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摘要:目的 观察麻醉诱导前静脉预注维库溴铵对芬太尼诱发咳嗽(fentanyl-induced cough, FIC)的抑制效果。方法 160例患者随机分为两组, 对照组静脉注射生理盐水1 ml; 维库溴铵预注组静脉注射维库溴铵0.01 mg/kg, 均采用左侧肘正中静脉注射; 两组均于5 min后静脉注射芬太尼3 μg/kg, 注射时间2 s。记录两组患者咳嗽发生的次数和出现时间, 并根据咳嗽发生次数进行严重程度分级。在注射生理盐水或维库溴铵时、注射芬太尼时及注射后1、2 min分别记录血压、心率、呼吸和脉搏血氧饱和度及药物不良反应。结果 两组患者性别构成差异无统计学意义(P=0.081)。两组比较, 维库溴铵组芬太尼诱发咳嗽的发生率(21.3%, 17/80)明显低于对照组(42.5%, 34/80)(P=0.004);维库溴铵组芬太尼诱发中度和重度咳嗽患者为35.3%(6/17), 明显少于对照组的55.9%(19/34)(P < 0.005);咳嗽出现时间和血流动力学参数比较两组差异无统计学意义。结论 维库溴铵预处理能有效降低芬太尼诱发咳嗽的发生率和强度。Abstract:Objective To observe the effect of intravenous vecuronium pretreatment on fentanyl-induced cough (FIC).Methods Totally 160 American Society of Anesthesiologists class I-II patients, aged 18-65 years within normal weight, scheduled for elective surgery, were randomly assigned to receive intravenous vecuronium 0.01 mg/kg (pretreatment group) or placebo (normal saline, control group) 5 minutes prior to the administration of fentanyl 3 μg/kg in a randomized and double-blind fashion. Any episode of cough was classified as coughing, and graded as mild (1-2), moderate (3-4), or severe (5 or more). We recorded the timing and severity of cough and monitored the vital signs and discomforts such as dizziness, tinnitus, nausea/vomiting, apnea, and dysrhythmia.Results The gender distribution showed no significant difference between two groups (P=0.081). The incidence of cough was 21.3% (17/80) in pretreatment group and 42.5% (34/80) in control group (P=0.004). The incidence of moderate and severe cough was significantly higher in the control group (19/34, 55.9%) than in pretreatment group (6/17, 35.3%) (P < 0.005). There was no significant difference between these two groups in the timing of cough. Vital signs were stable in both groups and no difference was shown in discomforts.Conclusion Vecuronium pretreatment can effectively reduce the incidence and severity of FIC.
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Keywords:
- fentanyl /
- cough /
- vecuronium /
- pretreatment
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静脉注射芬太尼常引起咳嗽反射(fentanyl-induced cough，FIC)，其潜在危害引人关注。既往报道对芬太尼诱发咳嗽的防治进行了有益的探讨，认为利多卡因、肾上腺皮质激素类药物、麻黄素等对降低芬太尼诱发咳嗽有一定效果[1-8]。非去极化肌松药预注法是临床麻醉诱导时经常采用的一项技术，目的是加速肌松药物的起效时间而改善插管条件。本研究探讨静脉预注非去极化肌松药维库溴铵抑制芬太尼诱发咳嗽的有效性和安全性。
对象和方法
对象
根据预实验结果推断经外周静脉快速注射芬太尼时咳嗽的发生率为40%，利多卡因治疗后以5%显著性水平和80%可信区间检测计算，使芬太尼诱发咳嗽的发生率降低20%时每组需79例患者。选择2009年9月到2010年9月本院160例按美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ ~ Ⅱ级行择期手术患者。排除标准:超过理想体重20%;＞65岁或＜18岁; 肝肾功能受损; 支气管哮喘史或慢性阻塞性肺部疾病史; 吸烟史; 呼吸道感染; 服用血管紧张素转换酶抑制剂的高血压患者; 非去极化肌松药过敏者。
本研究经北京协和医院医学伦理委员会批准，入选者填写书面知情同意书。
方法
所有患者术前均未用药。进入手术室后开放左侧肘正中静脉通路，监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度和呼吸。根据计算机随机数字表将160例患者随机纳入两组:对照组静脉注射生理盐水1 ml，维库溴铵预注组静脉注射维库溴铵0. 01 mg /kg，均采用左侧肘正中静脉注射; 两组均在5 min后静脉注射芬太尼3 μg /kg，注射时间2 s。记录咳嗽发生的次数和出现时间，并根据咳嗽发生次数进行严重程度分级，轻度: 1 ~ 2次; 中度: 3 ~ 4次; 重度: 5次或以上(注射芬太尼后30s内出现咳嗽的次数)。在注射生理盐水或维库溴铵时、注射芬太尼时及注射后1、2 min分别记录患者血压、心率、呼吸和脉博血氧饱和度，随时观察患者有无不适主诉。
