2008—2011年北京协和医院重症监护病房细菌耐药性监测

张小江, 杨启文, 孙宏莉, 王贺, 王瑶, 谢秀丽, 窦红涛, 宋红梅, 朱任媛, 陈雨, 徐英春

张小江, 杨启文, 孙宏莉, 王贺, 王瑶, 谢秀丽, 窦红涛, 宋红梅, 朱任媛, 陈雨, 徐英春. 2008—2011年北京协和医院重症监护病房细菌耐药性监测[J]. 协和医学杂志, 2012, 3(4): 430-436. DOI: 10.3969/j.issn.1674-9081.2012.04.016
引用本文: 张小江, 杨启文, 孙宏莉, 王贺, 王瑶, 谢秀丽, 窦红涛, 宋红梅, 朱任媛, 陈雨, 徐英春. 2008—2011年北京协和医院重症监护病房细菌耐药性监测[J]. 协和医学杂志, 2012, 3(4): 430-436. DOI: 10.3969/j.issn.1674-9081.2012.04.016
Xiao-jiang ZHANG, Qi-wen YANG, Hong-li SUN, He WANG, Yao WANG, Xiu-li XIE, Hong-tao DOU, Hong-mei SONG, Ren-yuan ZHU, Yu CHEN, Ying-chun XU. 2008—2011 Surveillance of Resistance in Bacteria Isolated from Intensive Care Units in Peking Union Medical College Hospital[J]. Medical Journal of Peking Union Medical College Hospital, 2012, 3(4): 430-436. DOI: 10.3969/j.issn.1674-9081.2012.04.016
Citation: Xiao-jiang ZHANG, Qi-wen YANG, Hong-li SUN, He WANG, Yao WANG, Xiu-li XIE, Hong-tao DOU, Hong-mei SONG, Ren-yuan ZHU, Yu CHEN, Ying-chun XU. 2008—2011 Surveillance of Resistance in Bacteria Isolated from Intensive Care Units in Peking Union Medical College Hospital[J]. Medical Journal of Peking Union Medical College Hospital, 2012, 3(4): 430-436. DOI: 10.3969/j.issn.1674-9081.2012.04.016

2008—2011年北京协和医院重症监护病房细菌耐药性监测

详细信息
    通讯作者:

    徐英春 电话:010-69159766, E-mail:xycpumch@yahoo.com.cn

  • 中图分类号: R446.5

2008—2011 Surveillance of Resistance in Bacteria Isolated from Intensive Care Units in Peking Union Medical College Hospital

