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Organizational Readiness for Change and Factors Influencing the Implementation of Shared Medical Appointment for Diabetes in Primary Healthcare Institutions
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摘要:目的
实施性研究的成功执行受机构准备程度的影响。本研究旨在探索基层医疗机构实施“糖尿病共享门诊优化的实施性研究”项目(简称“SMART项目”)的组织变革准备度(organizational readiness for change, ORC)和影响因素，进而为提高ORC，促进项目有效实施提供参考依据。
方法通过定性访谈和定量调查，采集实施SMART项目的12家机构的ORC水平及影响因素。通过机构实施循证实践的准备程度评估量表定量采集ORC水平；对变革执行者进行定性访谈，收集影响因素存在状态，利用主题分析法从访谈结果中提取影响因素条目，编制影响因素作用程度问卷，并采用该问卷收集变革执行者对影响因素作用程度的评估。采用模糊集定性比较分析(fuzzy-set qualitative comparative analysis, fsQCA)方法确定影响因素对ORC的影响和良好ORC实施路径。
结果共12家SMART项目试点机构的70名变革执行者参与访谈和问卷调查，受访者包括机构管理者、临床医生和健康管理人员。ORC得分中位数为105.20(101.23, 107.33)。fsQCA结果显示，了解具体任务和责任、具备关键人物、做好项目前期准备、制定评估与反馈是达到高水平ORC的路径。反之，缺少关键人物与前期准备两个核心条件，或其只发挥边缘作用时，将导致机构ORC水平较低。
结论实施变革前，变革执行者对变革的思想认同和认知参与程度是影响ORC的关键因素。关键人物的引领可有效促进变革准备度的提升，为后续提高实施保真度和成功率奠定基础。
Abstract:ObjectiveThe success of implementation research is closely tied to the institution's pre-implementation readiness. This study aims to explore the organizational readiness for change (ORC) and its influencing factors on primary healthcare settings in the implementation of the "Shared Medical Appointment for Diabetes (SMART) in China: design of an optimization trial" and to enhance ORC and provide insights to support the effective implementation of the program.
MethodsQualitative interviews and quantitative surveys were conducted to evaluate the ORC level and its influencing factors in 12 institutions implementing the SMART program. The Scale for Assessing the Institution's Readiness to Implement Evidence-Based Practices was utilized to measure ORC levels. Qualitative interviews were conducted among change implementers to gather information regarding the status of influencing factors. Thematic analysis was applied to extract factors from the interview data, and an assessment questionnaire was developed to measure the perceived impact of these factors. A fuzzy-set qualitative comparative analysis (fsQCA) method was employed to identify the influencing factors of ORC and pathways leading to high-level ORC.
