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摘要:目的
探索“大带小”教学(near peer learning，NPL)模式在神经科住院医师一阶段规范化培养(下文简称“规培”)“肌电图”学习模块中的实施效果。
方法北京协和医院神经科于2020年11月至2024年3月期间在北京市一阶段规培生神经系统辅助检查教学中探索实施NPL教学模式。具体教学方法：每年1次，主要以第三年规培生作为“主讲”，第一、二年规培生作为“学员”进行肌电图学习，客观评价方式为随机抽取试卷进行入口和出口理论测试，对比规培生培训前后成绩变化；主观评价方式为规培生通过问卷对课后学习感受进行多维度评分，以了解该模式对其专业知识、自信程度等方面的作用。
结果研究期间共开展4次NPL教学，累计83人次规培生参加了该教学项目。其中，临床医学博士后24人次，专业型研究生52人次，基地规培生7人次。结果显示，规培生出口平均成绩显著高于入口成绩[(74.33±2.43)分比(70.11±2.49)分，P=0.005]。亚组分析显示，作为“学员”的规培生[(73.84±20.53)分比(70.29±21.46)分，P=0.020]、专业型研究生[(74.04±22.51)分比(68.97±21.40)分，P=0.009]、第一年规培生[(70.19±4.02)分比(63.59±3.59)分，P=0.040]、第一次参加该课程的规培生[(65.23±3.24)分比(60.97±3.21)分，P=0.030]其出口成绩较入口成绩提高显著。问卷调查结果显示，96.69%的“学员”规培生对课程内容、形式及效果表示满意或很满意，100%的规培生感觉“能力有实质性提高”。
结论NPL模式有助于神经科住院医师一阶段规培学员夯实神经系统辅助检查相关基础知识，提高解决临床实际问题的能力，值得在其他教学项目和教学基地中推广应用。
Abstract:ObjectiveTo explore the effectiveness of "near peer learning" (NPL) in the electromyography(EMG)teaching module for neurology residents.
MethodsThe Department of Neurology, Peking Union Medical College Hospital implemented an NPL instructional design for a course on EMG for residents from November 2020 to March 2024. This teaching session was held annually, in which senior residents instructed juniors who were 1 or 2 years earlier in their training. The residents participated in the pre-course/post-course tests and completed a feedback survey at the end of the session. This evaluation method was used to understand the effectiveness of the NPL intervention in EMG teaching.
ResultsOver four years, a total of 83 residents participated. Among them, there were 24 postdoctoral students, 52 postgraduates and 7 junior residents. The results showed that the post-course test scores were significantly improved compared with pre-course test scores (74.33±2.43 vs. 70.11±2.49, P=0.005), with the most remarkable improvements seen for "tutees" (73.84±20.53 vs. 70.29±21.46, P=0.020), postgraduates (74.04±22.51 vs. 68.97±21.40, P=0.009), first-year residents (70.19±4.02 vs. 63.59±3.59, P=0.040) and first-time participating residents (65.23±3.24 vs. 60.97±3.21, P=0.030). The post-program feedback showed that both tutors and tutees thought highly of NPL, believing that it enabled them to gain knowledge and helped them to improve teaching skills.
ConclusionsThe NPL intervention is suitable for the teaching of EMG, because of its contribution to knowledge acquisition and basic clinical skills improvement. The NPL is worth replicating in other teaching and learning programs.
