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Progress in Research on Glycosylated Albumin Monitoring Gestational Diabetes Mellitus
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摘要: 妊娠期糖尿病是孕期最常见的并发症之一, 严重威胁母婴健康, 故孕期血糖监测及控制至关重要。糖化白蛋白反映测定前2~3周平均血糖水平, 是短期血糖监测指标。与其他血糖监测指标相比, 糖化白蛋白在妊娠糖尿病中的应用更具优势, 可作为孕期血糖监测及预测母婴并发症的良好指标。然而糖化白蛋白在妊娠妇女中的应用较少, 其正常值参考范围尚未统一。本文对糖化白蛋白在妊娠期糖尿病中的研究进展进行综述。Abstract: Gestational diabetes(GDM) is one of the most common complications during pregnancy, which seriously threatens the health of mothers and infants. Therefore, blood glucose monitoring and control during pregnancy are essential. Glycated albumin(GA) is the indicator of short-term glycemic control that reflects the mean blood glucose level in prior 2-3 weeks. Compared with other methods monitoring blood glucose, the application of GA in GDM is more advantageous. GA can be used as a good indicator for monitoring blood glucose during pregnancy and predict complications for mother and infants. However, there are few studies of GA in pregnant women, and the reference range of its normal value in pregnant women has not been defined. This review is about the progress in research on glycosylated albumin in gestational diabetes.
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术后快速康复，或加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)近年来日益受到外科医生和护理人员的关注。ERAS的理念强调，通过术前咨询、避免术前灌肠、术中使用局部麻醉、术后早期进食、避免过多静脉补液、减少不必要引流管放置等措施可减轻手术应激，加速术后恢复，降低手术并发症和医疗费用[1-2]。ERAS在妇科手术中对住院天数、术后疼痛等临床结局的改善作用已经得到多中心研究的证实[3]，包括产科[4]、盆底手术[5]、妇科肿瘤手术[6]、微创手术[7]。ERAS不仅具有明显的卫生经济学效益[8]，患者也有较好的满意度[9]。在ERAS的理念下，产生了大量日间手术，不仅用于妇科良性疾病，还用于妇科肿瘤和盆底手术[10]。本文着重讨论妇科肿瘤手术创伤对ERAS的影响及可能的改进措施。
1. 妇科肿瘤加速康复外科指南和争论
目前已有多个妇科肿瘤ERAS指南和清单[2, 11-15]，包括肿瘤手术方案[16-19]，均根据不同证据级别提供相应推荐。2019年指南还新加入了患者报告结果、盆腔廓清术、盆腔热灌注、出院路径以及评估和报告等诸多新条目[11]，系统性地执行和评估ERAS已成为妇科肿瘤治疗的共识[20]。妇科肿瘤ERAS项目甚至还延伸至术前患者的锻炼和康健指导[21]以及卫生经济学领域[22]。中国医师协会妇产科医师分会于2019年亦成立了专门的ERAS学组，可见对该问题的重视。
尽管如此，ERAS在妇产科手术中的应用仍有很多未知之处[23]，在复杂手术治疗如妇科肿瘤手术中仍存在不同看法[24-28]，特别是对卵巢癌的治疗[29-30]。研究发现，在卵巢癌治疗中，ERAS对于初始手术和中间型手术的恢复并无明显区别[25]。但系统性回顾并未得到更多有关卵巢癌手术实施ERAS的效应信息[30]。值得关注的是，在讨论ERAS的众多研究中，手术创伤对于术后康复的影响一直未得到应有的重视，这可能是目前ERAS研究中最大的悖论和矛盾，然而这方面的研究较少。在临床实践中，笔者认为减少手术创伤始终是快速康复的决定因素，如不能避免和减少预期或计划外手术创伤，ERAS的大部分举措则不仅无益，还可能产生负面效应。
2. 妇科肿瘤手术执行加速康复外科的要点
2.1 尊重学习曲线，减少研究偏倚
手术学的学习曲线是每个外科医生必须经历的过程。尽管个人天赋或能力具有差异，学习曲线或长或短，但为了达到可接受的熟练程度和安全阈值，手术医生无不需要经历一系列严格的培训。已有研究发现，不同妇科肿瘤团队施行ERAS的实践和效果具有很大的异质性[24]。因此，在施行ERAS之前，应把医生的学习曲线作为重要的变量予以考虑和平衡；在评估ERAS效果之时，应将医生的学习曲线作为重要的因素予以分层和校正[31]。而ERAS本身也有其学习曲线的问题[32]，多学科合作下的ERAS对于重大肿瘤手术才能发挥有益价值[16]，医生的拥护亦是ERAS实践成功的关键[33]。