统计学处理
采用SPSS 11. 1软件对数据进行处理。年龄、体重比较采用单因素方差检验，咳嗽发生率和严重程度比较采用χ2检验，咳嗽出现时间比较采用t检验。P＜0. 05表示差异有统计学意义。
结果
两组患者性别构成、年龄、体重和ASA分级比较差异无统计学意义(表 1)。
表 1 患者一般资料分组 n 年龄(岁，x±s) 男/女 体重(kg，x±s) ASA分级(Ⅰ/Ⅱ) 对照组 80 36 ± 9 20 /60 59 ± 9 54 /26 维库溴铵预注组 80 39 ± 9 20 /60 60 ± 9 52 /28 ASA:美国麻醉医师协会 维库溴铵预注组芬太尼诱发的咳嗽发生率和严重度明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P＜0. 05);但咳嗽出现时间两组比较差异无统计学意义(表 2)。维库溴铵预注组与对照组血流动力学参数比较，差异无统计学意义(表 3)。对照组头晕5例，恶心呕吐及呼吸困难各1例; 维库溴铵预注组头晕6例，恶心呕吐1例，两组均未发现耳鸣及心律失常。
表 2 芬太尼诱发咳嗽的发生率、严重度和出现时间分组 咳嗽发生率(%) 咳嗽严重度(%) 咳嗽出现时间(s，x±s) 轻度 中度 重度 对照组 42. 5 44. 1 11. 8 44. 1 23. 40 ± 5. 21 维库溴铵预注组 21. 3* 64. 7* 35. 3* 0* 24. 50 ± 5. 39 与对照组比较，* P＜0. 05 表 3 维库溴铵预注组与对照组血流动力学变化(x±s)分组 监测时间 收缩压(mm Hg) 舒张压(mm Hg) 心率(次/min) 对照组 给药前 118. 9 ± 18. 1 72. 3 ± 10. 2 80. 7 ± 14. 1 给药1 min 115. 5 ± 13. 9 69. 3 ± 10. 7 78. 1 ± 15. 3 给药2 min 114. 2 ± 13. 7 67. 4 ± 9. 7 77. 5 ± 15. 8 维库溴铵预注组 给药前 124. 4 ± 15. 3 75. 3 ± 9. 9 77. 6 ± 12. 6 给药1 min 119. 2 ± 15. 3 71. 2 ± 11. 0 77. 4 ± 14. 4 给药2 min 118. 4 ± 16. 9 70. 4 ± 11. 2 74. 8 ± 13. 5 讨论
近年来有多篇关于芬太尼咳嗽反射研究的报道，芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼诱发的咳嗽率可高达50%[1]，不同研究结果差异较大，从2. 7%到65%不等[2-8]。芬太尼诱发咳嗽可引起颅内压、眼内压和腹腔压力增高，进而可以导致相应的病理改变，严重者甚至危及生命。因芬太尼诱发咳嗽可能产生不可预测的后果，所以这一现象引起了麻醉医生的充分重视，并进行了大量的临床研究以寻找有效的预防方法。
芬太尼诱发咳嗽的发生机制有多种不同的解释[9]，由于咳嗽反射最终的效应器官是参与咳嗽运动的肌肉，通过这些肌肉收缩产生咳嗽是所有不同发生机制的最终途径。基于上述分析，本研究观察肌肉松弛剂预防芬太尼诱发咳嗽的效果。Foldes[10]在1984年提出预注法的概念，即先给予患者1个小剂量的肌肉松弛药，以占据一定数量的乙酰胆碱受体，待数分钟后预注剂量达到最大作用时再给予能保证完成气管插管所需要的剩余药物。通常非去极化肌松药的插管剂量是2 ~ 3倍95%有效药物剂量(95% effective dose，ED95)，而预注剂量是10%的插管剂量，即20% ~ 30%的ED95，预注间隔5 min; 据此本研究选择维库溴铵0. 01 mg /kg (20%的ED95剂量)，预注间隔5 min[11]。
本研究结果提示提前5 min预注维库溴铵能够有效预防芬太尼诱发咳嗽的发生，其发生率由42. 5%降低到21. 3%。咳嗽严重度分级比较发现维库溴铵预注组重度咳嗽所占比例为0%，对照组则高达44. 1%。验证了笔者的假设:预注维库溴铵可致骨骼肌张力降低、反应下降，使本为重度芬太尼诱发的咳嗽因效应器官反应差而变为轻、中度; 同理原为轻度芬太尼诱发的咳嗽可能因此而不能引出。
综上，麻醉诱导前预注维库溴铵是一个简单而有效的办法，与其他预防药物相比，预注维库溴铵不仅可以降低芬太尼诱发咳嗽的发生率，同时能明显降低其强度，从而使芬太尼诱发咳嗽的潜在危害得以降低。
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表 1 患者一般资料
分组 n 年龄(岁，x±s) 男/女 体重(kg，x±s) ASA分级(Ⅰ/Ⅱ) 对照组 80 36 ± 9 20 /60 59 ± 9 54 /26 维库溴铵预注组 80 39 ± 9 20 /60 60 ± 9 52 /28 ASA:美国麻醉医师协会 
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表 2 芬太尼诱发咳嗽的发生率、严重度和出现时间
分组 咳嗽发生率(%) 咳嗽严重度(%) 咳嗽出现时间(s，x±s) 轻度 中度 重度 对照组 42. 5 44. 1 11. 8 44. 1 23. 40 ± 5. 21 维库溴铵预注组 21. 3* 64. 7* 35. 3* 0* 24. 50 ± 5. 39 与对照组比较，* P＜0. 05
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表 3 维库溴铵预注组与对照组血流动力学变化(x±s)
分组 监测时间 收缩压(mm Hg) 舒张压(mm Hg) 心率(次/min) 对照组 给药前 118. 9 ± 18. 1 72. 3 ± 10. 2 80. 7 ± 14. 1 给药1 min 115. 5 ± 13. 9 69. 3 ± 10. 7 78. 1 ± 15. 3 给药2 min 114. 2 ± 13. 7 67. 4 ± 9. 7 77. 5 ± 15. 8 维库溴铵预注组 给药前 124. 4 ± 15. 3 75. 3 ± 9. 9 77. 6 ± 12. 6 给药1 min 119. 2 ± 15. 3 71. 2 ± 11. 0 77. 4 ± 14. 4 给药2 min 118. 4 ± 16. 9 70. 4 ± 11. 2 74. 8 ± 13. 5
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