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摘要: 难治性高血压(resistant hypertension, RH)是指在改善生活方式基础上应用可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物(包括一种噻嗪类利尿剂)治疗至少4周后, 诊室和诊室外(包括家庭血压或动态血压监测)血压值仍在目标水平之上, 或至少需要4种降压药物才能使血压达标, 目前尚缺乏有效的治疗方案。去肾交感神经术(renal sympathetic denervation, RDN)作为RH的一种治疗手段, 在病理生理机制上已被基础实验证实。早期Ⅰ代RDN的临床试验结果并不统一, Ⅱ代RDN改进了消融技术并在最近的高血压临床试验应用中得到了阳性结论, 同时RDN用于治疗其他疾病的临床试验也产生了阳性结果。但由于目前尚无对肾交感神经活动的具体评估方法, 无法准确筛选出适宜行RDN的人群, 故其临床应用仍存在争议。Abstract: The diagnosis of resistant hypertension is made when a patient's blood pressure(BP)is not under control after taking appropriate lifestyle measures and treatment with optimal or best-tolerated doses of 3 antihypertensive medications (a diuretic should be 1 component) for at least 4 weeks or 4 drugs are required to control BP. The inadequate BP control is confirmed by BP measurements of office and out-of-office (ambulatory BP monitoring and Home BP monitoring). Resistant hypertension lacks effective treatment. As a treatment method of resistant hypertension, the pathophysiology of renal sympathetic denervation(RDN) has been confirmed by basic research. Although early studies using the first-generation came to different conclusions, recent clinical trials have reached a positive result with a radiofrequency ablation system of the second-generation.However, the evaluation method for the activity of the renal sympathetic nerve is not clear so that it is hard to accurately screen out the patients who are appropriate for RDN. The clinical application of RDN is still controversial.
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心理健康是全民健康的重要组成部分。2020年，国家卫生健康委、国家发展改革委、教育部、财政部、人力资源和社会保障部、国家中医药管理局、国家医保局7部门联合发布《关于加强和完善精神专科医疗服务的意见》，明确提出应加强精神科医疗服务体系建设，提升精神科医疗服务能力，拓展精神科医疗服务领域[1]。
综合医院住院患者共病精神障碍现象非常普遍，其对患者的治疗和预后影响较大，然而既往此类问题在临床中并未得到及时关注和有效治疗。因此，为此类患者提供高质量、系统化、持续化的精神医学服务不仅是全民精神卫生工作的重要方面，同时也是提升医疗服务质量的具体体现。本文提出三级查房、固定随诊的会诊联络精神医学(consultation-liaison psychiatry，CLP)服务制度，以期实现对综合医院住院患者共病精神障碍的规范化治疗。
1. 综合医院住院患者共病精神障碍现状及其危害