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  • 摘要:
      目的  了解重症监护病房病原菌分布及其耐药情况。
      方法  2008年1月至2011年12月间北京协和医院重症监护病房患者中连续分离到3507株非重复细菌, 采用纸片扩散法对临床分离菌株进行药敏试验, 按美国临床实验室标准化研究所2011年标准判读药敏结果, 采用WHONET 5.4软件分析数据。
      结果  3507株非重复细菌中, 革兰阴性菌占74.7%, 革兰阳性菌占25.3%。10种最常见的细菌分别为:鲍曼不动杆菌(28.1%)、铜绿假单胞菌(12.8%)、金黄色葡萄球菌(10.0%)、大肠埃希菌(7.8%)、肺炎克雷伯菌(7.7%)、凝固酶阴性葡萄球菌(7.1%)、嗜麦芽窄食单胞菌(5.2%)、屎肠球菌(4.4%)、阴沟肠杆菌(2.3%)、粪肠球菌(2.3%)。4年中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin-resistant coagulasenegative staphylococci, MRCNS)的总检出率分别为74.9%(262/350)和83.4%(206/247), MRSA中有82.6%的菌株对磺胺甲噁唑-甲氧苄啶敏感, MRCNS中有79.6%的菌株对利福平敏感。均未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的菌株。粪肠球菌对氨苄西林(18.2%)、呋喃妥因(5.6%)和磷霉素(2.7%)的耐药率较低, 屎肠球菌对万古霉素和替考拉宁的耐药率分别为9.5%和7.5%, 粪肠球菌对二者的耐药率分别为1.3%和1.3%。产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的总检出率分别为60.2%(165/274)和46.8%(126/269)。鲍曼不动杆菌泛耐药株(除外米诺环素)的总检出率为60.4%(596/987), 铜绿假单胞菌泛耐药株的总检出率为5.6%(25/450)。鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为82.8%和83.8%, 对米诺环素的敏感率为58.0%。铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐药率最低, 为16.8%, 对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为42.6%和35.3%。
      结论  在重症监护病房, 碳青霉烯类抗生素对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌仍保持高活性, 鲍曼不动杆菌耐药性呈增长趋势, 特别是多重耐药和泛耐药菌株。
    Abstract:
      Objective  To investigate the rates of resistance in bacteria obtained from intensive care units (ICU) in Peking Union Medical College Hospital.
      Methods  A total of 3507 non-duplicate clinical isolates from ICU were collected from January 2008 to December 2011. Disc diffusion test (Kirby-Bauer method) was employed to study the antimicrobial resistance. The data were analyzed by WHONET 5.4 software according to Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) 2011 breakpoints.
      Results  Among these 3507 non-duplicate clinical isolates, gram-negative organisms and gram-positive cocci accounted for 74.7% and 25.3%, respectively. The 10 most common pathogens in ICU were A. baumannii (28.1%), P. aeruginosa (12.8%), S. aureus (10.0%), E. coli (7.8%), K. pneumoniae (7.7%), coagulase-negative staphylococci (7.1%), S. maltophilia (5.2%), E. faecium (4.4%), E. cloacae (2.3%), and E. faecalis (2.3%). Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) strains and coagulase-negative staphylococci (MRCNS) accounted for 74.9% (262/350) and 83.4% (206/247), respectively. However, 82.6% of MRSA strains were still susceptible to trimethoprim-sulfamethoxazole, while 79.6% of MRCNS strains were susceptible to rifampin. No staphylococcal strain was resistant to vancomycin, teicoplanin, or linezolid. The resistance rates of faecalis to ampicillin (18.2%), nitrofurantoin (5.6%), and fosfomycin (2.7%) were low. The resistant rates of E. faecium and E. faecalis to vancomycin were 9.5% and 1.3%, while to teicoplanin were 7.5% and 1.3%, respectively. Extended spectrum β-lactamases (ESBLs) -producing strains accounted for 60.2% (165/274) and 46.8% (126/269) in E. coli and K. pneumoniae, respectively. The rates of pan-resistant (except minocycline) A. baumannii and P. aeruginosa were 60.4% (596/987) and 5.6% (25/450). The resistance rates of A. baumannii to imipenem and meropenem were 82.8% and 83.8%, respectively. The susceptible rate to minocycline was 58.0%. The resistance rates of P. aeruginosa to imipenem and meropenem were 42.6% and 35.3%, respectively. P. aeruginosa isolates showed the lowest resistant rate (16.8%) to amikacin.
      Conclusion  Carbapenems remain highly active against E. coli and K. pneumoniae. The antibiotic resistance of A. baumanii is increasing, especially those multidrug-resistant and pandrug-resistant strains.
  • 前列腺癌组织病理评价划分为主要分级区和次要分级区,每区的Gleason分值为1~5,这两个分级区的Gleason分值相加即为Gleason评分[1]。Gleason评分是前列腺癌患者治疗效果的主要预后因素之一[2]。通常,Gleason评分8~10分的患者被统一划分为高危组[3-4]。然而,近年来有研究表明Gleason评分8、9或10分的患者治疗预后不一致,分值越高,预后越差[5-6]。Gleason评分10分,即Gleason评分5+5,是最少见、前列腺癌组织分化最差的病理分级类型[7],目前国内外针对此类前列腺癌的单独研究较少。本研究对北京协和医院近10年诊治的初诊无远处转移的穿刺病理Gleason评分为10分前列腺癌患者的临床特点及外放疗联合内分泌治疗的疗效进行探讨。

    2003年1月至2014年3月北京协和医院诊治的穿刺病理证实为Gleason评分10分前列腺癌患者,所有患者治疗前均进行病史采集、体格检查、血清前列腺特异性抗原(prostate specific antigen,PSA)检测、常规化验检查、胸部X线片、胸腹盆CT或磁共振成像和全身骨显像检查等。排除标准:辅助检查明确提示肿瘤远处转移。

    所有患者均接受全盆腔外放疗联合长期内分泌治疗。外放疗采用6MV-X线调强放疗技术。CT模拟定位扫描范围从L2椎体到耻骨联合下10 cm,扫描层厚5 mm。临床靶体积(clinical target volume, CTV)包括前列腺、双侧精囊腺及盆腔淋巴结区,计划靶体积(planning target volume, PTV)为CTV外10 mm,后方直肠外扩5 mm。全盆腔外放疗的照射剂量为50.0 Gy,前列腺、双侧精囊腺及区域阳性淋巴结加量至76.2~78.0 Gy,分隔照射剂量采用常规分隔照射,1.8~2.0 Gy/次,5次/周。长期内分泌治疗方案采用最大限度雄激素阻断:口服抗雄激素药物(比卡鲁胺50 mg每天1次或氟他胺250 mg每天3次),同时每月注射一次黄体生成素释放激素类似物(戈舍瑞林3.6 mg、亮丙瑞林3.75 mg或曲普瑞林3.75 mg)。

