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摘要:目的 探讨经会阴模板引导前列腺饱和穿刺活检(transperineal template-guided prostate saturation biopsy，TTPSB)的安全性和可行性。方法 回顾性分析苏北人民医院泌尿外科2017年3月至2018年5月收治的疑似前列腺癌行前列腺穿刺活检患者的临床资料。根据前列腺形态及大小、耻骨条件、患者意愿，将患者分为两组，一组行TTPSB，另一组行传统经会阴模板引导前列腺穿刺(transperineal template-guided prostate biopsy，TTPB)。比较两组穿刺术后并发症(出血、感染、尿潴留、排尿功能及勃起功能等)的发生情况。结果 共纳入385例符合入选和排除标准的患者，TTPSB组204例，穿刺针数11~47针，平均(23.7±5.8)针；TTPB组181例，穿刺针数5~12针，平均(12.3±4.3)针；两组基线资料匹配。TTPSB组除中度血尿发生率较TTPB组高外[19.6% (40/216)比11.6% (21/181)，P < 0.05]，其余并发症发生率两组间均无统计学差异(P均 > 0.05)。两组国际前列腺症状评分(International Prostate Symptom Score，IPSS)穿刺后1、4周较穿刺前均升高[TTPSB组：15.8±6.9和12.6±7.5比10.2±6.8；TTPB组：16.2±6.7和13.2±7.1比10.7±7.2，P均 < 0.05]，穿刺后12周两组IPSS恢复至穿刺前水平(TTPSB组：11.3±6.5；TTPB组：11.9± 6.8，P均 > 0.05)。比较两组国际勃起功能指数(International Index Erectile Function，IIEF)-5评分，穿刺后1个月均较穿刺前下降(TTPSB组：18.4±4.3比19.5±4.6；TTPB组：18.8±4.8比19.9±4.5，P均 < 0.05)，而穿刺后3、6个月两组患者的IIEF-5评分(TTPSB组：18.9±4.4, 19.3±4.2；TTPB组：19.3±4.2, 19.7±4.3)与穿刺前相比均无统计学差异(P均 > 0.05)。结论 与传统TTPB相比，TTPSB并发症不显著增加，是一种较安全的穿刺方法。Abstract:Objective The aim of this study was to investigate the safety and feasibility of transperineal template-guided prostate biopsy (TTPSB).Methods Clinical data of patients with suspected prostate cancer who were admitted for prostate biopsy in the Department of Urology at the Northern Jiangsu People's Hospital from March 2017 to May 2018 were retrospectively collected and analyzed. All patients were divided into two groups, TTPSB group and traditional transperineal template-guided prostate biopsy (TTPB) group, according to the prostate shape and size, pubic condition, and patient intention. The complications including bleeding, infection, urinary retention, urinary function, and erectile function after prostate biopsy were compared between the two groups.Results A total of 385 patients meeting the inclusive and exclusive criteria were enrolled in this study. There were 204 patients in the TTPSB group with mean of (23.7±5.8) cores (range from 11 to 47 cores) and 181 patients in the TTPB group with mean of (12.3±4.3) cores (range from 5 to 12 cores); the baseline information was matched between the two groups. The incidence of moderate hematuria in the TTPSB group was higher than that in the TTPB group [19.6% (40/216) vs. 11.6% (21/181), P < 0.05]; there was no statistical difference in the incidence of the other complications (all P > 0.05). The International Prostate Symptom Score (IPSS) of the two groups were increased at the 1st and 4th week after the biopsy compared with the baseline before the biopsy [TTPSB group: 15.8±6.9 and 12.6±7.5 vs. 10.2±6.8; TTPB group: 16.2±6.7 and 13.2±7.1 vs. 10.7±7.2, all P < 0.05], and returned to the baseline level at the 12th week after the biopsy (TTPSB group: 11.3±6.5; TTPB group: 11.9±6.8, both P > 0.05). The International Index Erectile Function (IIEF-5) score of the two groups were decreased at the 1st month after biopsy compared with the baseline [TTPSB group: 18.4±4.3 vs. 19.5±4.6; TTPB group: 18.8±4.8 vs. 19.9±4.5, both P < 0.05]; while there was no significant difference between the baseline and the 3rd and 6th month after the biopsy (TTPSB group: 18.9± 4.4 and 19.3±4.2; TTPB group: 19.3±4.2 and 19.7±4.3, all P < 0.05).Conclusions Compared with traditonal TTPB, the complications of TTPSB are nearly the same. TTPSB is a safe procedure.
