骨关节炎是引起成年人慢性疼痛及运动功能损害的重要病因。随着人口老龄化步伐的加快，全球骨关节炎疾病负担日益加重，其对个人及社会的危害不容忽视。作为临床一线医生，尽管手术改善了众多晚期骨关节炎患者的生活质量，但对于饱受病痛折磨的庞大患者群体而言，手术并非普适治疗方案，疾病的多学科综合管理势在必行。为此，全面了解骨关节炎的疾病负担与危害，有助于专科医生加深对骨关节炎疾病特点的全面理解，从而更从容地开展患者的生活指导、心理疏导、康复训练、药物与手术治疗及合并症防治等综合管理。

1.   骨关节炎疾病负担概况

1.1   骨关节炎疾病负担变化趋势

自1990年至今，全球骨关节炎疾病负担逐渐加重，发病率和患病率均呈上升趋势。基于全球疾病负担(global burden of disease，GBD)数据，全球骨关节炎发病人数从1990年的2034.2万上升至2019年的4146.8万；年龄标化发病率从1990年的473.6/10万上升至2019年的492.2/10万^[1]。发病率的升高和预期寿命的延长均导致全球骨关节炎患病人数不断增长，从1990年的2.5亿增长至2019年的5.3亿；年龄标化患病率从1990年的6173.4/10万上升至2019年的6348.3/10万^[2]。作为老年人群常见的慢性退行性病变，骨关节炎严重威胁患者的生命健康。据统计，全球骨关节炎的年龄标化伤残调整寿命年(disability-adjusted life years，DALYs)率从1990年的220.7/10万增长至2019年的228.0/10万。GBD数据库将全球划分为数个地区，其中骨关节炎疾病负担较重的地区包括高收入北美、高收入亚太、澳大拉西亚、南拉丁美洲、东欧与西欧(表 1)。其中，高收入北美地区是骨关节炎年龄标化发病率、标化患病率及标化DALYs率最高的地区，该地区人口老龄化程度高，饮食习惯以高能量食物摄入为主，人群中肥胖的发生率高，老龄化和肥胖被认为是该地区骨关节炎负担严重的主要因素；而高收入亚太地区是近年来骨关节炎年龄标化发病率、标化患病率及标化DALYs率增速最快的地区，随着人口老龄化进展，该地区骨关节炎负担将持续加重。

表  1  1990—2019年骨关节炎全球疾病负担较重地区的年龄标化发病率、标化患病率及标化DALYs率^[1-2]

Table  1.  Age-standardized incidence, standardized prevalence and standardized disability-adjusted life years rates in regions with high global burden of osteoarthritis from 1990 to 2019^[1-2]

地区	1990年				2019年
	年龄标化发病率/10万	年龄标化患病率/10万	年龄标化DALYs率/10万		年龄标化发病率/10万	年龄标化患病率/10万	年龄标化DALYs率/10万
全球	473.6	6173.4	220.7		492.2	6348.3	228.0
高收入北美	692.5	9402.7	352.1		736.6	9704.7	367.4
高收入亚太	643.0	7899.8	299.1		675.4	8369.7	322.7
澳大拉西亚	590.5	7684.7	283.9		649.5	8335.2	312.5
南拉丁美洲	571.3	7447.6	275.7		617.8	8013.5	299.5
东欧	572.9	7871.9	287.6		590.2	7951.4	293.5
西欧	526.0	6704.4	243.5		556.0	7056.9	258.5
DALYs(disability-adjusted life years)：伤残调整寿命年

下载: 导出CSV 

| 显示表格

目前，我国是骨关节炎发病及患病人数最多的国家。发病人数从1990年的459.1万上升至2019年的1068.1万；年龄标化发病率从1990年的472.5/10万上升至2019年的509.8/10万^[3]。患病人数从1990年的0.5亿增长至2019年的1.3亿；年龄标化患病率从1990年的5880.6/10万上升至2019年的6330.1/10万^[2]。结合我国庞大的人口基数，骨关节炎及其带来的健康问题日益明显，且仍持续加重。据统计，我国骨关节炎的年龄标化DALYs率从1990年的206.4/10万增长至2019年的224.8/10万，低于欧洲、美洲、日本、韩国，但高于亚洲平均水平^[1]。未来我国居民的骨关节炎负担将进一步加重，与骨关节炎相关的多学科疾病风险亦增加，为缓解这一趋势，参考北美等地区经验，对肥胖人群的重点关注与早期干预尤为重要。