ResultsSeventy implementers from 12 institutions, encompassing administrators, clinicians, and health managers, participated in the interviews and surveys. The median and interquartile of the ORC scores were 105.20 (101.23, 107.33). The fsQCA indicated that a clear understanding of specific tasks and responsibilities, the active engagement of key participants, sufficient preliminary preparation, and the use of audits and feedback mechanisms were critical pathways to a high-level ORC. Conversely, institutions lacking key participants, preliminary preparation, or marginal influence demonstrated a low-level ORC.
ConclusionsBefore implementing innovation, Coherence and Cognitive Participation were identified as critical factors in influencing ORC. Strong leadership from key participants played pivotal role in enhancing readiness for change and was essential for improving implementation fidelity and overall program success.
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在机构内开展实施性研究是指在其内部开展变革的过程，变革成败与机构的准备度相关[1]。当机构变革准备情况评估不充分时，变革往往不能按计划的方向执行或变革随时间推移而停滞，甚至导致变革完全失败[2-4]。因此，准确评估组织变革准备度(organizational readiness for change, ORC)有助于研究者或机构管理者了解变革执行者(通常为机构员工)对变革的信念和态度，进而预测变革能否取得成功[5-8]。当机构ORC良好时，员工会投入更多努力到变革中，并勇于克服障碍和挫折[9-10]。但目前实施性研究对ORC及其影响因素的深入探索主要集中于发达国家，中低收入国家和地区的实施变革很少评估ORC[11-12]，仅少量研究对机构内变革前的准备情况和影响因素进行了报告[13-15]。国内基层医疗机构开展实施性研究主要报道影响变革实施的因素[16-18]、实施策略的作用[19-21]等。这些研究存在较大不足，仅考虑影响因素与ORC之间的线性关系，忽略了多种影响因素同时存在的系统性问题，即无法探讨各种条件变量间的多重并发关系[22-24]。
医防融合的慢性病诊疗与健康管理模式可有效改善患者的健康结局，提高服务效率[25-26]。共享门诊(shared medical appointment, SMA)是以慢性病诊疗模式(chronic care model, CCM)[27]为基础，采用跨学科、多专业医疗团队为一组提前预约、病情相似的患者同时提供诊疗和健康管理的医防协作方式[28-29]。SMA在发达地区的应用有效改善了慢性病患者健康结局和机构服务效率，但其在资源相对匮乏地区的实践经验有限[30-31]。为提高SMA在资源匮乏地区的有效实施，研究者开展“糖尿病共享门诊优化的实施性研究”项目(shared medical appointment for diabetes (SMART) in China: design of an optimization trial)(简称“SMART项目”)[32]，寻找适合资源匮乏地区的SMA服务方式，为其他类似地区开展SMA服务提供参考。为确保SMART项目在后续扩大试点试验中的顺利实施，本研究以SMART项目试点阶段机构为研究案例，采用常态化过程理论(normalization process theory，NPT)[33]制定访谈提纲，获取受访者在思想认同和认知参与层面的影响因素，通过定性比较分析(qualitative comparative analysis, QCA)方法[34]分析其对ORC的作用机制，寻求实现高水平ORC的路径，进而提高后续SMA实施的成功率和保真度，并为其他实施性研究的准备情况评估和影响因素分析提供参考。
1. 研究方法
1.1 研究地点
本研究在贵州省实施SMART项目试点的12家社区卫生服务中心/乡镇卫生院(图 1)开展调查研究。
1.2 研究对象
将试点机构内分管糖尿病诊疗或健康管理的机构负责人、具有糖尿病诊疗处方权的临床医生和为糖尿病患者提供健康管理服务的工作人员(即变革执行者)作为研究对象。所有参与项目启动会的人员均参与焦点小组访谈，所有后期可能参与SMART项目的人员均将接受准备度评估和影响因素定量调查。
1.3 研究方法