良性手术以及开腹手术是目前妇产科领域ERAS研究的主要对象。在妇科恶性肿瘤手术，尤其是微创妇科肿瘤手术中对ERAS的效果仍然存在争议，究其原因还是手术的复杂性和高风险影响了ERAS的实施与效果评定[34]。微创手术有巨大的异质性，从简单的探查术、诊断术、活检术，到复杂的根治术、分期术、廓清术，手术创伤存在巨大的层级差异，复杂程度和并发症风险亦有天壤之别，这种异质性对ERAS的实施和评估必然产生重大影响[35]。因此，对于复杂手术实施ERAS的情境下，适宜在相同手术类型中进行风险比较，并充分考虑医生的学习曲线，从而减少临床研究偏倚，充分阐释ERAS的效果。如果忽略这些问题，则有可能得出过于激进或过于保守的结论，无法指导复杂多变的临床问题。
2.2 全面规划手术，规避手术风险
手术永远存在风险，实施手术永远是在利大于弊的前提下进行的决策判断。为了保证ERAS的实施，规避手术风险，消除医患矛盾，应对手术进行全面规划设计，充分考虑到所有的意外和最大的风险，这一点对任何级别的医师来说都是必备素质。尽管实施ERAS的患者满意度较高，亦需根据患者具体情况区别对待。研究发现，日间手术患者中独居或年龄较大者对术后当天出院的感受会差很多[10]。对于不同年龄和功能评分的妇科肿瘤患者，实施ERAS的安全性亦需进一步证实[36]。美国妇产科医师协会指南认为，实施ERAS前应仔细审查手术和护理框架及流程，并将ERAS植入卫生系统以获得持续效果[2]。
支持ERAS的证据很多，严密实施ERAS的好处亦很多，但ERAS的地位永远是辅助手术、以手术为中心的。不能因为ERAS而去破坏和干扰已经成熟实施、卓有成效的临床路径和方案，而应采用ERAS的理念修订、改善和弥补现有的临床路径及方案，并在修订、改善和弥补的过程中，尊重传统手术学经验，因为经验也是一种证据[37]。现有的循证医学材料和证据则应在全面规划的前提下审慎地改造、植入和运用，以避免新证据在老传统中“水土不服”，避免新事物在老环境下“夭折短命”。这种系统性工作并非一朝一夕、一人一事就能够实现的。经历6年的多中心研究已经证实，如果能够在术中和围手术期严格遵循妇科手术的ERAS指南，可改善患者的临床结局[3]。而一项德国妇科医生的调查发现，仅有1/3的被调查者会遵循ERAS相关指南[38]。很难想象，在一个管理混乱、缺乏规范准入制度的手术中心能够很好地推广和延续ERAS；即便能够强行推广，也不过是手术风险增加的导火索。
2.3 总结失利经验，开展前瞻研究
ERAS可以降低手术并发症，但不能完全消除手术并发症。除了手术学本身的机会性风险之外，手术创伤与ERAS的相关性问题目前尚未得到充分研究。这是一个非常有趣且存在巨大挑战的课题。从这样的相关性研究中，不仅可深入了解ERAS促进术后康复的机制，还可阐释手术学创伤对ERAS的效应与后果，诸如镇痛与住院时间的关系等[6, 27]。手术的失利包括未达到预期目的、严重的并发症、超出一般水平的恢复时间和花费。分析这些失利的可能因素，无论是从个体层面，还是从研究层面，都将有助于手术学和ERAS的完善与革新，有益于患者的身心健康和快速康复。
ERAS成功和失利的教训都会为临床实践提供宝贵的经验，尤其是失利的经验，对于复杂性、高风险手术而言具有更加宝贵的警示和帮助作用，为高质量的前瞻性研究提供切入点。这些内容包括：患者心理因素与生活质量的变化及其对手术预后和生存结局的影响[39]；围手术期饮食与禁食应激对肠道微环境的影响[40]；麻醉方式对机体免疫环境以及预后的影响[41]；不同方式引流及放置时长对于术后康复的影响，等等。这些研究涉及临床、护理、病/生理和分子机制等多个方面，无论阴性结果还是阳性结果，均可为ERAS的广泛开展和个体化操作提供更多细节和更可靠的证据。
3. 结语
手术创伤永远是决定手术结局的关键因素，而减少手术创伤始终是ERAS的决定性因素，这一点在目前的ERAS研究中尚未得到充分重视，在诸如妇科肿瘤等复杂手术中尤甚。作为外科医生，我们应该尊重手术学的学习曲线，在复杂手术应用ERAS的评估中减少术者因素的偏倚。而每一个重视自己手术技巧、珍爱患者预后的术者都会因地制宜、扬长避短地全面规划手术及围手术期护理，从而规避手术风险，保证ERAS实施的有效性和可持续性。无论是手术还是ERAS的失利，都需要总结经验、及时完善和修订，并在前瞻性研究中探讨成功和失利的潜在因素，从而保证诊疗技术的全面进步，并为患者健康提供可靠保障。
利益冲突 无 -
[1] American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus[J]. Diabetes Care, 2014, 37 Suppl 1:S81-S90. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24357215/
[2] 李春微, 于康, 马良坤, 等.妊娠糖尿病营养相关危险因素病例对照研究[J].协和医学杂志, 2015, 6:246-250. http://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTotal-XHYX201504003.htm [3] IDF. IDF DIABETES ATLAS-8TH EDITION[EB/OL]. http://diabetesatlas.org/across-the-globe.html,2017.