    治疗开始前3个月每月随访一次, 之后每3个月随访一次,2年后改为每6个月随访一次。随访方式均为门诊复诊,随访期间复查血清PSA;若肿瘤进展,则根据情况缩短复查时间间隔,必要时检查胸腹盆部CT、全身骨显像等以排除远处转移灶。生化复发定义为PSA值降至最低点后升高并超过最低点2.0 μg/L以上。

    采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析,采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线。

    2003年1月至2014年3月北京协和医院共诊治穿刺病理Gleason评分为10分的前列腺癌患者13例,其中4例因全身骨显像检查明确提示远处骨转移被排除,9例患者纳入本研究,年龄64~85岁,中位年龄72岁;前列腺体积25.6~60.1 ml,中位体积43.2 ml;穿刺活检针数阳性率为45.5%~100%,中位值为90.9%。治疗前血清PSA分别为:6.6、7.0、7.3、9.1、11.2、15.6、77.4、100.3和112.8 μg/L,中位值为11.2 μg/L。TNM分期:3例T2c,4例T3a,2例T3b;6例N0,3例N1;9例均为M0

    9例患者随访时间26~75个月,中位时间58个月(4.8年)。随访期间,6例生化复发,分别发生在放疗结束后9、11、29、43、51和62个月。5例患者进一步出现远处骨转移,分别发生在放疗结束后15、23、39、68和72个月。4例死亡,其中3例分别在放疗结束后41、57和72个月死于前列腺癌,1例在放疗结束后26个月死于脑出血。总体5年无生化复发率、无远处转移率、肿瘤特异性生存率及总体生存率分别为28.6%、57.1%、66.7%和57.1%。总体无生化复发、无远处转移及肿瘤特异性Kaplan-Meier生存曲线见图 1~3

    图  1  Gleason评分为10分的前列腺癌患者无生化复发曲线
    图  2  Gleason评分为10分的前列腺癌患者无远处转移曲线
    图  3  Gleason评分为10分的前列腺癌患者肿瘤特异性生存曲线

    早期放疗胃肠道不良反应:4例无不良反应,1级4例,2级1例,主要表现为直肠下坠、腹泻或便血等,无大便失禁或肠瘘等。早期放疗泌尿系统不良反应:3例无不良反应,1级4例,2级2例,主要表现为尿频、尿急、尿痛或尿中带血等。9例患者均未出现晚期放疗胃肠道及泌尿系统不良反应。内分泌治疗并发症:4例出现性欲减退、男性乳房发育或乳房疼痛,5例出现潮热,无骨折、心血管意外等严重内分泌治疗并发症。

    在前列腺癌病理组织中,Gleason评分为5分的癌肿分化极差,其特点是:(1)单个的肿瘤细胞或形成肿瘤细胞呈条索状生长;(2)不形成腺腔而是成片生长;(3)筛状结构伴有粉刺样坏死[1]。患者前列腺活检病理结果中含有Gleason评分5分通常提示预后不良。Sabolch等[8]报道718例活检病理结果含或不含Gleason评分5分的患者,8年无远处转移率分别为61%和89%,肿瘤特异性生存率则分别为55%和98%。类似地,Nanda等[9]指出Gleason评分8分和Gleason评分9~10分患者的中位生化复发时间分别为5.4年和4.5年。

    近年来有研究表明Gleason评分8、9或10分治疗预后不一致,患者评分分值越高,预后越差。Stock等[5]对181例Gleason评分8~10分患者进行近距离治疗联合外放疗和内分泌治疗,结果显示Gleason评分8、9和10分患者的8年无生化复发率、无远处转移率和肿瘤特异性生存率分别为84%、86%和92%(8分),55%、76%和80%(9分),30%、30%和62.5%(10分)。Ellis等[6]也指出穿刺病理Gleason评分9~10分可区别于Gleason评分8分,作为预后的独立危险因素。

