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摘要:目的 分析北京协和医院神经外科纳入KC19组的垂体手术患者住院费用影响因素，为细化疾病诊断相关分组(diagnosis related groups，DRG)提供参考。方法 回顾性分析2017年1月1日至2021年11月30日北京协和医院神经外科垂体手术患者的病案首页信息，采用描述性统计、单因素分析、多因素线性回归分析患者住院费用相关影响因素。结果 本研究共纳入垂体手术患者3809例，平均住院费用为36 166.82元，平均住院天数为9.42 d；应用神经内镜手术的患者占比35.2%，存在严重并发症或合并症(major complication or comorbidity，MCC)/并发症或合并症(complication or comorbidity，CC)的患者占比40%；单因素分析发现住院费用与患者性别、住院天数、其他诊断数量、手术操作数量、是否应用神经内镜及是否存在MCC/CC有关；多因素分析发现住院费用的主要影响因素为住院时长，其次分别为其他诊断数量、手术操作数量、是否应用神经内镜、是否存在MCC/CC及性别。结论 在DRG支付方式下，KC19组的细化应着重考虑其影响因素，患者是否应用神经内镜及是否存在MCC/CC应纳入分组标准。Abstract:Objective To analyze the influencing factors of hospitalization expenses of patients treated in the KC19 group by the neurosurgery department of a tertiary hospital in Beijing, and provide reference for the refinement of diagnosis related groups(DRG).Methods The medical records of 3809 patients from January 1, 2017 to November 30, 2021 were reviewed, and relevant influencing factors were determined using descriptive statistics, univariate analysis, and multivariate linear regression.Results Among the 3809 patients included in this study, the average total hospitalization cost was 36 166.82 yuan, and the average hospital stay was 9.42 days. Neuroendoscopy accounted for 35.2%, while major complications or comorbidities (MCC) and complications or comorbidity (CC) accounted for 40%. Univariate analysis found that hospitalization costs were associated with gender, length of hospital stay, number of other diagnoses, number of surgical procedures, use of neuroendoscopy, and the presence of MCC or CC. Multivariate analysis found that the main influencing factors were the length of hospital stay, followed by the number of other diagnoses, the number of surgical operations, whether neuroendoscopy was used, whether there was MCC or CC, and gender.Conclusion In the follow-up fine grouping of KC19, the above influencing factors should be considered, and the use of neuroendoscopy and the presence of MCC or CC should be included in the grouping criteria.
