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摘要:目的 分析北京协和医院神经外科纳入KC19组的垂体手术患者住院费用影响因素，为细化疾病诊断相关分组(diagnosis related groups，DRG)提供参考。方法 回顾性分析2017年1月1日至2021年11月30日北京协和医院神经外科垂体手术患者的病案首页信息，采用描述性统计、单因素分析、多因素线性回归分析患者住院费用相关影响因素。结果 本研究共纳入垂体手术患者3809例，平均住院费用为36 166.82元，平均住院天数为9.42 d；应用神经内镜手术的患者占比35.2%，存在严重并发症或合并症(major complication or comorbidity，MCC)/并发症或合并症(complication or comorbidity，CC)的患者占比40%；单因素分析发现住院费用与患者性别、住院天数、其他诊断数量、手术操作数量、是否应用神经内镜及是否存在MCC/CC有关；多因素分析发现住院费用的主要影响因素为住院时长，其次分别为其他诊断数量、手术操作数量、是否应用神经内镜、是否存在MCC/CC及性别。结论 在DRG支付方式下，KC19组的细化应着重考虑其影响因素，患者是否应用神经内镜及是否存在MCC/CC应纳入分组标准。Abstract:Objective To analyze the influencing factors of hospitalization expenses of patients treated in the KC19 group by the neurosurgery department of a tertiary hospital in Beijing, and provide reference for the refinement of diagnosis related groups(DRG).Methods The medical records of 3809 patients from January 1, 2017 to November 30, 2021 were reviewed, and relevant influencing factors were determined using descriptive statistics, univariate analysis, and multivariate linear regression.Results Among the 3809 patients included in this study, the average total hospitalization cost was 36 166.82 yuan, and the average hospital stay was 9.42 days. Neuroendoscopy accounted for 35.2%, while major complications or comorbidities (MCC) and complications or comorbidity (CC) accounted for 40%. Univariate analysis found that hospitalization costs were associated with gender, length of hospital stay, number of other diagnoses, number of surgical procedures, use of neuroendoscopy, and the presence of MCC or CC. Multivariate analysis found that the main influencing factors were the length of hospital stay, followed by the number of other diagnoses, the number of surgical operations, whether neuroendoscopy was used, whether there was MCC or CC, and gender.Conclusion In the follow-up fine grouping of KC19, the above influencing factors should be considered, and the use of neuroendoscopy and the presence of MCC or CC should be included in the grouping criteria.
