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摘要:目的 探讨支气管肺类癌, 包括典型类癌(typical carcinoid, TC)及不典型类癌(atypical carcinoid, ATC)的临床特点及手术治疗经验, 并分析可能的预后因素。方法 回顾总结2000年1月至2014年1月在北京协和医院接受手术治疗并经病理检查证实为TC或ATC的57例患者临床资料, 同时进行生存和预后分析。结果 57例患者中男性35例, 女性22例, 中位年龄49岁(12~85岁), 中位病程3个月(1~156个月), 临床症状缺乏特异性, 12例伴有异位促肾上腺皮质激素综合征。术后病理确诊TC 39例, ATC 18例; Ⅰ期为主, 共41例, Ⅱ期和Ⅲ期各7例, IV期2例。5年、10年存活率分别为92.4%及89.0%。Kaplan-Meier分析显示, 病理类型、T分期及N分期的P值分别为0.001、0.000、0.004。结论 支气管肺TC及ATC缺乏特异性临床表现, 手术效果良好, 病理分型、肿瘤T分期和N分期可能是预后的影响因素。Abstract:Objective The aim of this study was to evaluate the clinical features and the surgical experience of patients with bronchopulmonary carcinoids, including typical carcinoid (TC) and atypical carcinoid (ATC), and to analyze the potential prognostic factors.Methods From January 2000 to January 2014, the clinical data of 57 consecutive cases of bronchopulmonary undergoing surgical resection and confirmed as TC or ATC by pathology in Peking Union Medical College Hospital were retrospectively analyzed; survival and prognostic analysis were also performed.Results There were 35 males and 22 females. The median age was 49(12-85)years old, and the median duration of disease was 3(1-156)months. Clinical symptoms lack specificity, and 12 cases got ectopic adrenocorticotropic hormone syndrome. The postoperative pathological examination confirmed 39 cases of TC and 12 cases of ATC; staging consisted of 41 cases of stage Ⅰ, 7 stage Ⅱ, 7 stage Ⅲ, and 2 stage Ⅳ. The 5-year and the 10-year survival rates were 92.4% and 89.0%, respectively. Kaplan-Meier analysis showed that the P values of pathological type, T stage and N stage were 0.001, 0.000 and 0.004, respectively.Conclusions The clinical features of bronchopulmonary TC and ATC are atypical and these patients have a preferably prognosis after surgery. Pathological types, T stages, and N stages might be the prognostic factors.
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Keywords:
- carcinoma, neuroendocrine /
- lung /
- surgery /
- prognosis
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近年来，多排螺旋CT (multi-slice spiral computed tomogrophy，MSCT)薄层、多时相扫描及MSCT三维血管成像联合应用，使全身血管的显示更为准确和直观。对肾上腺静脉解剖的了解，有助于肾上腺静脉采血及腹腔镜肾上腺手术的实施。以往有关肾上腺静脉的解剖学资料主要来自尸检、血管造影或外科手术。本文回顾性分析北京协和医院100例正常肾上腺形态患者的肾上腺静脉CT影像资料，以期为临床应用提供详细的解剖学资料。
