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2008—2011 Surveillance of Resistance in Bacteria Isolated from Intensive Care Units in Peking Union Medical College Hospital
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摘要:目的 了解重症监护病房病原菌分布及其耐药情况。方法 2008年1月至2011年12月间北京协和医院重症监护病房患者中连续分离到3507株非重复细菌, 采用纸片扩散法对临床分离菌株进行药敏试验, 按美国临床实验室标准化研究所2011年标准判读药敏结果, 采用WHONET 5.4软件分析数据。结果 3507株非重复细菌中, 革兰阴性菌占74.7%, 革兰阳性菌占25.3%。10种最常见的细菌分别为:鲍曼不动杆菌(28.1%)、铜绿假单胞菌(12.8%)、金黄色葡萄球菌(10.0%)、大肠埃希菌(7.8%)、肺炎克雷伯菌(7.7%)、凝固酶阴性葡萄球菌(7.1%)、嗜麦芽窄食单胞菌(5.2%)、屎肠球菌(4.4%)、阴沟肠杆菌(2.3%)、粪肠球菌(2.3%)。4年中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin-resistant coagulasenegative staphylococci, MRCNS)的总检出率分别为74.9%(262/350)和83.4%(206/247), MRSA中有82.6%的菌株对磺胺甲噁唑-甲氧苄啶敏感, MRCNS中有79.6%的菌株对利福平敏感。均未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的菌株。粪肠球菌对氨苄西林(18.2%)、呋喃妥因(5.6%)和磷霉素(2.7%)的耐药率较低, 屎肠球菌对万古霉素和替考拉宁的耐药率分别为9.5%和7.5%, 粪肠球菌对二者的耐药率分别为1.3%和1.3%。产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的总检出率分别为60.2%(165/274)和46.8%(126/269)。鲍曼不动杆菌泛耐药株(除外米诺环素)的总检出率为60.4%(596/987), 铜绿假单胞菌泛耐药株的总检出率为5.6%(25/450)。鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为82.8%和83.8%, 对米诺环素的敏感率为58.0%。铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐药率最低, 为16.8%, 对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为42.6%和35.3%。结论 在重症监护病房, 碳青霉烯类抗生素对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌仍保持高活性, 鲍曼不动杆菌耐药性呈增长趋势, 特别是多重耐药和泛耐药菌株。Abstract:Objective To investigate the rates of resistance in bacteria obtained from intensive care units (ICU) in Peking Union Medical College Hospital.Methods A total of 3507 non-duplicate clinical isolates from ICU were collected from January 2008 to December 2011. Disc diffusion test (Kirby-Bauer method) was employed to study the antimicrobial resistance. The data were analyzed by WHONET 5.4 software according to Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) 2011 breakpoints.Results Among these 3507 non-duplicate clinical isolates, gram-negative organisms and gram-positive cocci accounted for 74.7% and 25.3%, respectively. The 10 most common pathogens in ICU were A. baumannii (28.1%), P. aeruginosa (12.8%), S. aureus (10.0%), E. coli (7.8%), K. pneumoniae (7.7%), coagulase-negative staphylococci (7.1%), S. maltophilia (5.2%), E. faecium (4.4%), E. cloacae (2.3%), and E. faecalis (2.3%). Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) strains and coagulase-negative staphylococci (MRCNS) accounted for 74.9% (262/350) and 83.4% (206/247), respectively. However, 82.6% of MRSA strains were still susceptible to trimethoprim-sulfamethoxazole, while 79.6% of MRCNS strains were susceptible to rifampin. No staphylococcal strain was resistant to vancomycin, teicoplanin, or linezolid. The resistance rates of faecalis to ampicillin (18.2%), nitrofurantoin (5.6%), and fosfomycin (2.7%) were low. The resistant rates of E. faecium and E. faecalis to vancomycin were 9.5% and 1.3%, while to teicoplanin were 7.5% and 1.3%, respectively. Extended spectrum β-lactamases (ESBLs) -producing strains accounted for 60.2% (165/274) and 46.8% (126/269) in E. coli and K. pneumoniae, respectively. The rates of pan-resistant (except minocycline) A. baumannii and P. aeruginosa were 60.4% (596/987) and 5.6% (25/450). The resistance rates of A. baumannii to imipenem and meropenem were 82.8% and 83.8%, respectively. The susceptible rate to minocycline was 58.0%. The resistance rates of P. aeruginosa to imipenem and meropenem were 42.6% and 35.3%, respectively. P. aeruginosa isolates showed the lowest resistant rate (16.8%) to amikacin.Conclusion Carbapenems remain highly active against E. coli and K. pneumoniae. The antibiotic resistance of A. baumanii is increasing, especially those multidrug-resistant and pandrug-resistant strains.
