多系统萎缩(multiple system atrophy，MSA)是一种罕见的、成人起病的进行性神经系统变性疾病，通常影响黑质纹状体系统、小脑、脑桥以及调节自主神经功能的中枢。MSA的临床表现主要包括自主神经功能障碍、帕金森综合征和小脑性共济失调。根据主要运动表型不同，MSA在临床上被分为两种亚型：帕金森型(MSA-Parkinsonian type，MSA-P)和小脑型(MSA-cerebellar type, MSA-C)^[1]。作为一种罕见疾病，MSA在国内尚缺乏可靠的流行病学调查数据^[2]。全球流行病学数据显示，40岁以上人群MSA年平均发病率为1.6/10万，50岁以上人群年发病率上升至3/10万，欧洲和北美MSA的年发病率约为4/10万^[1-2]。

MSA多起病隐匿，早期常表现为自主神经功能障碍，如直立性低血压(orthostatic hypotension, OH)、排尿功能障碍等，患者常因体位变换导致的头晕、晕厥等症状就诊^[3-4]。OH诊断标准通常以从平卧位转为站立位后3 min内收缩压下降至少20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒张压下降至少10 mm Hg为标准^[5-6]。OH可分为神经原性直立性低血压(neurogenic orthostatic hypotension，nOH)和非nOH两大类。nOH患者发生低血压时，心率变异与收缩压变异的比值降低^[7]。nOH常见于原发性神经系统退行性疾病，如帕金森病、路易体痴呆、MSA或纯自主神经障碍等，也可继发于糖尿病、淀粉样变性等疾病^[8]。nOH是MSA患者最常见的自主神经功能障碍疾病，MSA伴nOH的发病率和存活率较低^[9]，该类患者的治疗主要局限于生活方式调整以及药物对症治疗，但疗效有限。目前，我国已发布《非心原性晕厥康复中国专家共识》^[10]与《直立性低血压诊断与处理中国多学科专家共识》^[7]，为nOH患者的治疗提供了新思路。然而，我国对于MSA伴nOH的患者仍缺乏诊疗经验。本文报道1例MSA伴nOH患者的多学科协作康复治疗案例，旨在为此类患者的临床诊治提供参考和借鉴。

1.   病例简介

1.1   就诊记录

患者男性，66岁，2020年2月滑雪时感觉协调性变差，肌肉控制力减弱。2021年，外院诊断为帕金森综合征，并接受中医治疗，但具体治疗方案不详。2022年1月，患者出现尿频、尿量减少症状。2022年6月，因跌倒导致右侧股骨颈骨折，于外院接受右侧髋关节置换术。住院期间，患者出现言语不清、尿潴留。2022年8月，外院诊断为帕金森叠加综合征，建议服用美多芭、普拉克索，但患者自觉症状改善不明显。2022年9月，患者频繁出现体位性头晕，由坐位转为站立位时尤为明显，卧位或坐位时症状缓解。

2023年4月，患者于北京协和医院神经科就诊。查体发现，患者神志清晰，构音障碍，可见眼球震颤，颈部及右上肢肌张力增高，四肢腱反射活跃，双侧跟膝胫试验欠稳准，双侧病理征阳性。患者可在家属搀扶下行走，但步基增宽。经统一MSA评估量表(unified multiple system atrophy rating scale，UMSARS)及卧立位血压检查对患者进行评估，同时，对患者进行了影像学相关检查。氟代脱氧葡萄糖-正电子发射断层显像(fluorodeoxyglucose-positron emission tomography，FDG-PET)检查结果显示，患者双侧小脑萎缩并伴代谢减低；心脏自主神经显像提示，节后交感神经支配功能受损；MRI检查结果示，中脑轻度萎缩，双侧小脑半球萎缩(图 1)。根据国际运动障碍病协会2022年制定的MSA诊断标准，患者初步诊断为MSA-P伴nOH。