不同受累关节的骨关节炎疾病负担变化趋势不同。自1990年至今，全球膝、髋骨关节炎的患病率逐渐升高，而手骨关节炎的患病率有所降低^[2]。不同关节的骨关节炎患病率变化趋势反映了退行性骨关节炎的一大特点——负重关节更易受累。目前，约56%的骨关节炎累及膝关节，手、其他关节及髋关节的受累比重依次降低^[4]。值得注意的是，尽管仅6%的骨关节炎累及髋关节，但髋关节对下肢运动功能具有重要作用，髋关节骨关节炎对患者的生活影响较大，故髋关节受累的骨关节炎在临床诊疗中较为常见，晚期患者常因严重疼痛及运动功能损害而接受髋关节置换术^[5]。

1.2   高骨关节炎疾病负担人群特征

了解高骨关节炎疾病负担的人群特征有利于骨关节炎的早期识别与干预，减少骨关节炎所致的疾病负担与经济损失。在此，以年龄、性别、体质量指数(body mass index，BMI)及区域等视角探讨骨关节炎疾病负担在不同人群中的差异。

1.2.1   年龄：中老年高发

作为与衰老密切相关的退行性疾病，骨关节炎的疾病负担自然存在明确的年龄差异——老年人患病率较高。调查显示，我国40岁及以上人群骨关节炎的患病率为46.3%，其中40~70岁人群骨关节炎的患病率整体呈上升趋势，40~49岁、50~59岁及60~69岁人群的患病率分别为30.1%、48.7%、62.2%；70岁以上人群骨关节炎的患病率为62.1%，其患病率与60~69岁人群保持稳定^[6]。

尽管60岁以上人群骨关节炎的患病率最高，但骨关节炎对60岁以下从事社会生产主力军的影响亦应引起重视。55岁以下确诊发病的骨关节炎被称为早发性骨关节炎。我国学者结合GBD、世界卫生组织(World Health Organization，WHO)和国际劳工组织等的数据分析指出，1990—2019年全球早发性骨关节炎的发病人数、患病人数及伤残损失寿命年(years of healthy life lost due to disability，YLDs)均翻倍^[7]。全球不同地区早发性骨关节炎的疾病负担存在差异，高社会人口指数(sociodemographic index，SDI)地区的疾病负担最重，但增速逐渐放缓，而中等及中低SDI地区的疾病负担仍在快速增加。早发性骨关节炎为社会带来沉重的经济负担，仅2019年全年，全球因早发性骨关节炎导致的直接与间接支出总计高达1068.7亿美元^[7]。我国60岁以下人群的骨关节炎形势同样严峻。基于中国健康与养老追踪调查(China health and retirement longitudinal study, CHARLS)的研究显示，我国60岁以下膝骨关节炎的患病人群贡献了超40%的膝骨关节炎YLDs^[8]。近年来，在我国人口老龄化步伐加快的背景下，延迟退休年龄成为应对老龄化社会生产力不足的重要措施之一。上述研究提醒，积极应对骨关节炎等疾病引起的劳动力丧失问题正成为应对人口老龄化的新挑战与新机遇。对于这部分年轻患者，过早进行全关节置换术可能带来假体返修率高等问题，除截骨、关节镜、部分关节置换等手术治疗外，经专业评估后的康复运动训练治疗具有较大的发展潜力。

1.2.2   性别：绝经后女性高发

根据临床经验判断，骨关节炎的患病风险存在明显性别差异——女性患病风险明显高于男性，尤以膝骨关节炎为著，该经验得到了大量文献数据支持。以膝骨关节炎为例，一项纳入1008.2万人的系统综述显示，女性与男性骨关节炎发病率之比约为1.4，患病率之比约为1.7，这种差异在40~70岁人群中持续存在^[9]。造成骨关节炎疾病负担性别差异的因素有很多，激素水平是重要因素之一。雌激素具有延缓关节软骨退变的作用，研究表明女性体内雌激素水平低与更严重的关节滑膜炎及软骨量减少相关^[10]。绝经后女性体内雌激素水平迅速下降，削弱了其对关节软骨的保护作用，导致关节退行性变加重。女性骨盆较宽、Q角较大、软骨量较少、肌肉力量较弱等解剖生理差异也增加了创伤性及非创伤性骨关节炎的患病风险。

