目前, 我国每年新增肝癌患者数约占全世界新增肝癌的54%^[1], 年死亡率20.4 /10万人, 占全世界肝癌死亡人数的40%。而肝脏占位的早期正确诊断是选择合适的治疗方案, 改善疾病预后的关键。临床上通过各种血清学检查、超声、CT和MRI及相关增强影像, 可使绝大多数肝脏占位能在术前明确性质, 但仍有少部分肝脏占位通过上述检查不能做出诊断, 给治疗方案的制定带来了一定的困难。本研究选取40例经全面术前检查仍不能明确诊断, 同时又有条件进行两次不同正电子发射计算机断层显像(positronemissiontomography, PET)检查的肝脏占位患者, 比较¹⁸ F-去氧葡萄糖(¹⁸ F-fluorodeoxyglucose, ¹⁸ F-FDG)和¹¹ C-乙酸盐(¹¹ C-Acetate)两种示踪剂PET对肝脏占位诊断的价值。

对象和方法

对象

从本科2004年10月至2010年8月经术前血清学检查, 如甲胎蛋白(α-fetoprotein, AFP)测定、B超、CT、MRI及相关增强技术仍无法明确诊断的肝脏占位患者中选取40例纳入本研究, 于术前行¹⁸ FFDG和¹¹ C-Acetate两种示踪剂PET检查。40例患者中, 男性30例, 女性10例; 年龄31 ~ 74岁, 平均55.1岁。HBsAg(+)患者24例, HCV (+) 3例。术前肝功能分级:ChildA级37例, ChildB级3例。病例选取条件:(1)检查前均未行手术、放疗、化疗及其他治疗; (2)血清学检查、B超、CT、MRI及相关增强技术未能明确占位性质, 但临床高度怀疑恶性肿瘤; (3)全身情况、肝功能可耐受相应切除范围的手术。

方法

所有患者在行PET前均签署知情同意书, 分别在第1天和第2天空腹6 h后接受¹⁸ F-FDG-PET和¹¹C-Acetate-PET扫描, 所用仪器为SIEMENS/CTIEXACTHR+。分别在静脉注射¹⁸ F-FDG后1 h、静脉注射¹¹C-Acetate后10 min为扫描点, 根据肿物放射性曲线所得到的SUV值与等面积的正常肝脏组织SUV值比较, 比值≤1.0提示良性, >1.0提示恶性可能性大。

统计学处理

采用SPSS12.0统计软件, 分类变量比较采用χ²检验或配对χ²检验, 可信区间95%, P < 0.05表示差异有统计学意义。

结果

40例肝脏占位患者中39例行手术治疗, 1例经皮肝穿刺获取肿物组织。

术后病理结果

术后病理证实:40例肝脏占位患者中原发性肝细胞肝癌28例, 肝内胆管细胞癌3例, 肝血管肉瘤1例, 恶性神经内分泌肿瘤1例, 肝硬化结节伴不典型增生2例, 血管平滑肌脂肪瘤1例, 海绵状血管瘤1例, 局灶性结节性增生(FNH) 1例, 胆囊黄色肉芽肿2例。在35例恶性肿瘤和癌前病变中, 低分化7例, 中低分化5例, 中分化9例, 中高分化4例, 高分化8例, 不典型增生2例。

术前影像学及PET扫描结果

术前影像学及PET扫描结果显示:经术后病理证实的35例恶性肝脏病变和癌前病变中34例均显示病变局限于肝脏组织, 1例显示有门脉转移; 其中¹⁸F-FDG诊断恶性20例, 良性15例, ¹⁸ F-FDG对恶性病变的敏感性为57.1%, 阳性预测值为100%; ¹¹ C-Acetate诊断恶性病变29例, 良性病变6例, ¹¹ CAcetate对恶性病变的敏感性为82.9%, 阳性预测值为90.6%;而联合双示踪剂诊断恶性病变34例, 良性病变1例, 其对恶性病变的敏感性为97.1%, 阳性预测值为91.9%, 双示踪剂联合应用敏感性明显增加(表 1)。

表  1  肝脏占位患者正电子发射计算机断层显像结果

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35例恶性肝脏病变和癌前病变中, 肿瘤最大直径 < 3 cm者18例, PET发现17例; 肿瘤最大直径≥3 cm者17例, PET发现15例, 双示踪剂PET检测小肝癌与非小肝癌发现率比较差异无统计学意义(χ²检验, χ² =0.430, P=0.512) (表 2)。

表  2  恶性肝脏病变和癌前病变大小与正电子发射计算机断层显像结果

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两种示踪剂对不同分化程度恶性肿瘤的阳性显示率不同。对于不典型增生、高分化及中高分化肝脏恶性肿瘤, ¹¹ C-Acetate的敏感性为100%, ¹⁸F-FDG的敏感性为28.6%, 两者比较差异有显著统计学意义(配对χ2检验, χ2 =8.100, P < 0.01)。而对于低分化、中低分化肝脏恶性肿瘤, ¹¹C-Acetate的敏感性为58.3%, ¹⁸ FFDG的敏感性为75.0%, 两者比较差异无统计学意义(配对χ²检验, χ² =2.857, P=0.091) (表 3)。