图  1  患者MRI检查结果(2023-04)

A.脑桥腹侧变平，前后径变窄，脑桥、小脑体积减小；B.桥脑“十字面包征”

Figure  1.  Result of MRI of this patient(2023-04)

A.flattening of the ventral pons with reduced anteroposterior diameter, accompanied by diminished volume of the pons and cerebellum; B. the "hot cross bun" sign in the pons

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2023年5—6月，患者因新型冠状病毒感染及泌尿系统感染导致病情反复，出现走路不稳加剧并伴有头晕。2023年7月，就诊于北京协和医院康复医学科，遂对患者进行了全面的康复指标评估。

1.2   评估方法

针对nOH的康复评估，整体思路如下。首先，梳理患者既往脑部MRI、FDG-PET、心脏自主神经显像等检查报告。通过问卷形式了解患者现病史、用药情况、日常生活能力(activities of daily living，ADL)、情绪状态、生活质量和生活习惯。通过直立试验、直立倾斜试验(head-up tilt test，HUTT)了解患者OH特征。通过握力与肌力分级标准、平衡测试了解患者肌肉力量、耐力和平衡能力。对患者吞咽功能和营养状态进行评估，并根据患者运动能力决定是否进行心肺运动耐力测试。

直立试验：患者取仰卧位休息5 min，测量基础血压、心率，然后嘱患者迅速站立。若直立3 min内收缩压下降≥20 mm Hg或舒张压下降≥10 mm Hg，为直立试验阳性；若直立试验结果为阴性，可行HUTT予以确诊，直立试验需进行多次测定。HUTT：试验开始前，患者排空膀胱，仰卧静息5 min，监测仰卧位血压、心率和常规心电图(或动态心电图)。5 min后，将仰卧角度调整为60°~80°，患者被动站起，监测直立位血压、心率和心电图，并观察临床表现。直立倾斜3 min内患者收缩压下降≥20 mm Hg或舒张压下降≥10 mm Hg为HUTT结果阳性。试验过程中，若患者出现低血压症状，应立即将倾斜床恢复至平卧位。平衡检查采用国际通用的Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)进行评估。采用电子握力计完成握力测试。研究表明，握力与认知功能存在显著关联，因此推荐老龄化人群进行阻力运动以减缓认知功能衰退^[11]。采用生活质量(quality of life, QL)指数量表对生活质量进行评价，量表满分为10分。采用改良Barthel指数量表对ADL进行评价，量表满分为100分。

1.3   多学科会诊

2023年9月20日为患者进行多学科协作诊疗(multi-disciplinary treatment, MDT)，各领域专家系统查体并进行相关检查后作出如下临床诊断：MSA-P、nOH、帕金森叠加综合征、小脑性共济失调、神经原性膀胱、维生素D缺乏、可疑肌少症。