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随着抗菌药物的广泛和大量使用，细菌耐药性快速增长已成为细菌耐药领域全球关注的热点问题，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)、万古霉素耐药肠球菌(vancomycin- resistant enterococci，VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum β-lactamases，ESBLs)大肠埃希菌和克雷伯菌属、碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌以及多重耐药和泛耐药铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌逐渐增多，特别是在重症监护病房(intensive care unit，ICU)。为了解本院ICU患者的病原菌构成及细菌耐药变迁，本研究对2008年至2011年ICU患者中分离的3507株非重复细菌进行耐药性监测。
材料和方法
菌株来源
收集2008年1月1日至2011年12月31日从北京协和医院ICU中分离的3507株细菌，剔除同一患者相同部位重复分离株。
培养基和抗菌药物纸片
药敏试验用MH琼脂培养基，抗菌药物纸片均为OXOID公司产品。使用的抗菌药物包括青霉素、苯唑西林、氨苄西林、哌拉西林、氨苄西林-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、替卡西林-克拉维酸、头孢呋辛、头孢他啶、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢哌酮-舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、厄他培南、氨曲南、阿米卡星、庆大霉素、米诺环素、红霉素、氯霉素、万古霉素、替考拉宁、克林霉素、磷霉素、利奈唑胺、磺胺甲噁唑-甲氧苄啶、呋喃妥因、环丙沙星、左氧氟沙星、利福平。
菌株鉴定和药敏试验
细菌鉴定使用法国生物梅里埃公司的VITEKcompact或API 20系列产品，按美国临床实验室标准化研究所(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)推荐的纸片扩散法进行。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC 25923、大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853和大肠埃希菌ATCC 35218。
药敏结果判读和数据分析
按照CLSI 2011年版标准判读药敏结果[1]，用WHONET 5. 4版本软件统计分析数据。
ESBLs的检测
按照CLSI 2011年版推荐的纸片筛选和酶抑制剂增效确证试验检测大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产ESBLs菌株。
结果
菌种分布
3507株临床分离细菌中，革兰阴性菌占74. 7% (2620 /3507)，革兰阳性菌占25. 3% (887 /3507)。10种最常见的细菌分别为:鲍曼不动杆菌(28. 1%)、铜绿假单胞菌(12. 8%)、金黄色葡萄球菌(10. 0%)、大肠埃希菌(7. 8%)、肺炎克雷伯菌(7. 7%)、凝固酶阴性葡萄球菌(7. 1%)、嗜麦芽窄食单胞菌(5. 2%)、屎肠球菌(4. 4%)、阴沟肠杆菌(2. 3%)、粪肠球菌(2. 3%)。菌种分布见表 1。
表 1 2008—2011年北京协和医院重症监护病房菌种分布菌种 菌株数 构成比(%) 革兰阴性菌 鲍曼不动杆菌 987 37.7 铜绿假单胞菌 450 17. 2 大肠埃希菌 274 10. 4 肺炎克雷伯菌 269 10. 3 嗜麦芽窄食单胞菌 181 6. 9 阴沟肠杆菌 81 3.1 奇异变形杆菌 43 1. 6 黏质沙雷菌 36 1. 4 产酸克雷伯菌 35 1. 3 其他 264 10. 1 总计 2620 100 革兰阳性菌 金黄色葡萄球菌 350 39. 4 凝固酶阴性葡萄球菌* 207 23. 3 屎肠球菌 154 17. 4 粪肠球菌 80 9. 0 鹑鸡肠球菌 22 2. 5 肺炎链球菌 14 1. 6 草绿色链球菌† 12 1. 4 其他 48 5. 4 总计 887 100 *从血液、脑脊液和其他无菌体液分离; †从血液和其他无菌体液分离 不同来源标本的细菌分布