[4] Duman NB. Frequency of gestational diabetes mellitus and the associated risk factors[J]. Pak J Med Sci, 2015, 31:194-197. http://pubmedcentralcanada.ca/pmcc/articles/PMC4386185/
[5] Zhu WW, Yang HX, Wei YM, et al. Evaluation of the Value of Fasting Plasma Glucose in the First Prenatal Visit to Diagnose Gestational Diabetes Mellitus in China[J]. Diabetes Care, 2013, 36:586-590. DOI: 10.2337/dc12-1157
[6] 魏玉梅, 杨慧霞, 高雪莲.全国部分城市妊娠期糖尿病发病情况的调查及适宜诊断标准的探讨[J].中华妇产科杂志, 2008, 43:647-650. http://d.wanfangdata.com.cn/Periodical/zhfck200809003 [7] Kim C. Gestational diabetes:risks, management, and treatment options[J]. Int J Womens Health, 2010, 2:339-351. http://pubmedcentralcanada.ca/pmcc/articles/PMC2990903/
[8] Malcolm J. Through the looking glass:gestational diabetes as a predictor of maternal and offspring long-term health[J]. Diabetes Metab Res Rev, 2012, 28:307-311. DOI: 10.1002/dmrr.2275
[9] 侯磊, 王欣, 邹丽颖, 等. 1268例妊娠期糖尿病产妇围产结局分析[J].中国临床医生杂志, 2016, 44:38-40. http://d.wanfangdata.com.cn/Periodical/zglcys201604011 [10] 何赛男.酶法糖化白蛋白测定及其在妊娠期糖尿病的临床意义[D].杭州: 浙江大学, 2008. [11] Hashimoto K, Osugi T, Noguchi S, et al. A1C but not serum glycated albumin is elevated because of iron deficiency in late pregnancy in diabetic women.[J]. Diabetes Care, 2010, 33:509-511. DOI: 10.2337/dc09-1954
[12] Krone CA, Ely JTA. Ascorbic acid, glycation, glycohemoglobin and aging[J]. Medical Hypotheses, 2004, 62:275-279. DOI: 10.1016/S0306-9877(03)00313-X
[13] Kisugi R, Kouzuma T, Yamamoto T, et al. Structural and glycation site changes of albumin in diabetic patient with very high glycated albumin[J]. Clin Chim Acta, 2007, 382:59-64. DOI: 10.1016/j.cca.2007.04.001
[14] 中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南(2015年版)[J].中华糖尿病杂志, 2015, 7:603-613. http://d.wanfangdata.com.cn/Periodical/zhtnb201510004 [15] Paroni R, Ceriotti F, Galanello R, et al. Performance characteristics and clinical utility of an enzymatic method for the measurement of glycated albumin in plasma[J]. Clin Biochem, 2007, 40:1398-1405. http://ndt.oxfordjournals.org/external-ref?access_num=17919531&link_type=MED
[16] Kouzuma T, Uemastu Y, Usami T, et al. Study of glycated amino acid elimination reaction for an improved enzymatic glycated albumin measurement method[J]. Clin Chim Acta, 2004, 346:135-143. DOI: 10.1016/j.cccn.2004.02.019
[17] 张瑞, 任文华, 马怀安, 等.应尽快建立中国糖化白蛋白的参考方法和溯源体系[J].中华检验医学杂志, 2017, 40:741-743. http://d.wanfangdata.com.cn/Periodical/zhyxjy201710003 [18] 连国军, 潘利琴, 李宝青, 等.糖化白蛋白酶法测定试剂研制与评价[J].温州医科大学学报, 2016, 46:526-529. http://www.cqvip.com/QK/91371X/201607/669233551.html [19] Okada T, Nakao T, Matsumoto H, et al. Influence of age and nutritional status on glycated albumin values in hemodialysis patients[J]. Intern Med, 2009, 48:1495-1499. DOI: 10.2169/internalmedicine.48.2301