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Keywords:
- diagnosis related groups /
- hospital costs /
- pituitary tumor
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食管癌是常见的消化道恶性肿瘤[1]，其在我国的发病率和致死率均较高，分别居恶性肿瘤的第6位和第5位[2]。外科手术是食管癌治疗的主要方法，随着胸腔镜技术的发展，微创McKeown食管癌根治术(minimally invasive McKeown esophagectomy, MIE-McKeown)作为最常用的微创术式[3]，具有手术时间短、创伤小等优点，已逐渐取代传统开放手术[4]。尽管MIE-McKeown术式属于微创手术，但患者术后疼痛仍较明显[5]。Bayman等[6]研究发现，微创与开胸两种术式在胸科手术患者术后疼痛的发生率和严重程度之间并无统计学差异。术后疼痛不仅影响食管癌患者咳嗽、排痰，从而引起肺不张、肺部感染、低氧血症等并发症，还可引起全身炎症反应综合征，严重影响患者术后恢复及生活质量[7-8]。因此，有效的疼痛管理对患者术后康复非常重要。患者自控静脉镇痛(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)仍是微创食管癌术后常用镇痛方法，但镇痛效果欠佳且药物不良反应多。研究显示，联合区域神经阻滞技术可减少术后疼痛和药物不良反应发生率[9]。Elsharkawy等[10]于2018年首次提出并证实了菱形肌-肋间肌-低位前锯肌平面(rhomboid intercostal and subserratus plane, RISS)阻滞在胸壁和上腹部手术镇痛中的有效性，但目前关于RISS用于MIE-McKeown术后镇痛的相关研究鲜有报道。本研究旨在探讨超声引导下RISS阻滞对MIE-McKeown患者术后镇痛的临床效果，并评价其安全性，以期为微创食管癌手术患者术后镇痛方案选择提供新思路。
1. 对象与方法
1.1 研究对象
前瞻性收集2022年3月—2023年6月于重庆大学附属涪陵医院胸心外科行MIE-McKeown术食管癌患者的临床资料。研究对象的选择符合《赫尔辛基宣言》相关原则，所有患者均签署知情同意书，并通过重庆大学附属涪陵医院伦理委员会审核批准(审批号：2023CDFSFLYYEC-010)。本研究已在美国临床试验注册平台(Clinical Trails.gov)进行注册(注册号：NCT06092944)。
1.1.1 纳入与排除标准
纳入标准：(1)接受MIE-McKeown术并经术后病理确诊的食管癌患者；(2)年龄18~75岁；(3)体质量指数(body mass index, BMI) 为18.5~23.9 kg/m2；(4)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级为Ⅰ~Ⅱ级；(5)意识清楚，无认知或交流障碍。排除标准：(1)穿刺部位感染、血小板或凝血功能异常；(2)对本研究涉及的药物过敏；(3)长期服用镇痛、镇静药物或有大量饮酒史；(4)有慢性疼痛性疾病；(5)合并严重心、肝、肾、肺等脏器功能异常；(6)伴有感染性疾病或血液、免疫、循环系统疾病；(7)其他研究者认为不适合参与本研究的情形。
1.1.2 退出、终止及脱落标准
(1) 退出标准：患者未遵循研究方案和及时记录相关信息；治疗期间发生与治疗手段无关的新病情，且不宜再继续干预治疗。(2)终止标准：患者发生不良事件或严重不良事件而需中止研究；研究期间患者出现病情明显加重甚至紧急抢救，伦理委员会要求终止研究。(3)脱落标准：治疗期间患者因各种原因自行退出；因各种原因失访；因依从性差或临床资料不全而影响结果判断。
1.2 研究分组
根据纳排标准，列出流水号为01~96所对应的治疗分配(随机编码表)，且流水号与研究对象编号对应，随机编码表由SPSS 22.0统计软件Rv.Uniform(min, max)模块生成并由指定人员保管。患者入选本研究后，研究者将相应的编号通知随机编码表保管者，由后者根据随机编码表下达该入选研究对象应进入A组、B组或C组的指令随机数除以3，余数为0进入A组(持续RISS阻滞+PCIA)，余数为1进入B组(单次RISS阻滞+PCIA)，余数为2进入C组(单纯PCIA)，研究者接收指令后留有相应的记录，并遵照指令实施相应的分配。