本研究采用定性访谈和定量评估相结合的方式收集机构ORC水平和影响因素。在SMART项目培训会结束后，研究者通过焦点小组访谈方式定性采集影响因素。访谈时，受访者按工作职责进行分组，每组4~5人。访谈提纲基于NPT[35-36]思想认同(变革执行者对干预措施是否理解且认同)和认知参与(变革执行者为干预措施所进行的准备工作，包括行为和心理)2个维度进行编制。NPT是实施性研究中常用的影响因素(也称决定因素，determinants)评估工具[37]。该理论由Carl May于2009年提出，是实施性研究中为数不多的具备“预测”实施成败、分析影响因素作用机制的理论、模型和框架(theories, models, and frameworks, TMF)之一[33]。NPT理论指导研究者设计访谈提纲，可辅助了解机构对新干预措施的实施、嵌入和整合状态[38]。
本研究采用主题分析法(thematic analysis, TA)[39]提取影响因素条目，生成定量调查表，以进一步区分影响因素作用程度。12家机构内所有符合条件的研究对象均接受定量调查。定量调查表采用Likert 5级评分法：0=无影响，1=影响非常低，2=影响较低，3=影响一般，4=影响较高，5=影响非常高。
采用基于Weiner ORC理论[40]的“机构实施循证实践的准备程度评估量表”(organizational readiness of implementing evidence-based practices scale, ORIEBP scale)[41]对12家机构内所有符合条件的研究对象进行ORC定量评估，该量表包含变革背景、变革效价、信息评估、变革承诺和变革效能5个维度，共32个条目。量表包括2种评分方式：Likert 5级评分法(1=从不/强烈不同意，2=很少/不同意，3=有时/中立，4=经常/同意，5=总是/强烈同意)和二进制(0=否，1=是)，各条目得分总和为ORC评分，以机构为案例的影响因素得分和ORC评分将通过该机构所有受访者得分的中位数进行表示。该量表由笔者团队首次汉化并验证，进行了两轮德尔菲函询，条目无增删，跨文化效度及内容效度评价结果显示，I-CVI为0.73~1.00，S-CVI≥0.92，量表内容效度较好，Kappa值为0.70~1.00，专家意见一致性较高。层次分析法所有判断矩阵均满足一致性比率要求(CR＜0.1)，各级维度的权重分别为0.2083、0.2022、0.1907、0.2193、0.1795。81.82%(9/11)的专家认为93.75%(30/32)的条目具有较好的可推广性。量表目标使用人群给出的条目重要性评分为2.71~3.42(均＞1.5)[42]，说明其表面效度良好。
1.4 数据收集与分析
本研究采用“研究电子数据采集工具平台(research electronic data capture platform, REDCap)”[43]进行数据收集，采用Nvivo 12.0软件分析访谈文本，采用Jamovi 2.0软件分析定量资料，采用中位数和四分位数对定量资料进行描述。
采用fsQCA 3.0软件进行定性比较分析，基于直接校准法，以各变量在90%、50%和10% 分位数上的对应取值作为变量校准的锚点[34, 44-45]，应用“calibrate (x, n1, n2, n3)”函数[45-47]计算各变量的隶属度值。为避免忽略交叉值而影响真值表的分析结果，将模糊集隶属分数为0.5的案例取值增加0.001[49]。将12家机构作为12个案例，当案例数在10~40个时，一般选择4~7个条件变量进行组态分析[34]。将一致性(consistency)得分≥0.9的变量定义为必要条件[47]。整理校准结果，得到每个案例在思想认同与认知参与维度的集合，即真值表[44]。根据研究纳入的案例数量将单个组合所构成的案例最小频率设为1，解的一致性设为0.8[48-49]，即特定的ORC结果出现时，条件组合的一致性程度。经标准分析后，得到不同水平ORC的实施组态。
本研究假设ORC状态与变革参与者的“知-信-行”状态一致，而NPT对影响因素的划分存在一定的时间顺序[33, 50]，故研究者采用NPT思想认同和认知参与2个维度作为影响因素定性采集的指导，分析验证ORC的实现路径，即良好准备度的产生首先受到变革执行者思想认同的影响，变革执行者在认同变革的价值和意义后，可参与到变革前的准备中，进而实现良好准备度。因此，本研究将在组态分析中获取2个维度的核心条件变量，同时引入后续路径分析，生成实现高水平ORC的实现路径。稳健性检验采用两种方法进行，即将一致性阈值从0.80改为0.85和增加可能与结果相关的其他变量，以确保结果的合理性和准确性[51]。
1.5 质量控制
本研究在开始前、访谈过程和数据分析阶段均开展了相应质控。研究开始前，设定清晰的研究问题，并应用成熟的实施科学TMF设定访谈提纲。正式访谈前，对既往有基层医疗机构实习经验的研究生进行预访谈，检测访谈提纲的有效性、访谈流程的流畅性，并在预访谈结束后完善访谈提纲和流程。研究者对实施SMART项目的机构变革执行者均进行了访谈，确保访谈对象的代表性。访谈在贵州省铜仁碧江区和遵义播州区两地项目启动会后进行。访谈中使用录音设备记录整个访谈过程，避免人为错过细节或遗漏关键信息。访谈结束后，立即开始录音转录工作，保证了信息的准确性、最大化减少了数据偏差。2名研究者采用“背对背”方式进行数据编码，确保分类的一致性，同时定期讨论，解决编码分歧，保证数据分析的客观性。
1.6 伦理审查
本研究已通过贵州医科大学伦理委员会审批[审批号：2023伦审第(4)号]。访谈前，研究者介绍访谈的主要内容，告知访谈全程将被录音，并征得受访对象的知情同意。
2. 结果
2.1 受访者基本特征