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“大带小”教学(near peer learning，NPL)模式由Whitman教授于20世纪80年代提出，一般由较高年资的医师(作为“主讲”)给较低年资的医师/学生(作为“学员”)进行授课，主讲与学员年资相仿，仅高出1~2个年级[1-2]。既往多项观察性研究表明，NPL模式可成功实践于“神经解剖”“解剖学”“生理学”等基础医学领域[3-5]，NPL的优势也使其成为中国住院医师规范化培养(下文简称“规培”)的潜在模式。肌电图作为神经系统定位诊断的重要补充，是神经科住院医师一阶段规培的必修内容。近年来，北京协和医院神经病学教研室围绕神经系统辅助检查方法和相关基础知识等教学难点设计出一套NPL课程，在脑血管病基础教学中取得了良好效果[6]。然而，相较于脑血管病基础知识，肌电图及相关神经肌肉病的临床教学涉及神经解剖学、病理生理学多方面知识，具有较强的操作性和较高的知识难度，如何能在短时间内使住院医师熟知并掌握肌电图知识，存在较大挑战。本研究拟探究NPL模式在肌电图及相关神经肌肉病临床教学中的作用，为制订住院医师核心胜任力培养方案提供参考与借鉴。
1. 对象与方法
1.1 研究对象
本研究以2020年11月至2024年3月北京协和医院神经科参加北京市一阶段规培的住院医师为研究对象。
1.2 NPL模式的建立
每年开展1次NPL课程，每次持续2个月，于每周一晚上举行，亦称为“Monday-Nights”。在教学经验丰富的指导老师带领下，以高年资住院医师(第三年规培生为主)作为“主讲”，为低年资住院医师(第一、二年规培生)讲授课程。期间由2名高年资住院医师和2名专业组带教老师组成指导小组进行监督和指导，具体包括：(1)每2名主讲组成一个小组，在指导小组的协助下制订教学内容、大纲，设置2套难度相似的考题及参考答案；(2)在指导小组的协助下完成教学课件制作、课前试讲和正式授课；(3)指导小组全程陪伴，对问题进行即时修正、补充。
肌电图是临床神经电生理的重要检测手段之一，是神经系统检查的延伸，在多种神经肌肉病的诊断与鉴别诊断、疗效评估和预后判断中发挥重要作用。主要授课内容包括肌电图基础知识、神经肌肉解剖、常见疾病介绍和肌电图辅助诊断病例分析等。教学内容、大纲和试题来源：(1)Electromyography and Neuromuscular Disorders Clinical-Electrophysiologic Correlations(David C. Preston主编)；(2)Atlas of Electromyography(A. Arturo Leis主编)；(3)简明肌电图手册(崔丽英主编)；(4)肌电图诊断与临床应用(党静霞主编)。
1.3 教学方案示例
以“常见肢体无力的电生理诊断”课程为例，教学大纲包括：(1)运动神经元病，旨在从临床特征、体格检查、神经传导速度、F波、针极肌电图方面准确识别运动神经元病特点；(2)神经肌肉接头疾病，注重从神经肌肉接头显微结构、临床特征、重复频率电刺激判读中准确反映低频/高频重复电刺激异常在临床的应用价值；(3)肌病，结合肌病诊疗简化模式图和典型病例对肌病电生理特征进行讲解。
1.4 教学效果评价
教学效果评价包括两方面：(1)客观评价：在课程准备期的2套试题中，随机抽取作为入口、出口考试答卷。每年度NPL课程前后分别进行现场答题，限时30 min完成，采取百分制，由高年资住院医师盲法匿名批改，指导老师审核，分别计算入口、出口成绩；(2)主观评价：在每次NPL课程结束1周后发放在线问卷，匿名收集学生对该教学模式的反馈意见，内容包括对授课者、教学内容、教学形式等的满意度及建议等。所有规培学员可多次参加该项目，且均需参加每次课程入口、出口考试，自愿参与主观评价。
1.5 统计学处理
采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。入口、出口成绩为正态分布的连续性变量，用均数±标准差表示。入口成绩的组间比较采用单因素方差分析，出口、入口成绩比较采用配对t检验。双侧检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 课程实施情况