1.2.3   BMI：肥胖人群高发

此外，高BMI与骨关节炎的发生及进展密切相关。自1990年至今，高BMI对骨关节炎的归因分数不断上升，且这种作用在女性中更为明显^[4]。2019年，高BMI相关骨关节炎的年龄标化YLDs率高达31.9/10万^[11]。澳大利亚及高收入北美地区是高BMI相关骨关节炎负担最重的地区，而撒哈拉以南的非洲部分地区及东南亚地区是高BMI相关骨关节炎负担最轻的地区。这种地区差异与当地的饮食结构密切相关，高SDI地区普遍存在大量摄入高脂、高盐、超加工食品等饮食习惯，导致BMI过高，甚至肥胖的发生风险显著增加；而在低SDI地区，相对匮乏的食物资源和工作中充分的体力消耗降低了高BMI相关骨关节炎的发生风险。据研究，以意大利为代表的地中海地区饮食结构被认为可降低体内氧化应激水平，有效减少骨关节炎的发生风险，长期坚持地中海饮食习惯的北美人群骨关节炎发生率显著降低^[12]。此外，运动是降低肥胖发生率的有效干预措施。但需注意，过量的足球、篮球、长跑等运动可能损伤关节内软组织，导致关节疾病的发生。根据自身健康状态，科学、合理地制订计划，量力而为，是运动锻炼的前提。对于已出现骨关节炎症状的患者，建议在专业康复医师指导下进行康复运动训练。

1.2.4   区域：农村和山区高发

我国骨关节炎疾病负担在城乡、地区间存在较大差异。超70%的膝骨关节炎疾病负担分布在农村地区，这些地区大量人群长期从事务农、务工等重体力劳动，关节劳损较重^[8]。地理区域方面，我国西部地区骨关节炎的疾病负担重于东部地区，其中西南山区是膝骨关节炎疾病负担最重的地区，这与当地的地形多山、道路崎岖相关。对于这些重点区域的患者，防治结合——及时的医疗知识宣教与必要的医疗资源保障是关键。

1.3   骨关节炎疾病负担未来趋势预测

通过对1990—2020年全球骨关节炎流行病学数据进行分析，GBD团队对2050年全球骨关节炎疾病负担作出预测：届时全球范围内将分别约有6.4亿、2.8亿、0.6亿及1.2亿患者受到膝、手、髋及其他关节骨关节炎的困扰，较2020年分别增长74.9%、48.6%、78.6%及95.1%^[4]。2019年，我国学者预测2044年以前，我国骨关节炎的发病人数、患病人数及DALYs仍将呈现上升趋势，预计患病人数和DALYs将增至2019年的1.5倍^[13]。亦有研究预测，我国成年人的超重或肥胖率将从2018年的51.2%上升至2030年的70.5%，绝对人数突破8亿，考虑到高BMI是GBD数据库内骨关节炎的代谢危险因素，预计我国高BMI相关骨关节炎疾病负担将进一步增加。

2.   骨关节炎疾病危害与多学科管理

骨关节炎患者不仅经受长期的慢性疼痛及运动功能损害，还面临更多的疾病危害。尽管骨关节炎不会直接导致患者死亡，但一项随访长达8年的研究显示，有症状的膝骨关节炎患者全因死亡风险接近正常人的2倍，提示骨关节炎患者同时患其他疾病的风险不容忽视^[14]。现重点介绍骨关节炎对肌骨系统、心血管系统、内分泌功能及心理认知的危害。

2.1   肌骨系统危害

骨关节炎与肌少症存在相关性，许多骨关节炎患者在疾病早期即出现下肢肌肉减少，女性患者尤为明显。德国的一项调查显示，70岁以上人群中骨关节炎患者同时患肌少症的比例高于非骨关节炎者^[15]。骨关节炎与肌少症的发生发展相互促进：骨关节炎对运动功能的损害加速了患者的肌肉力量减弱、肌肉量丢失，导致肌少症发生风险增加；肌少症也可影响关节的动态稳定性，从而加重骨关节炎。近年来，一些实验研究发现，骨关节炎中高表达的诸多炎症介质导致肌肉量丢失，并干扰神经肌肉接头的正常功能，为骨关节炎促进肌少症发生提供了机制层面的依据^[16-17]。肌少症的危害较多，可增加患者摔倒、骨折甚至死亡的发生风险。这对骨科医生提出了新的挑战：骨关节炎不是局限于骨骼的疾病，还需重视骨关节炎患者尤其是老年患者的全身肌肉状态，通过营养、理疗、康复训练等一系列治疗，改善患者的肌肉状态，以延缓骨关节炎进展并改善患者的生活质量。