最近一项荟萃分析结果显示，综合医院约1/3住院患者存在精神障碍共病，各科住院患者常见精神障碍发生率分别为：抑郁症12%~20%，广泛性焦虑障碍5%，惊恐障碍3%，谵妄15%[2]。躯体疾病和精神障碍之间存在重要且复杂的相互作用，例如，躯体疾病导致的痛苦、功能损害和社会心理压力，可增加精神障碍的风险；抑郁、焦虑等精神障碍常伴随下丘脑-垂体-肾上腺轴异常激活、慢性炎症状态等异常生理反应；精神障碍可由精神症状直接(如神经性厌食导致严重营养不良、电解质紊乱，自伤自杀行为导致直接躯体伤害，严重兴奋激越导致自我忽视、身体消耗等)或间接(如不健康生活方式和习惯)影响躯体健康。
首先，从“躯体疾病住院”这一短的时间窗来看，精神障碍共病患者所需的医疗服务更加复杂。此类患者可发生多种精神障碍中的激越、被动、依从性差、情绪波动、夸大症状等问题，使其难以与周围人形成良性互动，造成医疗进展困难，进而导致患者住院时间长、计划外再入院率升高和医疗费用增加[3-5]。尽早干预，如减少患者的精神症状及相关风险，提高患者的自我照料能力，改善患者与周围人的有效互动等，则可减少住院时间以及计划外再入院率[6-7]。
其次，从“躯体疾病诊疗”这一更长的时间窗来看，除谵妄外，大部分精神问题很可能会迁延、波动或加重，对患者持续造成不良影响。一项针对100多万名呼吸系统疾病、心血管系统疾病或糖尿病等慢性病患者的纵向观察研究显示，精神障碍共病患者的全因死亡率和自杀死亡率均显著增加[8]。
2. 综合医院住院患者共病精神障碍亟待解决的问题
2.1 对患者的识别率低
针对北京多家大型综合医院的调查研究结果发现，即使是神经科医生，其对焦虑、抑郁精神障碍患者的识别率亦不足20%[9]。另一项针对我国57家综合医院超过1000名医生的调查发现，非精神科医生对典型共病精神障碍的总体诊断和治疗正确率不足40%[10]。在欧美国家，非精神科医师对抑郁的识别率亦仅为40%左右[11-12]。
2.2 临床会诊率不足
在欧美国家，大部分综合性医院对住院患者的精神科会诊率为1%~2%，较高者为3%~5%，北京协和医院的会诊率约为1.5%[13]，北京大学人民医院个别科室(心内科)的会诊率可达5.8%[14]。会诊率不足的原因包括：(1)所在医院的精神科资源可及性不足；(2)非精神科医师认为患者精神心理状况不急、不重，会诊不能提供更多的帮助，自己可以解决；(3)会诊者与其他科室的沟通不足，未能建立友好关系，使得其他科室在非必要时不愿请精神科医师会诊[15]。
2.3 患者接受度低
由于患者和家属对疾病了解不足，其往往对疾病产生过度的病耻感，加之医生对患者的健康教育不足、后续随诊安排不清等，均可能使患者接受度低，从而导致治疗不充分，包括过早停药、症状未能实现良好控制、相关社会心理因素未得到充分干预等，使得患者后续病情迁延甚至加重。
2.4 治疗难度大
多种精神问题共病是躯体疾病患者共病精神障碍中常见的临床现象，而这一现象在大型综合性医院住院患者中尤为突出，无疑大大增加了患者的治疗难度。例如，谵妄与阿尔茨海默病共病，抑郁、焦虑与强迫共病，焦虑与药物滥用共病，抑郁、进食障碍与情绪不稳共病等。此类患者的临床治疗非常复杂，更需连续。在建立医患关系、实施药物治疗、开展心理治疗的每一部分、每一环节均极具挑战性，需要精神科医师掌握非常全面的理论知识和临床技能[16]。
3. 综合医院住院患者共病精神障碍解决对策
CLP服务是综合医院精神科工作的重要内容，其目标是解决综合医院各科患者精神障碍的共病问题。20世纪80年代，我国开始引入CLP概念，北京协和医院心理医学科于2002年率先在国内开展CLP工作模式，相继在老年医学科、消化内科、心内科、神经内/外科、免疫内科、基本外科、中医科、妇产科等科室实施联络及会诊工作[17]。其中，会诊工作主要指临床各科医生识别患者的精神心理问题后发出会诊邀请而精神科医生应邀会诊；联络工作则主要指精神科医生规律参与躯体疾病科室查房活动，主动提供精神科会诊服务，并在精神医学、心身医学、医患关系等方面开展教育教学活动。相较于传统的应邀会诊，该工作模式更为主动，与临床医生、患者的关系更为紧密，工作视角更为“心身”。除治疗精神障碍共病问题外，笔者自2016年起从“生物-心理-社会”全人医疗视角，提出对综合医院有精神障碍共病的住院患者开展三级查房模式的CLP服务，以期更好地减少患者的精神症状、内心痛苦和心理压力，有效改善患者的临床结局。具体实施策略如下：
第一步，对住院患者开展常规的、标准化的心理行为状况筛查，评估提示不同级别的风险隐患，病房按管理程序对存在共病精神障碍的患者发出精神科会诊邀请[18-19]。
第二步，形成由总住院医师—主治医师—主任医师构成的三级查房制度。接会诊当天，总住院医师完成患者共病精神障碍评估并提出临床诊治建议。对于常规患者，总住院医师给予处置后24 h内向主治医师汇报，主治医师视病情变化在48 h内与总住院医师常规巡视患者，进行针对重点问题的诊治意见补充，对首诊3 d内病情仍未有效改善者，向主任医师汇报并补充诊治意见；对于疑难、复杂或急/重症等治疗难度大的患者，当天由主治医师与总住院医师共同完成床旁查房并给予患者诊治建议，密切观察病情变化，视患者病情需要在24 h内完成主任医师查房；对1周内精神科病情仍未有效改善者，主任医师、主治医师和总住院医师共同床旁查房并给予进一步、连续性诊治建议。