2020年11月至2024年3月共开展了4次NPL课程，时间分别是2020年11月至2021年1月，2021年11月至2022年1月，2022年11月至2023年1月，2023年11月至2024年1月，参加NPL学习的一阶段规培医师共计83人次，其中临床医学博士后24人次，专业型研究生52人次，基地规培生7人次，每年学员构成比例相当(图 1)。男性25人次，女性58人次，平均年龄(26.12±1.96)岁(范围：21~30岁)。按参加临床规培时间，处于规培第一年的住院医师25人次，规培第二年31人次，规培第三年27人次(表 1)。
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图 1 参加肌电图NPL课程的学员构成NPL(near peer learning)：“大带小”教学Figure 1. Composition of participants in the NPL course of electromyography表 1 参加肌电图NPL课程的主讲和学员分布(n)Table 1. Distribution of tutors and tutees in the NPL course of electromyography(n)NPL教学 规培第一年 规培第二年 规培第三年 第1次(n=19) 学员 5 5 5 主讲 0 4 0 第2次(n=20) 学员 7 6 3 主讲 0 0 4 第3次(n=22) 学员 7 9 2 主讲 0 0 4 第4次(n=22) 学员 6 7 5 主讲 0 0 4 总计 25 31 27 NPL：同图 1 2.2 教学效果反馈
2.2.1 客观评价
全部完成入口、出口考试的规培生共计77人次。基线分析显示，临床博士后、专业型硕士生、基地规培生的入口成绩无显著差异(F=2.61，P=0.058)。课程结束后，全体规培生的入口平均成绩为(70.11± 2.49)分，出口平均成绩为(74.33±2.43)分，出口成绩显著高于入口成绩(P=0.005)。亚组分析显示，作为“学员”的规培生[(73.84±20.53)分比(70.29±21.46)分，P=0.020]、专业型研究生[(74.04±22.51)分比(68.97±21.40)分，P=0.009]、第一年规培生[(70.19±4.02)分比(63.59±3.59)分，P=0.040]、第一次参加该课程的规培生[(65.23±3.24)分比(60.97±3.21)分，P=0.030]的出口成绩较入口成绩提高显著(表 2)。
表 2 出口与入口考试成绩比较(x±s，分)Table 2. Comparison of postcourse and precourse test scores(x±s, score)指标 入口成绩 出口成绩 t P值 参与身份 学员(n=63) 70.29±21.46 73.84±20.53 -2.34 0.020 主讲(n=14) 69.31±24.19 76.53±25.50 -1.66 0.120 培养类型 临床医学博士后(n=21) 78.11±19.01 81.20±16.33 -3.09 0.370 专业型研究生(n=49) 68.97±21.40 74.04±22.51 -5.07 0.009 基地培养规培生(n=7) 58.96±27.71 61.60±22.18 - - 规培时长 第一年(n=23) 63.59±3.59a 70.19±4.02a -2.18 0.040 第二年(n=29) 70.13±4.54 71.46±4.08b -0.65 0.520 第三年(n=25) 76.10±21.48 81.46±4.29c -2.06 0.050 参加的次数 1次(n=47) 60.97±3.21 65.23±3.24 -2.25 0.030 2次(n=30) 84.45±11.37 88.58±1.51 -1.76 0.090 总计 70.11±2.49 74.33±2.43 -2.88 0.005 a第一年规培生缺入口考试1人次，缺出口考试2人次；b第二年规培生缺出口考试2人次；c第三年规培生缺出口考试2人次；-：样本量较少，未进行统计学分析 2.2.2 主观评价
