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2013年  第4卷  第4期

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荟萃报告
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论著
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  目的  分析胰腺癌的精确放疗疗效及预后因素。  方法  2003年1月至2012年6月间接受精确放疗的胰腺癌患者102例, 其中根治性放疗54例, 辅助性放疗48例; 三维适形放疗平均16例, 调强放疗86例; 中位放疗剂量50 Gy, 1.8~2.2 Gy/次。13例同步卡培他滨化疗。  结果  所有患者总生存时间(overall survival, OS)为(14±1.2)个月, 无进展生存时间(progress-free survival, PFS)为(9±1.1)个月。1、2、5年生存率分别为63.3%、22.6%、10%。毒性反应包括3级消化道毒性5例, 未发生3、4级血液学和4级消化道毒性反应。单因素分析结果表明, 治疗前体重下降 > 5 kg(P < 0.0001)、T分期(P=0.011)、TNM分期(P=0.007)、是否行肿瘤切除术(P=0.001)是影响OS的预后因素, 同时也是PFS的预后因素。多因素分析结果表明, 肿瘤切除术是OS的预后因素(χ2=5.416, P=0.020)。  结论  在胰腺癌的根治性放疗和辅助性放疗中, 三维适形放疗和调强放疗都可以较好地耐受, 3、4级毒性反应较少, 为放化疗同步及肿瘤放疗剂量的提升提供了可行性; 手术切除提高了OS。
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  目的  研究早期乳腺癌保乳术后应用螺旋断层调强放疗(helical tomotherapy, HT)和固定野调强放疗(fixed-field intensity-modulated radiotherapy, FF-IMRT)的近期疗效和早期临床反应。  方法  2012年9月至2013年3月本院使用HT(HT组)和FF-IMRT(FF-IMRT组)进行保乳术后全乳放疗的早期乳腺癌患者共24例, 每组12例, 术后病理分期0~ⅡB期, 全乳放疗剂量46~50 Gy/23~25次。其中接受化疗者11例(45.8%), 接受内分泌治疗者18例(75%)。对两组靶区及危及器官剂量分布进行评估, 对放疗毒性反应及美容效果进行评价。  结果  与FF-IMRT组相比, HT组的计划靶区(planning target volume, PTV)105%、PTV110%高剂量区减少(P=0.000, P=0.023), 靶区的均匀性和适形度改善(P=0.003, P=0.002)。患侧肺的V5、V20、Dmean(P=0.002, P=0.001, P=0.000), 双肺的V5、V20、Dmean(P=0.010, P=0.002, P=0.009)及心脏的V5、V20(P=0.033, P=0.030)等受量降低。HT组出现Ⅰ、Ⅱ级放射性皮炎者分别有10例(83.3%)、2例(16.7%), FF-IMRT组出现Ⅰ、Ⅱ级放射性皮炎者分别有11例(91.7%)、1例(8.3%); 所有患者均未出现放射性肺炎。HT组患者美容效果为满意者12例(100%), FF-IMRT组美容效果为满意者11例(91.7%)。两组患者的近期不良反应和美容效果评价差异均无统计学意义。  结论  应用HT与FF-IMRT技术进行保乳术后全乳放疗, 可获得满意的近期临床效果, 长期治疗效果还有待进一步随诊观察。
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  目的  比较不同类型宫颈癌细胞株在不同剂量和剂量率射线照射下的放射敏感性特点。  方法  选取3种宫颈癌细胞株:CaSki、HeLa和SiHa细胞株, 建立3种细胞放射敏感性模型, 运用克隆形成实验分析不同剂量和剂量率照射下3种细胞的放射敏感性及其差别。  结果  3种宫颈癌细胞放射敏感性参数如下:CaSki细胞在2 Gy照射后的存活分数为57.37%, HeLa细胞为70.62%, SiHa细胞为74.77%, 三者差异具有统计学意义(P=0.002)。CaSki、HeLa、SiHa细胞在不同剂量率200、400、600 cGy/min照射后的存活分数差异无统计学意义(P > 0.05)。  结论  3种宫颈癌细胞的放射敏感性以CaSki为最高, HeLa次之, SiHa最低。本研究所用剂量率对3种细胞的存活分数无明显影响。