共12家机构的70名项目变革执行者参与了定量调查，包括13名机构负责人、28名临床医生和29名健康管理工作人员：其中男性27名(38.6%)、女性43名(61.4%)；年龄30~40岁者居多(37.1%)；学历多为中专(60.0%)；大部分工作年限≤10年(64.3%)；助理医师/技术员级别者居多(37.1%)；专业分布较广，但多为临床医学专业(37.1%)。38人参与了定性访谈，其中机构负责人10名，临床医生12名，健康管理工作人员16名(表 1)。
表 1 受访者基本特征Table 1. Basic characteristics of interviewees类别 SMART项目实施前 人数(n) 百分数(%) 性别 男 27 38.6 女 43 61.4 年龄(岁) ＜30 20 28.6 30~40 26 37.1 ≥40 24 34.3 文化程度 中专 42 60.0 大专 8 11.4 本科及以上 20 24.3 工作年限(年) ＜10 45 64.3 10~20 8 11.4 ≥20 17 24.3 职称 无 16 22.9 助理医师/技术员级 26 37.1 中级/主治医师 21 30.0 副高/副主任医师 7 10.0 专业 临床医学* 26 37.1 护理学 11 15.7 中医学 9 12.9 全科医学 9 12.9 中西医结合医学 4 5.7 公共卫生管理学 3 4.3 临床药学 3 4.3 其他# 5 7.1 *包括内科、外科和儿科；#包括预防医学、康复治疗学、医学影像学和医学影像技术学 2.2 定性访谈结果
本研究应用TA法对访谈文本进行编码，并将结果归类至思想认同和认知参与维度的8个二级指标中。结果发现，ORC的影响因素包括：思想认同维度(了解项目实施的成本差异、对项目实施持积极态度、了解具体任务和责任与认同变革价值)；认知参与维度[具备关键人物、做好项目前期准备(包括确定实施人员、实施诊室布置、相关健康教育材料的准备等)、制订评估与反馈机制、努力促进有效变革、具备实施项目专业知识、通过变革改善工作压力、患者依从性与认知程度良好和拥有外部支持](表 2)。其中，出现频次最高的是“患者依从性与认知程度”，如受访者指出“基层老百姓对疾病认知程度和服药、饮食等方面的依从性较差，对项目的执行存在一定挑战”。“具体任务和责任”与“前期准备”的出现频次分别位居第2位、第3位，如受访者表示：“我清楚自己后期需要负责的事物，这会使项目最终的执行效果更好”“做好充分的前期准备有利于后续项目的执行”。在访谈中，“专业知识”被提及的次数最少，受访者认为“基层工作人员在临床理论知识和诊疗能力方面可能还不很完善，有必要提高他们这方面的知识，以更好地执行项目”。
表 2 条件变量编码结果Table 2. Conditional variable coding results一级指标 二级指标 三级指标 访谈中出现频次 思想认同 区别 成本差异 27 团队共识 积极态度 40 个人共识 具体任务和责任 51 认同 变革价值 27 认知参与 启动 关键人物 44 参与 前期准备 50 评估与反馈 39 份内之事 促进有效变革 39 坚持行动 专业知识 26 工作压力 34 患者依从性与认知程度 62 外部支持 30 2.3 ORC评估结果与高水平ORC的实现路径
2.3.1 ORC影响因素分布情况
本研究12家机构的ORC得分中位数为105.20 (101.23, 107.33)。各因素作用程度得分主要集中于“影响较高”“影响一般”和“无影响”，占比分别为33%、42%和13%，具体详见表 3。
表 3 结果变量和条件变量得分情况Table 3. Scores for outcome and condition variables变量 0~5分选择频次* 得分[M(P25，P75)] 最大值 最小值 0 1 2 3 4 5 ORC得分 105.20(101.23, 107.33) 117.86 93.83 思想认同 区别 成本差异 12 1 1 35 20 1 2.65(2.37, 3.13) 3.50 1.50 团队共识 积极态度 7 4 3 28 25 3 3.10(2.36, 3.34) 3.83 2.14 个人共识 具体任务和责任 10 2 2 28 27 1 2.84(2.48, 3.29) 3.67 1.67 认同 变革价值 12 2 4 34 18 0 2.66(2.25, 2.87) 3.50 2.00 认知参与 启动 关键人物 6 3 3 26 27 5 3.07(2.71, 3.50) 3.83 2.17 参与 前期准备 7 4 1 34 21 3 2.86(2.63, 3.23) 3.67 2.00 评估与反馈 10 4 4 30 19 3 2.79(2.38, 3.17) 3.44 1.75 份内之事 促进有效变革 12 2 4 34 16 2 2.52(2.31, 2.78) 3.67 2.00 坚持行动 专业知识 7 4 1 23 29 6 3.17(2.97, 3.54) 4.00 2.29 工作压力 11 4 1 30 20 4 2.75(2.55, 2.96) 4.00 1.75 患者依从性与认知程度 6 3 2 23 27 9 3.29(3.00, 3.53) 3.83 2.29 外部支持 5 5 0 24 27 9 3.31(3.06, 3.53) 4.00 2.40 *0=无影响，1=影响非常低，2=影响较低，3=影响一般，4=影响较高，5=影响非常高 2.3.2 必要性检验与真值表分析
必要性检验显示，所有因素一致性分析结果均＜0.9，即没有因素可独立作为高水平ORC发生的必要条件。真值表分析显示，思想认同与认知参与2个维度的机构一致性分别为0.57~0.94和0.49~0.93。其中，思想认同维度下的机构A、G、H H和认知参与维度下的机构A、E、F、G、H影响因素组合形态原始一致性＞0.8，与结果变量呈现良好的一致性(表 4、表 5)。