1.4   MDT康复治疗方案

经上述评估及MDT讨论后，确定了患者nOH的诊断。患者存在的问题包括日常生活能力明显受限、四肢肌力和平衡协调能力差、营养不良，以及抑郁、焦虑和畏难情绪等。针对此类问题，患者继续接受药物治疗、康复训练、营养指导和心理支持等针对性干预。MDT专家团队给出以下治疗建议：(1)优化药物治疗方案：患者当前用药包括美多芭(0.5片/次，3次/d，由餐前0.5 h服用调整为餐前1 h服用)、司来吉兰(1片/次，2次/d)、拜新同(1片/次，1次/d)、阿托伐他汀(1片/次，1次/d，睡前服用)、乳果糖口服液(10 mL/次，1次/d，早饭后服用)、骨化三醇、鱼油、复合维生素等。药师建议重新对患者高血压情况进行评估，并注意服用抗帕金森病药物后可能增加nOH及跌倒风险。(2)日常生活建议：指导患者掌握自我血压监测方法，并宣教日常生活注意事项，包括保证每日饮水量、避免低盐饮食、保证营养、可使用下肢弹力袜和腹带等辅助措施进行站立活动。指导患者掌握日常低血压急救动作和肢体反压力动作(如站立位时四肢交叉、站立位将一侧下肢踩于椅子上，并前屈、下蹲等^[12])。(3)康复训练：患者将接受nOH康复运动训练、言语训练、居家康复训练及自我血压监测与管理等康复方式。部分运动方案参考《非心原性晕厥康复中国专家共识》^[10]。nOH康复运动训练包括垫上训练、坐位训练、可耐受立位训练、步行训练等，主要侧重于增强核心肌群及四肢肌肉力量、平衡能力、协调能力、步态以及日常生活能力。制订康复运动动作包括但不限于仰卧位直腿抬高、单腿屈伸膝、臀桥、侧卧位蚌式开合；坐位上肢使用弹力带/哑铃握拳、屈肘、侧平举、交替单侧上举等抗阻运动；坐位踝泵运动、交替抬腿踏步、伸膝运动；卧位或坐位腹式呼吸练习；坐位三级平衡，并脚站立平衡练习；九孔插柱训练、夹豆子等手功能训练；主动翻身、起坐运动、穿鞋等日常活动训练。言语训练包括呼吸训练(如腹式呼吸)、构音器官运动训练(如训练唇、舌、下颌等部位的运动能力)、发音训练(如声调练习，以改善发音不准、吐字不清等症状)、语言理解力训练及阅读训练等提高交流能力的训练。弹力疗法：穿戴腹带、过膝弹力长袜，以减少下肢静脉床的血容量，提高外周阻力，缓解部分症状。居家康复训练：患者使用便携式心电监护仪进行居家运动。包括力量训练，有氧训练等。运动前康复医师/物理治疗师提前设定靶心率，4~5次/周，20~30 min/次。患者可在运动期间实时监测心率，随时调整运动强度，并手动测量血压。患者每周接受1~2次门诊康复治疗，以便观察居家训练质量，并及时进行运动计划调整。首次对康复指标进行评估后，每隔2~4个月，对患者进行重新评估。(4)营养评估与建议：患者空腹血糖为7.5~7.6 mmol/L。膳食评估结果为平素肉类摄入偏少。查体情况: 患者乘坐轮椅入室，身高178 cm，体质量62 kg，近半年体质量减轻3 kg。体成分分析显示，体脂率为18.9%，骨骼肌为27.7 kg，细胞外水分占比为0.388%，相位角为5.0°。营养建议：鼓励患者增加优质蛋白摄入，并完善25-羟基维生素D₃水平评估。同时增加抗阻运动以改善肌肉状况。避免肥肉、猪蹄、肉汤、排骨等高脂食物以及甜品、蛋糕、果汁、蜂蜜等高糖食物的摄入，遵循“吃肉不喝汤”的原则。此外，建议患者适当增加食量和运动，以增加能量摄入和提高体质量水平。为减少吞咽困难和呛咳，建议患者专心进食，并选择软烂的肉类、豆腐等易吞咽的食物。此外，可常规补充复合维生素、维生素D(1000~2000 IU/d)，以维持营养均衡。(5)心理支持：患者因自身疾病常伴随抑郁、焦虑等不良情绪，导致治疗依从性降低。因此，详细阐述运动对改善OH以及对神经退行性病变的益处，可增强患者治疗的决心。建立微信交流群，为患者及家属提供更多心理支持。

1.5   康复治疗效果

经过规律药物治疗、康复训炼、营养支持和心理疏导后，对患者进行了2次康复指标评估。评估结果显示，相比治疗前(2023年8月1日)，患者卧立位血压更稳定，平衡能力得以显著提升，日常生活质量和能力增强，患者及其家属均反馈康复效果良好(表 1)。患者于2023年10月18日(治疗初期)和2024年1月3日(治疗中期)分别进行了2次HUTT检查，OH改善明显(表 2)。