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  目的  探讨CT图像引导在宫颈癌腔内放疗中的应用价值。  方法  前瞻性纳入2013年4月至8月间本科收治的所有需用Fletcher施源器治疗的宫颈癌患者共92例, 首次腔内放疗施源器置入术后, 治疗计划设计前行CT扫描。三维方向测量CT图像中宫腔管长度及宫体倾角, 记录子宫穿孔及其他施源器位置不佳病例并归类分析。  结果  92例患者中有3例发生子宫穿孔, 发生率为3.3%, 均为无症状性, 为所有患者中子宫后倾角度最大的3例。其他施源器位置不佳患者26例(28.3%), 其中宫腔管距宫底距离过近且邻近小肠者13例, 宫腔管位置偏离宫腔中心未达穿孔者9例, 宫腔管距离宫底过远者4例。发现施源器位置得当, 但宫体小且被乙状结肠包绕距离过近者1例。  结论  将CT模拟影像引入二维腔内放疗定位能及时发现子宫穿孔及其他施源器位置不佳情况, 据此调整二维腔内放疗计划并指导下次施源器置入角度, 方便快捷, 可在临床推广应用。
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  目的  比较对宫颈癌术后患者应用螺旋断层调强放疗(helical tomotherapy, HT)和固定野调强放疗(fixed-field intensity-modulated radiotherapy, FF-IMRT)两种计划方式进行放射治疗的剂量学差异。  方法  选择10例宫颈癌术后进行调强放疗的患者行CT模拟定位, 勾画靶区及危及器官, 对同一CT图像设计HT计划和FF-IMRT计划。评估靶区及危及器官的剂量分布。  结果  HT计划组和FF-IMRT计划组靶区覆盖度均满足临床处方剂量要求。与FF-IMRT计划组相比, HT组的计划靶区(planning target volume, PTV)95%、PTV100%覆盖度增加, PTV105%覆盖度降低、Dmean及Dmax均明显降低(P=0.000), 适形度指数和均匀性指数均优于FF-IMRT计划组(P=0.000)。与FF-IMRT计划组相比, HT计划组的膀胱V40降低约7%(P=0.000), Dmax平均值降低1.7 Gy(P=0.000);直肠V40降低约8%(P=0.000);小肠V30、V40分别降低4%、3%(P=0.002, P=0.000), Dmax平均值降低2 Gy(P=0.000);骨髓V30增加约5%(P=0.001), 左右股骨头D5差异无统计学意义; 马尾神经Dmax的平均值降低约2 Gy(P=0.030)。全身V20、V30、V40分别降低2%、1.3%、0.6%(P < 0.01)。  结论  宫颈癌患者采用HT技术, 靶区均匀性指数及适形度指数均较FF-IMRT技术明显提高, 膀胱、直肠、小肠中高剂量区的体积进一步降低。HT技术在宫颈癌术后的临床应用中具有可行性, 可作为一种新的照射方式推广。
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  目的  总结应用螺旋断层调强放疗技术治疗多种良恶性肿瘤的初步经验。  方法  2012年9月至2013年7月北京协和医院放射治疗科采用螺旋断层调强放疗方案治疗前列腺癌33例、多发脑转移癌23例、生殖细胞瘤15例、乳腺癌24例、胰腺癌19例及侵袭性垂体瘤19例, 总结螺旋断层调强放疗相较于传统加速器调强放疗的优势。  结果  螺旋断层调强放疗对于多种肿瘤在靶区均匀性及适形度、剂量分级给予、危及器官受量、射野衔接方面较传统加速器调强放疗具有优势。靶区内无低于处方剂量95%及高于处方剂量105%的区域, 80%处方剂量等剂量曲线能够与靶区高度适形; 靶区内根据临床需要能够实现3~5个不同剂量级别同步给予; 危及器官受量较传统调强放疗下降10%~20%;无需射野衔接, 克服了传统放疗射野衔接时出现的冷区/热区问题。  结论  螺旋断层调强放疗在治疗复杂靶区、超长靶区、瘤区同步加量及重要危及器官保护等方面具有比传统加速器明显的放射物理学优势, 并可能提高疗效、降低不良反应。螺旋断层调强放疗针对不同病种的临床优势尚需进一步研究。
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  目的  对TomoTherapy HI-ART加速器剂量输出的稳定性进行检测和评价。  方法  利用A1SL电离室、矩形固体水模体与圆柱形固体水模体, 参照美国医学物理学会TG-148号报告, 对TomoTherapy HI-ART加速器质控规程中静态剂量输出、动态剂量输出、射线质稳定性进行检测, 并对结果进行分析。  结果  静态剂量输出结果偏差平均值为(-0.6±1.1)%, 有89.1%的数据在±2%的允许偏差范围之内, 数据分布无明显规律。动态剂量输出结果偏差平均值为(1.0±1.1)%, 有87.1%的数据在±2%的允许偏差范围之内。射线质较为稳定, 偏差平均值为(-0.01±1.26)%, 80%的结果在±1%的偏差范围之内, 96%的结果在±2%的允许偏差范围之内。  结论  TomoTherapy HI-ART加速器剂量输出稳定性略低于常规加速器, 剂量输出易发生波动, 因此每日对其输出量进行系统检测十分重要。