此外，骨关节炎患者面临更高的骨折风险。有学者针对IQVIA数据库中12余万骨关节炎患者与经过1∶1匹配的非骨关节炎受访者进行分析，发现10年间至少经历1次骨折的受访者比例分别为12.1%与7.7%^[18]。首先，骨关节炎患者存在关节疼痛、肌肉力量差、平衡感差、意外跌倒风险高，其是导致骨折发生的主要原因。其次，骨关节炎对患者的骨质、骨量具有不利影响，导致摔倒后骨折的发生风险升高。骨关节炎引起的其他疾病，如肌少症等也可增加患者跌倒与骨折的发生风险。

2.2   心血管系统危害

骨关节炎与心血管疾病的共病研究一直是学术界的热点话题。据统计，近40%的骨关节炎患者同时患有各类心血管疾病，患者心力衰竭、缺血性心肌病及高血压的发生风险分别约为正常人群的2.80倍、1.78倍及1.13倍^[19-21]。高龄、肥胖、缺乏运动及炎症反应均是骨关节炎患者发生心血管疾病的危险因素。骨关节炎患者关节腔内的多种炎症介质进入血液循环后可引起血管内皮细胞损伤，进一步加重血管炎症反应及动脉硬化^[19]。此外，骨关节炎患者经常应用非甾体抗炎药等口服止痛药，其药物副作用可增加心血管系统的疾病负担。注重生活习惯调整、药物干预及心血管状况监测等综合管理，减轻患者对止痛药物的依赖，有利于减少骨关节炎患者心血管危险事件的发生风险。

2.3   内分泌功能危害

骨关节炎与代谢性疾病关系密切。一项针对16 362例受访者长达10余年的随访调查发现，膝骨关节炎与髋骨关节炎患者患糖尿病的风险分别为正常人群的1.16倍和1.25倍，且糖尿病的患病风险随受累关节数量的增加而升高^[22]。骨关节炎患者体内升高的炎症介质可通过直接或间接作用促进胰岛素抵抗，最终导致2型糖尿病发生；同时，疼痛与运动功能损害使骨关节炎患者的日常活动量显著减少，使得肥胖患者比例增大，导致糖尿病的患病率升高。对于患有糖尿病的骨关节炎患者，关节置换术后伤口愈合不良或假体周围感染的发生风险均高于普通骨关节炎患者。早期进行生活习惯调整及康复运动训练有助于此类患者控制血糖水平，同时延缓或避免关节置换术，降低术后并发症的发生。

2.4   心理认知危害

随着医学模式的转变及对精神心理健康的重视，人们逐渐认识到骨关节炎对患者心理和认知功能产生的影响。据统计，超30%的骨关节炎患者处于抑郁状态^[23]。骨关节炎患者共患抑郁症的高危因素包括女性患者、肥胖、患有合并症、双侧关节痛等^[24]。不同部位骨关节炎患者的抑郁风险不同，髋骨关节炎患者的抑郁风险高于膝骨关节炎患者，可能由于髋骨关节炎患者日常生活受疾病影响更大。此外，术前处于抑郁状态的骨关节炎患者其术后对手术疗效不满意的比例更高，且发生伤口感染及二次手术的风险更高。因此，骨科医生应在术前充分重视并积极评估患者的心理状态，在心理专科医生的帮助下对可能存在心理障碍的患者进行积极引导，以减少术后抑郁状态加重或影响康复的风险。

阿尔茨海默病是老年人最常见的认知功能障碍疾病。一项前瞻性队列研究发现，骨关节炎使阿尔茨海默病的患病风险升高11.6%，且随着骨关节炎K-L(Kellgren-Lawrence)分期的进展，发生风险逐渐升高^[25]。骨关节炎引起的慢性疼痛及睡眠障碍导致患者大脑皮质重构，可能为骨关节炎促进阿尔茨海默病发生的机制。研究表明，与正常人群相比，骨关节炎患者大脑皮质萎缩更为明显，尤以中央前回、中央后回及颞叶为著^[26]。对于骨关节炎患者而言，若同时合并慢性疼痛、肥胖等疾病，阿尔茨海默病的发生风险将进一步升高。针对骨关节炎进行及时的药物或手术治疗可有效降低15.9%~25.4%的阿尔茨海默病发生风险。当前，我国骨关节炎的就诊率不足50%，大量骨关节炎患者遭受病痛困扰而未及时就医接受正规治疗。加强骨关节炎医学知识宣教及基层医疗服务，不仅有利于减轻老年人骨关节炎的疾病负担，还将改善阿尔茨海默病等认知功能障碍类疾病的现状。