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Keywords:
- diagnosis related groups /
- hospital costs /
- pituitary tumor
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高级生命支持(advanced cardiac life support，ACLS)是急诊教学中的一项重要内容，也是临床医生必须掌握的专业技能之一。ACLS培训旨在通过提升医务人员关于基础生命支持(basic life support，BLS)、人工气道、循环技术、电除颤、药物治疗及病情评估等急救技能，为呼吸心跳骤停患者提供更加标准化、高效的急救处置方式，其核心在于持续强化急救人员高质量心肺复苏理念, 通过规范的危重症患者临床决策路径和有效的团队协作提高复苏成功率。早期且规范的ACLS管理可明显提高呼吸心跳骤停患者的抢救成功率[1-3]，急救人员需具备扎实的理论基础，熟练、规范地掌握各项抢救措施，并在抢救过程中准确应用，熟练衔接各抢救环节。目前，ACLS培训主要采用传统教学模式，包括理论知识结合临床案例讲解、通过模拟人对急重症相关专业人员进行操作培训，该模式已在各医学院校及医疗机构中广泛开展。
2020年《大学生应急救护意识与救助能力调查报告》(http://edu.china.com.cn/2020-09/11/content_76691904.htm) 显示，医学专业学生对于自动除颤仪(automated external defibrillator，AED)的知晓率及掌握率仅为56%，与非医学专业学生(45.25%)相比差异并不明显，且心肺复苏知识掌握程度越高的学生，对呼吸心跳骤停患者进行急救时主观能动性更强。此外，传统ACLS培训模式中，理论知识与临床实践分离，先讲解教材内容，再进行床旁观摩技能操作，学员通常被动接受知识，技能操作机会少，团队协作意识及临床应对能力较差[4-5]，参加临床工作后适应期长，面对危重患者时易产生畏惧心理[6-7]。
原位情境模拟(in situ scenario simulation，ISS)是一种将理论知识与实践操作相结合，并将其融入实际临床情境中的新型教学模式[8]。该模式能够克服传统教学模式的不足，通过现场模拟让学员熟悉抢救环境及氛围，提高理论知识与实践操作的结合度、增强团队合作意识。本研究通过对比ISS法与传统教学法在临床医学八年制学生ACLS培训中的应用效果，探索ISS用于ACLS培训的可行性，以提升培训效果，培养标准化、高水平的临床医学生。
1. 对象与方法
1.1 研究对象
以2021年9月—2022年9月于中国医学科学院北京协和医院急诊科见习的临床医学八年制学生为研究对象。按学号随机分为ISS教学组和传统教学组，分别采用ISS法及传统教学法进行ACLS培训。
1.2 研究方法
1.2.1 师资团队
组长：由1名中国医学科学院北京协和医院急诊科高年资副主任医师(硕士生导师、ACLS培训导师)担任，明确以2020年美国心脏协会(American Heart Association，AHA)心肺复苏和心血管急救指南为指导原则的ACLS规范化培训流程[1-2]，负责组织协调及质量控制。
成员：由具有10年以上工作经验、已接受标准ACLS导师培训的7名中国医学科学院北京协和医院急诊科医师组成，其中包括4名副主任医师，3名高年资主治医师。负责培训、设计调查问卷、考核等工作。
1.2.2 ISS教学组培训模式
培训场地为抢救室及急诊ICU，采用中国医学科学院北京协和医院急诊科病例库案例(共25个)，由1名教师对10~15名学员进行培训，单次培训时长为2~3 h，具体流程如下：(1)教师根据标准化急性冠脉综合征/心搏停止/自主循环恢复后治疗流程向学员讲解ACLS理论知识及操作要点，强调评估、治疗、操作及衔接要点，结合学员互动情况进行提问。(2)将学员进行随机分组，每4~6人一组，教师给出案例，使用Simman 3G高级模拟人模拟急性胸痛、心跳骤停、室颤、其他心律失常以及心肺复苏后治疗等临床急救情境，每组随机选出一名组长指挥组员进行急救操作(包括胸外按压人员轮换、气道管理、给药等)，由教师控制抢救进程及节点，其余小组场外观摩。(3)操作完成后，由观摩小组或抢救小组自行总结，导师点评并复盘已完成案例的流程。(4)组内学员轮流担任组长指挥抢救，每轮结束后均由导师点评、梳理并总结，该组学员均担任组长并完成指挥抢救后，进行临床见习(主要在病房、留观区域轮转，不涉及抢救内容)。