细菌在各类标本中的分布为，呼吸道标本占60. 8%，血液标本占12. 5%，伤口脓液标本占10. 9%，各种无菌体液(胸水、腹水、胆汁、脑脊液等)标本占8. 2%，尿液标本占2. 9%，生殖道和粪便标本占1. 0%，其他标本占3. 7%。
呼吸道标本中最常见的细菌为鲍曼不动杆菌(33. 2%)、铜绿假单胞菌(14. 7%)、金黄色葡萄球菌(10. 7%)、肺炎克雷伯菌(7. 0%)和嗜麦芽窄食单胞菌(6. 0%); 血液标本中最常见细菌为凝固酶阴性葡萄球菌(29. 7%)、鲍曼不动杆菌(15. 3%)、金黄色葡萄球菌(7. 1%)、大肠埃希菌(6. 9%)和屎肠球菌(6. 7%); 伤口脓液标本中最常见细菌为大肠埃希菌(21. 7%)、鲍曼不动杆菌(17. 5%)、金黄色葡萄球菌(10. 3%)、屎肠球菌(9. 3%)和铜绿假单胞菌(7. 2%); 无菌体液标本中最常见细菌为凝固酶阴性葡萄球菌(15. 7%)、大肠埃希菌(13. 4%)、鲍曼不动杆菌(10. 5%)、屎肠球菌(9. 3%)和肺炎克雷伯菌(6. 4%); 尿液标本中最常见细菌为大肠埃希菌(19. 9%)、肺炎克雷伯菌(14. 0%)、屎肠球菌(8. 8%)、鲍曼不动杆菌(5. 2%)和铜绿假单胞菌(5. 2%)。
鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌主要从痰、气管插管吸取物和血液标本中分离。铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌主要从痰、气管插管和支气管吸取物标本分离。大肠埃希菌主要从痰、腹水、引流液和血液标本分离。屎肠球菌主要从血液、腹水和引流液标本分离。粪肠球菌主要从血液、引流液和痰标本分离。凝固酶阴性葡萄球菌主要从血液、导管和脑脊液标本中分离。
葡萄球菌耐药情况
4年中金黄色葡萄球菌中MRSA的总检出率为74. 9%(262 /350)，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin-resistant coagulase-negative staphylococci，MRCNS)的总检出率为83. 4% (206 /247)。MRSA的检出率从2008年的82. 0%下降到2011年的68. 1%，MRCNS从2008年的94. 6%下降到2011年的74. 5%。MRSA和MRCNS对β内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类和喹诺酮类等抗菌药物的耐药率均显著高于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌株。MRCNS对磺胺甲噁唑-甲氧苄啶的耐药率较高，为67. 7%。MRSA中有82. 6%的菌株对磺胺甲噁唑-甲氧苄啶敏感。MRCNS中有79. 6%的菌株对利福平敏感。未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的菌株(表 2)。
表 2 2008—2011年葡萄球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)抗菌药物 MSSA (n = 88) MRSA (n = 262) MSCNS (n = 41) MRCNS (n = 206) 耐药率 敏感率 耐药率 敏感率 耐药率 敏感率 耐药率 敏感率 青霉素 86. 5 13. 5 100 0 65. 5 34. 5 100 0 苯唑西林 0 100 100 0 0 100 100 0 庆大霉素 28. 2 71. 8 92. 6 7. 4 7. 1 89. 3 61. 4 34. 9 环丙沙星 12. 8 87. 2 97. 2 1. 9 6. 7 93. 3 74. 2 22. 6 左氧氟沙星 8 92. 0 97. 4 1. 9 7. 7 76. 9 77. 1 17. 6 红霉素 56. 5 38. 8 91. 4 7. 4 48. 3 48. 3 92. 7 6. 8 万古霉素 0 100 0 100 0 100 0 100 利奈唑胺 0 100 0 100 0 100 0 100 替考拉宁 0 100 0 100 0 100 0 100 磺胺甲噁唑-甲氧苄啶 22. 4 76. 5 12. 0 82. 6 27. 6 69. 0 67. 7 31. 2 克林霉素 33. 3 64. 3 87. 6 12. 4 3. 4 89. 7 60. 4 35. 4 利福平 4. 7 95. 3 78. 8 21. 2 0 100 19. 9 79. 6 MSSA:甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌; MRSA:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌; MSCNS:甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌; MRCNS:耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 屎肠球菌和粪肠球菌耐药情况