资料和方法
资料
随机抽取2007年2月至2008年8月在本院接受腹部CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)检查的患者100例，其中男54例，女46例; 年龄18 ~ 80岁，平均年龄(55. 7 ± 15. 7)岁。所有患者均行腹部多层螺旋CT多期增强扫描，并显示双侧肾上腺形态大致正常。
CT检查及图像后处理方法
检查前患者禁食6 ~8 h，扫描前30 min口服500 ml清水作为阴性肠道对比剂。使用Siemens Sensation 64层螺旋CT机，扫描参数:管电压120 kV，管电流200 mAs，准直0. 6 mm，每旋转1周时间为0. 33 s，pitch值1. 2。所有病例均行平扫、动脉期(使用Bolustracking跟踪技术，在腹主动脉CT值达到100 HU后6 s开始扫描)、门脉期(动脉期结束后25 s)及延迟期(门脉期后25 s) 4期扫描。扫描范围:膈面至髂棘上方。对比剂用非离子碘造影剂(300 mgI/ml)，总量90 ~ 95 ml。采用自动高压注射器经前臂静脉以3 ~4 ml/s的速度进行团注。对门脉期图像依照扫描范围进行重建，重建层厚/重建间隔为1 mm/1 mm，Kernal值B10f。图像后处理方法采用3D软件观察双侧肾上腺静脉，使用最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)或多平面重建(multi-planar reconstruction，MPR)重建血管图像，利用MPR图像进行测量。
图像评价
图像质量:分为3级，1级为血管显示良好，边界清晰; 2级为血管边界模糊; 3级为血管显示不清。评分1级或2级的图像符合诊断要求。由2名影像科医师加以评价并取得一致意见。
肾上腺静脉解剖、变异及与周围血管的关系:对于图像质量1、2级的肾上腺静脉，利用MPR图像，分别测量血管直径、长度、左肾上腺静脉或膈肾上腺静脉与左肾静脉的夹角，右侧肾上腺静脉在斜矢状位图像上测量其与下腔静脉的夹角。
统计学处理
应用SPSS 13. 0软件，所有计量数据以x ± s差表示。
结 果
双侧肾上腺静脉CT图像质量
以MIP或MPR重建像评价图像质量，左肾上腺静脉97例(97%)为1级，1例(1%)为2级，2例(2%)为3级; 右肾上腺静脉52例(52%)为1级，19例(19%)为2级，29 (29%)例为3级。
左肾上腺静脉解剖及变异
左肾上腺静脉均为1支。89例(91%)与膈下静脉汇合成膈肾上腺静脉后汇入左肾静脉(图 1)，9例(9%)与膈下静脉分别汇入左肾静脉。肾上腺静脉平均直径(3. 6 ± 0. 6) mm (2. 4 ~ 4. 5 mm)。左肾上腺边缘与膈下静脉交汇处平均长度为(8. 3 ± 4. 2) mm (3. 0 ~ 15. 2 mm)，从膈下静脉交汇处至左肾静脉平均长度为(13. 5 ±6. 7) mm(4. 2 ~ 25. 4 mm)。左肾上腺静脉或膈肾上腺静脉与左肾静脉的平均夹角为(121. 9 ± 16. 0) ° (150 ~ 58°)。
右肾上腺静脉解剖及变异
2例可见双支右肾上腺静脉，2支肾上腺静脉均汇入下腔静脉。71例图像质量1或2级的患者中，67例(94%)直接汇入下腔静脉(图 2)，4例(6%)汇入右副肝静脉后汇入下腔静脉(图 3)。右肾上腺静脉平均直径(3. 2 ± 0. 5) mm (1. 9 ~ 4. 0 mm)，平均长度(5. 2 ± 2. 1) mm (2. 2 ~ 12. 8 mm)。右肾上腺静脉主要从水平方向或足侧汇入下腔静脉的右侧后方或后方，斜矢状位测量右肾上腺静脉与下腔静脉形成的交角，平均为(75. 3 ± 16. 6) ° (90 ~ 35°)。
讨 论
随着影像技术和设备的发展，影像技术在国外肾上腺静脉采血的临床应用日益增多，特别是对原发性醛固酮增多症的鉴别显示了其独特的诊断价值[1-2]。肾上腺静脉插管技术难度较大，但若熟悉肾上腺静脉解剖及变异，且术前做好充分准备，则可快速获得足量有效的样本，减少并发症。在外科手术中，妥善处理肾上腺静脉是腹腔镜肾上腺手术的关键，了解肾上腺中央静脉的正常解剖和变异有助于减少术中出血的危险。本研究通过增强CT结合三维后处理技术，显示双侧肾上腺静脉的影像解剖形态及其变异，为临床应用提供解剖学资料。
肾上腺静脉细小，最细不到2 mm，最粗不超过5 mm。Scatarige等[3]对66位肾移植供者左侧肾上腺静脉CT造影发现，单层和4层螺旋CT左侧肾上腺静脉的显示率分别为91%和94%。Yamamoto等[4]对20例左肾移植供者CT图像和腹腔镜所见进行比较研究，发现传统轴位CT、3DVR-CT (3D volume rendering CT)及3DVR-CT电影左肾上腺静脉显示分别为11 (55%)、19 (95%)及20例(100%)，3DVR-CT电影显示肾周血管明显优于其他两种方法，敏感性为93. 3%。本研究采用多排螺旋CT，空间分辨力提高，并使用3D软件在横断面、冠状及矢状位对血管进行连续层面观察，最后用MIP或MPR技术显示肾上腺静脉，对纤细或血管强化程度不够的静脉，只要周围有一定的脂肪对比，仍可清晰显示。本组98%病例左肾上腺静脉图像符合诊断要求，高于Yamamoto等的结果。而对于右侧肾上腺静脉，本组仅71%的病例图像显示满足诊断要求，考虑可能原因为右侧肾上腺静脉形态短小，与下腔静脉紧密相邻，缺乏良好的脂肪对比，不利于静脉的显示，尤其是体型较瘦，腹膜后脂肪少的病例。