1.3 麻醉方法
1.3.1 术中麻醉
3组患者进入手术室后持续心率、无创血压(noninvasive blood pressure, NIBP)、脉搏血氧饱和度(saturation of pulse oxygen, SpO2)、呼吸频率(respiratory rate, RR)、脑电双频指数(bispectral index, BIS)监测，建立静脉通路，静脉输注乳酸钠林格氏液。行桡动脉穿刺置管术和颈内静脉穿刺置管术，监测其有创动脉压和中心静脉压。全身麻醉诱导方案均为丙泊酚2 mg/kg，顺式阿曲库铵0.3 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg。术中根据手术和患者反应追加顺式阿曲库铵、调整丙泊酚输注速度，手术结束前5 min停用丙泊酚。
1.3.2 阻滞方法
A组行超声引导下持续RISS阻滞：患者取左侧卧位，背部穿刺点消毒，将高频线阵超声探头(6~13 MHz) 以斜矢状位置于肩胛骨内侧缘T5~T6水平，在超声下辨别并确认斜方肌、菱形肌、肋间肌、肋骨、胸膜和肺。用硬膜外穿刺针在T4~T5的水平处进针，“水分离”法确认针尖位于菱形-肋间筋膜平面，回抽无血、无气后，置入硬膜外导管，经导管将局麻药(0.3%的罗哌卡因40 mL，注药速度30 mL/min)注入菱形肌与肋间肌之间的深筋膜平面内(图 1A)。随后进行低位前锯肌平面阻滞，探头向外侧和尾侧移动斜形放置于腋后线后方，肩胛骨下角下方T8~T9水平，“水分离”法确认针尖位于前锯肌与肋间肌之间的筋膜平面，置入硬膜外导管，经导管将局麻药(0.3%罗哌卡因40 mL，注药速度30 mL/min)注入前锯肌与肋间肌之间的筋膜平面(图 1B)，并再次超声验证导管位置正确(图 1C)，妥善固定导管，术后持续微泵局麻药，通过局麻药在筋膜平面向周围扩散，可阻滞T2~T12肋间神经。B组行超声引导下单次RISS阻滞：操作方法同A组，在菱形肌与肋间肌之间的深筋膜平面内，不置管单次注射0.3%罗哌卡因40 mL，在前锯肌与肋间肌之间的筋膜平面，单次注射0.3%罗哌卡因40 mL。C组未行RISS阻滞，仅在手术结束切口缝合时由手术医生用0.4%罗哌卡因10 mL对切口作局部浸润麻醉。
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图 1 RISS操作示意图A.经导管将局麻药注入菱形肌与肋间肌之间的深筋膜平面内；B.经导管将局麻药注入前锯肌与肋间肌之间的筋膜平面；C.超声验证导管位置Figure 1. RISS operation diagramA.Inject local anesthetic into the deep fascia plane between the rhombic muscle and intercostal muscle through a catheter; B.Inject local anesthetic into the fascia plane between the serratus anterior and intercostal muscles through a catheter; C.Ultrasound verification of catheter position
RISS(rhomboid intercostal and subserratus plane): 菱形肌-肋间肌-低位前锯肌平面; RMi: 小菱形肌; RMa: 大菱形肌; Trap: 斜方肌; ToA: 听诊三角; SA: 前锯肌; LD: 背阔肌; LA: 局麻药1.3.3 术后镇痛
3组患者术后均采用PCIA，配药方案为：舒芬太尼50 μg+地佐辛20 mg+阿拉司琼10 mg，配置成150 mL液体，持续剂量2 mL/h静脉泵入，单次注射剂量2 mL，锁定时间20 min。患者静息视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)评分＞4分或咳嗽时VAS评分＞6分时，按压PCIA键，若效果仍不满意则肌肉注射哌替啶50 mg。
1.4 观察指标