154株屎肠球菌中发现14株万古霉素耐药株。屎肠球菌耐药率明显高于粪肠球菌，但对氯霉素耐药率明显低于粪肠球菌，对磷霉素和呋喃妥因的耐药率分别为23. 4%和52. 7%，对高浓度庆大霉素的耐药率为69. 5%，而对其他多种检测抗菌药物的耐药率均很高。粪肠球菌对氨苄西林(18. 2%)、呋喃妥因(5. 6%)和磷霉素(2. 7%)的耐药率很低。屎肠球菌对万古霉素和替考拉宁的总耐药率分别为9. 5%和7. 5%，且屎肠球菌的耐药率随时间有明显下降趋势，分别从2008年的14. 3%和21. 4%降到2011年的3. 2%和3. 2%;粪肠球菌对二者的耐药率分别为1. 3%和1. 3%;根据其耐药表型推测均为VanA型。未发现对利奈唑胺耐药株。VRE无增长，主要来源于尿、血和引流液标本(表 3)。
表 3 2008—2011年屎肠球菌和粪肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)抗菌药物 屎肠球菌(n = 154) 粪肠球菌(n = 80) 耐药率 敏感率 耐药率 敏感率 青霉素 90. 8 3. 3 27. 8 68. 4 氨苄西林 93. 1 6. 9 18. 2 81. 8 高浓度庆大霉素 69. 5 30. 5 53. 9 44. 7 环丙沙星 92. 6 4. 7 60. 3 20. 5 红霉素 93. 2 5. 5 85. 7 2. 6 万古霉素 9. 5 90. 5 1. 3 98. 7 利奈唑胺 0 100 0 100 替考拉宁 7. 5 91. 2 1. 3 98. 7 氯霉素 4. 4 85. 3 39. 7 52. 1 磷霉素 23. 4 43. 0 2. 7 89. 0 呋喃妥因 52. 7 38. 2 5. 6 92. 6 利福平 89. 8 5. 1 51. 3 26. 3 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌耐药情况
产ESBLs大肠埃希菌的总检出率为60. 2% (165 /274)，产ESBLs肺炎克雷伯菌的总检出率为46. 8% (126 /269)。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs的检出率4年来一直较高(59. 6% ~ 80. 6%和48. 5% ~ 64. 3%)，2011年分别为80. 6%和57. 8%。4年来泛耐药(对碳青霉烯类及其他所有测试抗菌药物耐药)肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的检出率分别为2. 6% (7 /269)和0. 7% (2 /274)。大肠埃希菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率＜3. 4%，肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率＜9%。上述产ESBLs菌株对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类和磺胺甲噁唑-甲氧苄啶的耐药率均高于非产ESBLs株，并且对哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦和阿米卡星的耐药率均低于30%，对亚胺培南和美罗培南的耐药率较低(0. 5% ~ 6. 6%)。大肠埃希菌(产ESBLs和非产ESBLs)对厄他培南的耐药率分别为2. 7%和3. 8%，而肺炎克雷伯菌(产ESBLs和非产ESBLs)对厄他培南的耐药率分别为11. 4%和10. 2% (表 4)。