2.5   骨关节炎相关疾病多学科综合管理

随着骨关节炎患病率的持续升高，未来我国骨关节炎疾病负担将进一步加重，相关医疗需求也将逐渐增加。对于骨关节炎专科医疗活动，应面向多群体、目标明确、手段丰富：对于存在骨关节炎高风险因素的人群，应积极预防、定期筛查，及时宣教骨关节炎的危害与干预策略；对于确诊骨关节炎的患者，应采取阶梯化诊疗思路，合理应用生活习惯干预、康复运动训练、外用或口服药物治疗、关节腔注射及各类手术治疗。在我国，针对骨关节炎患者的康复运动训练起步较晚，具有较大的发展潜力。对于无康复运动训练禁忌证的患者，康复运动训练不仅可缓解疼痛、改善肌肉力量、关节活动度、本体感觉与机体代谢水平，还可有效降低多种慢性疾病的发生风险，是值得推广的治疗手段^[27]。此外，越来越多的研究证明，骨关节炎与多学科疾病关系紧密，骨关节炎患者的多学科综合管理成为必然趋势。多学科综合管理模式对关节外科医生提出了新的要求：对于骨关节炎患者，建议定期监测心肺功能、血压、血糖等指标；对于存在其他疾病高危因素的患者，有针对性地定期监测、筛查与干预；除器质性疾病的管理外，也应重视心理认知障碍对患者的影响——深受慢性疼痛、关节僵硬、活动度降低等问题困扰以致出现心理认知障碍的患者并不少见。除关节外科诊治活动外，还应建议患者及时前往相应专科就诊，多学科综合管理健康状况(图 1)。

图  1  骨关节炎的专科管理与多学科综合管理

Figure  1.  Specialized and multidisciplinary management of osteoarthritis

下载: 全尺寸图片 幻灯片

3.   小结与展望

WHO将2021—2030年定为“健康老龄化行动十年”。如何应对人口老龄化后日益加重的退行性疾病负担成为关乎全民命运的新课题。作为肌骨系统最常见的退行性疾病，骨关节炎正威胁着我国超60%老年人的身心健康，积极应对骨关节炎带来的疾病负担与危害，将助力健康老龄化目标的实现。目前，我国骨关节炎疾病负担较重的人群特征包括老年人、绝经后女性、高BMI、农村及山区人群等。骨关节炎与众多其他疾病的进展密切相关，需警惕肌少症、骨折、心力衰竭、缺血性心脏病、高血压、糖尿病、抑郁、阿尔茨海默病等疾病的发生，合并这些疾病将不利于患者预后。

同时，还应认识到，尽管骨关节炎是与衰老相关的退行性病变，但近年来其在年轻成人中的发病率、患病率不断升高，成为困扰劳动力群体的一大健康问题。年轻骨关节炎患者的日常活动量大，对关节功能恢复的需求高、对关节假体的使用寿命期待长，若过早进行关节置换手术，未来的翻修风险高，应慎重选择。对于此类人群，康复运动训练是重要的治疗手段。目前，我国仍未实现规范化骨关节炎康复运动疗法的全面普及，其前景广阔，但任重而道远。

我国每年完成的关节置换手术量逐年增加，而退行性骨关节炎是绝大多数全关节置换的主要诊断。单髁置换等创伤较小的新兴手术量也在增长。尽管单髁手术适应证及手术技术不断完善，但手术的远期疗效尚待进一步观察，部分患者仍存在病情进展至全关节置换的风险。在关节置换手术量增长、新手术仍在探索完善及人口预期寿命增长的大背景下，预估未来我国骨关节炎患者二次甚至多次关节置换的手术负担将逐渐增加。

近年来，骨关节炎阶梯化治疗推广使骨关节炎的专科治疗逐渐规范，而骨关节炎与多学科疾病关系紧密，其多学科综合管理也将成为必然趋势。为此，建议骨关节炎患者定期监测心肺功能、血压、血糖等指标；有针对性地定期监测、筛查与干预其他多学科疾病；除器质性疾病的管理外，也应重视心理认知障碍的影响。合并多学科疾病的患者，应及时前往相应专科就诊，多学科综合管理健康状况。