主要结局指标：(1)镇痛效果：分别于术后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h对3组患者进行静息状态和咳嗽时的VAS评分。VAS评分范围为0~10分，患者自觉无痛为0分，自觉无法忍受的剧痛为10分。(2) 术后镇痛药物使用情况：记录3组患者术后24 h内镇痛药舒芬太尼用量、镇痛泵有效按压次数及补救性镇痛的追加次数。(3)术后镇痛期间不良反应发生情况：记录3组患者头晕、嗜睡、恶心呕吐、低血压、尿潴留等不良反应发生情况。次要结局指标：(1)术中血流动力学指标：分别记录患者在麻醉诱导前(T0)、切皮即刻(T1)、切皮后5 min(T2)、拔管后5 min(T3)的平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)和心率。(2)镇痛满意度：术后24 h对3组患者行口述评分法(verbal rating scales, VRS)评估镇痛满意度，1~5分依次代表对镇痛效果非常不满意、不满意、基本满意、比较满意、非常满意。
1.5 样本量估算
采用定量资料成组设计样本量估算公式，检验水准α为0.05，检验效能1-β为0.9，以主要结局指标镇痛效果即术后24 h VAS评分作为样本均数，参考徐志华等[11]关于McKeown食管癌根治术后24 h VAS评分(3.20±1.10)分，预计试验组疼痛评分降低20%，经PASS软件计算n=29，考虑样本脱落等因素影响，增加10%样本，每组样本量最少32例，根据研究方案，3组共需96例。
1.6 统计学处理
采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料采用Shapiro-Wilk法进行正态性检验，若满足正态分布则采用均数±标准差进行描述，组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验，不同时间点计量资料比较采用重复测量方差分析；若不满足正态分布则采用中位数(四分位数间距)表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H检验。计数资料采用频数(百分数)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。双侧检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 患者一般资料
门诊共登记患者110例，根据纳入和排除标准，最终入组96例患者，每组32例，入组流程见图 2。所有入组患者均完成了研究，无失访病例。3组患者的性别、年龄、BMI、ASA分级、手术时间、肿瘤位置、病理类型、病理分期等一般资料见表 1。
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图 2 研究对象入组流程图BMI(body mass index)：体质量指数；PCIA(patient-controlled intravenous analgesia)：患者自控静脉镇痛; RISS：同图 1Figure 2. Enrollment process of subjects表 1 患者一般资料Table 1. General information of patients指标 A组(n=32) B组(n=32) C组(n=32) 性别[n(%)] 男性 22(68.75) 23(71.88) 24(75.00) 女性 10(31.25) 9(28.12) 8(25.00) 年龄(x±s, 岁) 54.69±8.83 56.06±9.08 53.44±9.72 BMI(x±s, kg/m2) 22.35±1.16 22.22±1.44 22.62±1.32 ASA分级[n(%)] Ⅰ级 8(25.00) 9(28.12) 12(37.50) Ⅱ级 24(75.00) 23(71.88) 20(62.50) 手术时间(x±s, min) 250.29±49.11 264.88±46.32 244.04±61.27 肿瘤位置[n(%)] 食管上段 3(9.38) 6(18.74) 3(9.38) 食管中段 14(43.75) 13(40.63) 12(37.50) 食管下段 15(46.87) 13(40.63) 17(53.12) 病理类型[n(%)] 鳞癌 31(96.88) 31(96.88) 31(96.88) 腺癌 1(3.12) 1(3.12) 1(3.12) 病理分期[n(%)] Ⅰ期 7(21.88) 9(28.13) 5(15.63) Ⅱ期 15(46.87) 8(25.00) 19(59.37) Ⅲ期 10(31.25) 15(46.87) 8(25.00) ASA(American Society of Anesthesiologists)：美国麻醉医师协会；BMI：同图 2 2.2 患者术后镇痛效果比较