表 4 思想认同维度的真值表分析结果Table 4. Results of the truth table of the Coherence案例* 成本差异 积极态度 具体任务和责任 变革价值 准备度 原始一致性 H 0 1 1 0 1 0.94 A 0 1 1 1 1 0.91 G 1 0 1 1 1 0.86 C 1 1 0 0 0 0.71 I 0 0 0 1 0 0.65 B、J、K 0 0 0 0 0 0.63 E、F、L 1 1 1 1 0 0.63 D 1 0 0 0 0 0.57 *纳入的12家机构用A~L表示 表 5 认知参与维度的真值表分析结果Table 5. Results of the truth table of the Cognitive Participation案例* 关键人物 前期准备 评估与反馈 专业知识 工作压力 患者依从性与认知程度 外部支持 准备度 原始一致性 F 1 1 1 1 0 1 1 1 0.93 A 1 1 1 0 1 0 0 1 0.92 G 1 1 0 0 0 0 0 1 0.92 E、H 1 1 1 1 1 1 1 1 0.91 L 1 1 1 1 1 0 1 0 0.79 J 0 0 0 1 0 0 0 0 0.73 I 0 0 0 1 0 1 1 0 0.72 B 0 0 0 0 0 0 0 0 0.70 K 0 0 1 1 1 0 0 0 0.60 D 0 1 0 0 0 1 0 0 0.57 C 0 0 0 0 1 1 1 0 0.49 *纳入的12家机构用A~L表示 2.3.3 组态分析
分别对思想认同和认知参与维度的影响因素与ORC水平进行组态分析，发现实现高水平ORC的影响因素组态可分为5种，其中思想认同和认知参与维度解的覆盖率(即2个维度所有条件组合的覆盖率)分别为0.49和0.60，即思想认同维度2种组态共解释了49%的高水平ORC案例，认知参与维度“3种组态共解释了60%的高水平ORC案例(表 6)。在低水平ORC影响因素组态中，解的覆盖率分别为0.37和0.63，即思想认同和认知参与维度的组态组合后分别解释了37%和63%的低水平ORC案例(表 7)。
表 6 高水平ORC实施路径Table 6. The high-level ORC implementation pathway条件变量 高水平ORC 条件变量 高水平ORC H1 H2 H3 H4 H5 思想认同 认知参与 成本差异 ⊗ ● 关键人物 ● ● ● 积极态度 ● ⊗ 前期准备 ● ● ● 具体任务和责任 ● ● 评估与反馈 ● 
• 变革价值 - ● 专业知识 ● ⊗ ⊗ 一致性 0.94 0.86 工作压力 - ⊗ ⊗ 原始覆盖度 0.39 0.26 患者依从性与认知程度 ● ⊗ ⊗ 唯一覆盖度 0.23 0.10 外部支持 ● ⊗ ⊗ 解的一致性 0.92 一致性 0.83 0.92 0.92 解的覆盖度 0.49 原始覆盖度 0.44 0.29 0.31 唯一覆盖度 0.23 0.06 0.02 解的一致性 0.86 解的覆盖度 0.60 注：本研究延用Ragin和Fiss变量标记法[52]：●/⊗ =核心条件存在/缺失；•/ 条件变量 低水平ORC 条件变量 低水平ORC L1 L2 L3 L4 L5 思想认同 认知参与 成本差异 ● 关键人物 • ⊗ ⊗ ⊗ 积极态度 ⊗ 前期准备 • • ⊗ ⊗ 具体任务和责任 ⊗ 评估与反馈 ● • • 变革价值 ⊗ 专业知识 ● ⊗ • ⊗ 一致性 0.83 工作压力 ● ⊗ ● ● 原始覆盖度 0.37 患者依从性与认知程度 - ⊗ ⊗ ● 唯一覆盖度 0.37 外部支持 ● ⊗ ⊗ • 解的一致性 0.83 一致性 0.83 0.84 0.86 0.84 解的覆盖度 0.37 原始覆盖度 0.36 0.22 0.20 0.22 唯一覆盖度 0.04 0.08 0.04 0.10 解的一致性 0.80 解的覆盖度 0.63 ● /⊗、•/ 2.3.4 路径分析
提取思想认同和认知参与2个维度实现高水平ORC的核心条件变量进行路径分析，包括具体任务和责任、关键人物、前期准备和评估与反馈，这些变量也是访谈中出现频次较高的因素(分别出现51次、44次、50次和39次)。结果发现2条高水平ORC实现路径P1和P2(表 8)，路径一致性为0.94，表明通过2条路径可实现94%的高水平ORC。路径P1和P2在SMART项目中的代表为机构G和机构A，其在实施过程中为做好准备所表现出的思想和认知变化，与NPT中的思想认同与认知参与维度展现的变化一致(图 2)。
表 8 关键条件变量合并后组态分析Table 8. Results of configuration analysis after merging key condition variables2.3.5 稳健性检验
通过2种稳健性检验发现，调整一致性阈值和增加与结果相关的变量，解的一致性和解的覆盖度等关键参数与最初分析结果仅存在细微差别。其中，思想认同维度解的覆盖率分别为0.49和0.39，认知参与维度解的覆盖率均为0.60。因此，调整后的结果并未发生实质性变化，由此表明研究结论具有较好的稳健性，分析结果可靠。
3. 讨论