1.2.3 传统教学组培训模式
培训场地为急诊示教室，采用的案例、培训教师及单次培训时长均与ISS教学组相同，由1名教师对10~15名学员进行培训，具体流程如下：(1)教师向学员讲解ACLS理论知识及操作要点，使用Simman 3G高级模拟人示范急救操作。(2) 将学员进行随机分组，每4~6人一组，教师给出案例，以小组为单位分别通过Simman 3G高级模拟人进行操作练习。(3)理论授课结束后，由教师带领学员进入抢救室、急诊ICU等区域观摩医护人员实施抢救，观摩期间教师结合现场流程向学员再次复盘ACLS理论知识及操作要点，观摩结束后学员可返回教室继续操作练习。(4)待两组学员考核结束后，传统教学组学员继续接受ISS培训(内容与ISS组一致)，以确保所有学员均接受过ISS培训，并完成临床见习。
1.2.4 考核评价
(1) 理论知识考核：培训结束后两组学员分别进行笔试考核，采用AHA指定的ACLS笔试试卷，共50道客观题，考试时间为30 min，满分为100分。
(2) 实践操作考核：使用急诊ICU空床并采用Simman 3G高级模拟人模拟急救场景，由专业ACLS人员(2名医师及2名护士)组成抢救小组，负责胸外按压、气道管理、开通静脉通路、给药和记录，被考核学员作为抢救团队组长指挥组员实施抢救。考核教师采用国家医学考试中心ACLS操作考核评分表(已通过信效度检验、专家评议)对学员进行操作评价，主要内容包括：(1)急救操作流程(危重患者的识别、心律失常转复选择、室颤的诊断处理、心脏骤停的ACLS流程及恢复自主循环后的治疗)，满分为85分；(2)团队协作能力(合理分配组员角色、确保团队有效协作、保证心肺复苏质量)，满分为15分。操作考核共计100分。
(3) 问卷调查：在ISS教学组培训结束后，由考核教师向学员说明问卷调查目的及内容(包括ISS对ACLS培训是否有效、能否提高理论知识掌握程度、实践操作能力及团队协作能力、对教学环境及设施是否满意以及是否希望下次继续开展)，由ISS组学员完成问卷填写。
1.3 统计学处理
采用SPSS 25.0软件进行统计学分析，计数资料采用例数(百分数)表示，计量资料采用均数±标准差表示，完成方差齐性检验后，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 两组一般资料比较
共89名学员参与培训并完成考核，其中ISS教学组44名，男女比例为1∶1；传统教学组45名，男女比例为1.37∶1。两组学员性别差异无统计学意义(P=0.462)。
2.2 两组考核成绩比较
ISS教学组理论知识及实践操作考核平均成绩均高于传统教学组，差异均有统计学意义(表 1)。
表 1 两组考核成绩比较(x±s，分)考核成绩 ISS教学组(n=44) 传统教学组(n=45) t值 P值 理论知识 80.36±6.46 65.33±10.43 8.194 0.000 实践操作 67.84±11.27 46.33±18.75 6.576 0.000 急救操作流程 57.09±9.18 38.47±15.69 6.855 0.000 团队合作能力 10.84±3.26 7.87±4.14 3.760 0.000 ISS: 原位情境模拟 2.3 ISS教学组问卷调查结果
2.3.1 满意度评价
本次调查共发放问卷44份，实际回收44份，有效回收率为100%。所有学员均表示ISS教学对于提高理论知识掌握程度、实践操作能力及团队协作能力均有效并希望下次继续开展(表 2)。
表 2 44名ISS教学组学员满意度评价项目 n(%) ISS对ACLS培训是否有效 是 44(100) 否 0(0) 能否提高理论知识掌握程度 是 44(100) 否 0(0) 能否提高实践操作能力 是 44(100) 否 0(0) 能否提高团队协作能力 是 44(100) 否 0(0) 对教学环境及设施是否满意 是 40(90.9) 否 4(9.09) 是否希望下次继续开展 是 44(100) 否 0(0) ISS：同表 1 2.3.2 学员反馈建议
学员在抢救室、急诊ICU等现实场景中，通过Simman 3G高级模拟人模拟各种急救情况，在掌握ACLS流程，熟悉抢救步骤衔接，熟练胸外按压、气管插管、复苏后治疗等专业技能，提高团队协作意识，以及熟悉抢救氛围及环境方面获得帮助。汇总学员反馈意见，建议增加课程培训时间、增加Simman 3G高级模拟人数量、不同急救情况的抢救流程区别点需要进一步强调等。
3. 讨论
