乳腺叶状肿瘤是罕见的纤维上皮来源性肿瘤, 占乳腺肿瘤的0.3% ~ 1%^[1-2]和乳腺纤维上皮来源肿瘤的2% ~ 3%^[3]。90%的乳腺叶状肿瘤呈良性过程, 很少发生转移, 但是容易复发, 年龄较大患者的复发率低于年轻患者^[4]。纤维腺瘤是最常见的乳腺肿瘤, 多发于年轻女性和绝经后激素替代治疗的妇女。乳腺叶状肿瘤与较大的纤维腺瘤在临床表现、影像学特征及组织病理学特征上具有类似之处, 尽管纤维腺瘤的发病率是叶状肿瘤的近50倍^[5], 但将两者鉴别开来非常困难。大多数研究表明, 乳腺叶状肿瘤的复发与肿瘤边缘切除不充分直接相关^{[4, 6-7]}。随着对纤维腺瘤非手术治疗的广泛应用, 术前鉴别乳腺叶状肿瘤和纤维腺瘤显得尤为重要。本研究回顾性分析乳腺叶状肿瘤的超声声像图特征, 并评价超声在鉴别乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤中的价值。

对象和方法

对象

2005年1月至2009年12月, 在本院就诊并且被病理证实为乳腺叶状肿瘤的患者63例, 共87个病变, 年龄14 ~ 61岁, 平均(39.86 ± 9.68)岁; 其中良性肿瘤52个, 交界性肿瘤32个, 恶性肿瘤3个, 肿瘤大小1.1 ~ 13.3 cm。对照组为2008年6月至8月在本院就诊并且被病理证实为乳腺纤维腺瘤的患者86例, 共120个病变, 年龄16 ~ 74岁, 平均(34.23 ± 12.33)岁, 肿瘤大小0.7 ~ 10.3 cm。

方法

采用GE Logic 7彩色多普勒超声诊断仪及Philips IU22超声诊断仪, 探头频率12 MHz, 对所有研究对象术前进行常规超声检查。患者取仰卧位, 充分暴露乳房, 检查内容包括:观察肿物大小(包括横径、纵径及横纵比)、形态、边界、内部回声、后方回声、有无钙化、肿块血流丰富程度及分布。肿物大小选择多切面测量中的最大径。用彩色多普勒血流显像仔细观察肿物内血流形态、走行, 观察血流时, 避免对乳腺病灶加压, 影响血流显示, 根据Adler等^[8]提出的半定量法对血流丰富程度进行分级, 即把病灶血流最丰富的切面血流形态和数量分为4个等级:0级, 肿物内未见血流信号; Ⅰ级, 少量血流, 可见1 ~ 2处点状血流或短棒状血流; Ⅱ级, 中等血流, 可见3 ~ 4处点状血流或一条管壁清晰的血管; Ⅲ级, 丰富血流, 可见4处以上点状血流或2条以上管壁清晰的血管。乳腺叶状肿瘤的组织病理学分类标准采用Azzopardi和Salvadori ^[9-10]分类方法, 根据肿瘤的边界、基质细胞增生程度、细胞分裂率及核异形性程度, 将其分为良性、交界性和恶性3种(表 1)。

表  1  三种不同病理类型乳腺叶状肿瘤分类标准

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统计学处理

计量资料采用均值±标准差(x±s)表示。乳腺叶状肿瘤和纤维腺瘤患者的年龄、肿瘤大小、纵横比比较采用t检验; 两种肿瘤的各种声像图特征(形状、边界、后方回声、钙化、无回声区)比较采用χ²检验; 对两种肿瘤患者的年龄、肿瘤直径及各种声像图特征采用Logistic回归分析, P < 0.05表示差异具有统计学意义。

结果

乳腺叶状肿瘤患者的年龄大于纤维腺瘤患者, (39.86 ± 9.68)岁比(34.23 ± 12.33)岁(P < 0.05);肿瘤直径亦大于纤维腺瘤, (3.70 ± 2.26) cm比(1.92 ± 1.13)cm (P < 0.05);但乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤的横纵比为1.84 ± 0.49比1.91 ± 0.54, 两组比较差异无统计学意义(P > 0.05)。

乳腺叶状肿瘤和纤维腺瘤声像图特征(形状、边界、后方回声、钙化、无回声区)显示, 肿物形状、后方回声与内部是否存在无回声区两种肿瘤比较存在显著差异(χ²值分别为19.49、5.98、22.41, OR值分别为3.98、3.34、16.49, P < 0.05), 肿物形状为分叶状比卵圆形诊断叶状肿瘤的危险性是纤维腺瘤的3.98倍, 肿物后方回声衰减比后方回声增强或不变诊断叶状肿瘤的危险性是纤维腺瘤的3.34倍, 肿物内部存在无回声区比不存在无回声区诊断叶状肿瘤的危险性是纤维腺瘤的16.49倍(表 2, 图 1); 而肿瘤边界、有无钙化两种肿瘤比较差异无统计学意义(P > 0.05), 多数均表现为边界清晰、无钙化。两种肿瘤患者的年龄、肿瘤直径、后方回声、内部无回声区及彩色多普勒血流丰富程度Logistic回归分析显示, 肿瘤大小和彩色多普勒血流丰富程度(图 2~3)是乳腺叶状肿瘤的独立危险因素, 其OR值分别为1.36和1.82 (P < 0.05), 肿瘤越大, 彩色多普勒显示血流越丰富, 则判定为乳腺叶状肿瘤的可能性越大。