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Keywords:
- prostate cancer /
- saturation biopsy /
- complication
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1. 资料与方法
1.1 研究对象及分组
回顾性收集2017年3月至2018年5月在江苏省苏北人民医院泌尿外科接受经会阴前列腺穿刺活检的疑似前列腺癌患者的临床资料，包括年龄、前列腺特异抗原、穿刺针数、前列腺体积及抗凝药物使用情况等。
纳入标准：(1)符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》规定的穿刺指征[3]：(2)直肠指检发现结节，无论前列腺特异抗原(prostate specific antigen，PSA)值是否升高；(3)超声、CT、磁共振成像检查发现前列腺存在异常影像表现，不论PSA值是否升高；(4) PSA >10 ng/ml，无论游离PSA与总PSA比值(f/tPSA)及前列腺特异性抗原密度(prostate specific antigen density，PSAD)值是否升高；(5)PSA为4~10 ng/ml，f/tPSA异常或PSAD值异常。符合上述任何一项即可。
排除标准：(1)既往有前列腺癌病史；(2)严重泌尿系感染；(3)严重心脑血管疾病或凝血功能异常；(4)出院后失访。
根据前列腺形态及大小、耻骨条件和患者意愿，将患者分为两组，即TTPSB组和TTPB组。穿刺前患者均签署知情同意书。
1.2 穿刺方法
1.2.1 穿刺前准备
穿刺前检查血常规、凝血功能、肝肾功能及各项感染指标，患者口服清肠药物，穿刺当天早晨排空大便，未预防性使用抗生素，未停用华法林、阿司匹林等抗凝及抗血小板药物。
1.2.2 穿刺设备
经会阴前列腺穿刺架；Flex Focus 1202直肠双平面B超(丹麦B & K公司)，频率8 MHz；会阴定位模板；MCl820自动活检枪(美国Bard公司)。
1.2.3 操作步骤
1.2.3.1 TTPSB组
患者取截石位，将阴囊托高，肛门置入超声探头，观察前列腺各平面并确定穿刺部位。常规消毒、铺巾，会阴部皮下及前列腺行包膜浸润麻醉+周围神经阻滞麻醉。将模板固定于会阴部，分11区穿刺活检(图 1)，根据前列腺形态、大小及耻骨弓形态等因素决定各区穿刺针数，达到饱和穿刺( >20针)。对前列腺前后径 >5 cm者，除前列腺尖部外，在前后径方向分2层穿刺活检。术后会阴区压迫止血，消毒包扎。
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图 1 前列腺横纵切面各区分布示意图1区：右前区；2区：右中外区；3区：右中区；4区:右后外侧角；5区：右后区；6区：左后区；7区：左后外侧角；8区：左中区；9区：左中外区；10区：左前区；11区：前列腺尖部1.2.3.2 TTPB组
在1~10区每区0~2针，在前列腺尖部区域(11区)追加2针，其余步骤同TTPSB组。
1.3 并发症评估
前列腺穿刺后并发症包括血尿、血精、会阴部血肿、血便、感染、尿潴留、下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)、勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)等。
1.3.1 血尿
本研究采用一种带比色卡的尿袋，以新鲜尿液、生理盐水和混合新鲜抗凝血为材料，采用倍比稀释法在相同的引流袋中显色，选择1~8号8个色阶，对应浓度分别为0.125%、0.250%、0.500%、1.000%、2.000%、4.000%、8.000%和16.000%，配置完成后用专业数码相机拍摄打印在比色卡上，并贴至引流袋。1~3号、4~6号、7~8号分别对应轻、中、重度血尿，不同比色卡颜色对应不同出血浓度，从而评估血尿严重程度。术后留置导尿管的患者，于术后半小时观察引流袋血尿颜色，并用比色卡比色，判断出血程度；术后未留置导尿管者，于术后半小时自行排尿，收集尿液置入带有比色卡的尿袋进行比色。