本研究发现，ISS应用于ACLS培训可提升学员的理论知识水平、实践操作及团队协作能力，尤其是急救操作及团队协作能力。ISS这一模式强调基于真实急救环境的重要性及其对学习效果的潜在影响[9]。通过此种模式，学员对于急救情况的处理、急救操作及团队协作将会更加贴近实际。
多项研究表明，与实际临床情境越接近，模拟情境越真实，其心肺复苏效果越接近于AHA心肺复苏指南的标准，越能提高专业人员对AHA指南的依从性并提高心肺复苏的成功率[10-11]。模拟教学目前已成为医学教育板块的重要组成部分，在急诊、内科、麻醉、外科等专科教育培训中占据重要地位[12-14]，但无论是基于临床案例的PBL(problem-based learn-ing)式模拟教学，还是基于Simman 3G的模拟教学，均在专门的培训中心或教室进行，脱离实际临床工作环境，而培训中心的建立需投入巨大的人力及财力且模拟环境与急诊科实际环境存在巨大差异，模拟培训的失真度较高[15]。
目前，医学生心肺复苏的模拟培训(多为BLS内容)较为多见，且形式多样，但系统的ACLS培训报道较少[5, 16]，传统教学模式需要学员具备一定的医学理论知识和技能操作基础[10]。本研究发现，采用ISS法进行ACLS培训，学员通过反复的情境演练及角色互换，对于ACLS专业知识的掌握及运用效果较好，避免接受枯燥的理论知识输入，减轻了学习认知负荷。
一项2015年的随机对照研究表明，ISS法教学能够提高学员对于现实情境的感知及应变能力[17-18]，这与本研究结果类似，在相同的急救案例下，ISS教学组较传统教学组更容易适应抢救环境并进入抢救团队角色。此外，ISS教学模式可极大提高医学生的学习兴趣，调动其主观能动性及自主思考能力，且通过小组式团队教学及角色互换有助于提高学员的知识理解、掌握程度以及技能操作熟练度，理解团队协作的重要性。ISS教学模式在一定程度上可缩短医学生进入临床后的过渡时间，且有助于识别操作过程中可能存在的危险因素，即可能会在实际临床工作中发生的错误[19-20]，通过复盘-训练-反馈及时发现问题并予以纠正。
然而，ISS教学模式仍存在不足之处：(1)培训场地为真实临床场景，在学员接受培训的同时，正常的临床抢救、救治工作也在同步进行，有限的医疗资源及繁忙的工作环境无法保证患者医疗的公平性、学员学习的安全性及专注性，因此，需经过谨慎细致的评估再开展教学活动。(2)由于培训场地及人员配置有限，在保证教学质量和不干扰正常临床工作的基础上，需严格控制单次参与培训的学员人数。(3)基层医院缺乏专业师资力量及高级教学用具，难以开展这一教学模式。
综上，ISS教学模式较传统教学模式可有效提高临床医学八年制学生对ACLS理论知识的掌握程度及运用能力，学员满意度较高，具有一定的应用价值。
作者贡献：杨朗、魏俊吉、张国杰、李春厚负责论文构思；杨朗负责论文撰写；魏俊吉、银锐、文俊贤、常健博、陈亦豪、张笑、马文斌、王任直负责论文审阅及修订。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突 -
表 1 KC19组垂体手术患者基本资料(n=3809)
类别 例数[n(%)] 性别 男 1519(39.9) 女 2290(60.1) 年龄(岁) ＜65 3538(92.9) ≥65 271(7.1) 住院天数(d) ＜5 725(19) 5~10 2169(57) ≥10 915(24) 其他诊断数量(个) ＜3 1713(45) ≥3 2096(55) 手术操作数量(个) ＜3 2451(64.3) ≥3 1358(35.7) 应用神经内镜 否 2469(64.8) 是 1340(35.2) 存在MCC/CC 否 2286(60) 是 1523(40) 注：MCC/CC：严重并发症或合并症/并发症或合并症 
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表 2 KC19组垂体手术患者住院费用主要影响因素
指标 非标准化回归系数 标准化回归系数 t值 P值 VIF值 常量项 4.405 676.091 - 性别 0.009 -0.022 -2.051 0.040 1.018 住院天数 0.005 0.565 36.414 ＜0.001 2.064 其他诊断数量 0.007 0.165 11.959 ＜0.001 1.625 手术操作数量 -0.011 0.105 7.538 ＜0.001 1.650 是否存在MCC/CC 0.019 -0.045 -3.593 ＜0.001 1.321 是否应用神经内镜 -0.005 0.083 7.326 ＜0.001 1.091 注：MCC/CC：同表 1；VIF：方差膨胀系数
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