.9) 1 12(2.8) 0 35(8.0) 家庭成员协助育儿[n(%)] 376(86.2)
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表 4 436名住院医师母乳喂养的影响因素Cox回归分析
变量 不含时间依存协变量的模型 含时间依存协变量的模型* HR 95% CI P值 HR 95% CI P值 生育时年资(年) 1.10 1.03~1.16 0.002 1.09 1.03~1.15 0.004 产假时间(月) 0.84 0.77~0.92 ＜0.001 0.85 0.78~0.93 ＜0.001 三级医院 0.54 0.41~0.71 ＜0.001 0.56 0.43~0.73 ＜0.001 工作时间吸奶机会 0.54 0.43~0.69 ＜0.001 0.02 0~0.08 ＜0.001 哺乳期工作量与孕前相比 几乎相同 1.00 - - 1.00 - - 下降＜25% 0.82 0.65~1.03 0.083 0.86 0.68~1.08 0.195 下降25%~50% 0.79 0.58~1.08 0.134 0.78 0.57~1.07 0.121 下降＞50% 0.46 0.25~0.84 0.011 0.47 0.26~0.86 0.014 顺产 0.79 0.63~0.98 0.031 0.78 0.63~0.97 0.026 居住地区 东部 1.00 - - 1.00 - - 中部 1.29 0.97~1.71 0.082 1.21 0.91~1.61 0.193 西部 1.59 1.26~2.01 ＜0.001 1.52 1.20~1.92 0.001 回归工作时混合喂养 1.59 1.23~2.07 ＜0.001 1.58 1.21~2.05 0.001 对母乳喂养重要性的认知 1.27 1.09~1.48 0.002 1.27 1.09~1.48 0.002 工作时间吸奶时间依存协变量 - - - 4.79 2.41~9.54 ＜0.001 *因工作中吸奶这一变量不满足等比例风险假设，故加入该变量的时间依存协变量
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