图  1  患者女, 48岁, 体检发现右乳肿物, 超声诊断右乳囊实性占位, 性质待定

A.灰阶超声发现右乳上象限囊实性肿物, 3.5 cm× 2.0 cm, 实性回声2.0 cm× 1.4 cm (*所示), 其旁为无回声区(箭头所示); B.彩色多普勒血流显像示实性回声内部Ⅰ级血流(1 ~ 2处短棒状血流信号)病理证实为乳腺叶状肿瘤(交界性)

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图  2  患者女, 35岁, 右乳肿块半年余, 超声诊断右乳实性结节, 纤维腺瘤可能性大

A.灰阶超声发现右乳下象限低回声, 2.4 cm×1.2 cm, 卵圆形, 边界清晰, 内部回声欠均匀; B.彩色多普勒血流显像示肿瘤内部Ⅱ级血流(3 ~ 4处点状或短棒状血流信号)病理证实为乳腺叶状肿瘤(交界性)

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图  3  患者女, 39岁, 左乳肿物2年余, 近半年明显增大, 超声诊断右乳实性占位, 性质待定

A.灰阶超声发现右乳下象限低回声, 4.4 cm× 2.4 cm, 分叶状(箭头所示), 边界清晰, 内部回声欠均匀; B.彩色多普勒血流显像示肿瘤内部Ⅱ级血流(3 ~ 4处点状或短棒状血流信号)病理证实为乳腺叶状肿瘤(良性)

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表  2  乳腺叶状肿瘤和纤维腺瘤的声像图特征

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三种不同病理类型的乳腺叶状肿瘤患者的年龄、肿瘤大小、纵横比比较差异无统计学意义(P > 0.05), 良性、交界性及恶性乳腺叶状肿瘤的声像图特征(形状、边界、后方回声、钙化、无回声区)比较差异亦无统计学意义(P > 0.05)(表 3)。

表  3  良性、交界性及恶性叶状肿瘤的声像图特征

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讨论

乳腺叶状肿瘤在1838年首先由Müller ^[11]描述为“叶状囊肉瘤”, 他描述该肿瘤大体切面标本呈鱼肉样、分叶状且有囊肿的外观。但这是个误导性的命名, 因为根据基质增生程度、核分裂程度及有无浸润等特征, 叶状肿瘤可分为良性、交界性和恶性。90%的叶状肿瘤呈良性过程, 而且仅少数有囊性改变, 但容易局部复发^[12]。

乳腺叶状肿瘤的发病年龄范围较广, 平均年龄大于35岁, 常见于拉美白色人种和亚洲人, 青少年罕见^[13]。乳腺叶状肿瘤在临床上通常表现为一个数年临床触诊不明显的乳腺肿物, 短期内突然增大, 质硬; 肿瘤巨大时可见皮肤变薄, 皮肤表面可见紫红色的曲张静脉, 但一般无乳头内陷^[14-15]。本研究发现乳腺叶状肿瘤患者的年龄大于纤维腺瘤患者, 分别为(39.86 ± 9.68)岁和(34.23 ± 12.33)岁; 叶状肿瘤直径明显大于纤维腺瘤, 分别为(3.70 ± 2.26)cm和(1.92 ± 1.13)cm。Chao等^[16]研究表明乳腺叶状肿瘤直径大于纤维腺瘤, 分别为(5.90 ± 0.43)cm和(1.95 ± 0.03) cm (P < 0.05);且叶状肿瘤的横纵比小于纤维腺瘤, 分别为1.72 ± 0.06和1.89 ± 0.02 (P < 0.05)。包凌云等^[17]研究了19例乳腺叶状肿瘤和38例纤维腺瘤, 也发现叶状肿瘤的横纵比小于纤维腺瘤(1.51 ± 0.47比1.90 ± 0.63), 说明叶状肿瘤多表现为类圆形, 而纤维腺瘤多表现为扁椭圆形。本研究发现乳腺叶状肿瘤纵横比略小于纤维腺瘤, 但两者比较差异无统计学意义(1.84 ± 0.49比1.91 ± 0.54) (P > 0.05), 这可能与入选病例构成不同有关。