本研究对12家机构(即12个案例)内所有SMA变革执行者的访谈数据进行整理，形成了12个案例在实施SMA试点前的基本特征。研究者采用QCA方法分析了多种影响因素(即条件变量)并存时，机构实现高水平ORC的影响因素组合形式(即组态)。结果表明，高水平ORC的实现是一个多维因素综合作用的复杂过程。NPT思想认同和认知参与2个维度的关键核心变量对实现高水平ORC起着重要作用。具体而言，2条路径可实现高水平ORC，即P1：在思想认同阶段，了解实施具体任务和责任；在认知参与阶段，具备关键人物推动，组织做好实施相关的前期准备，可实现高水平ORC。这一表现与NPT理论中体现的链式反应过程[53]相吻合。P2与P1不同，尽管没有变量在思想认同阶段发挥作用，但在认知参与阶段，机构具备关键人物推动变革，组织做好前期准备，制订评估与反馈机制，同时发挥作用，也可实现高水平ORC。这与既往研究结果相似[54-57]。此外，本研究发现的2条路径在研究中均有实例体现，分别是机构G和机构A。
对低水平ORC影响因素的分析表明，当机构员工仅意识到SMA可能带来服务成本差异时，机构后续的变革准备情况将不太理想。若关键人物、前期准备等关键核心变量缺失，或仅边缘条件发挥作用，后续项目实施的准备度亦不理想。ORC水平可作为成功实施变革的预示器[58]，故有效评估ORC及其影响因素十分重要。SMART项目将SMA服务以试点形式引入贵州省12家基层医疗机构，这些机构在人力和物力等资源方面相对不足，无法配备除临床医生和糖尿病健康管理人员以外的其他专业人员。若在这些机构开展SMA可获得变革执行者在思想与认知层面的认同和参与，今后在其他地区开展SMA试点，则有较大可能取得成功。
本研究发现，当变革执行者对变革的任务需求、变革性质和要求作到充分洞悉[3]，机构内外有关键人物(如意见领袖、正式任命的内部实施领导者、拥护者和/或外部的变革推动者)推动变革[59]，制订评估反馈机制使员工投入工作，组织为实施做好前期准备，包括项目开展场地、资料和设备等基础条件配备[58]，这些因素均可促进机构实现高水平ORC。Helfrich等[60]使用工作场所准备度问卷(workplace readiness questionnaire, WRQ)评估了变革执行者在基线和15个月时的准备情况，发现随着时间的推移，其变革承诺显著下降，原因可能为变革执行者对项目产生了疲倦感，即随着时间的推移实施激情逐渐耗尽；Hoffmann等[24]基于NPT指导，以员工对变革的接受度作为认知参与维度的衡量，以组织实施氛围作为集体行动维度的衡量，结果显示变革执行者对变革的接受度是良好ORC的重要影响因素，与本研究结论存在相似之处，即对变革持积极态度是良好ORC的重要影响因素。此外，在定性访谈时被提及最多的患者层面因素(“患者服药依从性与认知程度”)并非路径分析的关键变量，而被提及最少的“专业知识”却是ORC的影响因素，在高水平ORC与低水平ORC中，执行者的“专业知识”均作为核心变量发挥作用，具备专业知识时准备度高，反之则准备度较低。因此，实施变革前能否作好变革准备，更多取决于变革执行者(即服务的供方)，而非变革后服务的需方(即患者)，这与实施性研究一直以来的观点一致，即更多关注服务供方的行为变化有助于促进实施成功[61]。
Randall和Cunha-Cruz等[62-63]采用实施变革组织准备量表(organizational readiness for implementing change, ORIC)[10]，从受访者的变革承诺和变革效能两个方面反映组织ORC水平，通过多元线性回归方法分析员工对变革的疲惫感、退出变革的可能性、工作压力、工作满意度和组织氛围等因素对ORC的影响。Randall等[62]研究显示，员工能够感知组织目标并及时提供反馈，可提升组织实施变革的准备度，这与本研究结果相似。Cunha-Cruz等[63]对组织氛围与ORC的关系进行了回归分析，发现二者呈正相关，工作压力和对变革倦怠与ORC得分呈负相关。本研究未发现组织氛围对ORC的影响，原因在于本研究聚焦于机构工作人员“知-信-行”层面的影响因素，未对组织环境层面影响因素进行探索。“工作压力”在本研究中未作为核心变量或不起作用，引起差异的原因可能是本研究受访对象为基层员工，其工作压力已处于相对较重状态，希望通过变革减轻工作负担，因此变革本身并非压力，反而可能减轻压力。吕永利和黄苗等[64-65]基于循证护理实践准备度评估量表(clinic readiness of evidence-based nursing assessment, CREBNA)[66]识别变革实施过程中可能面临的障碍因素。吕永利等[64]采用单因素和多元回归分析等研究发现，变革执行者对变革的了解程度是ORC的影响因素，与本研究发现的关键影响因素一致，即变革执行者在思想认同层面是否意识到自身的任务和责任。黄苗等[65]采用方差单因素分析发现，变革执行者的职称(高级职称通常意味着较高学历和更丰富的临床经验)与ORC相关，与本研究结果相似，即具备实施项目专业知识在高水平ORC中发挥核心作用。Lwelunmor等[67]采用组织变革准备评估量表(organizational readiness to change assessment, ORCA)测量机构准备情况，发现基层机构得到的专业培训和资源不足。本研究同样发现专业知识和外部资源在高水平ORC中发挥核心作用，而基层员工缺乏这方面资源。