1.3.2 会阴部血肿
血肿范围局限于穿刺区为轻度血肿，超出穿刺区但未累及阴囊为中度，累及阴囊为重度。
1.3.3 感染
发热、尿路刺激症状，血常规或尿常规显示白细胞升高，血或尿细菌培养阳性者，出现上述中的任一项即可判断为感染。
1.3.4 下尿路症状
所有患者在穿刺前及穿刺后1、4、12周完成国际前列腺症状评分(International Prostate Symptom Score, IPSS)问卷调查，以评估LUTS。
1.3.5 勃起功能障碍
所有患者于穿刺前及穿刺后1、3、6个月完成国际勃起功能指数(International Index Erectile Function, IIEF)-5的问卷调查，以评估勃起功能。
1.4 统计学处理
采用SPSS 19.0统计学软件分析。计数资料以百分比表示，采用χ2检验进行统计学分析；计量资料结果以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验。P <0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 一般临床资料
共385例符合入选和排除标准的患者进入本研究，TTPSB组204例，TTPB组181例。两组患者的年龄、PSA水平、前列腺体积以及术前抗凝药物使用均无统计学差异(P均 >0.05)，但穿刺针数有统计学差异，TTPSB组(23.7±5.8)针，TTPB组(12.3± 4.3)针(t=21.68，P <0.05)(表 1)。
表 1 TTPSB和TTPB两组患者一般临床资料比较分组 年龄(x±s，岁) PSA(x±s，ng/ml) 穿刺针数(x±s，针) 前列腺体积(x±s，ml) 使用抗凝药物的患者[n(%)] TTPSB组(n=204) 68.4±5.9 15.4±3.6 23.7±5.8 47.1±23.6 12(5.9) TTPB组(n=181) 67.5±6.7 14.8±3.8 12.3±4.3 45.8±25.7 10(5.5) t/χ2值 1.41 1.59 21.68 0.52 0.023 P值 0.16 0.11 <0.01 0.61 0.88 TTPSB：经会阴模板引导前列腺饱和穿刺活检；TTPB：经会阴模板引导前列腺穿刺活检; PSA:前列腺特异抗原 2.2 穿刺后并发症
比较两组间并发症的发生情况，仅中度血尿有统计学差异(P <0.05)，其余各项均无统计学差异(表 2)。
表 2 TTPSB和TTPB两组患者穿刺后并发症比较[n(%)]并发症 TTPSB组(n=204) TTPB组(n=181) χ2值 P值 血尿 70(34.3) 56(30.9) 0.496 0.481 轻度 28(13.9) 34(18.7) 1.643 0.200 中度 40(19.6) 21(11.6) 4.610 0.032 重度 2( 1.0) 1( 0.6) 0.227 0.634 感染 2( 1.0) 2( 1.1) 0.014 0.904 尿潴留 4( 2.0) 3( 1.7) 0.049 0.824 会阴部血肿 15( 7.4) 10( 5.5) 0.528 0.468 轻度 8( 3.9) 5( 2.8) 0.395 0.530 中度 5( 2.5) 4( 2.2) 0.024 0.876 重度 2( 1.0) 1( 0.6) 0.227 0.634 血精 6( 2.9) 5( 2.8) 0.011 0.916 血便 0(0) 0(0) - - TTPSB、TTPB：同表 1 2.3 下尿路症状