本研究发现, 乳腺叶状肿瘤中52.9%表现为分叶状, 31.0%表现为卵圆形; 乳腺纤维腺瘤中64.1%表现为卵圆形, 27.5%表现为分叶状, 虽然两者有较多重叠, 但形状比较差异具有统计学意义(P < 0.05)。Liberman等^[18]研究了49个X线钼靶摄影可见的乳腺叶状肿瘤, 其中36个(73.5%)表现为分叶状, 另外13个为卵圆形或类圆形。Buchberg-er等^[19]回顾了10个乳腺叶状肿瘤的超声特征, 结果均表现为边缘光滑、内部为低回声或中等回声的肿物, 其中7个(70%)为分叶状, 3个为卵圆形或类圆形。这说明大多数乳腺叶状肿瘤表现为分叶状的低回声肿物, 纤维腺瘤则多表现为卵圆形, 两者有一定重叠。叶状肿瘤切面呈灰白、灰黄色, 可见狭窄弯曲的裂隙将肿瘤分隔成叶状, 该声像图特征与其病理特征相符合。

本研究还显示, 14.9%的乳腺叶状肿瘤和5%的纤维腺瘤表现为后方回声衰减, 两者比较差异具有显著统计学意义, 并且肿瘤出现后方回声衰减判定叶状肿瘤的危险性是纤维腺瘤的3.34倍。Chao等^[16]研究结果显示15.5%的乳腺叶状肿瘤表现为后方回声衰减, 而仅有1.1%的纤维腺瘤表现为后方回声衰减。提示尽管多数叶状肿瘤和纤维腺瘤均表现为后方回声增强, 但肿物后方回声衰减为叶状肿瘤的可能要大于纤维腺瘤, 这可能与叶状肿瘤质地较硬且组织病理成分以基质细胞过度增生为主, 其内部成分混杂, 声衰减较多有关; 而纤维腺瘤质地较软且以腺上皮细胞和纤维增生为主, 内部成分较为均匀, 声衰减相对较少。

一般来说, 良性肿瘤内较少出现钙化。本研究发现, 两种肿瘤钙化均较少, 仅6.9%的叶状肿瘤和10.8%的纤维腺瘤内可见钙化, 且均为粗大钙化, 两者之间比较差异无统计学意义, 提示有无钙化对两种肿瘤的鉴别无帮助。但也有研究发现, 叶状肿瘤出现钙化的可能性更少, 认为无钙化、分叶状和内部回声不均匀是预测乳腺叶状肿瘤的独立危险因素^[17]。

本研究发现, 21.8%的乳腺叶状肿瘤内部可见无回声区, 而仅1.7%的纤维腺瘤内见无回声区, 两者比较差异具有统计学意义, 说明根据肿物出现囊性区这一特征判断叶状肿瘤的危险性远高于纤维腺瘤, 前者是后者的16.49倍, 作为鉴别两种肿瘤的敏感性为21.8%, 特异性为98.3%。Liberman等^[18]研究了30个乳腺叶状肿瘤的超声表现, 其中7个肿瘤内出现囊性区(23.3%)。Yilmaz等^[20]研究了12个乳腺叶状肿瘤和19个直径大于3 cm的纤维腺瘤的超声特征, 发现7个(58.3%)叶状肿瘤和2个(10.5%)纤维腺瘤内出现囊性区。这是因为叶状肿瘤体积较大, 其内常伴有纤维变性、出血坏死区^[21], 基质成分叶状凸向囊腔, 因此声像图可表现为无回声区; 而纤维腺瘤体积相对较小, 内部囊腔较为罕见。

彩色多普勒血流显像显示, 47.1%的乳腺叶状肿瘤表现为Ⅰ级血流, 47.1%的叶状肿瘤表现为Ⅱ或Ⅲ级血流(图 1B, 2B, 3B); 而62.5%的纤维腺瘤表现为Ⅰ级血流, 15.0%的纤维腺瘤表现为Ⅱ或Ⅲ级血流。Logistic回归分析显示彩色多普勒血流丰富程度是乳腺叶状肿瘤的独立危险因素, 即彩色多普勒显示血流越丰富, 则为乳腺叶状肿瘤的可能性越大。严松莉等^[22]研究了17个乳腺叶状肿瘤和92个纤维腺瘤, 发现1个(5.9%)叶状肿瘤表现为Ⅰ级血流, 16个(94.1%)叶状肿瘤表现为Ⅱ或Ⅲ级血流, 42个(45.6%)纤维腺瘤表现为Ⅰ级血流, 30个(32.6%)纤维腺瘤表现为Ⅱ或Ⅲ级血流, 与本研究结果类似, 说明叶状肿瘤多表现为Ⅱ或Ⅲ级血流, 纤维腺瘤多表现为Ⅰ级血流。

综上, 尽管乳腺叶状肿瘤和纤维腺瘤在超声声像图特征上有许多重叠之处, 但两者的主要区别在于叶状肿瘤患者年龄明显大于纤维腺瘤患者, 叶状肿瘤的直径大于纤维腺瘤。肿瘤大小和彩色多普勒血流丰富程度是叶状肿瘤的独立危险因素, 即肿瘤越大, 彩色多普勒显示血流越丰富, 乳腺叶状肿瘤的可能性越大。另外, 肿物内出现无回声区或表现后方回声衰减, 应考虑叶状肿瘤的可能。良性、交界性及恶性乳腺叶状肿瘤均无特征性超声声像图表现。