4次课程后问卷调查结果提示，96.69%的“学员”规培生对课程内容、形式及效果表示满意或很满意，100%的学员感觉“能力有实质性的提高”。课程建议方面，课程结束后收到总体反馈45人次，在上课时间及频率方面，学员希望每次课程1~2 h，每1~2周1次，有利于更好地掌握理论知识。在课程内容方面，建议更多地结合真实病例，多实战；在授课形式方面，建议预先提供学习资料、参考书目，课上更多提问，课后设置作业和讲解。收到“主讲”反馈31份，几乎100%认为在NPL教学中既帮助到了他人又获得了理论水平的提升，83.87%的规培生享受作为讲者参与到教学中。
3. 讨论
本研究结果显示，每年1次的连续NPL教学模式可显著提升一阶段规培生的肌电图基础理论知识及相关临床诊断水平。问卷调查结果提示，绝大多数“主讲”和“学员”认为该模式教学效果良好，值得未来在住院医一阶段规培教学中推广应用。
与传统教学模式相比，NPL不仅能促进知识学习，还能提升住院医师的教学能力[7]。因“主讲”在授课前、授课中可进行两次深度学习，故该模式可令其从多方面获益，如增加知识储备、提高表达技巧和授课能力、培养教学热情等[8]。规培生一旦接受“主讲”身份，则必须尽快转换角色，这种快速转换可提高其在专业上的自信度，进而推动其更充分地进行课前准备[9-10]。本研究亚组分析结果显示，专业型研究生通过NPL教学，出口成绩可获得更为显著的提高，可能原因考虑以下：首先，专业型研究生入学的第一、二年作为“学员”，最后再作为“主讲”参与到NPL的整个过程，这种身份的转换可以更好地在教学过程中融合基于问题教学法(problem based learning，PBL)的要求，即以临床问题为中心，通过逐步培养学生发现问题、自主探索和解决问题的能力，进一步提高其临床思维和实践能力。而临床医学博士后整体入口成绩偏高、基础较为牢固，基地规培生参加人数偏少，可能是出入口成绩差异较小的主要原因。其次，专业型研究生作为“主讲”，在前期筹备中不仅需要总结基础知识重点，还需要挑选具有代表性的临床案例，这些临床案例很大一部分来自于其实践积累，可很好地在教学中融合案例教学法(case based learning，CBL)的要求，即以临床病例为中心调动学生积极性，提高规培生对“职业角色”的心理认可和解决实际问题的能力，符合医学教育特征。在NPL教学中，结合了PBL和CBL模式，传统教师在其中起到引导而非主体作用，目的是调动规培生的积极性，变被动学习为主动学习。规培生亦可体会临床思维在实际诊疗中的奇妙之处，更早进入职业角色，适应职业环境，从而显著提升核心胜任力。本研究结果显示，临床医学博士后的出口成绩并未得到显著提高，一方面考虑该亚组人数相对较少；另一方面，临床医学博士后的入口考试平均成绩[(78.11±19.01)分]显著高于专业型研究生[(68.97±21.40)分]和基地规培生[(58.96±27.71)分]，可能与其本身知识掌握程度较高有关。综上，需要谨慎解读NPL课程对临床博士后出口成绩的影响。
本研究结果亦发现，“学员”在NPL培训中出口成绩相比“主讲”提升更显著，第一年规培生相比第二、三年的规培生出口成绩提升更显著，反映首次参加NPL培训成绩提高更为明显，而作为“主讲”参与到NPL中可能能够得到更多理论知识之外的收获。既往研究表明，NPL的“主讲”可获得更显著的理论知识提升，与本研究结果不同。分析原因除与“主讲”人数相对较少有关外，还可能与本研究入口测试时间设置在授课前半小时有关。此时，“主讲”们已经过长时间准备，且绝大部分担任“主讲”的规培生已作为“学员”参与NPL学习1~2轮，知识储备已明显提升，知识漏洞明显减少。在后续研究中应将入口测试时间前置至课程准备之前，以能够更真实地反映“主讲”在NPL教学后成绩变化。
NPL模式的另一优势在于，由年资相仿的主讲们构成的教学小组可给予学员“竞争压力较小”的学习氛围，使得课堂学习气氛更加活跃，学员学习交流愿望更加强烈[12-13]。本研究调查问卷结果显示，“主讲”们的获益更多来自于对教学职责的认可、教学能力和沟通能力的提升。既往研究[14]显示，由高年资规培生构成的“主讲”与传统教师相比，更善于制造活跃的课堂氛围，学员们卸除了对“批评”的顾虑，使提问更加随意、讨论时长更富有弹性。课堂上挑选的病例更贴合临床实践，例如课程中提及的“臂丛神经病”“神经根型颈椎病”在临床中常可见到，但因其复杂的解剖知识和电生理特征困扰了大量神经科年轻医师，“主讲”们在课程中整合了精美的解剖图谱、不同病理状态下肌电图表现，覆盖了既往空白的知识点，加深了学员印象。通过NPL模式，可在学习基础知识的同时，提升住院医师沟通能力、表达能力及自信心，进而提升其核心胜任力。