表  3  肝脏占位病理分化程度和正电子发射计算机断层显像结果

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讨论

PET是目前唯一可以了解组织分子生物学代谢改变的影像技术。通过不同的示踪剂, PET显像能体现细胞内不同分子的代谢信息, 为诊断提供依据。有报道显示PET对于原发肿瘤不明的诊断敏感性达84% ~ 93.6%^[2-3], 但对肝脏原发性肿瘤诊断的报道结果并不一致, 甚至存在40% ~ 50%的假阴性率^[4-7]。本研究对常规检查不能确诊的肝脏占位患者, 试图通过两种不同的PET检查以提高肝癌的术前诊断率, 并依据PET示踪剂的生物学代谢特点判断肿瘤的分化程度。

应用¹⁸ F-FDG做为PET示踪剂, 可以评价细胞内糖类的代谢。在过去的10余年中, ¹⁸ F-FDG-PET已成功地用于区分良性病变和恶性肿瘤、判定肿瘤复发、指导肿瘤分期等^[6]。但在部分肝细胞肝癌中, 糖酵解并非最佳代谢途径, 其与间质组织或正常肝脏细胞类似, 因此应用PET诊断时容易出现误诊^{[4, 7-8]}。本研究结果显示, ¹⁸ F-FDG-PET诊断肝脏恶性肿瘤的敏感性为57.1%, 阳性预测值为100%, 显示出其临床应用价值。事实上, ¹⁸ F-FDG在细胞中的代谢取决于磷酸酶和葡萄糖-6-磷酸酶的活性。在正常肝组织和分化程度好的肝细胞肝癌中, 葡萄糖-6-磷酸酶水平相对较高, FDG磷酸盐的去磷酸化相对较快, FDG在细胞内的蓄积较少^[9], 因而对于分化程度好的肝癌, ¹⁸ F-FDG-PET显像与周围肝组织类似, 从而降低了其敏感性^{[4, 8]}。本研究结果也提示, ¹⁸ F-FDG-PET检测不典型增生、高分化、中高分化肝脏恶性肿瘤的敏感性较低, 仅为28.6%;而对于低分化和中低分化肝脏恶性肿瘤, 其敏感性可高达75.0%。

¹¹ C-Acetate作为示踪剂是近年来才开始在PET中应用的, 其首先应用于心血管、神经、泌尿系统的疾病诊断^[10]。¹¹ C-Acetate是β氧化的代谢底物, 脂肪酸和胆固醇的前体^[11], 通过细胞的脂肪酸合成而进入肿瘤组织。已有文献证实¹¹ C-Acetate-PET能用于多种恶性肿瘤的定性诊断。目前国际上应用¹¹ C-Acetate- PET诊断肝脏肿瘤正处于起步阶段^{[4-5, 12-13]}, 在国内除本研究小组前期的报道外^[14-15], 尚很少有类似报道。本研究结果显示, ¹¹ C-Acetate-PET诊断肝脏恶性肿瘤的诊断敏感性为82.9%, 阳性预测值为90.6%, 与Ho及Park等^{[4, 13]}报道类似, 显示出Acetate对于疑难肝脏占位的高敏感性。另一方面, ¹¹ C-Acetate- PET对于不典型增生、高分化和中高分化肝脏恶性肿瘤的诊断敏感性为100%, 且与¹⁸ F-FDG-PET比较具有显著差异, 提示其有可能弥补¹⁸ F-FDG-PET对于中高分化程度恶性肿瘤敏感性低的劣势^[8]; 而对于低分化和中低分化肝脏恶性肿瘤, 其敏感性仅为58.3%, 低于¹⁸ F-FDG-PET, 但两者比较差异无显著统计学意义, 这可能受限于病例数较少。

两种PET示踪剂的代谢方式不一样, 因此联合应用¹⁸F-FDG和¹¹ C-Acetate进行PET扫描, 或许可以起到相互补充的作用。本研究结果显示。联合应用两种示踪剂的敏感性为97.1%, 阳性预测值为91.9%, 提高了肝脏恶性肿瘤的术前诊断率; 且两者联合应用, 有可能提示肿瘤的分化程度, 更好地指导诊断和治疗^{[4, 13]}。

如前所述, PET检查主要取决于肿物组织内的分子代谢, 而非肿物体积。本研究应用双示踪剂PET检测, 对于小肝癌与非小肝癌的发现率无显著性差异。

综上, 对于临床上无法明确诊断的肝脏占位, PET检查虽然价格昂贵, 但仍显示了一定的优势。联合应用¹⁸ F-FDG-PET和¹¹ C-Acetate-PET可以增加肝癌诊断的敏感性, 提高术前诊断率。根据两种示踪剂阳性不同, 可能提示恶性肿瘤的分化程度, 这对治疗方案的选择也有一定的指导意义。本研究尚需进一步累积病例, 以减少因样本量少而产生的偏倚。