在穿刺前和穿刺后1、4、12周各时间点进行组间同期比较，IPSS评分均无统计学差异(P均 >0.05)。组内与穿刺前比较，穿刺后两组IPSS评分迅速增加，穿刺后1周达峰值(P均 <0.01)，随后逐渐下降，至穿刺后12周恢复至穿刺前水平(P均 >0.05)(表 3)。
表 3 TTPSB和TTPB两组患者IPSS评分比较(x±s)分组 穿刺前 穿刺后 1周 4周 12周 TTPSB组(n=204) 10.2±6.8 15.8±6.9* 12.6±7.5* 11.3±6.5 TTPB组(n=181) 10.7±7.2 16.2±6.7* 13.2±7.1* 11.9±6.8 t值 -0.700 -0.575 -0.803 -0.885 P值 0.484 0.565 0.422 0.377 TTPSB、TTPB：同表 1；IPSS:国际前列腺症状评分；*与穿刺前相比，P <0.01 2.4 勃起功能
两组患者穿刺前和穿刺后1、3、6个月的IIEF-5评分组间同期比较均无统计学差异(P均 >0.05)。穿刺后1个月两组IIEF-5评分略有下降，与穿刺前比较有统计学差异(P均 <0.05)，而穿刺后3、6个月两组患者的IIEF-5评分与穿刺前比较差异无统计学意义(P均 >0.05)(表 4)。
表 4 TTPSB和TTPB两组患者IIEF-5评分比较(x±s)分组 穿刺前 穿刺后 1月 3月 6月 TTPSB组 19.5±4.6 18.4±4.3* 18.9±4.4 19.3±4.2 TTPB组 19.9±4.5 18.8±4.8* 19.3±4.2 19.7±4.3 t值 -0.860 -0.863 -0.910 -0.922 P值 0.390 0.389 0.364 0.357 TTPSB、TTPB：同表 1；IIEF：国际勃起功能指数；*与穿刺前相比，P <0.05 3. 讨论
TTPSB相较于传统TTPB，除了中度血尿发生率增加外，不增加其余并发症的发生风险。TTPSB后可出现短暂性(穿刺后1个月)的LUTS及ED，排尿功能在穿刺后3个月、勃起功能在穿刺后3~6个月可恢复至穿刺前水平。
随着生活水平提高、饮食习惯变化、人口老龄化增加以及前列腺癌筛查方法的普及，我国前列腺癌的发病率呈逐年上升趋势[1]。早期诊断及有效治疗可延长前列腺癌患者的生存期，并提高生活质量。TTPB是提高前列腺癌早期检出率的有效方式[4]，在此基础上增加穿刺针数，对前列腺进行饱和穿刺可显著提高穿刺阳性率[5]，但带来的并发症也不容忽视。前列腺穿刺主要并发症为血尿、血便、血精、会阴部血肿、感染、尿潴留、LUTS及ED等，大多数并发症较轻微，但也可能发生严重的败血症和出血，甚至死亡[6]。血尿是最常见的并发症，发生率为10%~84%，常为轻度血尿，不到1%的患者会因严重血尿住院治疗[6-8]。本研究结果显示，TTPSB组中度血尿发生率较TTPB组高，但总的血尿以及轻度、重度血尿发生率两组间无差异，提示增加穿刺针数达到饱和穿刺时可能增加中度血尿的发生风险。血尿原因可能与术中损伤前列腺尿道部、穿刺针刺入膀胱等有关，尤其当前列腺体积较大时，由于腺体增大且左右叶不对称，导致尿道受压弯曲，B超辨识困难，易在穿刺时刺入弯曲的尿道导致血尿。本研究中3例患者出现重度血尿，其中两组各1例影像学提示可疑病灶靠近尿道，为防止穿刺结果出现假阴性，穿刺损伤尿道导致血尿，因此对靠近尿道的可疑病灶，采用磁共振-经直肠超声融合成像引导下靶向穿刺能更精确定位可疑病灶，同时避开尿道，降低血尿发生；另外1例重度血尿发生在TTPSB组，肿瘤可疑区靠近基底部，而基底部是经会阴穿刺的“盲区”，可能损伤膀胱，导致重度血尿的发生。如何避免漏诊、减少穿刺并发症，尚待研究进一步改良穿刺方法。
经会阴穿刺的感染率较低，仅为0.78%，是一种相对安全的途径[9]。本研究中两组术前均未使用抗生素，术后感染发生率分别为1.0%和1.1%，予抗感染3 d后好转。穿刺后发生感染可能与穿刺针数增加导致手术时间和患者暴露时间延长有关，通过提高操作熟练度可进一步降低感染率。