    关于Gleason评分10分前列腺癌的治疗方式,虽然目前未有统一意见,但考虑此类患者初诊时就是局部晚期前列腺癌或已存在微转移灶,放疗联合内分泌治疗往往是首选的治疗方案。采用前列腺癌根治术治疗此类患者近年来亦见报道,但患者来源往往具有选择性。如Ellis等[6]报道手术治疗259例Gleason评分9~10分前列腺癌患者,其平均术前血清PSA 8.9 μg/L、穿刺针数中平均只有2针穿刺病理阳性,而且阳性针中癌细胞平均只占穿刺组织细胞的56%。传统上,常规照射剂量的外放疗联合内分泌治疗可以作为高危前列腺癌的治疗方案[10-11],但提高外照射剂量并行盆腔淋巴结照射治疗可以提高疗效。Zelefsky等[12]分析外照射剂量在早期前列腺癌中的治疗效果,低照射剂量和更高照射剂量的10年生化复发率分别为55%和41%,高剂量组与更低的生化复发率显著相关。对于高危前列腺癌,在外放疗联合内分泌治疗中,内分泌治疗的应用时间尚未明确。Bolla等[13]认为相对于短时间(6个月)的内分泌治疗,长期(≥2年)内分泌治疗更能显著提高患者的总体生存率。Zelefsky等[12]同样建议高剂量的外放疗联合长期内分泌治疗应作为高危前列腺癌的治疗方式。

    本研究中,前列腺穿刺Gleason评分10分患者具有以下临床特点。(1)患者可伴高或低血清PSA值:6例患者的治疗前血清PSA低于20 μg/L,其中位值为8.2 μg/L;其余3例患者治疗前血清PSA均高于70 μg/L,其中位值为100.3 μg/L。高Gleason评分患者低PSA值可以解释为高Gleason评分肿瘤分化极差,以致腺体上皮细胞缺乏表达PSA的编码基因[14]。(2)肿瘤范围较广:穿刺活检针数阳性率为45.5%~100%,中位值为90.9%。这与Gleason评分10分的病理特点相符合[7]。(3)TNM分期均为高危:9例患者TNM分期均≥T2c,且部分伴局部淋巴结转移。本组患者均行全盆腔外放射治疗联合长期内分泌治疗,中位随访4.8年,总体5年无生化复发率、无远处转移率、肿瘤特异性生存率及总体生存率分别为28.6%、57.1%、66.7%和57.1%,患者不甚乐观的治疗效果提示Gleason评分10分前列腺癌治疗预后不理想。但本研究限于样本量小、随访时间短,得出的结论尚需随机的、更大样本量的研究支持。

    综上,初诊无远处转移的穿刺病理Gleason评分10分前列腺癌常伴穿刺阳性范围大、肿瘤分期偏晚等高危因素,患者通常预后不良,放疗联合内分泌治疗等及时和积极的综合治疗方案往往是必需的。

  • 表  1   2008—2011年北京协和医院重症监护病房菌种分布

    菌种 菌株数 构成比(%)
    革兰阴性菌    
       鲍曼不动杆菌 987 37.7
       铜绿假单胞菌 450 17. 2
       大肠埃希菌 274 10. 4
       肺炎克雷伯菌 269 10. 3
       嗜麦芽窄食单胞菌 181 6. 9
       阴沟肠杆菌 81 3.1
       奇异变形杆菌 43 1. 6
       黏质沙雷菌 36 1. 4
       产酸克雷伯菌 35 1. 3
       其他 264 10. 1
       总计 2620 100
    革兰阳性菌    
       金黄色葡萄球菌 350 39. 4
       凝固酶阴性葡萄球菌* 207 23. 3
       屎肠球菌 154 17. 4
       粪肠球菌 80 9. 0
       鹑鸡肠球菌 22 2. 5
       肺炎链球菌 14 1. 6
       草绿色链球菌† 12 1. 4
       其他 48 5. 4
       总计 887 100
    *从血液、脑脊液和其他无菌体液分离; †从血液和其他无菌体液分离
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    表  2   2008—2011年葡萄球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

    抗菌药物 MSSA (n = 88)   MRSA (n = 262)   MSCNS (n = 41)   MRCNS (n = 206)
    耐药率 敏感率   耐药率 敏感率   耐药率 敏感率   耐药率 敏感率
    青霉素 86. 5 13. 5   100 0   65. 5 34. 5   100 0
    苯唑西林 0 100   100 0   0 100   100 0
    庆大霉素 28. 2 71. 8   92. 6 7. 4   7. 1 89. 3   61. 4 34. 9
    环丙沙星 12. 8 87. 2   97. 2 1. 9   6. 7 93. 3   74. 2 22. 6
    左氧氟沙星 8 92. 0   97. 4 1. 9   7. 7 76. 9   77. 1 17. 6
    红霉素 56. 5 38. 8   91. 4 7. 4   48. 3 48. 3   92. 7 6. 8
    万古霉素 0 100   0 100   0 100   0 100
    利奈唑胺 0 100   0 100   0 100   0 100
    替考拉宁 0 100   0 100   0 100   0 100
    磺胺甲噁唑-甲氧苄啶 22. 4 76. 5   12. 0 82. 6   27. 6 69. 0   67. 7 31. 2
    克林霉素 33. 3 64. 3   87. 6 12. 4   3. 4 89. 7   60. 4 35. 4
    利福平 4. 7 95. 3   78. 8 21. 2   0 100   19. 9 79. 6
    MSSA:甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌; MRSA:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌; MSCNS:甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌; MRCNS:耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌
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    表  3   2008—2011年屎肠球菌和粪肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