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  目的  探讨二维电离室矩阵系统MatriXX用于近距离治疗剂量分布验证的可行性。  方法  利用井式电离室测量有效测量点60 s的照射量, 结合电离室本身的刻度因子及环境修正因子计算出放射源192Ir的活度。使用该放射源通过Valencia皮肤施源器、等效固体水模, 完成对EBT3免洗胶片的刻度, 获取剂量灰度曲线, 找到经过Valencia皮肤施源器均整后的192Ir辐射野中轴的百分深度剂量(percentage depth dose, PDD)曲线后, 即可对MatriXX进行刻度, 得到剂量刻度因子Kuser。采用Freiburg Flap施源器和插植针及固体水建立模体, 获取CT图像, 在计划系统内完成管道重建以及剂量分布计算, 传输至后装治疗机执行计划, 通过MatriXX获取特定冠状层面内的剂量分布与计划系统所得剂量分布进行比较, 利用软件分析测量与计划剂量分布结果。  结果  经Valencia皮肤施源器均整后的192Ir辐射场的剂量分布类似加速器的射野, 横向及纵向对称性分别为0.17%和0.16%, PDD参考剂量点位于施源器表面下3 mm处, 施源器表面下11.6 mm处的PDD为46.5%。经该辐射场刻度的MatriXX测量的剂量分布与治疗计划系统模体中计算平面相比较, γ分析(3 mm/3%)结果显示, γ ≤ 1的剂量点所占比例为97.67%, 绝对点剂量与治疗计划系统内剂量偏差保持在±5%以内。  结论  MatriXX作为近距离治疗剂量分布的验证工具具有重复性好、避免使用胶片验证的成本损耗等优点, 是目前较为快速、便捷的近距离治疗剂量学质量保证工具。
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  目的  探讨在有限条件下完成分次双侧位大野全身照射治疗时多点实时剂量监测技术用于质控的必要性。  方法  使用Varian 2300 C/D加速器6 MV射线对25例准备进行骨髓移植的患者进行全身照射治疗。治疗同时使用半导体剂量计进行多点实时剂量监测, 记录监测结果并与计划计算结果进行比对分析, 在治疗的同时进行剂量的修正, 以确保患者受照剂量误差控制在±5%以内。  结果  25例患者的12通道首次实时剂量监测结果与理论计划剂量有显著偏差。头部、胸部、腹部、盆腔、大腿、膝关节和踝关节剂量偏差中位数分别为6.10%、-1.30%、5.90%、5.05%、-4.00%、3.05%和3.30%。通过对实时监测数据的分析及时修正偏差, 所有患者的受照剂量偏差均在±5%以内, 上述部位的剂量偏差中位数分别降为0.35%、-1.05%、0.60%、0.20%、-2.55%、1.20%和0.85%。  结论  实时剂量监测是实施全身照射的必要质控手段。
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  目的  了解北京协和医院内科住院患者临床分离细菌的分布及对抗菌药物的耐药性。  方法  收集2011年1月1日至2012年12月31日北京协和医院内科临床分离的2767株非重复细菌, 采用纸片扩散法或自动化仪器法进行药敏试验, 按美国临床实验室标准化研究所2012年版标准判读药敏结果, 采用WHONET 5.6软件进行数据分析。  结果  2767株非重复细菌中10种最常见的细菌依次为铜绿假单胞菌(11.5%)、大肠埃希菌(11.2%)、金黄色葡萄球菌(10.1%)、肺炎克雷伯菌(9.7%)、鲍曼不动杆菌(9.4%)、凝固酶阴性葡萄球菌(5.0%)、阴沟肠杆菌(4.1%)、粪肠球菌(3.8%)、嗜麦芽窄食单胞菌(3.6%)和屎肠球菌(3.4%), 其中革兰阴性菌占65.3%(1807株), 革兰阳性菌占34.7%(960株)。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin-resistant coagulase negative Staphylococcus, MRCNS)的检出率分别为33.8%(94/278)和75.8%(222/293)。MRS葡萄球菌(MRSA和MRCNS)对β内酰胺类和其他抗菌药物的耐药率明显高于MSS葡萄球菌[甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(methicillin-susceptible Staphylococcus aureus, MSSA)和甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin-susceptive coagulase-negative Staphylococcus, MSCNS)]。MRSA中87.2%菌株对磺胺甲噁唑-甲氧苄啶敏感, MRCNS中84.2%菌株对利福平敏感。