表 4 2008—2011年大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率(%)抗菌药物 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 ESBLs (+) (n = 165) ESBLs (－) (n = 109) ESBLs (+) (n = 126) ESBLs (－) (n = 143) 哌拉西林 100 62. 7 100 41. 7 氨苄西林-舒巴坦 61. 5 35. 3 79. 5 35. 3 哌拉西林-他唑巴坦 6 4. 2 29. 5 17. 3 头孢哌酮-舒巴坦 13. 1 5. 2 21. 2 10. 7 头孢呋辛 100 40. 2 97. 9 33. 8 亚胺培南 1. 5 2. 5 4. 8 6. 6 美罗培南 0. 5 2. 5 4. 1 6. 6 厄他培南 2.7 3.8 11.4 10.2 头孢他啶 100 37. 8 97. 3 25. 8 头孢噻肟 100 37. 8 97. 3 25. 8 头孢吡肟 100 36. 8 97. 3 25. 3 氨曲南 100 37. 8 97. 3 24. 8 庆大霉素 63. 8 52. 9 71. 6 24. 7 阿米卡星 11. 5 10. 2 20. 9 9. 3 环丙沙星 84. 5 72. 3 58. 5 33. 1 磺胺甲噁唑-甲氧苄啶 79. 8 75. 7 82. 8 33. 3 米诺环素 35. 5 26. 9 54. 4 20. 0 ESBLs:超广谱β-内酰胺酶 不发酵糖菌耐药情况
鲍曼不动杆菌泛耐药株(除米诺环素外对所有测试的抗菌药物耐药)的总检出率为60. 4% (596 / 987)，铜绿假单胞菌泛耐药株的总检出率为5. 6% (25 /450)。泛耐药(对所有测试的抗菌药物耐药)铜绿假单胞菌的检出率从2008年的13. 2%下降到2011年的1. 5%。泛耐药鲍曼不动杆菌的检出率4年来均较高(43. 8%、61. 3%、78. 6%和56. 3%)，2011年与前2年相比有所下降。4年来鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率一直均较高，分别为74. 2% ~ 86. 7%和76. 9% ~ 86. 6%，而铜绿假单胞菌对上述两种抗菌药物的耐药率也一直较高，分别为40. 3% ~ 48. 3%和30. 8% ~ 38. 1%。鲍曼不动杆菌除对米诺环素和头孢哌酮-舒巴坦的耐药率分别为20. 7%和59. 7%外，对其他抗菌药物的耐药率均在80%以上(对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为82. 8%和83. 8%)。鲍曼不动杆菌的耐药率明显高于铜绿假单胞菌。铜绿假单胞菌对阿米卡星的敏感率最高，为78. 1%，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为42. 6%和35. 3%。嗜麦芽窄食单胞菌对磺胺甲噁唑-甲氧苄啶、米诺环素和左氧氟沙星的敏感率均在86%以上，其中对米诺环素敏感率为98. 3% (表 5)。
表 5 2008—2011年不发酵糖菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)抗菌药物 鲍曼不动杆菌(n = 987) 铜绿假单胞菌(n = 450) 嗜麦芽窄食单胞菌(n = 181) 耐药率 敏感率 耐药率 敏感率 耐药率 敏感率 氨苄西林-舒巴坦 84. 3 10. 3 替卡西林-克拉维酸 89. 6 8. 1 49. 7 50. 3 哌拉西林 92. 5 5. 5 38. 8 61. 2 哌拉西林-他唑巴坦 89. 2 8. 1 30. 6 69. 4 头孢哌酮 37. 7 48. 7 头孢哌酮-舒巴坦 59. 7 14. 9 21. 9 59. 2 亚胺培南 82. 8 16. 8 42. 6 54. 2 美罗培南 83. 8 15. 2 35. 3 60. 3 氨曲南 31. 2 48. 5 头孢他啶 87. 5 12. 0 21. 8 71. 7 头孢吡肟 88. 7 8. 7 23. 3 67. 4 庆大霉素 90. 1 9. 4 20.9 67. 1 阿米卡星 85. 2 13.9 16.8 67. 1 环丙沙星 91.3 8.4 26.9 68. 4 左氧氟沙星 83.5 9.8 33.3 61.2 12.2 86.1 磺胺甲噁唑-甲氧苄啶 91.3 8.1 13.3 86.7 米诺环 20.7 58.0 1.1 98.3 讨论