表  1  患者不同时间点康复指标评估结果

Table  1.  Results of rehabilitation indicators at different time points in this patient

康复指标	评估时间
	2023年8月1日(治疗前)	2023年11月14日(治疗后)	2024年4月9日(治疗后)
直立试验	平卧5 min：血压123/80 mm Hg，心率82次/min站立位1 min：血压118/79 mm Hg，心率95次/min站立位3 min：血压118/80 mm Hg，心率98次/min站立位5 min：明显头晕，无法完成测试	平卧5 min：血压130/92 mm Hg，心率100次/min站立位1 min：血压127/81 mm Hg，心率117次/min站立位3 min：血压117/80 mm Hg，心率75次/min站立位5 min：血压134/92 mm Hg，心率90次/min；无头晕、恶心症状	平卧5 min：血压128/89 mm Hg，心率101次/min站立位1 min：血压119/80 mm Hg，心率108次/min站立位3 min：血压115/79 mm Hg，心率79次/min站立位5 min：血压120/85 mm Hg，心率89次/min；无头晕恶心症状
平衡测试	Berg评分：5/56患者站立时需1人辅助	Berg评分：12/56患者可独自站立，脚分开30 cm，可独自站立30 s	Berg评分：17/56患者可独自站立，脚分开15 cm，可独自站立30 s，无法完全并脚站立
握力测试	右手11.3 kg，左手19.0 kg	右手13.2 kg，左手20.1 kg	右手14.3 kg，左手20.5 kg
QL指数量表评分(分)	4	5	6
改良Barthel指数评分(分)	55	60	65
患者及家属自我感受	患者未进行任何康复训炼	“康复训炼后，头晕症状明显改善，锻炼1个月后未出现任何头晕症状。”	“康复训炼后，四肢感觉更有力量，可自行穿鞋(动作虽然缓慢)，可自行翻身/从座椅上站起来，身体柔韧性变好，可用辅助筷子夹食物。”
QL(quality of life): 生活质量

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表  2  患者HUTT检查结果

Table  2.  Results of HUTT in this patient

HUTT	2023年10月18日					2024年1月3日
	收缩压(mm Hg)	舒张压(mm Hg)	平均血压(mm Hg)	心率(min/次)		收缩压(mm Hg)	舒张压(mm Hg)	平均血压(mm Hg)	心率(min/次)
平卧位5 min	125	73	90	76		129	73	91	65
站立位1 min	103	67	79	91		106	68	80	81
站立位3 min	107	69	81	90		113	73	86	79
站立位5 min	110	69	82	88		118	74	88	77
站立位10 min	112	69	83	88		118	73	88	78
平卧位平均值	125	73	90	79		130	74	92	67
站立位平均值	108	68	81	89		113	72	85	79
HUTT(head-up tilt test): 直立倾斜试验

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2024年2月28日UMSARS结果显示，UMSARS-Ⅰ (病史)评分为21分，UMSARS-Ⅱ(运动)评分为30分，UMSARS-Ⅳ(功能障碍)评分为4分，相较于2023年4月17日[UMSARS-Ⅰ(病史)评分为17分，UMSARS-Ⅱ(运动)评分为32分，UMSARS-Ⅳ (功能障碍)评分为3分]，亦明显改善。

2.   讨论

MSA疾病进展迅速，常造成步态异常、跌倒、姿势畸形、严重构音障碍和吞咽困难等不良后果。目前，MSA主要以对症治疗为主^[13]，如MSA-P型患者可使用抗帕金森病药物，早期OH症状可使用米多君、屈昔多巴^{[7, 14-15]}等升压药物控制血压。然而，国内外关于OH和nOH的专家共识均建议，药物治疗前应先采用非药物治疗措施，如日常生活管理和康复治疗等。