    抗菌药物 屎肠球菌(n = 154)   粪肠球菌(n = 80)
    耐药率 敏感率   耐药率 敏感率
    青霉素 90. 8 3. 3   27. 8 68. 4
    氨苄西林 93. 1 6. 9   18. 2 81. 8
    高浓度庆大霉素 69. 5 30. 5   53. 9 44. 7
    环丙沙星 92. 6 4. 7   60. 3 20. 5
    红霉素 93. 2 5. 5   85. 7 2. 6
    万古霉素 9. 5 90. 5   1. 3 98. 7
    利奈唑胺 0 100   0 100
    替考拉宁 7. 5 91. 2   1. 3 98. 7
    氯霉素 4. 4 85. 3   39. 7 52. 1
    磷霉素 23. 4 43. 0   2. 7 89. 0
    呋喃妥因 52. 7 38. 2   5. 6 92. 6
    利福平 89. 8 5. 1   51. 3 26. 3
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    表  4   2008—2011年大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率(%)

    抗菌药物 大肠埃希菌   肺炎克雷伯菌
    ESBLs (+) (n = 165) ESBLs (-) (n = 109)   ESBLs (+) (n = 126) ESBLs (-) (n = 143)
    哌拉西林 100 62. 7   100 41. 7
    氨苄西林-舒巴坦 61. 5 35. 3   79. 5 35. 3
    哌拉西林-他唑巴坦 6 4. 2   29. 5 17. 3
    头孢哌酮-舒巴坦 13. 1 5. 2   21. 2 10. 7
    头孢呋辛 100 40. 2   97. 9 33. 8
    亚胺培南 1. 5 2. 5   4. 8 6. 6
    美罗培南 0. 5 2. 5   4. 1 6. 6
    厄他培南 2.7 3.8   11.4 10.2
    头孢他啶 100 37. 8   97. 3 25. 8
    头孢噻肟 100 37. 8   97. 3 25. 8
    头孢吡肟 100 36. 8   97. 3 25. 3
    氨曲南 100 37. 8   97. 3 24. 8
    庆大霉素 63. 8 52. 9   71. 6 24. 7
    阿米卡星 11. 5 10. 2   20. 9 9. 3
    环丙沙星 84. 5 72. 3   58. 5 33. 1
    磺胺甲噁唑-甲氧苄啶 79. 8 75. 7   82. 8 33. 3
    米诺环素 35. 5 26. 9   54. 4 20. 0
    ESBLs:超广谱β-内酰胺酶
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    表  5   2008—2011年不发酵糖菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

    抗菌药物 鲍曼不动杆菌(n = 987)   铜绿假单胞菌(n = 450)   嗜麦芽窄食单胞菌(n = 181)
    耐药率 敏感率   耐药率 敏感率   耐药率 敏感率
    氨苄西林-舒巴坦 84. 3 10. 3            
    替卡西林-克拉维酸 89. 6 8. 1   49. 7 50. 3      
    哌拉西林 92. 5 5. 5   38. 8 61. 2      
    哌拉西林-他唑巴坦 89. 2 8. 1   30. 6 69. 4      
    头孢哌酮       37. 7 48. 7      
    头孢哌酮-舒巴坦 59. 7 14. 9   21. 9 59. 2      
    亚胺培南 82. 8 16. 8   42. 6 54. 2      
    美罗培南 83. 8 15. 2   35. 3 60. 3      
    氨曲南       31. 2 48. 5      
    头孢他啶 87. 5 12. 0   21. 8 71. 7      
    头孢吡肟 88. 7 8. 7   23. 3 67. 4      
    庆大霉素 90. 1 9. 4   20.9 67. 1      
    阿米卡星 85. 2 13.9   16.8 67. 1      
    环丙沙星 91.3 8.4   26.9 68. 4      
    左氧氟沙星 83.5 9.8   33.3 61.2   12.2 86.1
    磺胺甲噁唑-甲氧苄啶 91.3 8.1         13.3 86.7
    米诺环 20.7 58.0         1.1 98.3
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  • 收稿日期:  2012-07-05
  • 刊出日期:  2012-10-29

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