本次监测显示，4年中ICU标本主要来自呼吸道、血液和伤口脓液标本，占84. 2%。ICU分离菌株中非发酵革兰阴性菌所占比例较大，占全部分离菌的51%，其中鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌列全部分离菌的第1、2和6位，而金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分列第3、4和5位。4年来鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌始终列全部分离菌的前2位。
抗菌药物耐药可对患者的生命产生严重影响，特别是对ICU患者。本院ICU中的MRSA的检出率从2008年的82. 0%下降到2011年的68. 1%，MRCNS从2008年的94. 6%下降到2011年的74. 5%，低于国内2010年Mohnarin ICU监测结果79. 6%和86. 5%[2]。原因可能与医护人员注意手卫生且严格无菌操作，以及患者的隔离措施等有关。本研究未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的葡萄球菌，但2010年CHINET监测发现凝固酶阴性葡萄球菌中出现了替考拉宁中介株[3]，ICU中利奈唑胺耐药的MRSA暴发流行也已有报道[4]。本研究中粪肠球菌和屎肠球菌均未发现对利奈唑胺耐药的菌株，但2010年CHINET监测首次发现少数利奈唑胺中介株[3]。
本次监测显示，产ESBLs大肠埃希菌的检出率(60. 2%)高于产ESBLs肺炎克雷伯菌(46. 8%)，低于国内2010年Mohnarin ICU监测结果(73. 9%和54. 5%) [2]，碳青霉烯类抗菌药物仍保持高活性。ICU中肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶(Klebsiella pneumoniae carbapenemase，KPC)引起的暴发流行已有报道。截至2011年，KPCs已在至少10个国家被发现[5]。本次监测显示，泛耐药肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的检出率分别为2. 6%和0. 7%。对碳青霉烯类抗菌药物耐药的革兰阴性杆菌，其耐药机制复杂和多样，主要包括碳青霉烯酶的产生、外排泵高表达、外膜低渗透性、抗菌药物靶位改变、氨基糖苷修饰酶的产生等。有报道ICU患者血标本分离的对碳青霉烯类抗菌药物耐药的肺炎克雷伯菌从2001年的1%上升到2010年的80%[6]。肺炎克雷伯菌产酶基因多样化，多种产酶基因并存和表达，尤其是质粒介导的AmpC酶合并ESBLs酶表达，不仅增强了菌株的耐药性，也是肺炎克雷伯菌耐药的主要机制之一。有报道产KPC-2肺炎克雷伯菌对替加环素、多黏菌素、米诺环素较敏感，头孢吡肟联合阿莫西林/克拉维酸、亚胺培南联合阿米卡星、头孢他啶联合阿莫西林/克拉维酸在体外有协同作用，但其疗效需临床进一步观察[7]。国内有报道经多位点序列分析，泛耐药肺炎克雷伯菌流行菌株主要为ST11型[8]。
鲍曼不动杆菌可引起呼吸机相关肺炎、尿路感染、败血症、伤口感染及中枢神经系统感染等。多耐药甚至泛耐药鲍曼不动杆菌的出现，给医院感染控制及临床治疗带来了极大的困难。监测显示，本院泛耐药鲍曼不动杆菌的检出率4年来均较高，从2008年的43. 8%升至2009、2010和2011年的61. 3%、78. 6%和56. 3%。在中国CHINET监测网14家教学医院中，本院泛耐药鲍曼不动杆菌的检出率居首位[9]。国内有报道鲍曼不动杆菌致医院感染的独立危险因素是机械通气、肿瘤和激素应用[10]。手卫生、环境的清洁、患者的隔离仍是感染控制的基础，特别是在ICU病房中。本次监测显示，对鲍曼不动杆菌耐药率较低的抗菌药物有头孢哌酮-舒巴坦(59. 7%)和米诺环素(20. 7%)，2011年分别为60. 3%和26. 7%，与2008年(41. 2%和11. 1%)相比均有较明显的上升。虽然新的抗生素如替加环素等显示有一定的体外抗鲍曼不动杆菌活性，但其临床疗效仍有待继续观察。ICU环境中普遍存在G1型碳青霉烯类抗菌药物耐药的鲍曼不动杆菌(carbapenem- resistant Acinetobacter baumannii，CRAB)流行株，ICU临床分离的CRAB与环境分离株有较高的相关性[11]。由CRAB引起的ICU感染暴发在世界范围都有显著增多。本次监测显示，鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率较高，分别为82. 8%和83. 8% (2011年均为83. 4%)，明显高于2010年Mohnarin ICU监测结果72. 9%和73. 5%[2]。