多项定性研究[68-73]，采用定性分析方法(如演绎-归纳法[74]、TA法[39]、扎根理论[75]或传统内容法[76])对访谈结果进行分析发现，变革执行者的专业知识储备能力不足[68]，对变革的态度不积极[69-70, 72]，以及变革所需时间不足[72]、缺乏实施反馈[70]、患者依从性不佳[70]等是ORC的障碍因素；而具备变革推动者[69]、变革便于实施和操作[70]是ORC的促进因素，这与本研究结论相一致。对项目实施持积极态度、具备实施项目专业知识、具备关键人物等因素均影响ORC。虽然上述研究采用的数据采集方式各有不同，但均发现了相似的影响因素，包括能够感知差异[71, 73]、具备变革推动者[69]、提供反馈[70]。此外，由于不同研究对影响因素关注的范畴不同，来源于循证实践的自身特征、服务供需方特征和环境特征的影响因素也不尽相同。
采用回归模型对ORC的影响因素进行分析，可探索各影响因素在其他因素恒定不变时对ORC的定量影响[24, 62, 64-65, 77-79]，却无法对各种因素同时存在时的综合作用及各因素在作用过程中的角色进行探测，难以为系统化提升ORC提供参考。采用演绎-归纳法[70]、TA法[71]、扎根理论[73]或传统内容法[72]等定性方法对ORC影响因素进行归类，仅可找出可能的影响因素，但无法对各种因素的作用程度进行量化，难以确定重要影响因素，进而验证其作用机制，将影响研究结果的外部有效性。QCA方法是一种以案例为导向的定性研究方法[34]。本研究将每个机构(即案例)中可能参与SMA执行的工作人员(共70名)纳入，以机构为单位，对受访对象的调查结果进行汇总，分析和探索不同因素组合对结果的影响。该方法基于布尔代数对数据进行逻辑运算，分析变量之间的关系，探索因素相互作用机制，并得出影响因素发挥的核心与边缘作用，其结果是多重路径的组合，而非单一因果模型，使影响因素与ORC之间的系统性、透明性关系得到大幅提升。
本研究对ORC影响因素多维性和复杂性进行了探索，但仍存在以下局限性。首先，准备度是一个动态变化、渐近最佳的过程[80]，本研究仅评估了变革实施前的ORC，后续研究应关注机构ORC的动态变化情况和影响因素，从而动态调整干预策略，促进机构时刻作好相应准备，提升变革实施效果。其次，本研究采用NPT制订访谈提纲，主要关注执行变革的工作人员易干预的2个因素(对变革的思想认同与认知参与)对实施变革准备度的影响，未对机构外的政策环境、经济因素等进行探索，后续研究可进一步对其作用进行研究。最后，SMART项目是一项三因素、两水平的析因设计试验，各机构执行的共享门诊服务方式有所不同，因此无法估计SMART项目干预包的不同是否对准备程度产生影响，后续研究应考虑在增加样本量的基础上通过定量方法分析其影响，同时也可从fsQCA方法改进的角度作出努力，可纳入多种类型的变量，使得分析更加全面。
4. 小结
本研究通过QCA方法探讨了贵州省12家基层医疗机构在实施SMART项目前的准备度及其影响因素，发现了实现高水平ORC的路径，且与NPT理论相呼应，揭示了在思想认同和认知参与两个维度下影响ORC的多重路径，为资源匮乏地区开展实施性研究，做好相关准备提供了参考。
作者贡献：杨薇负责收集、整理、分析数据，撰写论文初稿；陈佳佳、卯润、令狐浪、吕森森参与现场数据收集；蔡毅媛和徐东负责构思研究设计，成立实施性研究团队；蔡毅媛负责论文选题、修订和审校。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突 -
表 1 受访者基本特征
Table 1 Basic characteristics of interviewees
类别 SMART项目实施前 人数(n) 百分数(%) 性别 男 27 38.6 女 43 61.4 年龄(岁) ＜30 20 28.6 30~40 26 37.1 ≥40 24 34.3 文化程度 中专 42 60.0 大专 8 11.4 本科及以上 20 24.3 工作年限(年) ＜10 45 64.3 10~20 8 11.4 ≥20 17 24.3 职称 无 16 22.9 助理医师/技术员级 26 37.1 中级/主治医师 21 30.0 副高/副主任医师 7 10.0 专业 临床医学* 26 37.1 护理学 11 15.7 中医学 9 12.9 全科医学 9 12.9 中西医结合医学 4 5.7 公共卫生管理学 3 4.3 临床药学 3 4.3 其他# 5 7.1 *包括内科、外科和儿科；#包括预防医学、康复治疗学、医学影像学和医学影像技术学 
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表 2 条件变量编码结果
Table 2 Conditional variable coding results
一级指标 二级指标 三级指标 访谈中出现频次 思想认同 区别 成本差异 27 团队共识 积极态度 40 个人共识 具体任务和责任 51 认同 变革价值 27 认知参与 启动 关键人物 44 参与 前期准备 50 评估与反馈 39 份内之事 促进有效变革 39 坚持行动 专业知识 26 工作压力 34 患者依从性与认知程度 62 外部支持 30
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表 3 结果变量和条件变量得分情况
Table 3 Scores for outcome and condition variables