组间比较：A组患者术后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h静息和咳嗽VAS评分均低于C组，且术后2 h、24 h的静息VAS评分及术后12 h、24 h的咳嗽VAS评分均低于B组，差异具有统计学意义(P均＜0.05)；B组患者术后2 h、6 h、12 h的静息VAS评分及2 h、6 h、12 h、24 h、48 h的咳嗽VAS评分均低于C组，差异具有统计学意义(P均＜0.05)。组内比较：A、B组的静息和咳嗽VAS评分均在术后6 h后逐渐上升，在术后48 h回落；C组的静息和咳嗽VAS评分均在术后6 h和12 h后逐渐上升，术后24 h和48 h逐渐回落(表 2)。
表 2 患者术后各时间点视觉模拟量表疼痛评分比较(x±s)Table 2. Pain scores on visual analogue scales at different postoperative time points(x±s)状态 组别 术后2 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h 静息 A组(n=32) 0.31±0.19ac 1.52±0.44ab 1.77±0.77ab 2.16±0.50bc 0.98±0.10abc B组(n=32) 0.53±0.19a 1.25±0.40ab 2.11±0.53ab 3.24±0.59b 1.22±0.46b C组(n=32) 1.69±0.45 4.41±1.42a 4.29±0.80b 3.36±0.75b 1.33±0.43b 咳嗽 A组(n=32) 1.11±0.45a 1.76±1.05ab 2.09±0.74abc 2.93±0.49abc 2.27±0.51ab B组(n=32) 1.18±0.48a 2.04±0.92ab 2.88±0.87ab 3.41±0.76ab 2.18±0.46ab C组(n=32) 3.60±1.92 3.95±1.53 4.78±0.81b 4.62±0.80b 2.61±0.69b 注：与术后2 h时比较，aP＜0.05；与C组比较，bP＜0.05；与B组比较，cP＜0.05 2.3 患者术后镇痛药物使用情况比较
术后24 h内舒芬太尼用量、镇痛泵有效按压次数及补救性镇痛的追加次数在A、B、C组之间逐渐增加，差异具有统计学意义(P均＜0.001)，见表 3。
表 3 患者术后镇痛药物使用情况比较Table 3. Postoperative analgesic drug use among patients变量 A组(n=32) B组(n=32) C组(n=32) F/H值 P值 舒芬太尼用量(x±s, μg) 52.51±4.07 61.77±5.01 74.06±8.67 95.902 ＜0.001 镇痛泵按压次数(x±s, 次) 1.28±1.02 2.78±1.31 4.71±1.88 45.003 ＜0.001 补救镇痛追加次数[M(Q)，次] 6.00(6.25) 8.50(10.00) 16.00(14.25) 22.495 ＜0.001 2.4 患者术后镇痛期间不良反应发生情况比较
头晕(P=0.027)和恶心呕吐(P=0.011)的发生率在3组患者之间存在统计学差异，具体表现为C组分别高于A、B组；嗜睡、低血压、尿潴留的发生率在3组间无统计学差异(P均＞0.05)。A组和B组均未发生神经阻滞相关并发症(气胸、血肿、局麻药中毒、感染等)，见表 4。
表 4 患者术后镇痛期间不良反应发生情况比较[n(%)]Table 4. Adverse reactions during postoperative analgesia in patients[n(%)]不良反应 A组(n=32) B组(n=32) C组(n=32) χ2值 P值 头晕 2(6.25) 3(9.38) 9(28.13) 7.192 0.027 嗜睡 0(0) 0(0) 1(3.13) 2.021 0.364 恶心呕吐 2(6.25) 3(9.38) 10(31.25) 9.007 0.011 低血压 0(0) 1(3.13) 1(3.13) 1.021 0.600 尿潴留 1(3.13) 0(0) 2(6.25) 2.605 0.356 2.5 患者术中血流动力学指标比较