[20] Wang F, Ma X, Hao Y, et al. Serum glycated albumin is inversely influenced by fat mass and visceral adipose tissue in Chinese with normal glucose tolerance[J]. PLoS One, 2012, 7:e51098. http://pubmedcentralcanada.ca/pmcc/articles/PMC3510195/
[21] Koga M, Matsumoto S, Saito H, et al. Body mass index negatively influences glycated albumin, but not glycated hemoglobin, in diabetic patients[J]. Endocr J, 2006, 53:387-391. DOI: 10.1507/endocrj.K05-137
[22] Nishimura R, Kanda A, Sano H, et al. Glycated albumin is low in obese, non-diabetic children[J]. Diabetes Res Clin Pr, 2006, 71:334-338. http://drc.bmj.com/lookup/external-ref?access_num=16154660&link_type=MED&atom=%2Fbmjdrc%2F2%2F1%2Fe000002.atom
[23] Reynolds AN, Duncan A, Kruimer D, et al. Glycated albumin is associated with body mass index in euglycemic adults but is not predictive of postprandial blood glucose response[J]. J Clin Lab Anal, 2017, 31:1-4. http://europepmc.org/abstract/MED/27775182
[24] Koga M, Murai J, Saito H, et al. Effects of thyroid hormone on serum glycated albumin levels:study on non-diabetic subjects[J]. Diabetes Res Clin Pract, 2009, 84:163-167. DOI: 10.1016/j.diabres.2009.01.013
[25] 邵斐, 李青, 贾伟平.糖化血红蛋白、糖化血清白蛋白在肝硬化伴高血糖患者中的应用价值[J].中华内科杂志, 2015, 54:506-510. http://d.wanfangdata.com.cn/Periodical/zhnk201506007 [26] 王蕴倩, 陈宝平, 时军, 等.糖尿病肾病患者尿蛋白与糖化白蛋白水平的研究[J].中国实用医药, 2016, 11:102-103. http://d.wanfangdata.com.cn/Periodical/zgsyyy201617063 [27] Furusyo N, Koga T, Ai M, et al. Utility of glycated albumin for the diagnosis of diabetes mellitus in a Japanese population study:results from the Kyushu and Okinawa Population Study (KOPS)[J]. Diabetologia, 2011, 54:3028-3036. DOI: 10.1007/s00125-011-2310-6
[28] Kohzuma T, Yamamoto T, Uematsu Y, et al. Basic performance of an enzymatic method for glycated albumin and reference range determination[J]. J Diabetes Sci Technol, 2011, 5:1455-1462. http://europepmc.org/articles/PMC3262714
[29] 周健, 李红, 杨文英, 等.糖化血清白蛋白正常参考值的多中心临床研究[J].中华内科杂志, 2009, 48:469-472. http://www.wanfangdata.com.cn/details/detail.do?_type=perio&id=zhnk200906013 [30] 周翔海, 纪立农, 张秀英, 等.我国正常糖耐量人群糖化白蛋白的参考范围[J].中国糖尿病杂志, 2009, 17:572-575. http://d.wanfangdata.com.cn/Periodical/zgtnbzz200908004 [31] 刘延苏, 郭红梅, 黄婉. 3628例非糖尿病人群糖化白蛋白的检测与分析[J].中国卫生检验杂志, 2011, 21:555-558. http://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTotal-ZWJZ201103007.htm [32] 黄迪.糖化白蛋白参考区间的建立及其诊断价值分析[D].广州: 广州中医药大学, 2016. [33] Hiramatsu Y, Shimizu I, Omori Y, et al. Determination of reference intervals of glycated albumin and hemoglobin A1c in healthy pregnant Japanese women and analysis of their time courses and influencing factors during pregnancy[J]. Endocr J, 2012, 59:145-151. http://europepmc.org/abstract/MED/22166921