本研究首次将NPL模式持续应用于一阶段规培生的肌电图临床教学，达到了良好的教学效果，为未来持续优化及推广提供了重要参考。本研究也存在一定局限性：(1)为单中心观察性研究，结果外推需谨慎；(2)在入口、出口评价上采取的考核方式较为单一，缺乏多维度客观量化评价；(3)部分学员反复参加培训，可能对入口、出口考试结果的评价造成一定偏倚。NPL在肌电图教学中展示了诸多优势，但需认识到，目前仍有优化的空间，例如，如何更好地实现教案更迭？如何将高质量的NPL课程与“学员”需求更好融合？如何将教学评估一体化的人工智能技术融入NPL？这将推动教研部门在未来更加充分地挖掘NPL的教学潜力，持续推进该教学模式在多个教学课程模块中的应用，不断优化及提升课程内容及评价体系，助力住院医师核心胜任力的培养。
综上，NPL模式有助于神经科住院医师一阶段规培学员夯实神经系统辅助检查相关基础知识，提高解决临床实际问题的能力，值得在其他教学项目和教学基地中推广应用。
作者贡献：谭颖负责数据分析、撰写论文；洪月慧负责数据收集、修订论文；李佳、沈东超、史佳宇、尹翮翔、周立新负责研究设计、数据收集；倪俊、朱以诚负责研究设计、修订论文。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突 -
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图 1 参加肌电图NPL课程的学员构成
NPL(near peer learning)：“大带小”教学
Figure 1. Composition of participants in the NPL course of electromyography
表 1 参加肌电图NPL课程的主讲和学员分布(n)
Table 1 Distribution of tutors and tutees in the NPL course of electromyography(n)
NPL教学 规培第一年 规培第二年 规培第三年 第1次(n=19) 学员 5 5 5 主讲 0 4 0 第2次(n=20) 学员 7 6 3 主讲 0 0 4 第3次(n=22) 学员 7 9 2 主讲 0 0 4 第4次(n=22) 学员 6 7 5 主讲 0 0 4 总计 25 31 27 NPL：同图 1 
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表 2 出口与入口考试成绩比较(x±s，分)
Table 2 Comparison of postcourse and precourse test scores(x±s, score)
指标 入口成绩 出口成绩 t P值 参与身份 学员(n=63) 70.29±21.46 73.84±20.53 -2.34 0.020 主讲(n=14) 69.31±24.19 76.53±25.50 -1.66 0.120 培养类型 临床医学博士后(n=21) 78.11±19.01 81.20±16.33 -3.09 0.370 专业型研究生(n=49) 68.97±21.40 74.04±22.51 -5.07 0.009 基地培养规培生(n=7) 58.96±27.71 61.60±22.18 - - 规培时长 第一年(n=23) 63.59±3.59a 70.19±4.02a -2.18 0.040 第二年(n=29) 70.13±4.54 71.46±4.08b -0.65 0.520 第三年(n=25) 76.10±21.48 81.46±4.29c -2.06 0.050 参加的次数 1次(n=47) 60.97±3.21 65.23±3.24 -2.25 0.030 2次(n=30) 84.45±11.37 88.58±1.51 -1.76 0.090 总计 70.11±2.49 74.33±2.43 -2.88 0.005 a第一年规培生缺入口考试1人次，缺出口考试2人次；b第二年规培生缺出口考试2人次；c第三年规培生缺出口考试2人次；-：样本量较少，未进行统计学分析
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