国外一项研究显示，穿刺术后尿潴留发生率为0.2%~1.7%[6]。国内严维刚等[10]分析2066例接受经会阴模板定位前列腺11区饱和穿刺活检的患者，术后急性尿潴留发生率为2.1%。本研究中两组尿潴留发生率分别为2.0%和1.7%，无统计学差异，与继往报道相近，提示穿刺针数的增加并不能增加尿潴留的发生风险。目前穿刺导致的尿潴留机制尚未明确，可能与前列腺损伤导致前列腺出血、水肿、炎症及膀胱出口阻力增加有关[11]，尤其是前列腺体积较大、术前存在LUTS的患者[12]。
穿刺前后各个时间点两组的IPSS评分均无统计学差异，提示与TTPB相比，TTPSB并不会增加LUTS的风险。两组穿刺后1、4周的IPSS评分较与穿刺前升高，直至12周恢复至正常水平，提示穿刺术后会出现暂时LUTS，可自行恢复正常，与继往报道一致[13]。
穿刺针数增加是否会增加ED发生率仍有争议。有研究显示增加穿刺针数行前列腺饱和穿刺会短暂性增加ED的发生率[14-15]，而另一项研究则显示，穿刺针数的增加并不会增加ED的发生率[16]。本研究显示，两组患者穿刺后1个月的IIEF-5评分较穿刺前略有降低，且为短暂性的，穿刺后3~6个月勃起功能恢复到穿刺前水平，说明活检对勃起功能的影响相对较小，穿刺针数增多并不会增加ED风险。
综上，与传统TTPB相比，TTPSB除了中度血尿发生率增加外，其余并发症发生相当，在提高穿刺阳性率的同时，它是一种相对安全的穿刺方法。本研究为单中心回顾性研究，随访时间短，样本量有限，需累积病例进一步观察穿刺针数增加与并发症风险的关系。
利益冲突 无 -
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图 1 前列腺横纵切面各区分布示意图
1区：右前区；2区：右中外区；3区：右中区；4区:右后外侧角；5区：右后区；6区：左后区；7区：左后外侧角；8区：左中区；9区：左中外区；10区：左前区；11区：前列腺尖部
表 1 TTPSB和TTPB两组患者一般临床资料比较
分组 年龄(x±s，岁) PSA(x±s，ng/ml) 穿刺针数(x±s，针) 前列腺体积(x±s，ml) 使用抗凝药物的患者[n(%)] TTPSB组(n=204) 68.4±5.9 15.4±3.6 23.7±5.8 47.1±23.6 12(5.9) TTPB组(n=181) 67.5±6.7 14.8±3.8 12.3±4.3 45.8±25.7 10(5.5) t/χ2值 1.41 1.59 21.68 0.52 0.023 P值 0.16 0.11 <0.01 0.61 0.88 TTPSB：经会阴模板引导前列腺饱和穿刺活检；TTPB：经会阴模板引导前列腺穿刺活检; PSA:前列腺特异抗原 
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表 2 TTPSB和TTPB两组患者穿刺后并发症比较[n(%)]
并发症 TTPSB组(n=204) TTPB组(n=181) χ2值 P值 血尿 70(34.3) 56(30.9) 0.496 0.481 轻度 28(13.9) 34(18.7) 1.643 0.200 中度 40(19.6) 21(11.6) 4.610 0.032 重度 2( 1.0) 1( 0.6) 0.227 0.634 感染 2( 1.0) 2( 1.1) 0.014 0.904 尿潴留 4( 2.0) 3( 1.7) 0.049 0.824 会阴部血肿 15( 7.4) 10( 5.5) 0.528 0.468 轻度 8( 3.9) 5( 2.8) 0.395 0.530 中度 5( 2.5) 4( 2.2) 0.024 0.876 重度 2( 1.0) 1( 0.6) 0.227 0.634 血精 6( 2.9) 5( 2.8) 0.011 0.916 血便 0(0) 0(0) - - TTPSB、TTPB：同表 1
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