3组患者在麻醉诱导前(T0)、切皮即刻(T1)、切皮后5 min(T2)、拔管后5 min(T3)的MAP和心率差异均无统计学意义(P均＞0.05)，见表 5。
表 5 患者术中血流动力学指标比较(x±s)Table 5. Intraoperative hemodynamic indicators in patients(x±s)指标 组别 T0 T1 T2 T3 MAP(mm Hg) A组(n=32) 92.75±7.55 80.50±7.67 92.32±8.02 92.95±6.98 B组(n=32) 94.14±8.90 79.74±8.98 93.11±7.98 93.92±8.60 C组(n=32) 95.65±6.92 79.17±9.20 96.26±4.25 94.12±5.99 F值 1.093 0.191 3.849 0.445 P值 0.340 0.826 0.053 0.507 心率(次/min) A组(n=32) 75.63±10.04 64.01±6.51 69.56±8.65 73.99±9.88 B组(n=32) 76.41±10.58 61.81±6.72 74.76±8.51 72.58±9.75 C组(n=32) 78.84±8.86 63.22±6.75 73.55±7.99 74.57±7.80 F值 0.998 0.888 3.419 0.482 P值 0.372 0.415 0.067 0.498 MAP(mean arterial pressure)：平均动脉压 2.6 患者术后镇痛满意度比较
3组患者术后镇痛满意度之间存在统计学差异(P＜0.001)，A、B、C组镇痛满意度依次降低，见表 6。
表 6 患者术后镇痛满意度比较[n(%)]Table 6. Postoperative analgesia satisfaction among patients[n(%)]满意度 非常不满意 不满意 基本满意 比较满意 满意 A组(n=32) 0(0) 2(6.25) 13(37.50) 10(31.25) 8(25.00) B组(n=32) 1(3.13) 3(9.38) 16(50.00) 7(21.88) 5(15.63) C组(n=32) 4(12.50) 11(34.38) 14(43.75) 2(6.25) 1(3.13) H值 22.903 P值 ＜0.001 3. 讨论
本研究将RISS阻滞应用于MIE-McKeown术后镇痛，发现RISS阻滞联合PCIA镇痛效果显著优于单纯PCIA，可明显减少镇痛药物用量，且患者头晕、恶心呕吐的发生率降低，满意度显著提高。同时，RISS阻滞不增加风险，技术容易掌握和普及，具有较好的可行性。
MIE-McKeown术是目前治疗食管癌应用最广泛的微创技术，极大减少了手术对食管癌患者带来的创伤[12]。但食管癌患者术后疼痛的相关因素包括深呼吸、主动咳嗽动作引起的胸腹壁组织牵拉以及胸管对肋间神经的压迫等，因此MIE-McKeown术后患者疼痛仍较明显，易引起肺不张、肺部感染等并发症。良好的术后镇痛对患者快速康复、保障患者围术期安全具有重要意义。
PCIA仍是目前临床上最常使用的术后镇痛方式，但阿片类及非甾体类镇痛药物可产生恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应[13]。RISS阻滞作为一种筋膜平面阻滞新方法，将镇痛药分别注射于背部菱形肌与肋间肌之间的筋膜平面以及前锯肌与肋间肌之间的筋膜平面，药物在筋膜间隙扩散阻滞T3~T9肋间神经外侧皮支[14]。相对于临床常用的胸段硬膜外镇痛、胸椎旁神经阻滞，RISS阻滞的优点在于：解剖定位相对表浅，可根据镇痛需要灵活调整穿刺点，阻滞靶点位于肋间肌表面的筋膜平面，穿刺针误入胸腔的风险低。MIE-McKeown术患者术后疼痛主要来自于切口疼痛、手术损伤食管引起的脏器疼痛以及引流管等异物刺激所致的疼痛，而RISS阻滞作为筋膜平面阻滞，避开了手术切口，操作不会对脏器及神经造成损伤，镇痛药扩散阻滞肋间神经外侧皮支，减少了切口和引流管处疼痛向中枢神经系统上传，进而实现良好的镇痛效果[15]。