第三步，住院期间总住院医师主动随诊患者，了解患者病情变化，调整治疗。随诊频率视临床需要而定，临床症状轻、治疗反应好的患者住院期间每周随诊1~2次，临床症状重、变化快的患者每天随诊1~2次。同时对患者进行宣教，使患者充分了解其精神科诊断、精神障碍一般治疗规律、出院后随诊必要性和随诊方式。
第四步，为患者主动安排出院后门诊随诊时间。
4. 小结
综合医院精神医学服务是全民精神卫生工作的重要体现。针对如何为综合医院住院患者提供高质量、系统化、持续化的CLP服务，笔者提出了三级查房的CLP服务模式，以实现综合医院住院患者共病精神障碍的住院治疗，最大程度减少各种可能的临床风险，有效解决在建立医患关系、实施药物治疗、开展心理治疗中极具挑战性的问题，使患者的获益最大化。此外，通过共同治疗困难患者，可以提高CLP专科医师培养效率，促进专科人才更快成长。未来，我们会持续报告这一工作模式的多维度数据，期望带动更多同行开展类似工作，惠及更多患者。
利益冲突 无 -
表 1 Ⅰ代RDN与Ⅱ代RDN主要临床试验及其结果
临床试验 血压入选标准 样本量 基线血压(mmHg) 随访时间(月) SBP[RDN组/对照组或RDN组－对照组 P值 诊室血压 24 h动态血压 Ⅰ代RDN SYMPLICITY RH* 45 SBP≥160 未应用 12 -27/-17 0.020 HTN-1[32] SYMPLICITY RH*且除 100 SBP≥160或SBP≥ 应用，但未在所有入 6 -33/-11 ＜0.001 HTN-2[33-35] 外T1DM 150(合并T2DM 选样本中测定 SYMPLICITY RH* 535 SBP≥160 SBP≥135 6 △SBP：-2.39 0.260 HTN-3[36] (-6.89~2.12) △24 h SBP：-1.96 0.980 (-4.97~1.06) SYMPLICITY RH* 41 SBP≥160 SBP＞135 6 △SBP：-8.64 0.169 HTN-Japan[39] (-21.12~3.84) △24 h SBP：-6.15 0.087 (-13.23~0.94) SYMPLICITY RH* 67 未报道 白天SBP 135~149或 6 △24 h SBP：-3.5 0.150 Flex[40] 白天DBP 90~94 (-8.5~1.5) DENER-HTN[41] RH* 101 SBP≥140或DBP≥90 白天平均SBP≥135 6 △24 h SBP：-5.9# 0.033 或白天平均DBP≥85 (-11.3~-0.5) SYMPATHY[42] RH* 124 平均BP：(169±25)/ 白天平均SBP：160± 6 △SBP：-8.2# 0.069 (96±16) 17且白天平均DBP： (-17.1~0.7) 93±15 △24 h SBP：1.0 0.805 (-7.1~9.1) RDN伴OSA[43] RH*合并 60 SBP≥140 白天平均SBP≥135 3 △SBP：-17# 0.002 中重度OSA (-27~-6) △24 h SBP：-9 0.008 (-17~-3) Ⅱ代RDN SPYRAL HTN-ON RH*合并 80 150≤SBP＜180且DBP 140≤平均SBP＜170 6 △SBP -6.8 0.021 MED[22] ≥90 (-12.5~-1.1) △24 h SBP -7.4 0.005 (-12.5~-2.3) SPYRAL HTN-OFF 轻中度高 80 150≤SBP＜180且 140≤平均SBP＜170 3 △SBP：-7.7 0.016 MED[23] 血压§ DBP≥90 (-14.0 ~-1.5) △24 h SBP -5.0 0.041 (-9.9~-0.2) *除外eGFR＜45 ml/(min·1.73 m2)、继发性高血压、肾脏解剖结构及一般情况不适合行RDN术的患者，且所有患者在入组前均予≥3种降压药物规范治疗，基线血压为在规律口服降压药物(血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、利尿剂)治疗下测定；#DENER-HTN研究比较了RDN联合标准的阶梯降压治疗和单纯阶梯降压治疗的血压变化，两组血压下降幅度平均差为-5.9 mmHg；§20~80岁轻中度高血压，所有入选者在入组前均已停用降压药物，基线血压为停用降压药物3~4周时测定，所有入选者均经肾血管造影等排除了不适合行RDN术的情况；RDN：去肾交感神经术；RH：难治性高血压；T1DM：1型糖尿病；T2DM：2型糖尿病；OSA：阻塞性睡眠呼吸暂停；SBP：收缩压；DBP：舒张压；△SBP：收缩压变化；△24 h SBP：24 h动态收缩压变化; eGFR:估算的肾小球滤过率 
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