变量 0~5分选择频次* 得分[M(P25，P75)] 最大值 最小值 0 1 2 3 4 5 ORC得分 105.20(101.23, 107.33) 117.86 93.83 思想认同 区别 成本差异 12 1 1 35 20 1 2.65(2.37, 3.13) 3.50 1.50 团队共识 积极态度 7 4 3 28 25 3 3.10(2.36, 3.34) 3.83 2.14 个人共识 具体任务和责任 10 2 2 28 27 1 2.84(2.48, 3.29) 3.67 1.67 认同 变革价值 12 2 4 34 18 0 2.66(2.25, 2.87) 3.50 2.00 认知参与 启动 关键人物 6 3 3 26 27 5 3.07(2.71, 3.50) 3.83 2.17 参与 前期准备 7 4 1 34 21 3 2.86(2.63, 3.23) 3.67 2.00 评估与反馈 10 4 4 30 19 3 2.79(2.38, 3.17) 3.44 1.75 份内之事 促进有效变革 12 2 4 34 16 2 2.52(2.31, 2.78) 3.67 2.00 坚持行动 专业知识 7 4 1 23 29 6 3.17(2.97, 3.54) 4.00 2.29 工作压力 11 4 1 30 20 4 2.75(2.55, 2.96) 4.00 1.75 患者依从性与认知程度 6 3 2 23 27 9 3.29(3.00, 3.53) 3.83 2.29 外部支持 5 5 0 24 27 9 3.31(3.06, 3.53) 4.00 2.40 *0=无影响，1=影响非常低，2=影响较低，3=影响一般，4=影响较高，5=影响非常高
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表 4 思想认同维度的真值表分析结果
Table 4 Results of the truth table of the Coherence
案例* 成本差异 积极态度 具体任务和责任 变革价值 准备度 原始一致性 H 0 1 1 0 1 0.94 A 0 1 1 1 1 0.91 G 1 0 1 1 1 0.86 C 1 1 0 0 0 0.71 I 0 0 0 1 0 0.65 B、J、K 0 0 0 0 0 0.63 E、F、L 1 1 1 1 0 0.63 D 1 0 0 0 0 0.57 *纳入的12家机构用A~L表示
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表 5 认知参与维度的真值表分析结果
Table 5 Results of the truth table of the Cognitive Participation
案例* 关键人物 前期准备 评估与反馈 专业知识 工作压力 患者依从性与认知程度 外部支持 准备度 原始一致性 F 1 1 1 1 0 1 1 1 0.93 A 1 1 1 0 1 0 0 1 0.92 G 1 1 0 0 0 0 0 1 0.92 E、H 1 1 1 1 1 1 1 1 0.91 L 1 1 1 1 1 0 1 0 0.79 J 0 0 0 1 0 0 0 0 0.73 I 0 0 0 1 0 1 1 0 0.72 B 0 0 0 0 0 0 0 0 0.70 K 0 0 1 1 1 0 0 0 0.60 D 0 1 0 0 0 1 0 0 0.57 C 0 0 0 0 1 1 1 0 0.49 *纳入的12家机构用A~L表示
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表 6 高水平ORC实施路径
Table 6 The high-level ORC implementation pathway
条件变量 高水平ORC 条件变量 高水平ORC H1 H2 H3 H4 H5 思想认同 认知参与 成本差异 ⊗ ● 关键人物 ● ● ● 积极态度 ● ⊗ 前期准备 ● ● ● 具体任务和责任 ● ● 评估与反馈 ● • 变革价值 - ● 专业知识 ● ⊗ ⊗ 一致性 0.94 0.86 工作压力 - ⊗ ⊗ 原始覆盖度 0.39 0.26 患者依从性与认知程度 ● ⊗ ⊗ 唯一覆盖度 0.23 0.10 外部支持 ● ⊗ ⊗ 解的一致性 0.92 一致性 0.83 0.92 0.92 解的覆盖度 0.49 原始覆盖度 0.44 0.29 0.31 唯一覆盖度 0.23 0.06 0.02 解的一致性 0.86 解的覆盖度 0.60 注：本研究延用Ragin和Fiss变量标记法[52]：●/⊗ =核心条件存在/缺失；•/ 表 7 低水平ORC实施路径
Table 7 The low-level ORC implementation pathway
条件变量 低水平ORC 条件变量 低水平ORC L1 L2 L3 L4 L5 思想认同 认知参与 成本差异 ● 关键人物 • ⊗ ⊗ ⊗ 积极态度 ⊗ 前期准备 • • ⊗ ⊗ 具体任务和责任 ⊗ 评估与反馈 ● • • 变革价值 ⊗ 专业知识 ● ⊗ • ⊗ 一致性 0.83 工作压力 ● ⊗ ● ● 原始覆盖度 0.37 患者依从性与认知程度 - ⊗ ⊗ ● 唯一覆盖度 0.37 外部支持 ● ⊗ ⊗ • 解的一致性 0.83 一致性 0.83 0.84 0.86 0.84 解的覆盖度 0.37 原始覆盖度 0.36 0.22 0.20 0.22 唯一覆盖度 0.04 0.08 0.04 0.10 解的一致性 0.80 解的覆盖度 0.63 ● /⊗、•/ -
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