[34] 王燕.糖化白蛋白在妊娠期糖尿病中的临床研究[J].临床医学研究与实践, 2016, 1:4-6. http://d.wanfangdata.com.cn/Periodical/lcyxyjysj201621002 [35] 王晶, 孙伟杰, 杨慧霞.妊娠期糖化白蛋白应用的初步探索[J].中华妇产科杂志, 2013, 48:330-333. http://www.cqvip.com/QK/91112X/201305/45999091.html [36] 王凤环, 李华萍, 赵芳.孕期糖化血清白蛋白的正常参考值范围及相关影响因素初探[J].实用妇产科杂志, 2014, 30:443-446. http://www.cqvip.com/main/zcps.aspx?c=1&id=50201120 [37] 郝宝珺, 沈洁, 吕蒙, 等.糖化血清白蛋白在妊娠期糖尿病筛查中的临床价值[J].中国糖尿病杂志, 2015, 23:299-302. http://d.wanfangdata.com.cn/Periodical/zgtnbzz201504004 [38] Takahashi S, Uchino H, Shimizu T, et al. Comparison of glycated albumin (GA) and glycated hemoglobin (HbA1c) in type 2 diabetic patients:usefulness of GA for evaluation of short-term changes in glycemic control[J]. Endocr J, 2007, 54:139-144. http://europepmc.org/abstract/MED/17159300
[39] Yoshiuchi K, Matsuhisa M, Katakami N, et al. Glycated albumin is a better indicator for glucose excursion than glycated hemoglobin in type 1 and type 2 diabetes[J]. Endocr J, 2008, 55:503-507. http://europepmc.org/abstract/MED/18445997
[40] 马晓静, 包玉倩, 周健, 等.不同糖代谢状态人群糖化血清白蛋白与HbA1c的相关性分析[J].中华内分泌代谢杂志, 2010, 26:452-455. http://www.cqvip.com/QK/91842X/201006/34371145.html [41] Pan J, Zhang F, Zhang L, et al. Influence of insulin sensitivity and secretion on glycated albumin and hemoglobin A1c in pregnant women with gestational diabetes mellitus[J]. Int J Gynecol & Obstet, 2013, 121:252-256. DOI: 10.1016/j.ijgo.2013.01.017/pdf
[42] 张硕, 宋薇薇.糖化白蛋白、糖化白蛋白与糖化血红蛋白比值临床应用初探[J].中国生育健康杂志, 2016, 27:111-114, 122. http://d.wanfangdata.com.cn/Periodical/zgsyjkzz201602003 [43] 邱芬芳, 邓喆芳, 陈远东.糖化白蛋白在妊娠期糖尿病筛查及诊断中的价值探讨[J].数理医药学杂志, 2016, 29:1595-1596. http://d.wanfangdata.com.cn/Periodical/zgsyzdx201404030 [44] 金玥雯, 岳朝艳, 应春妹.糖化血红蛋白及糖化白蛋白在高龄孕妇妊娠期糖尿病中的应用价值[J].检验医学, 2018, 33:312-315. http://d.old.wanfangdata.com.cn/Periodical/shyxjyzz201804009 [45] 王霖霞, 苏娜, 郭宁宁, 等. 25-羟维生素D、脂蛋白相关磷脂酶A2与糖尿病视网膜病变的相关性:单中心回顾性研究[J].协和医学杂志, 2019, 10:143-147. http://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTotal-XHYX201902011.htm [46] 王凤环.糖化血清白蛋白在正常及妊娠期糖尿病孕妇中的临床研究[D].江苏苏州: 苏州大学, 2014. [47] Li HP, Wang FH, Tao MF, et al. Association between glycemic control and birthweight with glycated albumin in Chinese women with gestational diabetes mellitus[J]. J Diabetes Investig, 2016, 7:48-55. http://pubmedcentralcanada.ca/pmcc/articles/PMC4718110/
[48] Sugawara D, Maruyama A, Imanishi T, et al. Compli-cations in Infants of Diabetic Mothers Related to Glycated Albumin and Hemoglobin Levels During Pregnancy[J]. Pediatr Neonatol, 2016, 57:496-500. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1875957216300213
[49] Sugawara D, Sato H, Ichihashi K, et al. Glycated albumin level during late pregnancy as a predictive factor for neonatal outcomes of women with diabetes[J]. J Matern Fetal Neonatal Med, 2017, 31:1-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28532193
-
期刊类型引用(3)
1. 祝健婵，熊小琴，刘海燕. 加速康复外科理念及电生理技术对妇科腹腔镜术后患者肠道功能恢复的研究. 实用妇科内分泌电子杂志. 2024(19): 80-82+119 . 
百度学术
2. 李金科，欧阳玲. 加速康复外科理念在卵巢癌围手术期应用的研究进展. 现代肿瘤医学. 2023(18): 3507-3511 . 百度学术
3. 李哲. 中西医结合护理在宫颈癌患者围手术期中临床应用价值评价. 辽宁中医药大学学报. 2020(08): 197-199 . 百度学术
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