16S rRNA甲基化酶基因armA基因在中国亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌中分布广泛，克隆传播是亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌最主要的传播方式[12]，经多位点序列分析证实ST92是我国产碳青霉烯酶鲍曼不动杆菌的主要序列型。鲍曼不动杆菌对喹诺酮类的耐药主要由喹诺酮耐药决定区域的gyrA和parC基因发生突变后编码DNA解旋酶结构改变而引起。KPC酶能水解碳青霉烯类抗菌药物，常见于肠杆菌科细菌中，但最近也出现在铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌中[13]。本次监测显示，4年中对铜绿假单胞菌耐药率较低的抗菌药物有头孢他啶(21. 8%)和阿米卡星(16. 8%)，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为42. 6%和35. 3% (2011年分别为40. 3%和35. 5%)，与2010年Mohnarin ICU监测结果一致[2]。铜绿假单胞菌的耐药机制主要与外膜通透性降低、外排泵的表达、生物膜形成及产生灭活酶等有关。
连续性耐药监测对临床用药具有重要意义，可指导和帮助临床合理选择抗菌药物，及时发现细菌耐药暴发流行的状况，早期发现耐药机制，及时掌握细菌耐药变迁，所以医院的临床微生物室要重视并做好本院的耐药监测。
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表 1 2008—2011年北京协和医院重症监护病房菌种分布
菌种 菌株数 构成比(%) 革兰阴性菌 鲍曼不动杆菌 987 37.7 铜绿假单胞菌 450 17. 2 大肠埃希菌 274 10. 4 肺炎克雷伯菌 269 10. 3 嗜麦芽窄食单胞菌 181 6. 9 阴沟肠杆菌 81 3.1 奇异变形杆菌 43 1. 6 黏质沙雷菌 36 1. 4 产酸克雷伯菌 35 1. 3 其他 264 10. 1 总计 2620 100 革兰阳性菌 金黄色葡萄球菌 350 39. 4 凝固酶阴性葡萄球菌* 207 23. 3 屎肠球菌 154 17. 4 粪肠球菌 80 9. 0 鹑鸡肠球菌 22 2. 5 肺炎链球菌 14 1. 6 草绿色链球菌† 12 1. 4 其他 48 5. 4 总计 887 100 *从血液、脑脊液和其他无菌体液分离; †从血液和其他无菌体液分离 
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表 2 2008—2011年葡萄球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)
抗菌药物 MSSA (n = 88) MRSA (n = 262) MSCNS (n = 41) MRCNS (n = 206) 耐药率 敏感率 耐药率 敏感率 耐药率 敏感率 耐药率 敏感率 青霉素 86. 5 13. 5 100 0 65. 5 34. 5 100 0 苯唑西林 0 100 100 0 0 100 100 0 庆大霉素 28. 2 71. 8 92. 6 7. 4 7. 1 89. 3 61. 4 34. 9 环丙沙星 12. 8 87. 2 97. 2 1. 9 6. 7 93. 3 74. 2 22. 6 左氧氟沙星 8 92. 0 97. 4 1. 9 7. 7 76. 9 77. 1 17. 6 红霉素 56. 5 38. 8 91. 4 7. 4 48. 3 48. 3 92. 7 6. 8 万古霉素 0 100 0 100 0 100 0 100 利奈唑胺 0 100 0 100 0 100 0 100 替考拉宁 0 100 0 100 0 100 0 100 磺胺甲噁唑-甲氧苄啶 22. 4 76. 5 12. 0 82. 6 27. 6 69. 0 67. 7 31. 2 克林霉素 33. 3 64. 3 87. 6 12. 4 3. 4 89. 7 60. 4 35. 4 利福平 4. 7 95. 3 78. 8 21. 2 0 100 19. 9 79. 6 MSSA:甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌; MRSA:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌; MSCNS:甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌; MRCNS:耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌
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表 3 2008—2011年屎肠球菌和粪肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)
抗菌药物 屎肠球菌(n = 154) 粪肠球菌(n = 80) 耐药率 敏感率 耐药率 敏感率 青霉素 90. 8 3. 3 27. 8 68. 4 氨苄西林 93. 1 6. 9 18. 2 81. 8 高浓度庆大霉素 69. 5 30. 5 53. 9 44. 7 环丙沙星 92. 6 4. 7 60. 3 20. 5 红霉素 93. 2 5. 5 85. 7 2. 6 万古霉素 9. 5 90. 5 1. 3 98. 7 利奈唑胺 0 100 0 100 替考拉宁 7. 5 91. 2 1. 3 98. 7 氯霉素 4. 4 85. 3 39. 7 52. 1 磷霉素 23. 4 43. 0 2. 7 89. 0 呋喃妥因 52. 7 38. 2 5. 6 92. 6 利福平 89. 8 5. 1 51. 3 26. 3
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表 4 2008—2011年大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率(%)
抗菌药物 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 ESBLs (+) (n = 165) ESBLs (－) (n = 109) ESBLs (+) (n = 126) ESBLs (－) (n = 143) 哌拉西林 100 62. 7 100 41. 7 氨苄西林-舒巴坦 61. 5 35. 3 79. 5 35. 3 哌拉西林-他唑巴坦 6 4. 2 29. 5 17. 3 头孢哌酮-舒巴坦 13. 1 5. 2 21. 2 10. 7 头孢呋辛 100 40. 2 97. 9 33. 8 亚胺培南 1. 5 2. 5 4. 8 6. 6 美罗培南 0. 5 2. 5 4. 1 6. 6 厄他培南 2.7 3.8 11.4 10.2 头孢他啶 100 37. 8 97. 3 25. 8 头孢噻肟 100 37. 8 97. 3 25. 8 头孢吡肟 100 36. 8 97. 3 25. 3 氨曲南 100 37. 8 97. 3 24. 8 庆大霉素 63. 8 52. 9 71. 6 24. 7 阿米卡星 11. 5 10. 2 20. 9 9. 3 环丙沙星 84. 5 72. 3 58. 5 33. 1 磺胺甲噁唑-甲氧苄啶 79. 8 75. 7 82. 8 33. 3 米诺环素 35. 5 26. 9 54. 4 20. 0 ESBLs:超广谱β-内酰胺酶
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表 5 2008—2011年不发酵糖菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)
抗菌药物 鲍曼不动杆菌(n = 987) 铜绿假单胞菌(n = 450) 嗜麦芽窄食单胞菌(n = 181) 耐药率 敏感率 耐药率 敏感率 耐药率 敏感率 氨苄西林-舒巴坦 84. 3 10. 3 替卡西林-克拉维酸 89. 6 8. 1 49. 7 50. 3 哌拉西林 92. 5 5. 5 38. 8 61. 2 哌拉西林-他唑巴坦 89. 2 8. 1 30. 6 69. 4 头孢哌酮 37. 7 48. 7 头孢哌酮-舒巴坦 59. 7 14. 9 21. 9 59. 2 亚胺培南 82. 8 16. 8 42. 6 54. 2 美罗培南 83. 8 15. 2 35. 3 60. 3 氨曲南 31. 2 48. 5 头孢他啶 87. 5 12. 0 21. 8 71. 7 头孢吡肟 88. 7 8. 7 23. 3 67. 4 庆大霉素 90. 1 9. 4 20.9 67. 1 阿米卡星 85. 2 13.9 16.8 67. 1 环丙沙星 91.3 8.4 26.9 68. 4 左氧氟沙星 83.5 9.8 33.3 61.2 12.2 86.1 磺胺甲噁唑-甲氧苄啶 91.3 8.1 13.3 86.7 米诺环 20.7 58.0 1.1 98.3
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