未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的葡萄球菌。粪肠球菌对大多数抗菌药物的耐药率明显低于屎肠球菌, 后者对氯霉素的耐药率仅为4.7%。分别发现2株和8株万古霉素耐药的粪肠球菌和屎肠球菌, 根据表型推测为VanA和VanB型耐药; 未发现对利奈唑胺耐药的肠球菌。产超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum β-lactamases, ESBLs)的大肠埃希菌、克雷伯菌属细菌(肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌)和奇异变形杆菌的检出率分别为66.5%、32.6%和30.5%, 产ESBLs菌株的耐药率明显高于非产ESBLs菌株。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗菌药物仍高度敏感, 总耐药率0.9%~2.9%。泛耐药肺炎克雷伯菌的检出率为0.4%(1/267)。铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为23.4%和17.4%, 对阿米卡星的耐药率最低(6.6%); 鲍曼不动杆菌对上述两种抗菌药物的耐药率分别为56.8%和57.5%, 对头孢哌酮-舒巴坦和米诺环素的耐药率最低(42.1%和24.0%)。泛耐药鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的检出率分别为35.9%和1.6%。流感嗜血杆菌β-内酰胺酶的检出率为19.4%。肺炎链球菌对红霉素和克林霉素的耐药率>94%。  结论  定期进行耐药性监测有助于了解细菌耐药性变迁, 可为临床经验用药提供依据。
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  目的  初步观察游离内界膜移植用于治疗未愈合特发性黄斑裂孔的疗效。  方法  对3例经标准的玻璃体切除术联合内界膜剥除治疗后黄斑裂孔未愈合的特发性黄斑裂孔患者, 采用游离内界膜移植的方法进行治疗, 通过眼底检查和光学相干断层扫描观察术后黄斑裂孔愈合情况。  结果  3例患者黄斑裂孔均能够完全愈合, 术后随访10个月至1年期间, 患者情况稳定。手术无并发症出现。  结论  游离内界膜移植是治疗初次手术后特发性黄斑裂孔未愈合的有效方法。目前仍需要长期、大规模的研究以评价这种手术方式的安全性和有效性。
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  目的  比较应用A超角膜测厚仪和Pentacam三维眼前节分析系统测量的散瞳前后角膜中央厚度的差异。  方法  2011年8月至11月北京协和医院成人屈光不正患者65例(130眼), 均先后应用Pentacam三维眼前节分析系统和A超角膜测厚仪进行散瞳前后角膜中央厚度的测量, 散瞳剂采用复方托吡卡胺滴眼液。  结果  A超角膜测厚仪测量的散瞳前后角膜中央厚度值分别为(536.70±39.60)和(548.31±39.22)μm, 散瞳后的测量值明显高于散瞳前(P=0.000);Pentacam三维眼前节分析系统测量的散瞳前后角膜中央厚度值分别为(539.57±39.73)和(545.99±39.47)μm, 散瞳后的测量值亦明显高于散瞳前(P=0.000)。两种方法散瞳前角膜中央厚度的测量值比较, Pentacam三维眼前节分析系统测量值明显高于A超角膜测厚仪(P=0.000);而两种方法散瞳后的测量值比较, 差异无统计学意义(P=0.081)。  结论  散瞳后角膜中央厚度测量值较散瞳前略有增加, 故散瞳前测量值更能准确、真实地反映角膜中央厚度, 有助于为角膜屈光手术方式的选择和手术安全性评价提供参考。
综述
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协和内科大查房
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病例报告
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教学与科研
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政策与法规
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医学新闻
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书评
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临床放射肿瘤学(第3版)
2013, 4(4): 474-474.
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