静脉变异对于静脉采血或外科手术均至关重要，如果能在术前了解静脉变异，将明显降低手术难度和并发症。据文献报道左肾上腺静脉变异发生率约为6%[3-5]，主要由于左肾静脉的变异，如双支肾静脉、腹主动脉后左肾静脉或环形左肾静脉。陈幽婷等[6]通过70例尸检发现1例双支左侧肾上腺静脉，还发现1例左侧肾上腺静脉在紧邻左肾静脉注入处的上方直接汇入下腔静脉。本研究100例的左侧肾上腺静脉均只有1支，与膈下静脉汇合或直接汇入左肾静脉后再汇入下腔静脉。关于右肾上腺静脉变异，本研究发现2例(3%)有双支肾上腺静脉，另有4例(6%)汇入右副肝静脉后汇入下腔静脉。Sébe等[5]对88例血管造影进行研究，发现右侧肾上腺静脉中4%与肝静脉共同回流到下腔静脉，1%回流到右肝副静脉再汇入下腔静脉。Nakamura和Tsuzuki[7]通过83例尸检发现，大约有10%的右肾上腺静脉回流到右肝副静脉。右肾上腺静脉变异各家报道不一，这可能与右侧肾上腺静脉较短小，与周围血管脏器关系紧密，显示困难有关。多排螺旋CT在空间分辨力上接近各向同性，对于细小血管的走行可以进行任意角度的观察，克服了血管造影有时因体位限制影响结果判定的缺点，但有关静脉变异的数据尚有待更大样本量的分析。
多排螺旋CT薄层增强扫描结合三维重建技术，可以对肾上腺静脉各径线进行任意角度的旋转和测量，本研究通过MPR图像测量左侧肾上腺静脉与左肾静脉的夹角，并在斜矢状位测量右侧肾上腺静脉与下腔静脉的夹角，图像直观。本组所有病例右侧肾上腺静脉均从水平方向或足侧汇入下腔静脉，而高江平等[8]根据术中所见结合文献复习，总结右肾上腺静脉从足侧、横向和头侧汇入下腔静脉者的比例分别为60%、32%和8%。笔者认为，本研究方法测量角度更符合生理状态下真实的解剖位置。
随着多排螺旋CT在临床应用的普及，大部分临床上怀疑为肾上腺疾病的患者都会施行腹部增强CT检查，笔者认为，若临床医生能与放射科医生沟通，在术前获取患者的肾上腺血管影像资料，则可能有助于介入或手术治疗时缩短时间，减少并发症。
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图 1 周围型典型及不典型肺类癌CT均表现为类圆形实性结节, 可见强化, 边界较为光滑, 未见明显分叶、毛刺、胸膜牵拉(箭头)
A、C.典型肺类癌, A为肺窗, C为纵隔窗动脉期; B、D.不典型肺类癌, B为肺窗, D为纵隔窗动脉期
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图 3 57例支气管肺类癌患者Kaplan-Meier生存曲线图
A.总生存曲线; B.不同病理类型生存期比较; C.N分期生存期比较; D.T分期生存期比较; TC:典型类癌; ATC:不典型类癌
表 1 57例支气管肺类癌患者一般资料及临床症状
项目 典型肺类癌 不典型肺类癌 P值* 例数(n) 39 18 年龄[M(Q), 岁] 46(12~85) 57(30~67) 0.097 性别(n) 0.600 男性 24 11 女性 15 7 是否吸烟(n) 0.289 是 17 10 否 22 8 肿瘤部位(n) 0.064 外周 23 6 中央 16 12 症状(n) - 咳嗽 5 8 痰中带血 8 4 EAS 11 1 胸闷胸痛 2 3 无症状 13 2 EAS:异位促肾上腺皮质激素综合征; *非正态分布采用非参数检验, 计数资料采用卡方检验 
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表 2 57例支气管肺类癌患者手术情况及病理资料
项目 典型类癌 不典型类癌 P值* 例数(n) 39 18 手术方式(n) - 肺叶 27 11 联合肺叶 3 2 亚肺叶(楔形) 2 2 成形或袖式切除 6 2 全肺切除 1 1 淋巴结清扫或采样(n) - 是 38 17 否 1 1 肿瘤最大径线(x±s, cm) 2.0±1.1 3.8±1.5 0.000 T分期(n) T1 17 2 T2 22 14 T3 0 2 T4 0 0 N分期(n) N0# 34 8 N1 1 6 N2 4 4 N3 0 0 胸膜腔播散(M1a)(n) 0 2 - 肺癌分期(n) 0.000 Ⅰ 34 7 Ⅱ 1 6 Ⅲ 4 3 Ⅳ 0 2 #患者中有2例未行淋巴结清扫或采样, 结合临床及术后随诊考虑无淋巴结转移, 纳入N0分期; *正态分布计量资料采用t检验, 计数资料采用卡方检验
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