健康宣教及生活方式的管理对于MSA伴nOH患者的康复至关重要。首次康复评估后，需对患者及家属进行宣教，宣教包括以下几个方面内容^{[7, 10, 13]}：(1) 药物服用及营养剂补充：按照神经科、泌尿外科、营养科等专科医生的建议，遵医嘱规律服药，控制原发病和血压。(2)血压日常管理：测量血压时，注意影响血压的因素，包括测量时间、体位等。建议患者每周进行1~2次卧立位血压测试。(3)健康生活方式指导：避免诱发OH的因素，如快速起床、洗热水澡、长时间卧床，以及避免长时间暴露于炎热、潮湿环境等；避免增加腹腔或胸腔压力的动作，如便秘与排尿时用力过度或抬重物时憋气等。调节盐和水摄入量(水摄入量为2~3 L/d、盐摄入量为10~12 g/d)，考虑适当增加钠盐和水分的摄入以有效增加血容量，将血压维持于正常水平；避免饱餐(尤其是摄入高碳水化合物食物)、大量饮酒诱发的低血压，提倡少食多餐、戒酒，餐后适当休息后再运动。睡觉时采取头高位，将头部抬高15~30 cm，有助于保持脑血流量，降低卧位血压。(4)心理干预：家属若发现患者出现心理障碍如情绪低落，可寻求心理医学科进行专业心理干预。(5)应急措施：患者感到头晕或即将发生晕厥时，立即采取肢体反压力动作，利用“肌肉泵”原理增加回心血量，以维持血压；饮用300~500 mL冷水可在30 min左右迅速提升血压水平^[1]。

nOH的对症治疗还包括体育锻炼计划，如仰卧位或坐位训练。根据《非心原性晕厥康复中国专家共识》^[10]，非药物治疗在OH晕厥的治疗中尤为重要，需组建多学科晕厥康复团队，为患者制订个性化康复训练计划。康复训练分为卧位轻柔运动、卧位有氧运动、坐位稳态运动、直立位稳态运动、常规训练。根据患者评估情况选择合适的训练项目。康复方案的制订需整个康复团队共同参与。对患者进行系统评估后，为其制订近期及远期目标，并根据国际功能、残疾和健康分类规划康复训练内容。在此过程中，家属的支持能促进患者积极配合康复训练，提高康复训练效果。本例患者经康复医学科系统评估后，为其制定了个性化康复训练方案，包括物理治疗(强化核心及四肢肌肉力量，提升平衡能力、协调能力，纠正步态、以及增加日常生活活动等)、作业治疗(手功能及穿衣、穿鞋等日常训练)、言语治疗(发音训练)。患者每周进行1~2次门诊康复训练，并在家属陪伴下居家每日进行30 min左右全身力量训练，以及行走训练或坐位康复踏车训练(5~10 min/次, 3~5次/d)。同时，根据营养科及心理医学科相关建议，患者对饮食结构和心理状态进行了调整。患者及家属认真执行MDT医嘱，规律进行康复锻炼，并定期于神经科、康复医学科、营养科、泌尿外科复诊。医师根据患者病情变化，及时调整用药、康复训练及饮食方案。目前，患者仍居家进行康复锻炼，并定期至门诊进行随访治疗。在多学科干预下，患者站立位无明显头晕，偶有血压下降但未出现OH。患者可在辅助下行走，虽仍无法独立行走，但可独自完成转移、站立等动作，四肢力量明显增强，平衡与协调能力也有所改善。患者及家属对于目前康复状态满意，并继续坚持康复训练。可见康复锻炼与多学科参与对患者具有积极影响。

综上所述，MSA作为一种罕见病，目前尚无根治性治疗手段，因此需进行包括神经科、康复医学科、营养科、泌尿外科等科室在内的MDT管理，以提升患者生活质量。本例患者通过药物调整、康复训练、营养支持等综合治疗手段，达到满意康复效果，为此类罕见疾病的管理提供了借鉴方案。