本研究发现，与单纯PCIA相比，持续或单次RISS阻滞联合PCIA镇痛效果均更优，尤其是持续RISS阻滞组，术后48 h内各时间点静息和咳嗽VAS评分均低于单纯PCIA组，且术后2 h、24 h的静息VAS评分及术后12 h、24 h的咳嗽VAS评分相较于单次阻滞组均更低，说明持续RISS阻滞对MIE-McKeown术患者术后镇痛效果更优。Elsharkawy等[16]的研究亦发现，RISS阻滞用于胸腔镜手术患者术后镇痛的单次注药持续时间约为16 h，较前锯肌平面阻滞延长，但单次阻滞的镇痛效果可能无法延续至术后更长时间。结合本研究，提示持续RISS阻滞更适合用于MIE-McKeown术患者术后镇痛。
本研究中，患者术后24 h内舒芬太尼用量、镇痛泵有效按压次数及补救性镇痛的追加次数均表现为单纯PCIA组、单次RISS阻滞组、持续RISS阻滞组依次减少，说明RISS阻滞不仅能提高术后镇痛效果，且可减少患者术后对PCIA镇痛药物的需求量，与既往研究[17-18]结果相似。由于阿片类镇痛药物的减少，使得持续RISS阻滞组和单次RISS阻滞组患者术后镇痛期间头晕、恶心呕吐等不良反应的发生率明显降低。本研究在不良反应指标收集中，还纳入了气胸、血肿、局麻药中毒、感染等神经阻滞相关不良反应监测，但在单次和持续RISS阻滞组中均未发生神经阻滞相关并发症。本研究中，单纯PCIA组、单次RISS阻滞组、持续RISS阻滞组镇痛满意度依次提高，进一步证实RISS联合PCIA的多模式镇痛可发挥更优和更完善的镇痛效果，术后不良反应发生率更低，能够提高患者满意度[19-20]。
本研究中，3组患者在麻醉诱导前(T0)、切皮即刻(T1)、切皮后5 min(T2)、拔管后5 min(T3)各个时间点的MAP和心率均无统计学差异，提示RISS平面阻滞的实施对于术中血流动力学影响较小，不会造成血压和心率的明显波动，操作相对安全可行。王明等[21]采用RISS阻滞用于胸腔镜肺癌根治术后镇痛，结果显示，RISS组患者MAP和心率在切皮后5 min及拔管后10 min的波动较小，血流动力学相对于未行外周神经阻滞操作的对照组更加平稳，这可能与RISS阻滞可有效缓解切皮和拔管后的疼痛刺激有关。
本研究存在如下局限性：(1)由于干预措施的限制未能做到真正的盲法；(2)两组RISS阻滞均采用罗哌卡因单一阻滞配方，阻滞药物不同浓度、不同剂量、不同配伍之间对镇痛效果的影响仍有待进一步研究。
综上所述，超声引导下RISS阻滞可以为MIE-McKeown术患者提供良好的术后镇痛，围术期血流动力学波动小，可减少术后镇痛药物需求及术后不良反应发生率，提高患者镇痛满意度，作为多模式镇痛的积极探索，持续RISS镇痛效果更佳，值得临床进一步推广应用。
作者贡献：杨朗、魏俊吉、张国杰、李春厚负责论文构思；杨朗负责论文撰写；魏俊吉、银锐、文俊贤、常健博、陈亦豪、张笑、马文斌、王任直负责论文审阅及修订。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突 -
表 1 KC19组垂体手术患者基本资料(n=3809)
类别 例数[n(%)] 性别 男 1519(39.9) 女 2290(60.1) 年龄(岁) ＜65 3538(92.9) ≥65 271(7.1) 住院天数(d) ＜5 725(19) 5~10 2169(57) ≥10 915(24) 其他诊断数量(个) ＜3 1713(45) ≥3 2096(55) 手术操作数量(个) ＜3 2451(64.3) ≥3 1358(35.7) 应用神经内镜 否 2469(64.8) 是 1340(35.2) 存在MCC/CC 否 2286(60) 是 1523(40) 注：MCC/CC：严重并发症或合并症/并发症或合并症 
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表 2 KC19组垂体手术患者住院费用主要影响因素
指标 非标准化回归系数 标准化回归系数 t值 P值 VIF值 常量项 4.405 676.091 - 性别 0.009 -0.022 -2.051 0.040 1.018 住院天数 0.005 0.565 36.414 ＜0.001 2.064 其他诊断数量 0.007 0.165 11.959 ＜0.001 1.625 手术操作数量 -0.011 0.105 7.538 ＜0.001 1.650 是否存在MCC/CC 0.019 -0.045 -3.593 ＜0.001 1.321 是否应用神经内镜 -0.005 0.083 7.326 ＜0.001 1.091 注：MCC/CC：同表 1；VIF：方差膨胀系数
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